Endokrinná patológia je spojená s patologickou proliferáciou tkaniva žliaz. Hyperplázia je sprevádzaná virilizačnými prejavmi. Jadrom ochorenia sú dedičné faktory, keď sa enzymatické poruchy vyskytujú v rôznych obdobiach tvorby hormónov. V dôsledku týchto porúch sa stanoví nedostatok syntézy aldosterónu a kortizolu. Genetická povaha vrodenej adrenálnej dysfunkcie je stanovená skríningom. Hlavnú diagnózu a liečbu vykonáva endokrinológ, ale so sprievodnými odchýlkami môže gastroenterológ a kardiológ pracovať s nikým.

Špeciálne funkcie

V tele hrajú dôležitú úlohu nadobličky:

• Produkujú hormóny, ktoré sú zodpovedné za početné reakcie a procesy v bunkách a tkanivách.
• Žľazy sa skladajú z kortikálnej a medulla.
• V kortikálnom tkanive sa produkujú steroidy. Normálne sa produkujú v optimálnom množstve, ale ak sa v určitom štádiu vyskytne génová mutácia, dochádza k dysfunkcii kôry nadobličiek.

Dnes sa pomocou diagnostiky zistí väčšina bodových mutácií genotypu. Na ich príslušnosti závisí od porušenia produkcie kortikosteroidov s rôznou závažnosťou mužských prejavov. Najnebezpečnejším stavom je lipoidná hyperplázia, pri ktorej dochádza k poruche všetkých hormónov v nadobličkách. Asi 97% chorých detí umiera na patológiu už v ranom veku.

Patológia má vlastnú klasifikáciu podľa ICD:

1. Adrenogénne poruchy (E25).
2. Nedostatok enzýmu s vrodenými adrenogénnymi poruchami (E25.0).
3. Adrenogénne poruchy rôzneho charakteru (E25.8).
4. Nešpecifikované adrenogénne poruchy (E25.9).

komplikácie

Všetky negatívne účinky spojené s nedostatočnosťou nadobličiek na pozadí vrodenej dysfunkcie:

• Stav sa zhoršuje ťažkou dekompenzáciou, vyvíja sa stav kómy.
• Počas krízy je odhalená slabosť, až do krajného vyčerpania tela.
• Pokles krvného tlaku na kritický bod, vracanie a hnačka sa nezastaví.
• Tento stav vedie k dehydratácii a srdcovému zlyhaniu.
• Koža mení pigmentáciu.
• Komplikácie sú tiež zaznamenané na časti neuropsychického systému. Pacient má kŕčovitý stav, delírium a letargiu.

Prognóza patológie úzko súvisí s obdobím diagnózy. Ak je diagnóza stanovená včas pred závažným porušením, patológia sa bojuje pomocou najzložitejšej hormonálnej terapie. Najťažšia liečba sa pozorovala u detí so solitárnou dysfunkciou nadobličiek. Ak je neprítomná alebo začala neskoro, dieťa je smrteľné.

U ľudí sú biochemické zlúčeniny, ktoré sa vyskytujú v nadobličkách, zodpovedné za mnoho životne dôležitých procesov. Môžete sa dozvedieť o dôležitej úlohe spárovaného orgánu, ako aj o možnostiach liečby rôznych patológií.

tvar

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek má svoju vlastnú klasifikáciu, ktorá určuje klinický obraz. Existujú tri hlavné formy patológie:

• Solteryayuschaya. Solterárna forma u detí je najčastejšou a najnebezpečnejšou formou jej prejavov. Je diagnostikovaná u troch zo štyroch pacientov, u ktorých bola diagnostikovaná dysfunkcia kôry nadobličiek. Vývoj tejto formy je určený úplnou porážkou proteínu s poškodenou produkciou kortikoidov, kortizolu a aldosterónu. Začiatok patológie sa vyznačuje momentom vnútromaternicového vývoja. Už po narodení je patológia sprevádzaná adrenálnou insuficienciou a nadmerným množstvom androgénov.
• Virial je jednoduchý. V jednoduchej vírusovej forme sú zaznamenané symptómy podobné tým so stratou patológie. Novorodené dievčatá prejavujú hermafroditizmus. Pohlavné orgány sú tvorené podľa mužského typu, ale vnútorná štruktúra reprodukčného systému je zachovaná. U chlapcov dochádza k zvýšeniu pohlavného orgánu, mení sa farba šourku.
• Neklas. V neklasickej forme sa patológia nachádza v neskoršom období. To sa zvyčajne stáva, keď dievčatá idú k lekárovi kvôli absencii menštruácie v určený čas. Niekedy je patológia detekovaná na pozadí liečby neplodnosti počas komplexného vyšetrenia.

príznaky

Okrem zmien v sexuálnych charakteristikách sú charakteristické špecifické prejavy dysfunkcie kôry nadobličiek:

1. Zvýšená zmena v odtieni kože (hyperpigmentácia). Expresivita závisí od závažnosti adrenálnej insuficiencie. Intenzívne tmavé sfarbenie sa pozoruje v otvorených priestoroch tela. Taktiež tmavnutie pokožky je výraznejšie v oblastiach, ktoré sú v kontakte s odevom. Farba kože má široké variácie - bronzový odtieň, difúzne stmavnutie, dymové alebo intenzívne opálenie. Pigmentácia je tiež viditeľná na slizniciach. Farba na vnútornom povrchu líca, jazyka, podnebia a ďasien sa zmení. Vagína má modrastú čiernu farbu.

1. Pokles telesnej hmotnosti je nevyhnutný u všetkých pacientov s chronickou adrenálnou insuficienciou na pozadí dysfunkcie. Niekedy je mierny úbytok hmotnosti, nepresahujúci 5 kg. V niektorých komplikovaných situáciách sa pozoruje ťažká hypotrofia so stratou hmotnosti do 25 kg.
2. Významné zmeny sa vyskytujú v centrálnom nervovom systéme. Pacient sa zdá letargický, prežíva podráždenosť a depresiu. V niektorých prípadoch sa výkon úplne stratí. Sexuálna príťažlivosť u dospelých sa výrazne znižuje. Na pozadí neustáleho psychologického zmätku a stresu dochádza k mdloby.
3. Na strane gastrointestinálneho traktu pretrváva pretrvávajúce poruchy trávenia a vstrebávanie živín. Je to spôsobené nevoľnosťou, stratou chuti do jedla, vracaním, bolesťou v epigastrickej oblasti, voľnou stolicou alebo zápchou. Podobné symptómy sa môžu vyskytovať spoločne alebo sa môžu vyskytovať striedavo.
4. Zo strany biochemických procesov je zaznamenaný pokles syntézy proteínov, metabolizmus sacharidov je v menšom rozsahu narušený. Stanovia sa nezrovnalosti v metabolizme draslíka a sodíka. Pacient začína jesť slané jedlo vo veľkých množstvách, kvôli telesnému boju s hyponatrémiou.

Adrenálna dysfunkcia na sekundárnej úrovni je nezmenená farba kože. Neexistuje žiadny pokles tlaku, závislosť na slaných potravinách a dyspepsia. Medzi hlavné príznaky patrí slabý stav a prejavy hypoglykémie po určitom čase po jedle.

diagnostika

Základom štúdií dysfunkcie kôry nadobličiek sú:

1. Krvné testy V biologickom materiáli sa detegujú vysoké hladiny oxyprogesterónu (intermediárny steroid) v krvi, ktoré prekračujú normu o 10-100-krát.
2. Pri novorodeneckom skríningu sa diagnostikuje klasický typ poruchy produkcie hormónov. Vďaka modernému vybaveniu je možné testovať sliny dieťaťa. Akékoľvek pozitívne výsledky v ranom veku vyžadujú opakovaný výskum. Hladiny testosterónu sú stanovené od 4 mesiacov života. Jeho hodnoty môžu byť prekročené 10-krát.
3. Zmena adrenokortikotropného hormónu pomáha identifikovať dysfunkciu nadobličiek. V prípade solitárnej formy sa tiež deteguje plazmatický renín. Dieťa s výraznými zmenami v štruktúre genitálií sa testuje na karyotyp (súbor sád chromozómov). Ak je v genetickom súbore prítomný karyotyp 46XX, určuje to dysfunkciu nadobličiek.
4. V prípade solitárnej formy sa vždy zistí zvýšenie hladiny sodíka a chlóru, zatiaľ čo indexy sodíka a draslíka sa navzájom znižujú.
5. Na detekciu pohlavia je potrebný ultrazvuk. Vyhodnocuje sa stav maternice, vaječníkov a skúmaviek. Zvyčajne sa pri štúdiu nadobličiek prostredníctvom ultrazvuku zistí ich hyperplázia.

liečba

Terapia dysfunkcie nadobličiek je spojená s príčinami vzniku patológie a jej komplikácií. Základom terapeutických opatrení - zavedenie hormonálnej substitučnej terapie, ktorá trvá celý život. Zavedenie hormonálnych liekov môže kompenzovať nedostatok kortizolu a potlačiť androgénnu funkciu kôry nadobličiek. Dávky pre každého pacienta sa vyberajú individuálne s prihliadnutím na vekovú kategóriu, telesnú hmotnosť a oblasť.

Ženy s neskorou diagnózou adrenálnej dysfunkcie a tvorbou pohlavných orgánov v mužskej štruktúre sú ponúkané chirurgické zákroky. Plasty pomáhajú vracať ženský vzhľad do genitálií. Tiež dlhodobá terapia orálnymi hormonálnymi kontraceptívami.

Dexametazón a prednizón majú najdlhší účinok. Úspešne sa používajú pri liečbe dospelých, ale ich vplyv na telo dieťaťa je nepriaznivý zo strany rastu. Dojčatá a deti do 14 rokov majú predpísanú liečbu hydrokortizónom. V niektorých prípadoch sa fyziologický roztok podáva, ak sa v tele počas liečby vytvorí nadbytok mineralokortikoidu.

Patológia je založená na genetických poruchách, preto neexistujú žiadne bylinky a produkty v prírode schopné syntetizovať alebo potláčať hormóny. Na liečbu adrenálnej insuficiencie s ich dysfunkciou bude potrebné použitie syntetických kortikosteroidov.

Ako udržiavacia terapia sa tinktúry a odvarky používajú na zvýšenie ochranných vlastností organizmu a zlepšenie stavu čriev v prípade zažívacích porúch.

Môžete tiež zistiť sledovaním tohto videa o anterogénnom syndróme, hlavnou príčinou tohto ochorenia je porušenie nadobličiek.

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (VDCN)

VDCN (vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek) nie je jedna choroba, ale celá skupina dedičných ochorení. Choroba spojená so zhoršenou syntézou hormónov nadobličiek sa nazýva VDKN. Dobrý deň, milý čitateľ. Nachádzate sa na blogu "Hormóny sú normálne!". Volám sa Dilyara Lebedeva, som autorom tohto blogu. Prečítajte si o mne na stránke "O autorovi", aby ste ma lepšie spoznali.

VDCN sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom, to znamená, že choroba sa prejavuje rovnakou frekvenciou u chlapcov aj dievčat. Adrenogénny syndróm, hyperplázia kôry nadobličiek je synonymom pre VDKN.

Syntéza hormónov kôry nadobličiek (kortikosteroidy), ktoré zahŕňajú kortizol, aldosterón a androgény, zahŕňa množstvo enzýmov. Genetická porucha v ktorejkoľvek z nich vedie k určitej forme tohto ochorenia. Preto existuje mnoho rôznych foriem vrodenej hyperplázie, väčšina z nich nie je kompatibilná so životom. Preto novorodenci s takýmito formami uhynú čoskoro po narodení.

V 90% prípadov je vrodená hyperplázia nadobličiek spôsobená poruchou enzýmu 21-hydroxylázy (P450c21). Zostávajúce formuláre sú zriedka nájdené.

V tomto článku sa zameriame na túto formu vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek. O ďalších formách sa môžete dočítať v článku „Zriedkavé formy vrodenej hyperplázie nadobličiek“.

VDCN spôsobené defektom 21-hydroxylázy

U ľudí rôznych národností sa prevalencia tejto formy vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek veľmi líši. V bielej rase sa vyskytuje nedostatok 21-hydroxylázy v približne 1:14 000 novorodencoch. Tento ukazovateľ je výrazne vyšší v židoch Ashkenazi - až 19% novorodencov. Medzi Eskimáci Aljašky - 1 pre 282 novorodencov.

Ako sa VDKN rozvíja?

V dôsledku genetickej poruchy enzýmu sa znižuje syntéza len kortizolu a aldosterónu, čo spôsobuje adrenálnu insuficienciu. Zníženie hormónov nadobličiek vedie k zvýšeniu ACTH (hormónu hypofýzy, ktorý reguluje nadobličky). ACTH zase spôsobuje hyperpláziu nadobličiek a zvýšenú syntézu androgénov.

Pretože 21-hydroxyláza nie je zapojená do syntézy androgénov, nie je blokáda syntézy týchto hormónov a ich syntéza je zosilnená pôsobením ACTH. V dôsledku zvýšenia hladiny androgénov sa vyvíja hyperandrogenizmus, ktorý spôsobuje zmeny v pohlavných orgánoch, ako aj rast vlasov na nežiaducich miestach. Preto sa skôr toto ochorenie nazýva adrenogénny syndróm. Odporúčam, aby ste si prečítali článok „Je hirsutizmus u žien vždy patológiou?“, Pomocou ktorého môžete posúdiť stupeň hirsutizmu a zistiť približnú povahu zvýšeného ochlpenia.

Závažnosť symptómov sa môže líšiť. Záleží na rozsahu defektu enzýmu 21-hydroxylázy. V závislosti od závažnosti defektu sa rozlišujú 3 varianty VDCH.

1. Samostatná forma.
2. Jednoduchá forma virilna.
3. Neklasická forma (post-pubertálna).

O každom formulári viac.

Spájkovacia forma

Keď je práca enzýmu 21-hydroxylázy úplne blokovaná, vyvinie sa spájkovacia forma VDCH. V tejto forme je narušená syntéza glukokortikoidov a mineralokortikoidov, ktorých hlavnými predstaviteľmi sú kortizol a aldosterón.

S poklesom hladiny aldosterónu dochádza k úbytku sodíka a vody, preto je táto forma takzvaná. To predstavuje asi 75% všetkých prípadov vrodenej hyperplázie spojenej s defektom 21-hydroxylázy. Forma so stratou soli je teda najbežnejšou formou tohto ochorenia.

Na klinike rozlišuje stratová forma VDKN 2 syndrómy:

1. Adrenálna insuficiencia
2. Prebytok Androgénu

Vývoj vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek začína vo vývoji plodu. Prejavy tohto ochorenia sú už viditeľné pri narodení.

U dievčat to vyzerá takto:

Takzvaná ženská hermafroditizmus sa u novorodenca už nachádza, pretože vo vývoji plodu existuje prebytok androgénov.

Ženský hermafroditizmus je, keď genotyp je žena, a genitálie sú tvorené podľa mužského typu.

U dievčaťa s VDKN sa hermafroditizmus môže prejavovať rôznymi spôsobmi: od jednoduchého zvýšenia klitorisu až po fúziu stydkých pyskov s tvorbou pseudo-šourku a klitorisu podobného penisu s otvorom v uretre. Štruktúra vnútorných pohlavných orgánov (vagína, maternica a vaječníky) s dysfunkciou nadobličiek je vždy normálna.

Chlapci sa prejavujú takto:

Chlapci majú zvýšenú veľkosť penisu a hyperpigmentáciu miešku (tmavo sfarbené miešky).

Ak nezačnete liečbu, ochorenie postupuje rýchlo. Kostné rastové zóny sa rýchlo uzavreli a pacienti zostali zakrpatení. U dievčat sa pod vplyvom nadbytku androgénov neobjaví menštruácia.

Adrenálna insuficiencia sa vyvíja v dôsledku zníženia syntézy kortizolu a aldosterónu. Príznaky zlyhania sa prejavujú už 2-3 týždne života dieťaťa.

U novorodencov sa adrenálna insuficiencia prejavuje pomalým saním, zvracaním, dehydratáciou a zníženou pohyblivosťou ako dôležitým príznakom - zvýšením hyperpigmentácie (stmavnutie kože). Viac o prejavoch adrenálnej insuficiencie sa dočítate v článku „Adrenálna insuficiencia“.

Jednoduchá forma viril

S mierne udržiavanou aktivitou enzýmu 21-hydroxyláza sa nevyvíja adrenálna insuficiencia. Zostáva však rovnaký výrazný prebytok androgénov, ktorý spôsobuje zmeny vo vonkajších pohlavných orgánoch, ako v prípade stratovej formy.

Neklasická forma (po pubertálnej)

Ak je genetický defekt enzýmu nevýznamný, potom pokles kortizolu a aldosterónu je mierny. Preto je ACTH mierne zvýšený, čo zase výrazne nezvyšuje syntézu androgénov.

Preto, keď sa nevyvíja neklasická forma VDNK adrenálnej insuficiencie, ako aj porušovanie štruktúry vonkajších pohlavných orgánov pri narodení nie je zistené.

Patológia sa zistí, keď sa žena začne vyšetrovať na neplodnosť a menštruačné poruchy - v 50% prípadov na hirsutizmus (zvýšený rast vlasov) - v 82% prípadov na akné (akné) - v 25% prípadov.

Ale niekedy niektoré klinické prejavy alebo pokles reprodukčnej funkcie môžu byť úplne neprítomné, to znamená, že existuje genetický defekt, ale nie je taký výrazný, že nespôsobuje žiadne závažné zdravotné problémy.

Diagnóza vrodenej adrenálnej kortikálnej dysfunkcie

V dôsledku blokády syntézy kortizolu a aldosterónu sa zvyšuje syntéza nielen androgénov, ale aj ich predchodcov, pretože zvýšená hladina ACTH (hormón hypofýzy, ktorá ovplyvňuje nadobličky) stále poskytuje zvýšenú stimuláciu kôry nadobličiek.

Hlavným markerom VDCH spôsobeným defektom 21-hydroxylázy je prekurzor kortizolu 17-hydroxyprogesterón (17-OHPg). Norm 17-OHPg v krvi - do 6 nmol / l.

Ak je hladina 17-OHPg vyššia ako 30 nmol / l, potom to potvrdzuje prítomnosť nedostatku enzýmu 21-hydroxylázy. U pacientov s klasickými formami VDKH je hladina 17-OHPg vyššia ako 45 nmol / l.

Ak má hladina 17-OHPg hraničnú hodnotu (6-30 nmol / l), odporúča sa 24-hodinový test so Sinaktenom (ACTH).

Vzorka je nasledujúca. Po stanovení bazálnej hladiny 17-OHP sa do svalu vstrekne 1 mg synacthen-depot, potom sa opakuje 17-OHPg po 24 hodinách. Ak hladina 17-OHPg neprekročí 30 nmol / l, potom môže byť táto diagnóza vylúčená.

Ale v poslednej dobe sa vyskytli problémy s testom kvôli absencii lieku, takže všetci pacienti s pochybnými výsledkami sú geneticky vyšetrení na prítomnosť mutácií v géne CYP21.

Okrem zvýšenia 17-OHPg je táto forma VDKN charakterizovaná zvýšením množstva androgénov: dehydroepiandrostendionsulfátu (DEA-C) a androstendionu.

Pre formu straty soli je charakteristické zvýšenie aktivity renínu v plazme, čo odráža nedostatok aldosterónu. Okrem toho sa pri klasických formách zvýši hladina ACTH.

Ak ide o vrodenú chorobu, ako ju možno zistiť u novorodencov? Na tento účel sa neonatálny skríning uskutočňuje v našej krajine, ako aj vo vyspelých krajinách. Spočíva v odoberaní vzoriek krvi z päty novorodenca počas 4-5 dní a určovaní hlavného markera tejto patológie, t.j. 17-OHP, ako v prípade detekcie vrodenej hypotyreózy, fenylketonúrie a ďalších vrodených ochorení.

Liečba VDCN

V prvom rade by som chcel povedať, že liečba tejto patológie spočíva v celoživotnom užívaní liekov, pretože defekt enzýmov je genetický a neexistuje spôsob, ako ho ovplyvniť.

V prípade formy, ktorá stráca soľ, a jednoduchej vírusovej formy na liečenie adrenálnej insuficiencie, sú deťom podávané tablety hydrokortizónu v dennej dávke 15-20 mg na meter štvorcový povrchu tela alebo prednizónu - 5 mg na meter štvorcový povrchu tela. Dávky sú rozdelené takým spôsobom, že 1/3 je ráno a 2/3 cez noc pre maximálnu supresiu ACTH.

Fludrokortizón (mineralokortikoid) v dávke 50-200 mg / deň sa tiež pridáva v prípade formy strácajúcej soľ.

Keď je žena genotypovaná, diagnóza je urobená neskoro a genitálie sú už vyvinuté podľa mužského typu, chirurgický zákrok môže byť potrebný pre plasty vonkajších genitálií.

Odstránenie nežiaducich chĺpkov sa vykonáva rôznymi spôsobmi odstraňovania chĺpkov.

Neklasická forma sa lieči, keď sa prejavujú výrazné klinické prejavy vo forme kozmetických defektov (zvýšené ochlpenie alebo akné), ako aj zníženie reprodukčnej funkcie.

V tejto forme sa 0,25 až 0,5 mg dexametazónu alebo 2,5 až 5 mg prednizolónu podáva v noci na potlačenie produkcie ACTH hypofýzou. Tiež akné a hirsutizmus sú dobre liečené u žien s antiandrogénmi, ako je cyproterón, ktorý je súčasťou perorálnej antikoncepcie, ako je Diane-35.

Neklasická forma 21-hydroxylázového deficitu u mužov nepotrebuje liečbu.

výhľad

Prognóza plne závisí od včasnosti diagnózy, ktorá zabraňuje výrazným poruchám v štruktúre vonkajších pohlavných orgánov u dievčat. Dôležitá je aj primeranosť liečby, to znamená, že ak je dávka liekov nedostatočná alebo existujú známky predávkovania, väčšina pacientov zostáva krátka a ženy majú maskulinizáciu postavy.

To všetko vedie k porušeniu psychosociálnej adaptácie. Ale s adekvátnou liečbou, dokonca aj u žien so stratou soli, je možný normálny nástup a tehotenstvo tehotenstva.

S teplom a starostlivosťou, endokrinológ Dilyara Lebedeva

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek

Termín VDKN kombinuje niekoľko dedičných ochorení spojených s narušením hormonálneho a fyzického vývoja. Vrodená abnormalita - dysfunkcia kôry nadobličiek spôsobuje poruchu enzýmov zodpovedných za produkciu hormónov. Existujú rôzne prejavy tohto porušenia, z ktorých niektoré sú život ohrozujúce, zatiaľ čo iné iba znižujú úroveň pohodlia. Ak je diagnóza urobená správne a hormonálna terapia je zavedená včas, ochorenie neovplyvní rast a tvorbu sexuálnych charakteristík.

príznaky

Vzhľadom k tomu, že sa dieťa narodí s touto patológiou, vo väčšine prípadov ho možno zistiť hneď po narodení. Nadbytok androgénových steroidných hormónov vyvoláva vývoj mužského typu. Symptómy dysfunkcie kôry nadobličiek sú symptómy hermafroditizmu u dievčat, rodia sa s falošnými mužskými genitáliami. Nie je vždy jasne viditeľná, niekedy je patológia vyjadrená miernym nárastom stydkých pyskov, zatiaľ čo vnútorné orgány sa vyvíjajú bez patológií.

U mužov v detstve, genitálneho orgánu so zvýšenou veľkosťou, sa mieška stáva tmavou. Niekedy je pohlavie novorodenca nesprávne určené a patológia je zistená len o niekoľko rokov neskôr. Ak sa ochorenie ignoruje, najprv sa príznaky dysfunkcie nadobličiek prejavia rýchlym rastom, pozorujú sa vlasy na hrudi a bruchu. Pacient môže pociťovať sexuálne vzrušenie už od útleho veku.

V adolescencii vedie vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek k zastaveniu vývoja kostrového systému, človek prestane rásť. Neplodnosť sa môže vyvinúť, ženy nemajú menštruáciu, maternica je nedostatočne rozvinutá, vaječníky majú malú veľkosť s cystami. Nepravidelné proporcie tela - široké ramená, úzke boky, dospievajúce dievčatá nevyvíjajú normálne prsné žľazy. Okrem problémov s fyziológiou sa u pacientov často vyskytujú problémy so sociálnou adaptáciou.

Príčiny a postupnosť ochorenia

Dedičné ochorenie u detí závisí od mnohých faktorov av niektorých etnických skupinách je vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek bežnejšia. V dôsledku mutácií génov v kortikálnej vrstve sa hormóny začínajú produkovať nesprávne. Ako vedľajší účinok sa vyvíja adrenálna insuficiencia, syntéza enzýmov je potlačená párovými žľazami.

Takéto zmeny v tele vedú k nadmernému obsahu hormónu ACTH produkovaného hypofýzou. Spôsobuje zvýšenie veľkosti nadobličiek a zvýšenú produkciu mužských hormónov - androgénov.

Nedostatok glukokortikoidov je príčinou nedostatočnej produkcie glukózy v pečeni. Nedostatok tejto zlúčeniny vedie k oslabeniu, zníženiu motorickej aktivity, rozvoju svalovej atrofie. V dôsledku toho inzulín stúpa, začína hypoglykémia. Pokles aldosterónu sa prejavuje nasledovne: draslík nahrádza sodík, prebytok jedného alkalického kovu a nedostatok ďalšieho. Tlak pacienta sa zníži kvôli nedostatku tekutiny v tele.

Vývoj patológie vedie k zníženiu krvného tlaku, čo prispieva k nedostatku katecholamínov. Stav ciev sa zhoršuje, zásobovanie periférnych ciev krvou je narušené. Vnútorné orgány nemajú dostatok výživy, ich práca je narušená. Trypsín nie je syntetizovaný v pankrease, produkcia kyseliny chlorovodíkovej žalúdkom sa znižuje. Kvôli poruchám vo fungovaní gastrointestinálneho traktu sa často vyskytuje nevoľnosť, jedlo sa neabsorbuje, chuť do jedla zmizne.

Základom pre pohlavné hormóny je cholesterol a ich nedostatok vedie k rozvoju neplodnosti. Preto pacienti majú problémy s počatím a narodené dieťa môže byť dedené. Aby sa minimalizovalo poškodenie hormónom, centrálny nervový systém produkuje veľké množstvá kortikotropínu. Následne sa aktivujú melanocyty, čo spôsobuje stmavnutie kože.

Spájkovacia forma

Charakteristickým znakom je úplné blokovanie enzýmu 21-hydroxylázy. Produkcia aldosterónu a kortizolu je zhoršená. Keď sa aldosterón znižuje s VDCH, voda spolu so sodíkom sa vylučuje z tela. Solterárna forma vrodenej patológie sa prejavuje od prvých dní života, pacienti majú adrenálnu insuficienciu a zvýšené hladiny androgénov. Pri absencii včasnej liečby je možná smrť.

Vonkajšie genitálie samíc majú podobný vzhľad ako muž. Chlapci vo veku dvoch rokov majú nadmerne výrazné svalstvo, vegetácia sa objavuje v oblasti slabín. Zhoršenie začína 5 dní po narodení:

• Je tu zvracanie;
• Dieťa sa stáva letargickým, neochotne berie prsia;
• Dieťa stráca hmotnosť.

Jednoduchá forma viril

Virilic VDKN je menej nebezpečný ako solitér, pretože produkcia 21-hydroxylázy je znížená, ale nezastaví sa úplne. Táto patológia je menej častá a vyskytuje sa bez rozvoja adrenálnej insuficiencie. Rovnako ako forma so stratou soli, vedie k poruche vo vývoji vonkajších pohlavných orgánov, počnúc dvanástym týždňom vývoja plodu. Nie sú však pozorované anomálie rovnováhy vody a soli.

Neklasická forma

Vedie k poklesu aldosterónu a kortizolu, avšak miery nedosahujú kritický bod. Mierne zvýšený obsah adrenokortikotropného hormónu. Preto u detí sa genitálie vyvíjajú bez anomálií, adrenálna insuficiencia sa nepozoruje. U žien je možné detekovať ochorenia nadobličiek po nástupe príznakov virilizácie v adolescencii. Zvyčajne pacienti idú k lekárovi so sťažnosťami na nadmerný rast vlasov, menštruačné poruchy alebo neplodnosť. Existujú prípady, keď človek žije celý život s patológiou a nevníma si žiadne nepríjemné pocity.

Moderné diagnostické metódy

Pred odoslaním pacienta na diagnózu musí lekár vypočuť jeho sťažnosti a urobiť úplný obraz o chorobe. Novorodenecký skríning sa používa na diagnostiku VDCN vo vyspelých krajinách. Po 4-5 dňoch po pôrode sa odoberie krvný test dieťaťu. 17-hydroxyprogesterón pôsobí ako marker tohto porušenia. Laboratórne údaje u zdravých osôb by nemali vykazovať viac ako 6 nmol / liter.

Uskutočňuje sa štúdia ultrazvukových vyšetrení žliaz, ktoré umožňujú určiť stav kostrového systému vrodenej forme. Štúdie ukazujú, že pacienti so zvýšeným krvným cukrom majú nedostatok steroidných hormónov. Často je prítomnosť patológie posudzovaná po absolvovaní testov krvi a moču, ktoré nie sú také drahé ako genetické štúdie. Zvýšené množstvo renínu, ako aj vylučovanie sodíka spolu s močom indikuje stratovú formu.

Liečba VDCN

Nie je možné liečiť ochorenie úplne, ale akékoľvek hormonálne poruchy, dysfunkcia nadobličiek, s výraznými príznakmi, vyžadujú lieky. Predpísaná liečba by mal lekár, ktorý si môže vybrať správny liek. Dávkovanie môže byť tiež vypočítané iba lekárom. Na obnovenie hormónov užívajte hormóny, medzi ktoré patria:

• hydrokortizón;
• dexametazón;
• Fludkortizon.

Po zostavení klinického obrazu sa pacient musí striktne riadiť odporúčaniami lekára. Predpoklady pre prejav zlepšenia - udržiavanie zdravého životného štýlu a diéty. Ak sa liečivá neabsorbujú cez gastrointestinálny trakt, alebo choroba prebieha v ťažkej forme, vyžaduje sa intravenózne alebo intramuskulárne podávanie liekov. Je dôležité dodržiavať predpísané dávkovanie liekov a neprestávať ich užívať.

Ak má dievča poškodené pohlavné orgány, možno budete potrebovať plastickú operáciu. Ak sa chcete zbaviť akné a vlasov na nežiaducich miestach, sú predpísané perorálne kontraceptíva. Môžete sa tiež zbaviť zvýšenej chlpatosti po laserovej epilácii. Ak je pacient stresovaný alebo trpí pocitom menejcennosti, potrebuje návštevu psychológa.

prevencia

Jediný spôsob, ako sa chrániť proti chorobe, je testovať v zdravotníckom zariadení pred počatím dieťaťa. Lekár urobí reprodukčnú zdravotnú kartu rodičov, ktorá určí pravdepodobnosť, že dieťa bude mať mutácie. Často sa patológie objavujú len vtedy, ak matka a otec sú nositeľmi mutovaného génu. Dopravcovia si samozrejme nemusia uvedomovať, že majú problémy s genetikou.

Po konzultácii lekári vykonávajú testovanie. Normálne indikátory naznačujú, že pár môže mať zdravé dieťa. Ak sa VDKN zistí len u jedného z manželov, gén sa nesmie preniesť na dieťa. Je obzvlášť dôležité, aby sa takéto štúdie podrobili ženám, ktoré mali potraty. Lekár tak bude schopný vyzdvihnúť drogy, ktorých príjem umožní aj pacientom s identifikovanými patológiami získať deti.

Diéta pre pacientov s VDKN

Keďže produkcia pohlavných hormónov prispieva k cholesterolu, je dôležité zahrnúť do stravy potraviny bohaté na túto zlúčeninu. Je obsiahnutý v potravinách živočíšneho pôvodu, takže je veľmi nežiaduce dodržiavať vegetariánsku stravu. Pacienti so slanou formou soli potrebujú nielen živočíšne tuky, ale aj slané potraviny. Je dôležité konzumovať dostatok tekutiny, ale pitie kávy a čaju je nežiaduce. Benefit prinesie čerstvú zeleninu a ovocie, ktoré musí byť denne zahrnuté v menu.

výhľad

Čím skôr sa začalo s liečbou, tým vyššia je pravdepodobnosť zlepšenia. V prípade stratenej formy však existuje veľká dojčenská úmrtnosť. Príčinou anorexie môže byť nedostatok chuti do jedla a svalová dystrofia. V prípade vírusovej formy je prognóza pozitívna, ale často si žena vyžaduje chirurgický zákrok. Pri zisťovaní androgenitálneho syndrómu by mal byť človek pod dohľadom lekárov počas celého života.

U pacientov, ktorí sledujú zdravie, sú príznaky oveľa menej. Ak pravidelne užívate hormonálne lieky od detstva, kosti sa vyvinú do normálu. Pacient nebude poddimenzovaný, jeho postava bude vytvorená bez narušenia proporcií. Bude možné počať a porodiť zdravé dieťa.

Ako prebieha tehotenstvo s dysfunkciou kôry nadobličiek

Nie vždy dysfunkcia kôry nadobličiek u žien vedie k neplodnosti. Existuje mnoho prípadov, keď sa pacientom podarí otehotnieť aj bez hormonálnych liekov. Androgény sa podieľajú na syntéze estrogénu, ale ak je tento proces narušený, je pozorovaná slabá ovulácia, alebo vôbec nezačne. Vnútorná časť sliznice maternice v prvej polovici cyklu nie je dostatočne zrelá a nakoniec nie je pripravená na nosenie dieťaťa. V dôsledku toho sa plod nemôže konsolidovať alebo riziko potratu sa zvyšuje.

Preto vymenovanie liekov, ktoré potláčajú syntézu androgénov, dáva výsledky len v prípade vysloveného VDCH. Pacientom sa často predpisujú perorálne kontraceptíva alebo OK s antiandrogénnymi účinkami. Po tehotenstve sú tehotné matky kontraindikovaným príjmom metylprednizolónu a dexametazónu, pretože tieto lieky môžu spôsobiť potrat.

VDCN spôsobené defektom 21 hydroxylázy

Pod vplyvom enzýmu 21 hydroxylázy sa 17a-hydroxyprogesterón dostáva do 11-deoxykortizolu a progesterónu - do 11-deoxykortikosterónu. Ďalej zo získaných zlúčenín vznikajú hormóny aldosterón a kortizol. Vrodený syndróm sa vyvíja na pozadí enzymatických defektov, ktoré znižujú obsah týchto hormónov. Výsledkom je zvýšená syntéza androsterónu, ktorá spôsobuje androgenizáciu.

Ak sa zistia akékoľvek príznaky VDCH, obráťte sa na endokrinológa, ktorý zostaví kompletný klinický obraz a poskytne návod na testovanie. Iba výsledky laboratórnych testov môžu lekárovi poskytnúť presnú diagnózu a predpísať liečbu. Samoliečba v tomto prípade môže len poškodiť, ale pacient môže zlepšiť celkový stav, ak vedie zdravý životný štýl.

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek

RCHD (Republikánske centrum pre rozvoj zdravia, Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2017

Všeobecné informácie

Stručný opis

Vrodená dysfunkcia kôry nadobličiek (adrenogénny syndróm, vrodená adrenálna hyperplázia) je skupina ochorení s autozomálne recesívnou dedičnosťou na základe defektu jedného z enzýmov alebo transportných proteínov podieľajúcich sa na biosyntéze kortizolu [1,2].

Kód (y) ICD-10:

Dátum vypracovania / revízie protokolu: 2017.

Skratky použité v protokole:

Používatelia protokolu: endokrinológovia, pediateri, praktickí lekári, špecialisti na infekčné ochorenia.

Kategória pacientov: deti a dospelí.

Rozsah úrovne dôkazov: t

klasifikácia

· Jednoduchá virilná forma (BW 51);
· Spájkovacia forma (BW 47);
• Odložená vírusová (neklasická, neskorá) forma (BW 14);
Hypertenzívna forma.

Príčiny vrodenej dysfunkcie kôry nadobličiek (VDCN):
· Mutácie génu kódujúceho proteín StAR (hyperplázia lipoidnej kôry nadobličiek);
• Nedostatok 20,22-desmolazy (11b-hydroxylázy);
Deficiencia 17b-hydroxylázy / 17,20-lyázy;
Deficiencia 3b-hydroxysteroid dehydrogenázy;
· Nedostatok 21-hydroxylázy; nedostatok 11v-hydroxylázy;
· Nedostatok oxidoreduktázy.

NB! Výskyt defektov enzýmov zodpovedných za biosyntézu steroidných hormónov je spojený s mutáciami spôsobenými patológiou HLA systému (BW 51, BW 47, BW 14).

diagnostika

METÓDY, PRÍSTUPY A DIAGNOSTICKÉ POSTUPY

Sťažnosti a anamnéza
Možné sťažnosti:
· Nesprávna štruktúra vonkajších genitálií;
Zrýchlený fyzický a skorý sexuálny vývoj muža;
· Drsný hlas;
· Skorší výskyt acnae vulgaris;
· Vysoká spotreba soli;
Opakované vracanie a hnačka;
• Neplodnosť
V histórii:
· Prípady podobného ochorenia u príbuzných;
· Narodenie v rodine veľkých detí;
Opakované vracanie a hnačka s hospitalizáciou v infekčných nemocniciach;
· Úmrtia detí v rodine v prvých mesiacoch života na pozadí častého zvracania a pľuvania;
• Neobvykle ťažký priebeh akýchkoľvek chorôb.

Fyzikálne vyšetrenie
Existuje jasná súvislosť medzi fenotypovými prejavmi nedostatku enzýmov zodpovedných za biosyntézu steroidov v kôre nadobličiek s typom mutácie.
V prípade plytkej poruchy 21-hydroxylázy, ktorá ovplyvňuje iba biosyntézu glukokortikoidov (jednoduchá forma vírusu) pri narodení:
· Veľká váha;
· U dievčat falošná ženská hermafroditizmus;
· U chlapcov, makrogenitom (veľkosť penisu a šourku) so zníženou hladinou testosu.

Následne u detí oboch pohlaví:
· Urýchlenie fyzického vývoja;
· Zrýchlenie osifikácie;
· Predčasný sexuálny vývoj (CPD):
- pre dievčatá, pre heterosexuálov;
- pre chlapcov, podľa homosexuálneho typu.
· Hyperpigmentácia kože, najmä v oblasti vonkajších genitálií;
· V puberte: hypogonadizmus, niekedy - pravdivý (závislý od gonadotropínu) PPR.
• V dospelom stave v neliečených prípadoch je pozorovaný krátky vzrast, u mužov - hypoplazie semenníkov, neplodnosť; u žien príznaky hyperandrogenizmu (hyperrichóza rôznej závažnosti, hrubý hlas, menštruačné poruchy až po amenoreu, neplodnosť, nadmerne vyvinuté svaly).

S hlbokým defektom 21-hydroxylázy, poškodzujúcou, spolu s biosyntézou glukokortikoidov, tvorbou mineralokortikoidov (stratová vírusová forma), dochádza k zníženiu produkcie nielen kortizolu, ale aj aldosterónu.
Klinicky, u detí, "syndróm straty soli" (zvracanie, hnačka, príznaky dehydratácie, znížený BCC a krvný tlak) je určený v dôsledku zníženia reabsorpcie sodíka, zvýšenej potreby soli.
Okrem toho:
· U dievčat falošná ženská hermafroditizmus;
· U chlapcov, makrogenitom v prítomnosti redukovaných semenníkov;
· Predčasný sexuálny vývoj (CPD):
- dievčatá - pre heterosexuálov
- pre chlapcov, podľa homosexuálneho typu.

Neklasická forma VDKN
Charakterizované: zrýchleným rastom u malých detí, skorou pubertou s výskytom virilizácie vonkajších genitálií rôznej závažnosti u dievčat a bohatým mladistvým akné. V dospelosti: krátka postava, ženy majú príznaky hirsutizmu, vč. frontálna plešatosť, nepravidelná menštruácia, neplodnosť; u mužov, hypoplazie semenníkov.

S defektom 11p-hydroxylázy, čo vedie k zvýšenej tvorbe 11-deoxykortikosterónu a výsledkom je nadmerná syntéza aldosterónu, vzniká hypertonická forma VDCH.
Okrem arteriálnej hypertenzie majú deti príznaky hypokalémie - svalová slabosť, polyúria, polydipsia.

Laboratórne testy:

Genetické vyšetrenie na identifikáciu typu mutácie (pozri tabuľku - 1)
Tabuľka 1. Korešpondencia genetického defektu s klinickým obrazom deficitu 21-hydroxylázy

CT je forma strácajúca soľ, PV je jednoduchá forma vírusu, NC je neklasická forma.

karyotyping:
Detekcia karyotypu 46, XX označuje genetické ženské pohlavie a vylučuje prítomnosť semenníkov u dieťaťa.

Biochemický krvný test:
· Hyperkalémia, hyponatrémia, hypochlorémia, zvýšená plazmatická aktivita renínu (ARP) - vo forme solitérnej;
Hypernatrémia, hypokalémia, zvýšená aktivita ARP - s hypertenznou formou.

Hormonálny profil *
· Včasná diagnostika VDCH - neonatálny skríning v pôrodnici stanovením 17-OH progesterónu v suchých krvných škvrnách novorodenca
U detí a dospelých s predtým nediagnostikovaným ochorením sa stanovia hladiny kortizolu, ACTH, 17-OH progesterónu, dihydroepiandrosterónu (DHEA) v krvi. V prípade jednoduchých vírusových a vírusových foriem so stratou soli sa pozoruje znížená alebo normálna hladina kortizolu, zvýšená hladina ACTH, 17-OH progesterón, DHEA.
* Prenatálna diagnostika VDK nedostalo rozsiahle klinické použitie. Je však dokázané, že vymenovanie dexametazónu na tehotnú ženu s pozitívnym výsledkom testu na VDCH vedie k redukcii alebo dokonca k prevencii virilizácie vonkajších pohlavných orgánov plodu.

Inštrumentálne štúdie
· Ultrazvuk panvových orgánov: keď sa zistí karyotyp 46, XX, vaječníky a maternica;
· CT nadobličiek: bilaterálna hyperplázia kôry;
X-ray ľavej ruky: postupnosť osifikácie s jednoduchými virilnými a solitérnymi virilnými formami;
· Vaginografia na objasnenie prítomnosti vagíny a jej štruktúry.

Údaje pre odborné poradenstvo: t
· Konzultácia gynekológa - posúdenie stupňa virilizácie vonkajších genitálií;
· Konzultácia s urológom (pre deti) - rozhodnúť, či je potrebné upraviť vonkajšie genitálie v súlade s podlahou zvoleného pasu.
· Genetické poradenstvo probandových rodičov, sibs na identifikáciu CYP21A2.

NB! Keď hermafroditická štruktúra vonkajšieho genitálu je konsilium zložené z: genetika, psychológa, gynekológa, urológa, endokrinológa, ktorý rozhodne o výbere najvhodnejšieho poschodia pasu.

Diagnostický algoritmus VDKN v novorodeneckom období:

Schéma - 2. Diagnostický algoritmus VDKN u pre-pubertálnych detí a dospelých

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika a zdôvodnenie ďalšieho výskumu

liečba

Lieky (účinné látky) používané pri liečbe

Liečba (ambulancia)

TAKTIKA LIEČENIA NA ÚROVNI AMBULÁTORA:
Cieľom terapie VDCH je zvoliť minimálnu účinnú dávku glukokortikoidov. Udržiavanie pacientov s deficitom 21-hydroxylázy vyžaduje neustále udržiavanie rovnováhy medzi nadbytkom glukokortikoidov, čo vedie k rozvoju liečivového Cushingovho syndrómu s rastovou supresiou, nadbytkom hmotnosti, zvýšeným krvným tlakom a ich nedostatkom s rozvojom hyperandrogeny, zrýchleného rastu a veku kostí. Základom terapie pre všetky formy CDMA je podávanie glukokortikoidov, ktoré umožňujú kompenzovať nedostatok kortizolu a tým potlačiť nadmernú sekréciu ACTH. Výsledkom je redukcia produkcie steroidov nadobličkami, ktoré sú syntetizované nadbytočne touto enzymatickou jednotkou. Existujú rôzne liečivá, ktoré majú glukokortikoidnú aktivitu: hydrokortizón, prednizón, dexametazón.
Bez ohľadu na štruktúru vonkajších pohlavných orgánov s nedostatkom 21-hydroxylázy sa odporúča vychovávať deti s karyotypom 46, XX, resp. Ženským pohlavím.

Neléčebná liečba:
Režim - 2
Tabuľka č
Vo forme solitérnej - doplnkovej recepcie 1-2 gr. soľ.

Liečba liekmi:
U detí s otvorenými rastovými plochami, najmä u mladších detí, by sa mali tabletované analógy hydrokortizónu považovať za najoptimálnejšie lieky. Počiatočná denná dávka hydrokortizónu potrebná na potlačenie nadmernej sekrécie ACTH u dojčiat môže dosiahnuť 20 mg / m2.
U detí starších ako jeden rok by priemerná denná dávka hydrokortizónu mala byť 10-15 mg / m 2. Liek sa podáva trikrát denne v rovnakých dávkach (v 7:00, 15:00 a 22:00).
Všetky deti s formou VDNK strácajúcu soľ sú preukázané s dodatočným účelom fludrokortizónu v dávke 0,05 - 0,2 mg / deň v 1 - 2 dávkach, ako aj ďalšie zavedenie príjmu potravy v množstve 1 - 2 gramy. soľ.
U dojčiat je potreba mineralokortikoidu vyššia a môže dosiahnuť 0,3 mg / deň (dávka môže byť rozdelená do 3 dávok).
U detí bez klinických prejavov stratového syndrómu sa môže vyskytnúť subklinický deficit mineralokortikoidov, ktorého kritériom je zvýšená hladina renínu. V takýchto prípadoch je tiež uvedené vymenovanie fludrokortizónu.
U detí s uzavretými alebo blízkymi rastovými zónami je módne používať prednison alebo dexametazón.
S výrazným krátkym vzrastom, sprevádzaným pokrokom v kostnom veku, na zlepšenie prognózy rastu je potrebné použiť prípravky genetického inžinierstva ľudského hormónu.
V neklasickej forme VDCH sa používajú malé dávky glukokortikoidov (napríklad 5–10 mg prednizolónu denne počas 2 dávok).

Zoznam základných liekov (so 100% pravdepodobnosťou použitia):

Fludrokortizón 0,05 - 0,15 mg / deň v 2 rozdelených dávkach (6, 17 hodín).
• U detí v 1. roku života môže dávka dosiahnuť 0,3 mg / s v 3 dávkach (v 6 h - 1/2 dní. Dávky, 14 a 22 h - ¼ dní).

V kombinácii so stolovou soľou (do 2 gramov denne)

Zoznam ďalších liekov (menej ako 100% pravdepodobnosť použitia):
Symptomatická liečba podľa indikácií.

Chirurgický zákrok: nie.

Ďalšie riadenie:
Zápisnice o sledovaní detí v prvom roku života
Frekvencia pozorovania 1 krát za 1-3 mesiace:
· Kontrola hladiny elektrolytu - mesačne (pre výber dávky fludrokortizónu);
· Stupeň 17 OH P každé 3 mesiace (na výber dávky hydrokortizónu);
• Hmotnostná dynamika a hladina krvného tlaku pri každej dávke.

NB! Treba poznamenať, že nedostatočná supresia hyperandrogenizmu v prvom roku života nevedie k významnej progresii kostného veku, zatiaľ čo predávkovanie glukokortikoidmi počas tohto obdobia má negatívny vplyv na konečný rast pacientov;

NB! Pre ARPs u detí mladších ako 1 rok neexistujú žiadne štandardy, preto tento ukazovateľ nie je vhodný na hodnotenie adekvátnej substitučnej liečby mineralokortikoidnou terapiou.

Protokol na monitorovanie detí v pred pubertálnom veku
Frekvencia pozorovania 1 krát za 6 mesiacov:
· Rýchlosť rastu, dynamika hmotnosti, krvný tlak;
· Hodnotenie štádia sexuálneho vývoja podľa Tannera;
· Stanovenie veku kostí;
Stanovenie hladín 17OH P, testosterónu, ARP; Ultrazvuk nadobličiek a semenníkov (s predĺženou dekompenzáciou).

NB! Pre túto vekovú skupinu patrí medzi kritéria pre adekvátnosť liečby krivka rastu a progresia kostného veku. Zníženie rýchlosti rastu indikuje predávkovanie glukokortikoidmi. Zvýšenie tempa rastu v porovnaní s vekovými normami a vekom kostného veku pasového veku viac ako jeden rok za 1 rok poukazuje na nedostatočnú dávku glukokortikoidov. Cieľová hladina 17OH P je horná hranica normy alebo mierne vyššia.

Protokol monitorovania adolescentov
Frekvencia pozorovania 1 krát za 3-6 mesiacov:
· Rýchlosť rastu, vek kostí (určený 1 krát za 6 mesiacov), dynamika hmotnosti, sexuálny vývoj, krvný tlak;
Hladiny 17OH P;
· ARP;
Dievčatá - ultrazvuk panvových orgánov a hladiny testosterónu;
Chlapci - testikulárny ultrazvuk.

NB! Deti pred pubertou a dospievajúce dievčatá môžu byť informatívne pri určovaní hladiny testosterónu, ktoré odrážajú trvanie existujúceho hyperandrogenizmu. Mierny nárast 17OHP s normálnymi hladinami testosterónu nevyžaduje zvýšenie dávky hydrokortizónu.

U dospelých
Monitorovanie fertility a metabolických rizík (hmotnosť, krvný tlak, profil lipidov, denzitometria); u mužov, ultrazvuk alebo MRI semenníkov každých 3-5 rokov.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Primerané antropometrické indexy, včasná pubertačná ofenzíva, absencia krízových podmienok.

Liečba (nemocnica)

TAKTIKA LIEČENIA NA STACIONÁLNEJ ÚROVNI
V prvom roku života sa feminizujúce plasty vykonávajú v špecializovaných nemocniciach so skúsenosťami s vykonávaním takýchto operácií a špecializovaným tímom chirurgov, anestéziológov a endokrinológov. U dievčat s nízkym stupňom virilizácie (až do stupňa 3, podľa Praderovej klasifikácie s nízkou subsphinktorovou formou urogenitálneho sínusu) sa odporúča vykonať jednostupňové plastiky, vrátane klitoroplastiky so zachovaním neurovaskulárneho zväzku a introitoplastiky.

Mapa pozorovania pacienta, smerovanie pacienta (schémy, algoritmy) - č.

Neléčebné ošetrenie: v prípade straty vírusovej formy, ďalšia dávka 1-2 gramy. soľ za deň.

Liečba akútnej nedostatočnosti nadobličiek:
Pred hospitalizáciou: hydrokortizón 25 - 50 mg i / m (rodičia);
· V prijímacej miestnosti - hydrokortizón (suspenzia), 100 mg / m2 - v / v tryske raz.

Na oddelení endokrinológie (somatické, terapeutické) na JIS:
· Hydrokortizón 100 - 200 mg / m2 / deň. infúzia alebo intravenózna infúzia - 1-2 dni;
NaCl, 0,9% + glukóza, 5-10% m / m uzáver 450-500 ml / m2 - 1 hodina, potom 2-3 l / m2 / deň;
· Kontrola hladín draslíka, sodíka, glukózy;
• Kontrola krvného tlaku, srdcová frekvencia každé 2 hodiny;
· S normalizáciou hladín draslíka, sodíka - prechod na / m injekciu hydrokortizónu s postupným znižovaním dávky a prechodom na perorálne lieky;
Fludrokortizón sa predpisuje v dávke hydrokortizónu 2 / deň 3-krát

Fludrokortizón 0,05 - 0,15 mg / deň v 2 rozdelených dávkach (6, 17 hodín)
• U detí v 1. roku života môže dávka dosiahnuť 0,3 mg / s v 3 dávkach (v 6 h - 1/2 dní. Dávky, 14 a 22 h - ¼ dní).

V kombinácii so stolovou soľou (do 2 gramov denne)

Zoznam ďalších liekov (menej ako 100% pravdepodobnosť použitia): liečba súvisiacich ochorení, ktoré spôsobili krízu adrenálnej insuficiencie.

Chirurgický zákrok
Názov chirurgických zákrokov: klitorotómia, plastická vagína.
indikácie:
• Chirurgická korekcia vonkajších genitálií u dievčat s VDKN sa má vykonávať len s zjavne dvojitými vonkajšími pohlavnými orgánmi (s II a vyšším stupňom virilizácie podľa Pradera A.M.);
· S cieľom správnej psychologickej a sociálnej adaptácie dievčaťa by sa mala v ranom veku (do 2-2,5 roka) vykonať klitoroplastika (klitorotómia, ale nie klitorectómia) s čiastočnou alebo úplnou disekciou urogenitálneho sínusu;
Druhá fáza feminizačnej operácie (vaginálna plastická chirurgia) sa odporúča najskôr 15-17 rokov, pretože predchádzajúca liečba glukokortikoidmi sama osebe prispieva k feminizácii tela: vývoj prsných žliaz, maternice, pošvy a vzhľadu menštruácie. Dôležitý je aj súlad s týmito termínmi, pretože v prípade potreby si pooperačná starostlivosť (nevyhnutná na prevenciu stenózy) vyžaduje motiváciu pacienta.

Ďalšie riadenie
Frekvencia pozorovania 1 krát za 1-3 mesiace:
· Kontrola hladiny elektrolytu - mesačne;
· Úroveň 17ONR každé 3 mesiace;
• Hmotnostná dynamika a hladina krvného tlaku pri každej dávke.
NB! Kritériom primeranosti substitučnej liečby u dojčiat je v prvom rade krivka prírastku hmotnosti. Uspokojivý prírastok hmotnosti, nedostatok regurgitácie indikujú efektívnu liečbu.
Kontrola krvných elektrolytov - na výber dávky fludrokortizónu;
Úroveň 17OHP je určená pre výber dávky hydrokortizónu.

NB! Nedostatočná supresia hyperandrogenizmu v prvom roku života nevedie k významnému progresiu veku kostí, zatiaľ čo predávkovanie glukokortikoidmi počas tohto obdobia má negatívny vplyv na konečný rast pacientov.
NB! Neexistujú žiadne štandardy pre ARP u detí mladších ako 1 rok, preto sa tento ukazovateľ neodporúča používať adekvátnu substitučnú liečbu mineralokortikoidmi na vyhodnotenie.

Monitorovací protokol pre deti vo veku pred pubertou.
Frekvencia pozorovania 1 krát za 6 mesiacov:
· Rýchlosť rastu, dynamika hmotnosti, krvný tlak;
· Hodnotenie štádia sexuálneho vývoja podľa Tannera;
· Stanovenie veku kostí;
Stanovenie hladín 17OH P, testosterónu, ARP; Ultrazvuk nadobličiek a semenníkov (s predĺženou dekompenzáciou).
NB! Pre túto vekovú skupinu patrí medzi kritéria pre adekvátnosť liečby krivka rastu a progresia kostného veku. Zníženie rýchlosti rastu indikuje predávkovanie glukokortikoidmi. Zvýšenie tempa rastu v porovnaní s vekovými normami a vekom kostného veku pasového veku viac ako jeden rok za 1 rok poukazuje na nedostatočnú dávku glukokortikoidov. Cieľová úroveň 17ONR je horná hranica normy alebo mierne vyššia.

Protokol na monitorovanie adolescentov.
Frekvencia pozorovania 1 krát za 3 - 6 mesiacov:
· Miera rastu
· Stanovenie veku kostí (1 krát za 6 mesiacov);
· Dynamika hmotnosti, sexuálny vývoj, krvný tlak, hladiny 17ON P, testosterón (pre dievčatá), ARP;
Ultrazvuk panvových orgánov;
· Ultrazvuk nadobličiek a semenníkov (s predĺženou dekompenzáciou).
NB! Deti pred pubertou a dospievajúce dievčatá môžu byť informatívne pri určovaní hladiny testosterónu, ktoré odrážajú trvanie existujúceho hyperandrogenizmu. Mierny nárast hladiny 17HON pri normálnych hladinách testosterónu nevyžaduje zvýšenie dávky hydrokortizónu.

Ukazovatele účinnosti liečby:
· Primerané antropometrické ukazovatele;
· Včasný nástup puberty;
· Nedostatok krízových podmienok.

hospitalizácia

Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu:
• Potreba plastových vonkajších genitálií.

Indikácie pre núdzovú hospitalizáciu:
Akútna adrenálna insuficiencia.

informácie

Zdroje a literatúra

1. Zápisnice zo zasadnutí Spoločnej komisie pre kvalitu zdravotníckych služieb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky, 2017
   1. 1) Z. Hochberg. Praktické algoritmy v pediatrickej endokrinológii - Haifa, 2017. 2) M. Karaeva. Federálne klinické smernice - protokoly pre manažment pacientov s vrodenou dysfunkciou nadobličkovej kôry, 2014. 3) Federálne klinické smernice pre liečbu detí s endokrinnými ochoreniami, upravil Dedov II a Peterkova VA, M, 2015. 4) Kazachstan Klinický protokol pre diagnostiku a liečbu vrodenej adrenálnej kortikálnej dysfunkcie, 2014. 5) Pediatrická endokrinológia. Atlas (upravil I. Dedov, VA Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016 -240 str.). 6) Bazarbekova R.B. Príručka o endokrinológii detí a dospievajúcich - Almaty, 2014 -252 s. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, White PC; Endokrinné spoločnosti. Kondenitálna hyperplázia nadobličiek spôsobená nedostatkom steroidnej 21-hydroxylázy: usmernenie pre klinickú prax Endokrinnej spoločnosti. Dostupné online. 2010. Prístup k 6-19-17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Konsenzus o manažmente intersexových porúch. Medzinárodná konferencia o konsenze o Intersexe, ktorú organizovala spoločnosť Wilkins Pediatric Endokrine Society a Európska spoločnosť pre detskú endokrinológiu. Dostupné online. 2006. Prístup k 6-19-17. 9) Nadácia CARES. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Prístup k 5. marec 2015. 10) Hormonálna nadácia. http://www.hormone.org/ Prístup do 5. marca 2015. 11) Donohoue PA, Parker KL, Migeon CJ. Vrodená hyperplázia nadobličiek. V: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, eds. Metabolické a molekulárne bázy vrodenej choroby (OMMBID). Chap 159. New York, NY: McGraw-Hill. Dostupné na www.ommbid.com Prístup k 5. marec 2015. 12) Nimkarn S, New MI. Vrodená adrenálna hyperplázia s nedostatkom 21-hydroxylázy. 2002 Feb 26 [Aktualizované 2013 Aug 29]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH a kol., Redakcia. GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. K dispozícii na adrese: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/ Prístup do 5. marca 2015. 13) Wilson, TA. Vrodená hyperplázia adrenalínu. Aktualizované: 3. apríla 2014. www.emedicine.com/ped/topic48.htm Prístup k 5. marcu 2015.

informácie

ORGANIZAČNÉ ASPEKTY PROTOKOLU. T

Zoznam vývojárov protokolu so špecifikáciou kvalifikačných údajov:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - lekárka lekárskych vied, profesorka, vedúca oddelenia endokrinológie Kazašskej lekárskej univerzity ďalšieho vzdelávania JSC, predseda RPO "Združenie endokrinológov Kazachstanu";
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidátka lekárskych vied, docentka Katedry endokrinológie Kazašskej lekárskej univerzity ďalšieho vzdelávania JSC, tajomníčka Asociácie endokrinológov RPO Kazachstanu;
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - kandidátka lekárskych vied, docentka, vedúca oddelenia propedeutiky vnútorných chorôb a klinickej farmakológie RSE pre REU "Štátna zdravotnícka univerzita Západného Kazachstanu pomenovaná po M. Ospanov.

Údaj o absencii konfliktu záujmov: nie.

recenzent:
Akmaral Asylovna Nurbeková - doktorka lekárskych vied, profesorka oddelenia terapie №2 RSE na PVC Kazašskej lekárskej univerzite. S. Asfendiyarov.

Označenie revíznych termínov protokolu: revízia protokolu po 5 rokoch a / alebo keď sa objavia nové diagnostické / liečebné metódy s vyššou úrovňou dôkazov.