Glomerulonefritída je imunitné zápalové ochorenie s primárnou léziou renálnych glomerulov, ako aj so zapojením tubulov a intersticiálneho (intersticiálneho) tkaniva.

Podľa mechanizmu vývoja patrí glomerulonefritída do skupiny infekčných alergických ochorení. Termín "infekčné alergické" odráža tvorbu infekčných alergií v kombinácii s rôznym neimunitným poškodením orgánov. Existujú tiež autoimunitné formy ochorenia, ktoré sú spôsobené poškodením renálneho tkaniva autoprotilátkami, t.j. protilátky.

Glomerulonefritída je nezávislé ochorenie, ale môže sa vyskytovať aj pri mnohých systémových ochoreniach, ako sú systémový lupus erythematosus, hemoragická vaskulitída, infekčná endokarditída atď.

Glomerulonefritída je jednou z najčastejších ochorení obličiek u detí, čo vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek a skorej invalidity. Čo sa týka prevalencie, je to druhá po infekcii močových ciest medzi získanými ochoreniami obličiek v detstve.

Akútna glomerulonefritída sa môže vyvinúť v akomkoľvek veku, ale väčšina pacientov sú ľudia do 40 rokov.

Vývoj glomerulonefritídy je spojený s akútnymi a chronickými ochoreniami rôznych orgánov, najmä streptokokovej povahy.

Najčastejšie príčiny glomerulonefritídy sú:

hnisavé kožné lézie (streptodermia);

Príčinou vzniku glomerulonefritídy môžu byť aj SARS, osýpky, kuracie kiahne.

Medzi etiologické faktory patrí chladenie tela vo vlhkom prostredí ("výkop"). Chladenie spôsobuje reflexné poruchy krvného zásobenia obličiek a ovplyvňuje priebeh imunologických reakcií.

Existujú správy o kauzálnej úlohe mikroorganizmov, ako sú Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malária, Toxoplasma gondii a niektoré vírusy.

Obvykle nástup ochorenia v 1-3 týždňoch predchádza streptokoková infekcia vo forme faryngitídy, tonzilitídy, šarlatovej horúčky, kožných lézií - impetiga pyodermia. Bolo zistené, že akútna glomerulonefritída je spôsobená spravidla len „neritogénnymi“ kmeňmi b-hemolytickej streptokokovej skupiny A.

Predpokladá sa, že ak je vypuknutie streptokokovej infekcie v detskom tíme spôsobené nefritickými kmeňmi, u 3–15% infikovaných detí sa vyvinie nefritída, hoci približne 50% detí v okolí chorého dieťaťa má zmeny v moči, t. pravdepodobne tolerujú torpid (asymptomatickú, asymptomatickú) nefritídu.

Medzi deťmi, ktoré mali šarlach, sa u 1% pacientov vyvinula akútna glomerulonefritída počas hospitalizácie a 3-5% detí liečených doma. Respiračná vírusová infekcia u dieťaťa s chronickou tonzilitídou alebo transportom kožného nefritogénneho streptokoka A môže viesť k aktivácii infekcie a spôsobiť výskyt akútnej glomerulonefritídy.

Vývoj glomerulonefritídy je vždy spojený s chronickou alebo akútnou infekciou, ktorá je lokalizovaná v rôznych orgánoch a zvyčajne má streptokokovú povahu. Glomerulonefritída sa najčastejšie vyvíja na pozadí Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plazmidovej infekcie malárie, ako aj invázie niektorých vírusov. V niektorých prípadoch sa glomerulonefritída vyvíja v dôsledku vakcinácie, otravy chemikáliami alebo použitia produktov obsahujúcich konzervačné látky.

Hlavným imunopatologickým procesom v glomerulonefritíde je tvorba v krvi alebo obličkách, tzv. Imunitných komplexoch. Okrem toho je hlavným antigénom obvykle endostreptolyzín A nefritogénne streptokoky. Na samom začiatku ochorenia sa v krvi tvorí typický obraz: nárast imunitných komplexov a pokles CZ-komplementu, zatiaľ čo C1, C2 a C4 zostávajú normálne. Okrem toho sérové ​​hladiny vykazujú zvýšenie protilátok proti O-tistreptolyzínom (streptolyzín-0), anti-NADase B (deoxyribonukleáza B) alebo anti-NADase (nikotínamid adenín nukleotidáza) streptokokom. Počas biopsie obličiek v prvom štádiu ochorenia, od 28. dňa do 42. dňa, testovaný materiál vykazuje glomerulárne poškodenie v rozsahu od 80 do 100%. pozdĺž bazálnych membrán glomerulárnych kapilár a mesangia sa tvoria hrudkovité granulované usadeniny imunoglobulínu G a N3-komplementu. Jedna tretina pacientov má tubulo-intersticiálnu zložku. Treba poznamenať, že v akútnej forme ochorenia sa tvorí charakteristický obraz proliferatívnej endokapilárnej glomerulonefritídy. Avšak už po maximálne dvoch a pol mesiacoch sa tieto ložiská už nevyskytujú. Hrúbka mezangiálnej matrice a počet mezangiálnych buniek však môže zostať vysoká niekoľko rokov. Takmer ktokoľvek môže dostať glomerulonefritídu, ale muži vo veku do štyridsiatich rokov a deti sú na to najviac náchylní. Súčasne je u detí glomerulonefritída najčastejšia zo všetkých ochorení obličiek, čo vedie k rozvoju zlyhania obličiek a / alebo skorej invalidite a je na druhom mieste z hľadiska prevalencie, po druhé len na infekcie močových ciest.

Akútna difúzna glomerulonefritída sa vyvíja 6 - 12 dní po infekcii, zvyčajne streptokoková (bolesť hrdla, tonzilitída, pyodermia); b-hemolytická streptokoková skupina A je najviac nefritogénna, najmä kmene 12 a 49. Charakteristické sú nasledujúce symptómy:

hematuria (často hrubá hematuria);

zvýšenie krvného tlaku.

U detí má akútna glomerulonefritída zvyčajne cyklický priebeh s rýchlym nástupom, vo väčšine prípadov končí zotavením. U dospelých je častejšie vymiznutý variant so zmenami v moči bez bežných príznakov, postupne s chronickým priebehom.

Prvé príznaky akútnej glomerulonefritídy sa objavujú 1-3 týždne po infekčnom ochorení alebo vystavení iným faktorom. Choroba začína všeobecnou slabosťou, bolesť hlavy, nevoľnosť, bolesti chrbta, chladenie, strata chuti do jedla. Tam môže byť telesná teplota stúpa na veľmi vysoké čísla. Výrazná bledosť tváre, edém očných viečok, prudký pokles množstva moču.

Pokles objemu moču môže trvať 3 až 5 dní, po ktorých sa diuréza zvyšuje, ale podľa analýz sa relatívna hustota moču znižuje.

Ďalším charakteristickým znakom je prítomnosť krvi v moči - hematurii. Moč sa stáva farbou "mäsovej šupky" alebo sa stáva tmavohnedou alebo čiernou. V prípade mikrohematurie sa farba moču nesmie meniť. Na začiatku ochorenia prevládajú čerstvé erytrocyty a následne sa vylúči prevažne lúhovanie.

Edém je jedným z najcharakteristickejších symptómov glomerulonefritídy. Oni sú zvyčajne umiestnené na tvári, objaví sa ráno, pokles večer. Pred vývojom viditeľného edému, asi 2-3 litre. tekutina môže pretrvávať vo svaloch, podkožnom tkanive. U detí s nadváhou v predškolskom veku je ťažšie stanoviť opuchy, niekedy sú určené len určitým zhutnením podkožného tkaniva.

Hypertenzia (zvýšenie krvného tlaku) sa pozoruje asi u 60% prípadov. Pri závažnej glomerulonefritíde môže zvýšenie krvného tlaku trvať niekoľko týždňov. Porucha kardiovaskulárneho systému pri akútnom kurze glomerulonefritídy je zaznamenaná u 80-85% detí.

Môže sa vyskytnúť zvýšenie pečene, zmeny funkcie centrálneho nervového systému.

S priaznivým priebehom ochorenia a včasnou diagnózou a liečbou o 2-3 týždne neskôr opuchy vymiznú, krvný tlak sa vráti do normálu. Zvyčajne sa zotavenie z akútnej glomerulonefritídy vyskytuje v priebehu 2 - 2,5 mesiaca.

Existujú dva najcharakteristickejšie formy akútnej glomerulonefritídy:

Cyklická forma (začína rýchlo)

Latentná forma (charakterizovaná postupným nástupom) nie je nezvyčajná a jej diagnóza má veľký význam, pretože v tejto forme sa ochorenie stáva chronickým.

Akákoľvek akútna glomerulonefritída, ktorá v priebehu roka úplne nezmizla, by sa mala považovať za prejdenú chronickou.

Rozlišujú sa tieto klinické formy chronickej glomerulonefritídy:

Nefrotická forma - najbežnejšia forma primárneho nefrotického syndrómu.

Hypertenzívna forma. Arteriálna hypertenzia dlhodobo prevláda medzi symptómami, zatiaľ čo močový syndróm nie je veľmi výrazný.

Zmiešaná forma. V tejto forme sú prítomné nefrotické aj hypertenzné syndrómy.

Latentná forma Ide o pomerne bežnú formu; zvyčajne sa prejavuje iba miernym urinárnym syndrómom bez hypertenzie a edému.

Rozlišuje sa aj hematurická forma, pretože v niektorých prípadoch chronická glomerulonefritída môže prejavovať hematuriu bez významnej proteinúrie a všeobecných symptómov.

Všetky formy chronickej glomerulonefritídy môžu periodicky dávať relapsy, veľmi pripomínajúce alebo úplne opakujúce vzor prvého akútneho ataku difúzneho glomerulorefritu. Zvlášť často sa pozorujú exacerbácie na jeseň a na jar a vyskytujú sa 1-2 dni po expozícii dráždivému, najčastejšie streptokokovej infekcii.

Komplikácie glomerulonefritídy

Pri akútnej difúznej glomerulonefritíde sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:

Akútne srdcové zlyhanie (menej ako 3% prípadov);

Akútne zlyhanie obličiek (u 1% pacientov);

Akútna renálna hypertenzná encefalopatia (preeklampsia, eklampsia);

Mozgové krvácanie;

Akútne poškodenie zraku (prechodná slepota);

Prechod na chronickú difúznu glomerulonefritídu.

Jedným z faktorov chronického zápalu v obličkách môže byť tzv. Hypoplastická dysplázia obličiek, t. oneskorenie vývoja renálneho tkaniva z chronologického veku dieťaťa.

S progresívnym priebehom, ktorý nereaguje na aktívnu imunosupresívnu liečbu, chronická difúzna glomerulonefritída prechádza do svojho konečného štádia - sekundárna vrásčitá oblička.

Glomerulonefritída je jednou z najčastejších ochorení obličiek u detí, čo vedie k rozvoju chronického zlyhania obličiek a skorej invalidity.

Diagnóza akútnej glomerulonefritídy je založená na výskyte u mladých ľudí, ktorí utrpeli bolesť hrdla alebo ARVI - edém, bolesť hlavy, arteriálna hypertenzia a výsledky nasledujúcich laboratórnych testov.

Charakteristické znaky glomerulonefritídy sú:

Hematúria - prítomnosť krvi v moči. Moč sa stáva farbou "mäsovej šupky" alebo sa stáva tmavohnedou alebo čiernou. V prípade mikrohematurie sa farba moču nesmie meniť. Na začiatku ochorenia prevládajú čerstvé erytrocyty a následne sa vylúči prevažne lúhovanie.

Proteinúria (albuminúria) je zvyčajne mierna (do 3-6%), trvá 2-3 týždne.

Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu odhaľuje hyalínové a granulované valce a v makrometrii erytrocyty.

Štúdia klírensu endogénneho kreatinínu odhalila zníženie filtračnej schopnosti obličiek.

Zimnitsky test zisťuje pokles diurézy, noktúrie. Vysoká relatívna hustota moču indikuje zachovanú koncentráciu obličiek.

Krv zvyšuje obsah zvyškového dusíka (akútna azotémia), močoviny, ASL-O a titra ASH. Obsah kreatinínu, cholesterolu sa zvyšuje.

V štúdii rovnováhy kyselín a zásad v krvi - acidóza; zistí sa pokles bielkovina, zvýšená hladina alfa a beta globulínov.

V krvi je leukocytóza, urýchlená ESR.

V pochybných prípadoch sa vykonáva biopsia obličiek, po ktorej nasleduje morfologická štúdia bioptického materiálu.

Hospitalizácia na nefrologickom oddelení

Diéta číslo 7a: obmedzenie proteínov, edém soľného limitu, hypertenzia

Antibiotiká (akútna post-streptokoková glomerulonefritída alebo prítomnosť ohnísk infekcie)

Imunosupresíva a glukokortikoidy sú neúčinné u postinfekčných post-streptokokových akútnych glomerulonefritídy. Imunosupresívna terapia - glukokortikoidy a cytotoxické lieky - v prípade exacerbácie chronickej glomerulonefritídy. Glukokortikoidy sú indikované na mesangioproliferatívnu chronickú glomerulonefritídu a chronickú glomerulonefritídu s minimálnymi glomerulárnymi zmenami. Pri membránovej chronickej glomerlonefritíde nie je účinok jasný. V prípade membranoproliferatívnej chronickej glomerulonefritídy a fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy sú glukokortikoidy neúčinné. Prednizolón sa predpisuje 1 - 8 mg / kg / deň počas 6 - 8 týždňov, po ktorom nasleduje prudký pokles na 30 mg / deň (5 mg / týždeň) a potom pomaly (2,5 - 1,25 mg / týždeň) až úplné zrušenie. Pulzná terapia s prednizónom sa vykonáva s vysokou aktivitou CGN v prvých dňoch liečby - 1000 mg IV kvapkaním 1 r / deň počas 3 dní v rade. Po znížení aktivity chronickej glomerulonefritídy je možná mesačná pulzová terapia až do dosiahnutia remisie.

Cytostatiká (cyklofosfamid 2-3 mg / kg / deň perorálne alebo intramuskulárne alebo intravenózne, chlorambucil 0,1-0,2 mg / kg / deň perorálne, alternatívne lieky: cyklosporín 2,5-2 každý 3,5 mg / kg / deň perorálne, azatioprin 1,5–3 mg / kg / deň perorálne sú indikované pre aktívne formy chronickej glomerulonefritídy s vysokým rizikom progresie zlyhania obličiek, ako aj ak existujú kontraindikácie na podávanie glukokrykoidov, neefektívnosti alebo komplikácií. pri ich uplatňovaní (v druhom prípade uprednostňujú kombinované použitie, čo umožňuje e) zníženie dávky glukokortikoidov). Pulzná terapia cyklofosfamidom je indikovaná na vysokú aktivitu chronickej glomerulonefritídy, buď v kombinácii s pulznou terapiou prednizolónom (alebo na pozadí denného podávania prednizolónu), alebo v izolácii bez ďalšieho predpisovania prednizolónu; v druhom prípade by dávka cyklofosfamidu mala byť 15 mg / kg (alebo 0,6 - 0,75 g / m2 povrchu tela) i / v mesačne:

Súčasné užívanie glukokortikoidov a cytostatík sa považuje za účinnejšiu monoterapiu glukokortikoidmi. Všeobecne sa prijíma predpisovanie imunosupresív v kombinácii s protidoštičkovými látkami, antikoagulanciami - takzvanými viaczložkovými schémami: 3-zložková schéma (bez cytotoxických liekov): prednizón 1 - 1,5 mg / kg / deň počas 4-6 týždňov, potom 1 mg / kg / deň po denne, potom znížená o 1,25–2,5 mg / týždeň pred vysadením + heparín o 5000 IU 4 p / deň počas 1-2 mesiacov s prechodom na fenindión alebo kyselinu acetylsalicylovú v dávke 0,25–0,125 g / deň, alebo sulodexid v dávke 250 ME 2-krát denne orálne + 400 mg dipyridamolu denne alebo intravenózne. 4-zložková schéma Kinkayd-Smith: prednizón 25-30 mg / deň vnútri 1-2 mesiace, potom znížiť dávku o 1,25-2,5 mg / týždeň zrušiť + cyklofosfamid 100-200 mg pre 1 - 2 mesiace, potom polovica dávky na dosiahnutie remisie (cyklofosfamid môže byť nahradená chlorambucilom alebo azatioprínom) + Heparin 5000 U, 4 p / deň počas 1 - 2 mesiacov s prechodom na fenyldión alebo kyselinu acetylsalicylovú alebo sulodexidom + Dipyridamol 400 mg / deň vo vnútri alebo v / v. Ponticelliho schéma: začatie liečby prednizolónom - 3 dni v rade pri 1000 mg / deň, nasledujúcich 27 dní prednizón 30 mg / deň ústami, 2. mesiac - chlorambucil 0,2 mg / kg (striedanie prednizolónu a chlórbutínu). Steinbergova schéma - pulzová terapia cyklofosfamidom: 1000 mg IV mesačne počas roka. V nasledujúcich 2 rokoch - 1 krát za 3 mesiace. V nasledujúcich 2 rokoch - 1 krát za 6 mesiacov.

Antihypertenzívna liečba: kaptopril 50–100 mg / deň, enalapril 10–20 mg / deň, ramipril 2,5–10 mg / deň

Diuretiká - hydrochlorotiazid, furosemid, spironolaktón

Antioxidačná liečba (vitamín E) však neexistuje presvedčivý dôkaz o jeho účinnosti.

Lieky znižujúce lipidy (nefrotický syndróm): simvastatín, lovastatín, fluvastatín, atorvastatín v dávke 10-60 mg / deň počas 4-6 týždňov s následným poklesom dávky.

Protidoštičkové látky (v kombinácii s glukokortikoidmi, cytostatikami, antikoagulanciami; pozri vyššie). Dipyridamol 400-600 mg / deň. Pentoxifylín v množstve 0,2 až 0,3 g / deň. Tiklopidín 0,25 g 2 p / deň

Plazmaferéza v kombinácii s pulznou terapiou prednizolónom a / alebo cyklofosfamidom je indikovaná vysoko aktívnou chronickou glomerulonefritídou a nedostatkom účinku liečby týmito liekmi.

Chirurgická liečba. Transplantácia obličiek v 50% je komplikovaná relapsom v štepe, v 10% odmietnutím štepu.

Liečba jednotlivých morfologických foriem

Mesangioproliferatívna chronická glomerulonefritída

S pomaly progresívnymi formami, vr. s IgA nefritídou nie je potrebná imunosupresívna liečba. Vysoké riziko progresie - glukokortikoidy a / alebo cytostatiká - 3 a 4-zložkové schémy. Vplyv imunosupresívnej liečby na dlhodobú prognózu zostáva nejasný.

Membránová chronická glomerulonefritída

Kombinované použitie glukokortikoidov a cytostatík. Pulzná terapia cyklofosfamidom 1000 mg IV mesačne. U pacientov bez nefrotického syndrómu a normálnej funkcie obličiek sú to ACE inhibítory.

Membranoproliferatívna (mesangiokapilárna) chronická glomerulonefritída

Liečba základného ochorenia. ACE inhibítory. V prítomnosti nefrotického syndrómu a zníženej funkcie obličiek je opodstatnená terapia glukoktokoidmi a cyklofosfamidom s pridaním protidoštičkových látok a antikoagulancií.

Chronická glomerulonefritída s minimálnymi zmenami

Prednizón 1 až 1,5 mg / kg počas 4 týždňov, potom 1 mg / kg každý druhý deň počas ďalších 4 týždňov. Cyklofosfamid alebo chlorambucil s neúčinnosťou prednizónu alebo neschopnosť ho zrušiť kvôli relapsom. S pokračujúcimi relapsmi nefrotického syndrómu - cyklosporín 3-5 mg / kg / deň (deti 6 mg / m2) 6-12 mesiacov po dosiahnutí remisie.

Imunosupresívna liečba nie je dostatočne účinná. Glukokrtikoida predpísané na dlhú dobu - až 16-24 týždňov. Pacientom s nefrotickým syndrómom sa predpisuje prednizón 1 - 1,2 mg / kg denne počas 3 - 4 mesiacov, potom každý druhý deň počas 2 mesiacov, potom sa dávka zníži až do zrušenia. Cytostatiká (cyklofosfamid, cyklosporín) v kombinácii s glukokortikoidmi.

Fibroplastická chronická glomerulonefritída

V ohniskovom procese sa liečba vykonáva podľa morfologickej formy, ktorá viedla k jej vývoju. Difúzna forma - kontraindikácia aktívnej imunosupresívnej liečby.

Liečba podľa klinických foriem sa vykonáva, keď nie je možné vykonať biopsiu obličiek.

Latentná forma glomerulonefritídy. Aktívna imunosupresívna liečba nie je indikovaná. Keď proteinúria> 1,5 g / deň predpísali ACE inhibítory.

Hematologická forma glomerulonefritídy. Nepretržitý účinok prednizónu a cytostatík. Pacienti s izolovanou hematuriou a / alebo malou proteinúriou sú ACE inhibítory a dipyridamol.

Hypertenzívna forma glomerulonefritídy. ACE inhibítory; cieľová hladina krvného tlaku - 120-125 / 80 mm Hg. Pre exacerbácie sa cytostatiká používajú ako súčasť trojzložkovej schémy. Glukokortikoidy (prednizón 0,5 mg / kg / deň) sa môžu podávať ako monoterapia alebo ako súčasť kombinovaného režimu.

Nefrotická forma glomerulonefritídy - indikácia na účely 3-alebo 4-zložkovej schémy

Kombinovaná forma - 3- alebo 4-zložkový liečebný režim.

Liečba glomerulonefritídy

Cieľ liečby chronickej glomerulonefritídy: zvýšenie miery prežitia pacientov, maximálne oddialenie okamihu prenosu pacienta do programu dialyzačno-obličkovej transplantácie.

Aktivity smerujúce k tomuto cieľu sú:

zníženie vplyvu progresie faktorov glomerulonefritídy a zníženie prejavov alebo kompletného rozlíšenia nefrotického syndrómu.

Pri nefrotickom syndróme je predpísaný prvý štandardný priebeh prednizónu v dávke 2-2,5 mg / kg / deň per os nepretržite počas najmenej 4 týždňov, bez remisie v tomto čase - do 6 - 8 týždňov, s prechodom na striedavý režim ( každý druhý deň) režim v dávke% liečby počas 6-8 týždňov s následným znížením dávky 5 mg týždenne až do úplného zrušenia liečiva.

Podľa odpovede na prvý štandardný kurz prednizónu sa nefrotický syndróm delí na:

- citlivé na steroidy (remisia v reakcii na liečbu, zvyčajne najmenej 4 týždne);

- Late-senzitívny (remisia po 6-8 týždňoch od začiatku liečby);

- rezistentné na steroidy (nereagujúce do 8 týždňov po použití štandardnej liečby prednizónom).

Rekurentný nefrotický syndróm je rozdelený na:

- závislé od steroidov (relaps v podmienkach znižovania dávky prednizónu alebo po dobu nie dlhšiu ako dva týždne po jeho zrušení);

- často recidivujúce (relapsy viac ako dvakrát pol roka alebo 3 alebo viackrát ročne);

- zriedkavo sa opakujúce (relapsy menej ako 3-krát ročne).

Pri nefrotickom syndróme citlivom na steroidy je prednázolón zastavený ďalšou recidívou, ktorá pokračuje v štandardnej dávke, až kým sa nedostanú tri normálne testy moču, po ktorých nasleduje striedavý priebeh až 6-8 týždňov. Pulzová terapia metylprednizolónom (č. 3 každý druhý deň) urýchľuje nástup remisie, ale nezvyšuje ju.

Liečba nefrotického syndrómu závislého od steroidov alebo často recidivujúceho:

1. Opakované (kratšie) cykly kortikosteroidov s dlhodobým striedavým režimom v dávke 0,5 mg / kg.

2. Použitie individuálnej minimálnej dávky kortikosteroidov v podmienkach, pri ktorých sa dosahuje a udržiava remisia, zatiaľ čo striedavý príjem minimálnej dávky podporujúcej remisiu môže pokračovať 1-2 roky.

3. Jediný cyklus cytostatickej liečby.

4. Cyklosporín A (Sandimmun) v štandardnej dávke (do 5 - 6 mg / kg / d) počas 6 mesiacov s malou dávkou prednizolónu. Potom sa môže prednizón pokúsiť zrušiť, pričom pokračuje v liečbe jedným cyklosporínom. Väčšina pacientov po opakovanom vysadení cyklosporínu podáva recidivujúci NS.

5. Pristúpenie 2,5 mg / kg levamisolu každý druhý deň na pozadí malej dávky prednizónu s jeho zrušením v priebehu 2-3 mesiacov. Až 50% pacientov má v tejto schéme remisiu.

Pulzová terapia metylprednizolónom je jedným zo spôsobov, ako prekonať rezistenciu na steroidy a uskutočňuje sa rýchlosťou 20-30 mg / kg na infúziu (nie viac ako 1000 mg) intravenózne počas 30 minút. Liečivo sa zriedi v 50 až 100 ml fyziologického roztoku.

Pred zavedením metylprednizolónu, aby sa obnovil intravaskulárny objem v hypovolemických nefrotikách, sa 10 až 20% roztok albumínu vstrekne intravenózne rýchlosťou 5 až 10 ml / kg alebo reopolyglucínom z rovnakého výpočtu na dosiahnutie väčšej účinnosti lieku.

Pulzová terapia metylprednizolónom je indikovaná na rýchlo progresívnu glomerulonefritídu, lupusovú nefritídu, vrátane kombinácie s plazmaferézou, s cytostatikami. Používa sa v rôznych liečebných režimoch pre steroid-rezistentný nefroticheský syndróm.

Protokol na monitorovanie pacientov užívajúcich kortikosteroidnú terapiu glomerulonefritídy: t

Meranie hmotnosti (denne).

Meranie rastu (pri prijatí a prepustení).

Meranie diurézy (denne).

Monitorovanie krvného tlaku (denne).

Štúdium krvných elektrolytov (vápnik, draslík, sodík, chlór) (1 krát za 10-14 dní).

Test moču na dennú proteinúriu (1 krát za 10-14 dní).

Monitorovanie stavu gastrointestinálneho traktu:

• diastáza v moči, amyláza v krvi (1 krát za 10-14 dní).

Kontrola leukocytov v moči, močový test na bakteriúriu.

Kontrola duševného zdravia.

Lieky používané na prevenciu a liečbu vedľajších účinkov liečby kortikosteroidmi.

Vápnik, vitamín D.

Antacidá, enzýmy, prípravky cholagogue, biologické prípravky, obnovujúce normálnu črevnú flóru.

Antihypertenzíva (pozri tabuľku 1).

Plánovaná liečba renálnej arteriálnej hypertenzie:

Pri nefrotickom syndróme u detí sa cytotoxické lieky používajú na rezistenciu na steroidy (vrátane rezistencie na ultra vysoké dávky kortikosteroidov), na steroidnú závislosť a časté recidívy nefrotického syndrómu v prípade komplikácií vyžadujúcich vysadenie prednizolónu. Kontrolované štúdie však nemohli potvrdiť ich účinnosť.

Štandardné cytostatiká (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / deň počas 2 mesiacov.

Endoxan 2 mg / kg / deň.

Predtým bola liečba predĺžená v udržiavacej dávke:

Leikeran 0,1 mg / kg / deň počas 2 mesiacov.

Endoxan 1 mg / kg / deň.

Pulzová terapia cyklofosfamidom je indikovaná na rýchlo progresívnu glomerulonefritídu, lupusovú nefritídu v dávke 10–12–14 (do 20) mg / kg na dávku 1 krát za 3 mesiace počas 1–3 rokov v kombinácii s malou alebo strednou dávkou prednizolónu v striedavom režime,

Vplyv cytotoxickej liečby u detí s nefrotickým syndrómom:

cytostatická liečba spôsobuje remisiu u 100% detí s nefrotickým syndrómom citlivým na steroidy au 25% detí s nefrotickým syndrómom rezistentným na steroidy;

cytotoxická terapia predlžuje remisiu v porovnaní s prednizónovou terapiou u pacientov citlivých na steroidy od 8,5 mesiacov do 3 rokov 9 mesiacov.

Je indikovaný na steroidmi závislý a často recidivujúci nefrotický syndróm u detí v prípade komplikácií vyžadujúcich zrušenie prednizolónu a priebeh cytostatík. Použitie tohto lieku zvyšuje citlivosť na prednizón a spôsobuje remisiu v prípade variantov nefrotického syndrómu rezistentného na steroidy (najmä pri fokálnej segmentálnej glomeruloskopóze). Závislosť od prednizolónu sa však znižuje len v čase použitia cyklosporínu A.

Liek je dostupný vo forme roztoku na 100 mg v 1 ml a 25, 50, 100 mg kapsulách. Zvyčajne sa používajú dávky 150 mg / m2 za deň, ale nie viac ako 200 mg / m2 za deň, alebo 3,5–6 mg / kg za deň, s priebehom v rozmedzí 8–12 týždňov až 6–12 mesiacov na pozadí striedavého podávania prednizolónu v dávke 0, 5-1 mg / kg za 48 h. Okrem toho sa cyklosporín A môže používať s nefrotickým syndrómom rezistentným na steroidy v kombinácii s pulznou terapiou metylprednizolónom (pozri nižšie); Je výhodné použiť liek vo forme kapsúl kvôli lepším farmakokinetickým vlastnostiam, ale vo forme roztoku je vhodnejšie na dávkovanie.

Kritériá na primeranú reakciu na terapiu cyklosporínom A zahŕňajú zníženie proteinúrie pod 10 mg / kg / deň, obsah albumínu v krvnom sére vyšší ako 35 g / l (úplná remisia); proteinúria 10-50 mg / kg / deň, obsah sérového albumínu 35 g / l (čiastočná remisia) s intaktnými renálnymi funkciami.

Počas liečby cyklosporínom A sú komplikácie obličiek (pokles glomerulárnej filtrácie v dôsledku vazokonstrikčného pôsobenia na arteriol, zvýšenie hladiny močoviny, kreatinínu), tráviaceho systému (nauzea, vracanie, anorexia), hyperplázia ďasien, trombocytopénia, kŕče, hyperurikémia.

Kontraindikácie na použitie cyklosporínu A sú: nefrotický syndróm neznámej etiológie, závažné zlyhanie obličiek, závažná nekontrolovaná arteriálna hypertenzia, významné tubulo-intersticiálne zmeny zistené počas biopsie obličiek, stavy primárnej imunodeficiencie.

Počas liečby je potrebné: opätovné stanovenie koncentrácie cyklosporínu A v krvi (prvýkrát po 1 týždni od začiatku liečby, potom raz za 2 týždne, koncentrácia by mala byť 100-150 ng / ml), monitorovanie krvných testov (stanovenie kreatinínu, močoviny), draslík, alfa-amyláza, kyselina močová, krvné doštičky 1 každých 7 až 10 dní), diuréza, krvný tlak (denne). Pri zvýšení hladiny kreatinínu v sére nad vekovú normu alebo 30% počiatočnej hladiny sa dávka cyklosporínu A zníži o 50%, pričom normalizácia tohto indikátora, liečba pokračuje v rovnakej dávke.

V opačnom prípade sa liečba zruší a znovu predpíše pri 50% dávke s normalizáciou hladín kreatinínu, po ktorej nasleduje zvýšenie na pôvodnú dávku. S poklesom glomerulárnej filtrácie o 50% sa liek zruší. V prípade arteriálnej hypertenzie sú predpísané blokátory kalciových kanálov (nifedipín pod jazykom). Použitie týchto liečiv (kvôli zníženiu vazokonstriktorového účinku na arteriol privádzanie) je odôvodnené počas celého obdobia cyklosporínu A. Keď sa neurotoxicita (zhoršené vedomie, kŕče), liek sa zruší, kým sa stav normalizuje.

Liečba akútnej proliferatívnej glomerulonefritídy

Liečba oligúrie a príznaky zvýšenia extracelulárneho objemu sa začína vylúčením soli z diétneho a tekutinového obmedzenia, diuretickej terapie. Pri účinnej diuretickej liečbe sa normalizuje krvný tlak, ak sa tak nestane, pridajte antihypertenzívnu liečbu. Keď azotémia obmedzuje príjem fosfátov a draslíka, používa sa dialýza. Liečba sa vykonáva pre infekciu, ktorá spôsobila OGN, ak je preukázaná jeho etológia.

Liečba rýchlo progresívnej glomerulonefritídy

Perorálne podávanie prednizónu a cytostatík je neúčinné. Pulzná terapia metylprednizolónom sa aplikuje súčasne s plazmaferézou, zvyčajne 5-6 procedúr, po ktorej nasleduje prechod na striedavý priebeh prednizolónu s postupným znižovaním dávky na 20-30 mg každý druhý deň, pri súčasnom podávaní cyklofosfánu v dávke 10-20 mg / kg denne. mesačne do 6 postupov.

Liečba membranoproliferatívnej glomerulonefritídy

V súčasnosti neexistuje optimálny štandardný protokol na liečbu IGPD. Najúčinnejšia dlhodobá liečba kortikosteroidmi v striedavom režime a protidoštičkové činidlá. Prednizolón sa predpisuje v dávke 2 mg / kg / deň každý druhý deň počas roka, potom sa pomaly znižuje na 20 mg / deň každý druhý deň av tejto dávke sa aplikuje 3 až 10 rokov. Pri prvom type MPGN je účinok na spomalenie progresie lepší. Pravdepodobnosť remisie sa však nezvyšuje. Nástup remisie môže prispieť k pulznej terapii metylprednizolónom na začiatku liečby. S progresiou ochorenia sa liečba zastaví, krvný tlak sa kontroluje. Progresia je tiež spomalená protidoštičkovými látkami - aspirínom a dipyridamolom.

Pri difúznom mesangioproliferatívnom a mesangiokapilárnom glomerulonefritíde je diskutovaná účinnosť dlhodobého (niekoľko rokov) použitia prednizolónu v striedavom režime.

Liečba ochorenia minimálnej zmeny

Štandardná liečba ochorenia minimálnych zmien spočíva v predpisovaní prednizolónu (prednizónu) v dávke 2,0 až 2,5 mg / kg denne počas najmenej 4 týždňov, bez účinku, až do 8 týždňov. Denná dávka sa užíva v 3 dávkach. Kontinuálny priebeh je nahradený mesačným striedavým priebehom prednizónu v dávke 2/3 dňa liečby, ktorý sa užíva raz ráno, potom pomaly klesá až do úplného vysadenia lieku.

Väčšina detí s BMI reaguje na príjem prednizónu s rozvojom úplnej remisie. Len malá časť detí (asi 20%) zvláda jeden priebeh liečby prednizónom, u prevažnej väčšiny detí sa ochorenie opakuje. Pri zriedkavých relapsoch nefrotického syndrómu (menej ako 1 krát za 6 mesiacov) sa používajú opakované cykly liečby prednizónom. Pri častých recidívach (viac ako 2-krát ročne) alebo so závislosťou od steroidov (relapsy sa vyskytujú pri nižšej dávke prednizolónu alebo menej ako dva týždne po jeho zrušení) sú opakované cykly prednizónu kratšie, až do 3 normálnych vyšetrení moču, po ktorých nasleduje striedanie. Počiatočná dávka môže byť znížená na minimum, čo spôsobuje remisiu u pacienta (ale nie menej ako 1 mg / kg), ako aj podporu - na minimum, ktoré sa nevyskytuje v opakovaní. Táto minimálna dávka môže byť predpísaná na dlhú dobu (1-2 roky), aby sa udržala remisia, s ďalším veľmi pomalým poklesom až do vysadenia. Ak nie je možné opakovať cykly kortikosteroidov (nežiaduce komplikácie), podáva sa cyklus liečby cytotoxickými liekmi - leukeranom (chlórbutín) v dávke 0,2 mg / kg denne alebo cyklofosfamidom (endoxan) v dávke 2 mg / kg denne. Tieto dávky sa používajú počas 8-12 týždňov alebo 2 mesiace, po ktorých nasleduje udržiavacia liečba počas ďalších 2 mesiacov v dávke 1/2 liečby. Ak cytostatiká nevedú k zastaveniu relapsov, aplikujte cykposporín-A v dávke až do 5 až 6 mg / kg za deň pod kontrolou koncentrácie lieku v krvi počas 6-9 mesiacov. Pacienti s nefrotickým syndrómom rezistentným na kortikosteroid v dôsledku BMI môžu reagovať na remisiu na liečbu cytostatikami alebo cyklosporínom A.

Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy metódou Mendoza

Metylprednizolón v dávke 30 mg / kg (nie viac ako 1000 mg) sa podáva intravenózne.

3 krát týždenne - 2 týždne;

1 krát týždenne - 8 týždňov;

2 krát týždenne - 8 týždňov;

Raz za mesiac - 6 mesiacov.

Prednisolon per os v dávke 2 mg / kg (nie viac ako 60 mg) v striedavom režime sa spája 2 týždne od začiatku liečby, po čom nasleduje pomalý pokles dávky počas 12 mesiacov. Pri absencii účinku sa od 11. týždňa pridáva cyklofosfamid po dobu 8 týždňov.

Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy metódou Waldo

Metylprednizolón v dávke 30 mg / kg (nie viac ako 1000) sa podáva intravenózne:

3 krát týždenne - 2 týždne;

Raz týždenne - 6 týždňov.

Na začiatku tretieho týždňa sa prednisón v dávke 2 mg / kg (nie viac ako 80 mg) v striedavom režime a cyklosporín A v dávke 6 mg / kg na deň (nie viac ako 300 mg) spoja.

Po ôsmom týždni od začiatku liečby sa infúzia metylprednizolónu zastaví, dávka prednizónu sa zníži na 1 mg / kg (nie viac ako 40 mg) v striedavom režime počas 5 mesiacov, potom na 0,5 mg / kg (nie viac ako 20 mg). Po 6 mesiacoch, po ktorých sa ukončí liečba prednizolónom, sa dávka cyklosporínu A zníži na 3 mg / kg na deň (nie viac ako 150 mg) až do konca tohto cyklu.

Približne 20% detí s FSGS je citlivých na prednizón, niektoré z nich majú relapsy proteinúrie po vysadení prednizolónu. V týchto prípadoch sa odporúča 8-týždňový cyklus cyklofosfamidu (endoxan) na zastavenie recidívy. Niekedy cyklofosfamid môže byť účinný u pacientov, ktorí boli pôvodne citliví na kortikosteroidy, ale potom k nim získali sekundárnu rezistenciu.

Opakované alebo dlhodobé cyklofosfamidy sa neodporúčajú kvôli možným dlhodobým komplikáciám - skleróze gonád a zhubných nádorov. Medzi primárne rezistentnými voči kortikosteroidom môže cyklofosfamid u niektorých pacientov spôsobiť úplnú alebo čiastočnú remisiu. V súčasnosti je najbežnejšou pulznou terapiou metylprednizolónom podľa Ponticelliho a Waldoho režimu, z ktorých každý je doplnený cytostatikami alebo cyklosporínom-A. U detí sa cyklosporín-A úspešne používa aj bez pulznej terapie metylprednizolónom. S neúčinnosťou imunosupresívnej terapie na spomalenie progresie ochorenia sa používa diéta s nízkymi proteínmi a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

Liečba membránovej nefropatie pomocou Ponticelliho metódy

pulzová terapia metylprednizolónom - 3 dni;

metylprednizolón 0,4 mg / kg - 27 dní;

potom chlorambucil 0,2 mg / kg / deň počas 28 dní.

Vykonané 3 cykly.

Vyhodnotenie terapie idiopatickej membránovej nefropatie je ťažké vzhľadom na veľký počet spontánnych remisií. Najlepšie výsledky sa získajú pri použití uvedenej schémy. Vzhľadom na toxicitu imunosupresívnej liečby, ako aj veľký počet spontánnych remisií, sa intenzívna terapia vykonáva s výrazným nefrotickým syndrómom alebo s jasnou tendenciou k progresii. Zvolenou metódou je vymenovanie inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín a reštrikcia proteínu v potrave, aby sa spomalil priebeh ochorenia.

Neexistuje účinná liečba A-nefropatie, prednizónu a cytostatík sú neúčinné. Podskupina pacientov s ťažkou proteinúriou, s malou alebo žiadnou hematuriou, s malými morfologickými zmenami, je citlivá na kortikosteroidy, s vymiznutím proteinúrie a neprítomnosťou progresie ochorenia. V randomizovanej štúdii sa preukázala účinnosť dlhodobej liečby azatioprínom 2 mg / kg v kombinácii so striedavým priebehom prednizónu. U niektorých pacientov je tento účinok vyvolaný bezlepkovou diétou, tonzilektómiou, protidoštičkovými látkami. V štádiu progresie ochorenia sa obmedzuje proteín v potrave a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

Lekárska vzdelávacia literatúra

Vzdelávacia medicínska literatúra, online knižnica pre študentov univerzít a zdravotníckych pracovníkov

Liečba chronickej glomerulonefritídy

4. Patogenetické ošetrenie

Patogenetická liečba chronickej glomerulonefritídy ovplyvňuje hlavný mechanizmus vzniku ochorenia - autoimunitného zápalového procesu a je teda schopný významne ovplyvniť priebeh a prognózu CGN.

N. A. Mukhin a I. Ye Tareeva (1991), berúc do úvahy závažnosť modernej patogenetickej terapie nefritídy, možnosť jej rôznych komplikácií, odporúčajú pred začatím liečby:

1. vyhodnotiť závažnosť poškodenia obličiek a stupeň aktivity procesu;
2. odôvodniť diagnózu exacerbácie chronickej nefritídy;
3. vyhodnotiť výsledky predchádzajúcej liečby;
4. riešiť deontologické problémy súvisiace s pohlavím a vekom;
5. ak je možné vykonať biopsiu punkcie obličiek, objasniť morfologický variant glomerulonefritídy.

Mechanizmus účinku patogenetickej terapie je opísaný v Ch. „Liečba akútnej glomerulonefritídy“. Opäť treba pripomenúť, že patogenetická liečba ovplyvňuje poškodenie bazálnej membrány a mesangia imunitnými komplexmi a protilátkami; na uvoľňovanie zápalových mediátorov a aktivitu kinínového systému; na zmeny v intravaskulárnej koagulácii; na funkciu fagocytózy.

4.1. Liečba glukokortikoidom

Indikácie na liečbu glukokortikoidmi sú: t

• nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy trvajúca nie viac ako 2 roky; zároveň sa najlepšie výsledky pozorujú pri zriedkavých recidívach nefrotického syndrómu, najhoršieho - s nepretržitou pretrvávajúcou aktivitou nefritídy;
• latentná forma chronickej glomerulonefritídy (forma s izolovaným urinárnym syndrómom) s trvaním nie viac ako 2 roky v akútnom štádiu s ťažkou proteinúriou a tendenciou k rozvoju nefrotického syndrómu.

Glukokortikoidy sú najúčinnejšie v nasledujúcich morfologických variantoch chronickej glomerulonefritídy: „minimálne“ zmeny, membránová glomerulonefritída, mesanohyproliferatívna a mesangiomembranózna glomerulonefritída. Sú tiež účinnejšie v hypovolemickom variante nefrotického syndrómu s vysokou aktivitou plazmového renínu (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoidy nie sú účinné pri mesangiokapilárnej, proliferatívnej fibroplastickej glomerulonefritíde a fokálne segmentálnej glomeruloskleróze a dávajú malý účinok s proliferatívnou membránovou glomerulonefritídou.

N. A. Mukhin a I.E. Tareeva (1991) sa domnievajú, že podávanie prednizónu v dávke 1 mg / kg denne počas 2 mesiacov je optimálne s postupným pomalým znižovaním dávky a prechodom na podpornú liečbu.

Podľa M. Ya. Ratnera a L. S. Biryukovej (1992) je denná dávka prednizónu 60 až 80 mg, priebeh liečby trvá 4 až 8 týždňov až 3 až 6 mesiacov. Začnite liečbu 10-20 mg denne, potom sa dávka v priebehu 4-6 dní zvýši na optimálnu dennú dávku. V tejto dávke liečba trvá 3-4 týždne, po ktorých sa liek postupne zruší, čím sa jeho dávka zníži o 1/1.₂-1 tableta (2,5 - 5 mg) každé 2-3 dni. Priebeh liečby sa v prípade potreby opakuje po 3-6-12 mesiacoch. Dávky prednizónu menšie ako 50 mg za deň sú neúčinné.

Pri vysokej aktivite chronickej glomerulonefritídy, výrazných symptómoch nefrotického syndrómu, rýchlo sa rozvíjajúcej pulznej terapii sa indikuje metylprednizolón (metipred, sledrol) - 1 000 mg lieku sa podáva intravenózne denne počas 3 dní, po čom nasleduje prechod na dávku prednizónu, ktorú pacient dostal pred pulzom. terapie.

Pri liečbe glukokortikoidov je potrebné mať na pamäti a včas diagnostikovať vedľajšie účinky liekov (pozri kapitolu "Liečba bronchiálnej astmy").

Glukokortikoidy sú kontraindikované pri hypertenzných a zmiešaných formách chronickej glomerulonefritídy, pri chronickej nefritíde v štádiu chronického zlyhania obličiek.

4.2. Liečba cytostatikami

Indikácie na liečbu cytostatikami:

• nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy v neprítomnosti účinku liečby glukokortikosteroidmi, ako aj vývoj vedľajších účinkov liečby glukokortikoidmi alebo rozvoj závislosti na glukokortikoidoch; pridanie cytotoxického prednizónu v týchto prípadoch umožňuje znížiť dávku prednizónu a následne znížiť závažnosť jeho vedľajších účinkov a závislosť prednizónu;
• chronickej glomerulonefritídy (kombinácia nefrotického syndrómu a závažnej arteriálnej hypertenzie).

Cytostatiká sú účinné v tých istých morfologických variantoch ako prednizón a navyše v mezangiokapilárnom variante, v ktorom prednizón nemá žiadny účinok.

T. N. Krasnov a E. M. Shilov (1993) zaznamenali pozitívny výsledok liečby cytostatík s fokálnou segmentálnou glomerulonefritídou (glomeruloskleróza začína výlučne v juxtamelulárnych nefrónoch, do procesu sú zapojené oddelené glomeruly - fokálne zmeny v nich sú sklerotické jednotlivé segmenty cievneho zväzku - segmentálne) zmeny) u 66% pacientov. Pozitívne výsledky sa dosiahli aj pri fibroplastickej glomerulonefritíde.

Používajú sa nasledujúce cytostatiká: antimetabolity (imurán, azatioprín, 6-merkaptopurín), alkylačné činidlá (chlórbutín, rany leuke, cyklofosfamid), cyklosporín (sandimun).

Azatioprin (imuran) a merkaptopurín sa predpisujú 2-3 mg na 1 kg hmotnosti pacienta (150-200 mg denne), cyklofosfamid - 1,5-2 mg / kg (100-150 mg denne), leukeran - 0,2 mg / kg. kg počas 4-8-10 týždňov. Ďalej odporúčaná udržiavacia liečba v dennej dávke 1 / t₂ alebo Uz tejto dávky počas 6-12 mesiacov.

Pri liečbe cytostatík sú možné závažné komplikácie: anémia, leukopénia, trombocytopénia, agranulocytóza, pancytopénia, hemoragická cystitída, azoospermia.

Na zníženie vedľajších účinkov sa odporúča predpisovať cytostatiká v kombinácii s prednizónom (20-30 mg denne) as látkami, ktoré zvyšujú leukopoézu (sodná nukleová kyselina, leukogén, pentoxyl).

M. Yaner Ratner (1978, 1980) odporúča nasledujúce dávky cytostatík v kombinovanej terapii s prednizónom: 30 mg prednizolónu + 0,15-0,2 mg / kg chlórbutínu alebo 30 mg prednizolónu + 1,0-2,5 mg / kg azatioprinu alebo 30 mg prednizolónu + 1,5- 2,5 mg / kg cyklofosfamidu.

Kombinované užívanie miernych dávok prednizolónu s cytostatikami nie je horšie ako účinnosť masívnej liečby kortikosteroidmi a má oproti ostatným výhodám: vedľajšie účinky liekov sú menej výrazné, remisia je perzistentnejšia, relapsy sa vyskytujú menej často, pozorujú sa lepšie výsledky z najbližších výsledkov chronickej glomerulonefritídy.

V posledných rokoch sa pulzná terapia s ultra vysokými dávkami cyklofosfamidu použila na liečbu najzávažnejšieho a rýchlo progresívneho nefrotického variantu glomerulonefritídy. Liečivo sa podáva intravenózne v množstve 10 až 20 mg / kg 1 krát za 4 týždne.

V roku 1994 publikovali T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Tareeva výsledky liečby 44 pacientov s nefrotickou formou chronickej glomerulonefritídy touto metódou. Pulzná terapia cyklofosfamidom bola účinná u 59% pacientov, vrátane polovice pacientov rezistentných na tradičné metódy liečby. 89% pacientov dobre tolerovalo liečbu. Dobrý dlhodobý výsledok je pozorovaný u pacientov s normálnou hladinou kreatinínu a trvaním ochorenia nie dlhším ako 2 roky. Dobrý účinok sa dosiahol s membránovou, mesangioproliferatívnou a mesangiokapilárnou nefritídou, menej výrazným účinkom pri fokálnej segmentálnej glomerulárnej skleróze a fibroplastickej glomerulonefritíde. Na dosiahnutie pozitívneho terapeutického účinku je potrebná dlhodobá liečba (najmenej 6 g cyklofosfamidu počas 6 mesiacov alebo viac). Nedostatočná dĺžka liečby výrazne zhoršuje prognózu, najmä u pacientov so zvýšenými hladinami kreatinínu.

S. Ponticelli (1984) navrhol nasledujúci režim glukokortikoidných a cytotoxických liekov (striedavo). Počas prvých troch dní prvého mesiaca liečby sa metyl-prednizolón podáva intravenózne v dávke 1 g každý, počas nasledujúcich 27 dní sa metylprednizolón aplikuje orálne v dennej dávke 0,4 mg / kg, t.j. 28 mg s telesnou hmotnosťou 70 kg; druhý mesiac pacient užíva len chlorambucil (leukeran) v dávke 0,2 mg / kg, t.j. 14 mg liečiva s telesnou hmotnosťou 70 kg.

TYEVA (1995) navrhuje použiť kombinovanú schému pulznej terapie: prvý deň sa vstrekne 800-1200 mg cyklofosfamidu a 1000 mg metylprednizolónu intravenózne, počas nasledujúcich dvoch dní, iba metylprednizolón.

V posledných rokoch sa imunosupresívny cyklosporín (Sandimmune) používa na liečbu nefrotického variantu chronickej glomerulonefritídy. Liečivo znižuje produkciu interleukínu-2 a ďalších cytokínov aktivovanými T-lymfocytmi. Cyklosporín sa podáva v dávke 5 - 7 mg / kg denne (D. Faulds, 1993). Liek je účinnejší pri nefrotickom syndróme s minimálnym typom morfologických zmien ako pri fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze a membránovej nefritíde. V prípade zlyhania obličiek sa liečba cyklosporínom neodporúča.

Cyklosporín sa považuje za liek druhej línie a predpisuje sa na refraktérnosť ochorenia na iné spôsoby liečby. Cyklosporín poskytuje množstvo vedľajších účinkov (hyperrichóza, hyperplázia, zvýšené hladiny kreatinínu v krvi), na prevenciu ktorých sa odporúča monitorovať hladinu lieku v krvi.

4.3. Liečba antikoagulanciami a protidoštičkovými látkami

Heparín znižuje intravaskulárnu hemokoaguláciu, agregáciu krvných doštičiek, má protizápalové, antidepresívne a diuretické účinky a je schopný znížiť krvný tlak. Indikácie pre vymenovanie heparínu: t

• nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy (s glomerulárnou filtráciou najmenej 35 ml / min) v neprítomnosti účinku liečby glukokortikoidmi a cytostatikami;
• chronická glomerulonefritída so závažným edémom, stredná artériová hypertenzia (krvný tlak nie vyšší ako 160/90 mm Hg), ako aj pri začatí zlyhania obličiek;
• sklon k trombóze pri chronickej glomerulonefritíde.

Heparín sa injikuje pod kožu brucha v množstve 5000 - 10 000 jednotiek 4-krát denne po dobu 6-8 týždňov, po ktorom nasleduje postupné znižovanie dávky a vysadenie lieku. Liečba heparínom sa vykonáva pod kontrolou času zrážania krvi (nemali by ste sa snažiť o jeho zvýšenie viac ako 2-násobne v porovnaní s počiatočnou hodnotou).

Po liečbe heparínom je možné použiť nepriame antikoagulanciá (fenilín, pelentan atď.) V dávke, ktorá udržuje index protrombínu na úrovni 50-60% počas 1-2 mesiacov. Antiagreganty sa používajú oveľa častejšie, najčastejšie zvonkohry v dennej dávke 225-400 mg (zvýšenie dennej dávky na 600-800 mg je možné), trvanie kurzu je 8-12 mesiacov alebo viac. Curantil môže byť predpísaný pre takmer všetky formy chronickej glomerulonefritídy, s výnimkou hematuric.

Kontraindikácie pri menovaní antikoagulancií a protidoštičkových látok sú hemoragická diatéza, peptický vred a dvanástnikový vred. Heparín je kontraindikovaný pri glomerulárnej filtrácii menej ako 35 ml / min.

4.4. NSAID

NSAID inhibujú renálnu cyklooxygenázu a znižujú syntézu zápalových prostaglandínov, znižujú poskytovanie zápalového ohniska energiou, majú mierny imunosupresívny účinok, znižujú agregáciu krvných doštičiek a ukladanie fibrínu v glomerulárnych kapilárach, znižujú permeabilitu bazálnej membrány, čo významne znižuje proteinúriu.

Spolu s týmito pozitívnymi účinkami NSAIDs znižujú glomerulárnu filtráciu, renálny plazmatický prietok, znižujú vylučovanie sodíka v moči a zvyšujú krvný tlak (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). V tomto ohľade sa indikácie na liečenie NSAID s nefritídou výrazne zúžili.

NSAID sú účinné s minimálnymi a proliferatívnymi zmenami v glomeruloch obličiek, ktoré sa vyskytujú pri miernom nefrotickom syndróme.

Indikácie pre vymenovanie NSAID v CGN:

• latentná forma chronickej glomerulonefritídy s proteinúriou od 0,3 do 0,5 g denne so strednou erytrocytúriou so zachovanou renálnou funkciou a normálnym krvným tlakom;
• nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy, stredne ťažká (celkový obsah proteínov v krvi nie je nižší ako 55 g / l, albumín nie je nižší ako 30 g / l), keď je žiaduce krátko znížiť proteinúriu alebo nie je možné liečiť glukokortikoidmi a cytostatikami; nemal by byť veľký edém.

Indometacín sa najskôr podáva v dennej dávke 50 mg (1 tableta 0,025 g, 2 krát denne po jedle), potom sa každé 4 dni dávka zvyšuje o 25 mg denne a znižuje sa na 150 mg denne. Keď sa glomerulárna filtrácia zníži na menej ako 40 ml za minútu a obsah kreatinínu v krvi sa zvýši, indometacín sa okamžite zruší. Odporúča sa piť indometacín s mliekom, aby sa znížili účinky poškodenia sliznice žalúdka.

Brufen (ibuprofen) sa môže použiť namiesto indometacínu, menej dráždi žalúdok. Počiatočná dávka Brufenu je 400 mg denne (1 tableta 0,2 g 2-krát denne), potom sa dávka zvýši o 200 mg 1 krát za 4 dni a privedie sa až na 1200 mg denne.

Liečba indometacínom alebo brufenom v maximálnych dávkach sa vykonáva počas 3-6 týždňov, potom, ak sa proteinúria zníži o viac ako 10-násobok v porovnaní s počiatočnou dávkou, dávka lieku sa zníži (1 tableta sa zruší každé 3 až 6 dní), čím sa dosiahne 1-2 tablety. za deň. Ak sa pri tejto dávke proteinúria nezvýši, potom sa môže užívať niekoľko mesiacov. Ak sa po 4-6 mesiacoch od dosiahnutia minimálnej dávky proteinúria nezvýši, potom sa liek užíva každý druhý deň.

NSAID často spôsobujú vedľajšie účinky: rozvoj erozívnej gastritídy, žalúdočných a dvanástnikových vredov, arteriálnej hypertenzie (pozri kapitolu „Liečba reumatoidnej artritídy“).

Keď sa tieto komplikácie vyskytnú, liečba sa zastaví. Pri liečbe NSAID je potrebné kontrolovať krvný tlak, hladinu kreatinínu v krvi, množstvo proteinúrie, glomerulárnu filtráciu. NSAID sú kontraindikované u pacientov s CGN so závažným syndrómom edému, arteriálnou hypertenziou a zlyhaním obličiek.

4.5. Spracovanie aminochinolínovými zlúčeninami

4-aminochinolínové prípravky (rezokhin, delagil, chlorochín, plaquenil) majú mierny imunosupresívny účinok, stabilizujú lyzozomálne membrány, znižujú výťažok proteolytických enzýmov z lyzozómov, inhibujú syntézu prozápalových prostaglandínov, znižujú agregáciu krvných doštičiek.

Indikáciou pre vymenovanie aminochinolínových zlúčenín je chronická glomerulonefritída s izolovaným urinárnym syndrómom.

Delagil sa zvyčajne predpisuje vo forme tabliet 0,25 g alebo plaquenilu v tabletách po 0,2 g v dávke 1 tablety raz denne po dlhú dobu (8-12 mesiacov alebo viac). Počas liečby je potrebné monitorovať krvný test (je možná leukopénia), skúmať refrakčné médium oka štrbinovou lampou a stav sietnice oftalmoskopiou (jej degenerácia je možná).

4.6. Pasívna imunoterapia s anti-HLA protilátkami

Pasívna imunoterapia s anti-HLA protilátkami má tiež imunosupresívny účinok, zatiaľ čo počet B-lymfocytov klesá a produkcia anti-nefrotických autoprotilátok, signifikantne sa zvyšuje diuréza, znižuje proteinúria a prejavuje sa aj imunoregulačný účinok.

Indikácie pasívnej imunoterapie anti-HLA protilátkami sú nefrotická forma chronickej glomerulonefritídy a nefrotický syndróm iného génu za ním. Sérum získané od žien, ktorých senzibilizácia na antigény HLA bola výsledkom predchádzajúcich tehotenstiev, ktoré sú nekompatibilné so systémom HLA, sa používa ako terapeutické liečivo obsahujúce anti-HLA protilátky. Priebeh liečby sa skladá z 2-4 intravenóznych injekcií plazmy, z ktorých každá má objem najviac 225 ml.

4.7. Eferentná terapia

Pri ťažkých exacerbáciách chronickej glomerulonefritídy, vysokej aktivite zápalového procesu sa používajú metódy eferentnej terapie: plazmaferéza a hemosorpcia.

Plazmaferéza sa vykonáva 1-2 krát týždenne s odberom v jednej relácii 1 1 /₂-2 1 plazmy. Plazmaferéza prispieva k významnému zníženiu obsahu imunitných komplexov, imunoglobulínov, zápalových mediátorov. Kontraindikácie plazmaferézy sú kardiovaskulárna insuficiencia, anémia, trombocytopénia s hemoragickým syndrómom.

Hemosorpcia prispieva k detoxikácii organizmu a do určitej miery spôsobuje imunosupresívny účinok. To sa koná 1-2 krát týždenne.

4.8. Kombinovaná terapia

V ťažkých formách CGN (membránová, proliferatívna membrána), rezistentných na liečbu vyššie uvedenými metódami, sa odporúča perzistentný nefrotický syndróm, rýchlo progresívna glomerulonefritída, štvorzložková kombinovaná terapia pozostávajúca z cytostatických, antikoagulačných, antiagregačných látok a prednizolónu. Táto terapia je obzvlášť účinná v nefroticko-hypertenznej forme CGN: pozitívny účinok je pozorovaný u 50% pacientov.

Pri štvornásobnej terapii sa odporúčajú nasledujúce dávky: t

• cytostatiká (imurán alebo cyklofosfamid) - 2-3 mg / kg denne;
• prednizón - 20-40 mg za deň; V poslednej dobe sa odporúča zahrnutie veľkých dávok prednizónu - 60–100 mg denne počas 6–8 týždňov, po ktorých nasleduje zníženie dávky;
• heparín - 20 000 IU za deň;
• zvonkohra - 400-600 mg denne.

Liečba pri týchto optimálnych dávkach pokračuje počas 6-8 týždňov, po ktorých nasleduje postupné znižovanie dávok zložiek schémy. Namiesto cyklofosfamidu môže byť leukeran obsiahnutý v dávke 0,2 mg / kg denne.

Spôsob kombinovanej terapie prispieva k významnému zlepšeniu mesangioproliferatívnej glomerulonefritídy, ako aj pri fibroplastických zmenách v glomeruloch. Tento spôsob je účinný v nefrotických a zmiešaných formách a je neúčinný pri hypertenzii.