Hepatorenálny syndróm je forma zlyhania obličiek, ktorá sa vyvíja u pacientov s akútnymi a chronickými ochoreniami pečene (akútne a chronické zlyhanie pečene, cirhóza pečene s portálnou hypertenziou) av neprítomnosti renálnej patológie (chronické ochorenie obličiek, obštrukcia močových ciest, nefrotoxické lieky).

U pacientov s hepatorenálnym syndrómom sa zistili: ascites, žltačka, príznaky hepatálnej encefalopatie; gastrointestinálne krvácanie.

Diagnóza je stanovená na základe vyvinutých veľkých a malých (dodatočných) kritérií.

Liečba spočíva v korekcii existujúcich hemodynamických porúch (systémová vazodilatácia a renálna vazokonstrikcia). Zvolenou metódou je transplantácia pečene.

Klasifikácia hepatorenálneho syndrómu

Existujú 2 typy hepatorenálneho syndrómu.

• Hepatorenálny syndróm typu I.
  • Vyskytuje sa u pacientov s akútnym zlyhaním pečene alebo alkoholickou cirhózou pečene. Môže byť diagnostikovaná u 20-25% pacientov so spontánnou bakteriálnou peritonitídou; u pacientov s gastrointestinálnym krvácaním (v 10% prípadov); pri odstraňovaní veľkého množstva tekutiny počas paracentézy (bez podávania albumínu) - v 15% prípadov.
  • Pri hepatorenálnom syndróme typu I sa renálne zlyhanie vyvíja do 2 týždňov.
  • Hepatorenálny syndróm typu I je diagnostikovaný, ak sa obsah kreatinínu v sére zvýši nad 2,5 mg / dl (221 µmol / l); Indikátory zvyškového dusíka v sére krvného séra a rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesajú o 50% z počiatočnej úrovne na dennú úroveň nižšiu ako 20 ml / min. Môžu byť zistené hyponatrémie a iné poruchy elektrolytov.
  • Prognóza nie je priaznivá: bez liečby nastáva smrť do 10-14 dní.
• Hepatorenálny syndróm typu II. Hepatorenálny syndróm typu II sa vo väčšine prípadov vyskytuje u pacientov s menej závažným poškodením pečene ako u hepatorenálneho syndrómu typu I. t Môže byť spôsobený žiaruvzdorným ascites.
  • Pre hepatorenálny syndróm je typ II charakterizovaný pomalším rozvojom zlyhania obličiek.
  • Miera prežitia pacientov je 3-6 mesiacov.

• Epidemiológia hepatorenálneho syndrómu

  V Spojených štátoch je incidencia hepatorenálneho syndrómu u všetkých hospitalizovaných pacientov s cirhózou a ascites 10%.

  Pri cirhóze pečene a ascites je ročné riziko hepatorenálneho syndrómu 8 - 20%; po 5 rokoch toto číslo stúpne na 40%.

  Ak je portálna hypertenzia diagnostikovaná u pacienta s cirhózou pečene, u 20% z nich sa v priebehu prvého roka môže vyvinúť hepatorenálny syndróm; 40% - za 5 rokov.

  Hepatorenálny syndróm sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou u mužov a žien.

  Hepatorenálny syndróm sa zvyčajne vyvíja u pacientov vo veku 40-80 rokov.

Etiológia hepatorenálneho syndrómu

Hepatorenálny syndróm je najčastejšie komplikáciou ochorení pečene, ktoré sa vyskytujú s ťažkou poruchou funkcie pečene.

U detí je hlavnou príčinou hepatorenálneho syndrómu zlyhanie pečene v dôsledku akútnej vírusovej hepatitídy - v 50% prípadov.

Príčiny hepatorenálneho syndrómu môžu byť aj u detí: chronické ochorenie pečene spôsobené atréziou žlčových ciest; Wilsonova choroba, malígne neoplazmy, autoimunitná hepatitída, príjem paracetamolu.

U dospelých pacientov s cirhózou pečene, portálnou hypertenziou a ascites môžu nasledujúce javy viesť k rozvoju hepatorenálneho syndrómu:

• Spontánna bakteriálna peritonitída (v 20-25% prípadov).
• Odstránenie veľkého množstva tekutiny počas paracentézy (bez zavedenia albumínu) - v 15% prípadov.
• Gastrointestinálne krvácanie z kŕčových žíl - v 10% prípadov.


• Rizikové faktory pre hepatorenálny syndróm

  Sindrom.guru

  Sindrom.guru

  Hepatorenálny syndróm je komplexný patologický proces v tele, ku ktorému dochádza v dôsledku poruchy funkcie pečene a obličiek. Vyznačuje sa ťažkým a dosť ťažkým liečením. Toto ochorenie je zriedkavé. Najčastejšie sú postihnutí ľudia s oslabenou imunitou bez ohľadu na vek. Môžu to byť adolescenti v období hormonálnych úprav, starší ľudia kvôli množstvu chronických ochorení, ľudia po operácii, spočiatku silní a zdraví.

  Pokiaľ ide o rodové rozdiely, táto patológia ich nemá. Tento syndróm rovnako postihuje mužov aj ženy.

  Príčiny hepatorenálneho syndrómu

  Čo vedie k tejto chorobe? Existuje mnoho patológií, ktoré priamo alebo nepriamo vyvolávajú výskyt takéhoto procesu. Hlavná vec je, ako zapáliť obličky s rôznymi léziami pečene. Koniec koncov, pečeň je prirodzeným filtrom osoby a po intoxikácii rôznych etiológií trvá rana.

  Hepatorenálny syndróm je komplexný patologický proces v tele, ku ktorému dochádza v dôsledku poruchy funkcie pečene a obličiek.

  Zvážte najčastejšie z nich:

  • vírusové ochorenie pečene. Hepatitída A, B, C ničia bunky tohto vitálneho orgánu. Okrem toho je dobre liečiteľný iba prvý typ hepatitídy;
  • zápal žlčových ciest. Cholecystitída, cholangitída, hyper- a hypomotorická dyskinéza žlčových ciest vedú k preťaženiu žlčníka. Výsledkom je, že pečeň trpí a zápal;
  • zápal pankreasu, diabetes mellitus. Tento orgán je súčasťou gastrointestinálneho traktu, preto v patologických procesoch v ňom je pravdepodobný zápal okolitých orgánov;
  • domáce a priemyselné otravy;
  • systematické používanie alkoholu, tabaku na fajčenie a iných látok, drogovej závislosti;
  • krvné transfúzie. Týmto postupom je možné, že prirodzený filter ľudského tela je infikovaný;
  • zranenia príslušnej oblasti.

  Pod vplyvom týchto faktorov dochádza k zapáleniu pečene, zhoršeniu jej normálneho fungovania. Ak sú súčasne problémy s obličkami, potom je táto choroba diagnostikovaná.

  Hepatitída A, B, C ničia bunky tohto vitálneho orgánu

  Patogenéza hepatorenálneho syndrómu

  Mechanizmus alebo patogenéza tohto ochorenia zatiaľ nebola klinickými výskumníkmi študovaná. Výskum sa neustále vykonáva. V dôsledku ochorenia pečene je narušená normálna funkcia obličiek. To isté sa deje v opačnom smere: ak sú obličky zapálené, potom ochorie pečeň. To sa deje z mnohých dôvodov až do objasnenia. Špeciálnym spôsobom cez obehový systém preniká zápalový proces z jedného orgánu do druhého.

  Príznaky patológie

  Symptómy hepatorenálneho syndrómu sú početné, pretože toto ochorenie pokrýva súčasne dva životne dôležité orgány - pečeň a obličky. V súčasnosti existujú dve možnosti rozvoja patológie:

  • Jednoduchá. S takýmto priebehom ochorenia, navonok a vnútornými orgánmi, neexistujú žiadne zvláštne porušenia. Detekcia prítomnosti syndrómu je možná iba klinickými štúdiami. Testy krvi a moču nie sú normálne. Vo všeobecnosti sú krvné testy a testy funkcie pečene abnormálne. Hoci pacient pociťuje len mierne ochorenia.
  • Ťažký. Štúdie ukazujú abnormálne hodnoty bilirubínu, cholesterolu, protrombínu v krvi. Testy obličiek indikujú prítomnosť bielkovín, krvi, leukocytov, tyčiniek a iných množstiev. Zmena farby, priehľadnosť, tam sú vločky. S týmto priebehom syndrómu, okrem zmien v analýze, existujú vonkajšie zmeny. Pacientka rýchlo stráca na váhe, možno zožltne dlane a sliznice ako pri cirhóze pečene. Hepatorenálny syndróm sa prejavuje vo forme všeobecnej slabosti, bolesti v ľavej hypochondriu a oblasti obličiek, nedostatku apetítu. V postihnutých orgánoch je pozorovaná stagnácia, ktorá sa prejavuje vo forme edému. Pacient sa obáva alergických reakcií.

  Zníženie filtračných funkcií pečene vyvoláva hepatorenálny syndróm.

  Choroba je diagnostikovaná ako výsledok histórie, výsledkov testov, ultrazvuku. Pri nejednoznačných symptómoch a analýzach môže lekár odporučiť počítačovú tomografiu.

  Liečba hepatorenálneho syndrómu

  V oboch prípadoch môže priebeh patologického procesu vyliečiť alebo aspoň významne zlepšiť stav tela.

  Ako pri liečbe akéhokoľvek ochorenia, najlepšie výsledky prináša kombinácia rôznych metód:

  • drogovej terapie. Dobré výsledky sa dosahujú hormonálnou terapiou. Trvanie recepcie nie je kratšie ako 3 týždne. Okrem špeciálnych prípravkov - hepatoprotektorov a činidiel na liečbu obličiek sa odporúča posilniť obranyschopnosť tela tým, že sa vitamíny A, skupiny B, C jednotlivo a komplexne užívajú;
  • krvná transfúzia. Tento postup je nevyhnutný na možnú stratu krvi a na zlepšenie celkového stavu pacienta;
  • odpočinok. V závislosti od závažnosti tohto procesu lekári odporúčajú od 3 do 6 týždňov ležať v nemocnici a doma;
  • zdravej výživy. Všeobecné odporúčania pre ochorenia pečene a obličiek - obmedzenie tuku, vyprážané, údené, slané, korenisté. Obmedzenie kávy, kakaa, čokolády, silného čaju. Najčastejšie ochorenie vyvoláva zmenu krvného obrazu. U pacienta sa vyvinie anémia. Preto sa okrem prípravkov železa odporúča použitie výrobkov, ktoré kompenzujú jeho nedostatok v tele: granátové jablká, pohánka, hovädzia pečeň, hovädzie mäso, čierny a červený kaviár;

  Liečba ochorenia chorobou

  • masáž. Počas akútneho procesu so zjavnými vonkajšími prejavmi ochorenia sa neodporúča regeneračná masáž. Pri miernom priebehu toku tento postup zlepšuje krvný obeh a fungovanie lymfatického systému;
  • tradičnej medicíny. Liečivé byliny vo forme odvarov a infúzií výrazne zlepšujú stav. Toto je ľubovník bodkovaný, nesmrteľník, list brusnice. Dobré využitie poplatkov za pečeň a obličky;
  • terapeutické cvičenie. Cvičenia sú možné len v poslednom štádiu liečby alebo s miernou formou ochorenia.

  Prevencia chorôb

  Odporúčania, ako sa vyhnúť takémuto komplexnému ochoreniu, ako je hepatorenálny syndróm, sú nasledovné:

  • pozornosti k ich zdraviu. Systematické, aspoň raz ročne, aj pri úplnom externom zdravotnom stave, vyšetreniach a krvných testoch, mocových testoch, tlakových testoch;
  • liečbu chronických ochorení obličiek a pečene, pretože môžu vyvolať túto patológiu;
  • bojovať so zlými návykmi: alkohol, fajčenie, prejedanie sa. Liečba závislosti;
  • prevencia a liečba otravy.

  Toto sú klinické smernice, ktoré pomáhajú predchádzať hepatorenálnemu syndrómu.

  Hepatorenálny syndróm

  Hepatorenálny syndróm je porucha obličiek, ktorá sa vyvíja na pozadí závažného ochorenia pečene s portálnou hypertenziou a je spojená so znížením efektívnej filtrácie v glomerulárnom aparáte. Hlavnými etiologickými faktormi sú cirhóza, akútna vírusová hepatitída, poškodenie pečene. Symptómy nie sú špecifické: oligúria, slabosť, nevoľnosť v kombinácii so znakmi základného ochorenia. Diagnóza je založená na stanovení laboratórnych markerov poškodenia obličiek na pozadí závažného ochorenia pečene. Liečba zahŕňa korekciu hypovolémie, elektrolytovej nerovnováhy, zvýšeného tlaku v obličkových artériách a transplantáciu pečene je účinná.

  Hepatorenálny syndróm

  Hepatorenálny syndróm je akútne rýchlo progresívne porušovanie renálneho prietoku krvi a filtrácia v glomerulárnom aparáte funkčnej povahy, ktorý sa vyvíja na pozadí dekompenzovaných ochorení pečene. Frekvencia dosahuje 10% u pacientov s ťažkými ochoreniami pečene a po 5 rokoch od výskytu hlavnej patológie táto hodnota už dosahuje 40%.

  Ťažkosť spočíva v nízkej účinnosti konzervatívnej liečby, jediná metóda, ktorá umožňuje úplne obnoviť funkciu obličiek, je transplantácia pečene. Choroba sa vyznačuje mimoriadne nepriaznivou prognózou s vysokou mortalitou počas prvých týždňov bez efektívnej pomoci (obnovenie pečeňových funkcií).

  dôvody

  Etiológia a mechanizmy vývoja hepatorenálneho syndrómu nie sú dobre známe. Najčastejšou príčinou patológie u pediatrických pacientov je vírusová hepatitída, Wilsonova choroba, atrézia žlčových ciest, autoimunitné a onkologické ochorenia. U dospelých sa hepatorenálny syndróm vyskytuje s dekompenzovanou cirhózou pečene s ascites, jej komplikáciou s bakteriálnou peritonitídou, nedostatočným doplňovaním nedostatku proteínov pri laparocentéze (odstránenie ascitickej tekutiny), krvácaním z ezofageálnych varixov a rekta.

  patogenézy

  Dokázalo sa, že príznaky poškodenia obličiek sa vyskytujú počas normálnej činnosti ich tubulárneho aparátu v dôsledku zhoršeného krvného obehu obličiek. Existuje expanzia extrarenálnych artérií, zníženie systémového krvného tlaku, zvýšenie vaskulárnej rezistencie a v dôsledku toho zníženie glomerulárnej filtrácie. Na pozadí všeobecnej expanzie ciev (vazodilatácia) sa pozorovalo výrazné zúženie renálnych artérií (zúženie). Srdce zároveň poskytuje adekvátne uvoľňovanie krvi do všeobecného smeru, ale účinný prietok krvi obličkami nie je možný v dôsledku redistribúcie krvi do centrálneho nervového systému, sleziny a ďalších vnútorných orgánov.

  Kvôli zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie sa plazmatické hladiny renínu zvyšujú. Dôležitú úlohu pri vzniku hepatorenálneho syndrómu má hypovolémia. Jeho náhrada zlepšuje krátkodobé prekrvenie obličiek, avšak riziko krvácania z varixov z gastrointestinálneho traktu sa ďalej zvyšuje. V patogenéze syndrómu je dôležitým miestom portálna perfúzia, zvýšená produkcia vazokonstriktorov: leukotriény, endotelín-1, endotelín-2, ako aj zníženie produkcie oxidu dusnatého, kalikreínu a prostaglandínov v obličkách.

  Symptómy hepatorenálneho syndrómu

  Známky tejto patológie v počiatočnom štádiu zahŕňajú nízku exkréciu moču pri zaťažení vodou a pokles sodíka v krvi. V prípade progresie, azotémie, zlyhania pečene, zvýšenia arteriálnej hypotenzie, vzniká rezistentný ascites. Pacienti zároveň zaznamenali výraznú všeobecnú slabosť, únavu a stratu chuti do jedla, neexistujú žiadne špecifické sťažnosti. Zvyšuje sa osmolarita moču, vyvíja sa hyponatrémia.

  Hlavné sťažnosti pacientov sú spôsobené ťažkou hepatickou patológiou: žltačka skléry a kože, palmový erytém, ascites (zväčšené brucho, kŕčové žily, pupočníková hernia), periférny edém, zväčšená pečeň (hepatomegália) a slezina a iné. Tieto príznaky sa objavujú ešte pred poškodením obličiek, so vstupom hepatorenálneho syndrómu, rýchlo sa vyvíjajú príznaky dysfunkcie glomerulárneho aparátu.

  Existujú dva typy samozrejme hepatorenálneho syndrómu. Prvý je determinovaný rýchlym progresívnym zhoršovaním funkcie obličiek (menej ako 2 týždne), zvýšením hladiny kreatinínu v krvi 2-krát a viacnásobne a dusíkom močoviny na 120 mg / dl, oligúria alebo anúria. U druhého typu sa postupne vyvíja nedostatočná funkcia obličiek. Močovinový dusík stúpa na 80 mg / dl, znižuje sa sodík v krvi. Tento typ prognosticky priaznivejšie.

  diagnostika

  Existuje vysoké riziko vzniku hepatorenálneho syndrómu u pacientov s ťažkým hepatologickým ochorením, sprevádzaných splenomegáliou, ascites, kŕčovými žilami a žltačkou, progresívnym zvýšením hladiny kreatitínu a močoviny v biochemickom krvnom teste a znížením množstva moču. Dôležitú úlohu v diagnóze má renálna vaskulárna dopplerovská sonografia, ktorá umožňuje vyhodnotiť zvýšenie arteriálnej rezistencie. V prípade cirhózy pečene bez ascitu a azotémie tento príznak poukazuje na vysoké riziko renálnej insuficiencie.

  Pri overovaní diagnózy sa odborníci na klinickú gastroenterológiu a nefrológiu spoliehajú na nasledujúce príznaky: prítomnosť dekompenzovanej pečeňovej patológie; zníženie efektívnej filtrácie v glomerulárnom aparáte obličiek (GFR menej ako 40 ml / min, kreatínová krv na 1,5 mg / dl), ak nie sú žiadne iné faktory renálnej insuficiencie; nedostatok klinických a laboratórnych príznakov zlepšenia po odstránení hypovolémie a vysadení diuretík; Hladina proteínu v moči nie je vyššia ako 500 mg / dl a neprítomnosť renálneho parenchymálneho poškodenia ultrazvuku obličiek.

  Pomocné diagnostické kritériá sú oliguria (množstvo vylučovaného moču denne je menšie ako 0,5 l), hladina sodíka v moči je nižšia ako 10 meq / l, v krvi - menej ako 130 meq / l, hladina osmolarity moču je vyššia ako plazma, počet červených krviniek v moči nie je vyšší ako 50 v dohľade. Diferenciálna diagnóza by sa mala vykonávať s iatrogénnou (liekom indukovanou) renálnou insuficienciou, ktorej príčinou môže byť použitie diuretík, NSAID, cyklosporínu a iných prostriedkov.

  Liečba hepatorenálneho syndrómu

  Terapiu vykonáva hepatológ, nefrolog a resuscitátor, pacienti by mali byť na jednotke intenzívnej starostlivosti. Hlavnými oblasťami liečby sú eliminácia hemodynamických a hepatálnych porúch a normalizácia tlaku v obličkových cievach. Diéta terapia je obmedziť množstvo tekutiny spotrebovanej (až 1,5 litra), bielkoviny, soli (až 2 g denne). Nefrotoxické lieky sa zrušia. Pozitívny účinok je daný použitím analógov somatostatínu, angiotenzínu II, ornitín-vazopresínu, uskutočňujú sa štúdie o použití prípravkov oxidu dusnatého. Aby sa zabránilo hypovolémii, intravenózne sa vstrekuje albumín.

  Hemodialýza sa používa veľmi zriedka, pretože pozadie závažného zlyhania pečene významne zvyšuje riziko krvácania z kŕčových žíl gastrointestinálneho traktu. Najefektívnejšou metódou na úplné odstránenie hepatorenálneho syndrómu je transplantácia pečene. Z hľadiska ukončenia etiologického faktora je funkcia obličiek plne obnovená. Pri príprave na plánovanú operáciu je možný transjugulárny portocaval posun, ale ako samostatný spôsob liečby je táto operácia neúčinná.

  Prognóza a prevencia

  Prognóza tejto patológie je mimoriadne nepriaznivá. Bez adekvátnej liečby u pacientov s prvým typom hepatorenálneho syndrómu uhynuli do dvoch týždňov, s druhým typom - v období od troch do šiestich mesiacov. Po transplantácii pečene dosahuje trojročná miera prežitia 60%. Zlepšenie obličiek bez transplantácie sa pozoruje len u 4-10% pacientov, hlavne v prípade zhoršenej funkcie obličiek, ktorá sa vyvinula na pozadí vírusovej hepatitídy.

  Prevencia spočíva v prevencii ochorení pečene, ich včasnej a účinnej liečbe, adekvátnej náhrade plazmatických proteínov počas laparocentézy. Dodržiavanie opatrnosti pri menovaní diuretík ascites, včasné odhalenie elektrolytových porúch a infekčných komplikácií pri zlyhaní pečene pomáha predchádzať vzniku patológie.

  Hepatorenálny syndróm (K76.7)

  Verzia: Adresár chorôb MedElement

  Všeobecné informácie

  Stručný opis

  Hepatorenálny syndróm (HRS) - závažné funkčné akútne zlyhanie obličiek u pacientov so závažným zlyhaním pečene v dôsledku akútneho alebo chronického ochorenia pečene, s inými príčinami zlyhania obličiek (užívanie nefrotoxických liekov, obštrukcia Obštrukcia - obštrukcia, obštrukcia)
  močové cesty, chronické ochorenie obličiek a iné) chýbajú. Morfologicky sú obličky pri hepatorenálnom syndróme takmer nezmenené, dochádza k poklesu počtu mezangiálnych buniek.

  
  poznámky

  Vylúčené z tejto podpoložky:
  - "Akútne zlyhanie obličiek po pôrode" - O90.4

  klasifikácia

  
  Hepatorenálny syndróm typu I:

  1. Vyskytuje sa u pacientov s akútnym zlyhaním pečene alebo alkoholickou cirhózou pečene.
  Možno diagnostikovať:
  - u pacientov so spontánnou bakteriálnou peritonitídou - 20-25%;

  - u pacientov s gastrointestinálnym krvácaním - v 10% prípadov;
  - pri odstraňovaní veľkého množstva tekutiny počas paracentézy (bez podávania albumínu) - v 15% prípadov.

  2. Pri hepatorenálnom syndróme typu I sa renálne zlyhanie vyvíja do 2 týždňov.

  3. Hepatorenálny syndróm typu I je diagnostikovaný, ak sa obsah kreatinínu v sére zvýši nad 2,5 mg / dl (221 µmol / l); Indikátory zvyškového dusíka v sére krvného séra a rýchlosť glomerulárnej filtrácie klesajú o 50% z počiatočnej úrovne na dennú úroveň nižšiu ako 20 ml / min. Môžu byť zistené hyponatrémie a iné poruchy elektrolytov.

  4. Prognóza nie je priaznivá: bez liečby nastane smrť do 10-14 dní.

  Hepatorenálny syndróm typu II:

  1. Hepatorenálny syndróm typu II sa vo väčšine prípadov vyskytuje u pacientov s menej závažným poškodením pečene ako u pacientov s hepatorenálnym syndrómom typu I. t Môže byť spôsobený žiaruvzdorným ascites.

  2. Pre hepatorenálny syndróm je typ II charakterizovaný pomalším rozvojom zlyhania obličiek.

  3. Priemerná úmrtnosť je 3-6 mesiacov.

  Etiológia a patogenéza

  
  etiológie
  Hepatorenálny syndróm je najčastejšie komplikáciou ochorení pečene, ktoré sa vyskytujú s ťažkou poruchou funkcie pečene. Hepatorenálny syndróm sa najčastejšie vyskytuje na pozadí cirhózy pečene s insuficienciou pečene, menej často s fulminantnou hepatálnou insuficienciou.

  
  U dospelých pacientov s cirhózou pečene, portálnou hypertenziou a ascites môžu nasledujúce javy viesť k rozvoju hepatorenálneho syndrómu:
  - spontánna bakteriálna peritonitída (v 20-25% prípadov);
  - odstránenie veľkého množstva tekutiny počas paracentézy (bez podávania albumínu) - v 15% prípadov;
  - gastrointestinálneho krvácania z kŕčových žíl - v 10% prípadov.

  patofyziológie
  Pri genéze zlyhania obličiek má prvoradý význam zníženie glomerulárneho prietoku krvi v dôsledku zúženia renálnych ciev v podmienkach dilatácie ciev brušných orgánov.
  Pri poškodení pečene dochádza k systémovej vazodilatácii so znížením krvného tlaku v dôsledku zvýšenia hladiny vazodilatátorov (oxid dusíka, prostacyklín, glukagón) a zníženie aktivácie draslíkových kanálov.
  V prítomnosti komplikácií cirhózy dochádza k začarovanému cyklu, keď zníženie krvného tlaku s nedostatkom krvného zásobovania spôsobuje uvoľnenie vazokonstriktorov, čo vedie k pretrvávajúcemu spazmu ciev obličiek. Systémová hypotenzia vedie k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému, zvýšeniu hladiny antidiuretického hormónu s rozvojom spazmu glomerulárnych eferentných arteriol.

  Predpovede hepatorenálneho syndrómu:
  - intenzívny ascites;
  - rýchla recidíva ascitu po paracentéze;
  - spontánna bakteriálna peritonitída;
  - intenzívna diuretická liečba;
  - redukcia sodíka v moči s malým objemom;
  - zvýšené hladiny kreatinínu, dusíka a močoviny v sére, keď je osmolarita v krvi nižšia ako hladina moču;
  - progresívna redukcia glomerulárnej filtrácie;
  - hyponatrémia, vysoké plazmatické hladiny renínu a neprítomnosť hepatomegálie;
  - infekciu.
  

  epidemiológia

  Vek: väčšinou dospelí

  Symptóm Prevalencia: Zriedkavé

  Hepatorenálny syndróm (GDS) je bežným javom, hlásený 10% detekcie u hospitalizovaných pacientov s cirhózou a ascites.
  S dekompenzovanou cirhózou sa pravdepodobnosť vzniku GDS s ascitom pohybuje od 8 do 20% ročne a do 5 rokov sa zvyšuje na 40%.

  Údaje o výskyte detí v literatúre nestačia, takže frekvencia GDS v ich podstate nie je v súčasnosti známa.

  Najnovšie údaje ukazujú významný pokles frekvencie HRS u pacientov s prvou epizódou ascitu, ktorá sa odhaduje na 11% počas 5 rokov (oproti 40% u pacientov s ascites na dlhú dobu).

  Nezistili sa žiadne rozdiely medzi pohlaviami.

  Väčšina pacientov je vo veku 40-80 rokov.

  Faktory a rizikové skupiny

  Aj keď vývoj hepatorenálneho syndrómu je tiež opísaný pri akútnom zlyhaní pečene, väčšina prípadov je spojená s chronickými ochoreniami pečene.

  Rizikové faktory pre hepatorenálny syndróm:

  Klinický obraz

  Klinické diagnostické kritériá

  Príznaky, prúd

  Anamnéza. U dospelých chronické ochorenie pečene. U detí - akútna hepatitída v 50% prípadov.

  Klinický obraz. Neexistujú žiadne špecifické klinické príznaky. Prevláda klinický obraz zlyhania pečene; systolickej hypotenzie, sú zaznamenané príznaky zlyhania obličiek.

  diagnostika

  Všeobecné ustanovenia a kritériá

  Diagnóza hepatorenálneho syndrómu sa vykonáva elimináciou patológie obličiek a vychádza z kritérií Medzinárodného klubu ascites (1996):

  Veľké kritériá:
  1. Chronické alebo akútne ochorenie pečene s renálnou insuficienciou a portálnou hypertenziou.
  2. Nízka rýchlosť glomerulárnej filtrácie: kreatinín v sére vyšší ako 225 µmol / L (1,5 mg / dl) alebo glomerulárna filtrácia endogénnym kreatinínom menej ako 40 ml / min. počas dňa v neprítomnosti diuretickej liečby.

  5. Proteinúria je nižšia ako 500 mg / deň.
  6. Absencia príznakov obštrukcie močových ciest alebo ochorenia obličiek podľa ultrazvuku.

  Ďalšie kritériá:
  - denná diuréza nižšia ako 500 ml / deň;

  Žltačka, hepatická encefalopatia a klinicky významná koagulopatia môžu byť do určitej miery prítomné ako súčasť zlyhania pečene, najmä u pacientov s diabetom 1. typu.

  US. Je potrebné odstrániť príčiny akútneho poškodenia obličiek a identifikovať ďalšie zistenia.

  Biopsia obličiek. Spravidla sa to nevyžaduje a navyše je u pacientov s hepatorenálnym syndrómom skôr tolerované. V štúdii biopsie sa vzorky v obličkách nezistili.

  Laboratórna diagnostika

  Keď je dôležité určiť GDS v sére:
  - obsah kreatinínu (> 1,5 mg / dl (> 133 μmol / l));
  - sodíka (a vývoj GDS, tento test sa má vykonať u pacientov s dekompenzovanou cirhózou pečene.

  4. Kryoglobulíny. Test môže byť užitočný u pacientov s hepatitídou B a / alebo C, u ktorých sa môže vyvinúť zlyhanie obličiek v dôsledku kryoglobulinémie. Liečba základného ochorenia, ak sa uskutočňuje v počiatočnom štádiu patologického procesu, môže úplne zmeniť priebeh zlyhania obličiek.
  Diagnóza zmiešanej kryoglobulinémie je detekcia kryoglobulínov v sére (hladina kryokritu viac ako 1%). Pri vysokom titre sa často deteguje IgM-reumatoidný faktor.
  Kryoglobulinemická vaskulitída je charakterizovaná poklesom celkovej hemolytickej aktivity komplementu CH50, C4 a Clq zložiek s normálnym obsahom C3, čo je pokles, ktorý je charakteristický pre nekryoglobulinemickú mezangiokapilárnu glomerulonefritídu.
  Veľký význam má diagnostika sérových markerov hepatitídy C: HCV protilátok a HCV-PHK.

  5. Koagulogram. Protrombínový čas. Hoci stupeň zlyhania pečene nie je v korelácii s vývojom HRS, stanovenie protrombínového času je potrebné na vyhodnotenie pacientov na Child-Pughovej stupnici.

  Analýza moču

  1. Infekcie močových ciest je možné zistiť detekciou leukocytov a diagnostických titrov bacposevom.

  2. Meranie sodíka a kreatinínu v moči sa používa ako skríningový test na stanovenie retencie sodíka. Pacienti s nízkym obsahom sodíka v moči majú vyššie riziko vzniku GDS.

  Hladiny sodíka v moči a kreatinínu sa tiež používajú na výpočet frakčného vylučovania sodíka, čo môže pomôcť rozlíšiť HRS a prerenálnu azotémiu v dôsledku patológie obličiek. Niektorí pacienti však majú vysoké vylučovanie sodíka v moči. Tento marker teda nie je spoľahlivý pri diagnostike hepatorenálneho syndrómu.

  U pacientov s hepatálnou insuficienciou sa môže vyskytnúť aj takzvaná "riediaca hyponatrémia" alebo "dilučná hyponatrémia". Toto je najmä dôsledkom zvýšeného uvoľňovania vazopresínu ako odozvy na zníženie krvného zásobenia obličiek.

  Klinicky významná proteinúria (> 500 mg / dl) zvyčajne indikuje zlyhanie obličiek spôsobené tubulárnou nekrózou alebo glomerulárnym poškodením, a nie HRS.
  Mikroskopická hematuria robí diagnózu HRS spornou a navrhuje glomerulárnu patológiu.
  Renálne tubulárne bunky (kubický epitel) a / alebo valce naznačujú akútnu tubulárnu nekrózu.

  Koncentračná schopnosť obličiek sa udržiava v GDS a osmolarita moču je zvyčajne vyššia ako v plazme. U niektorých pacientov môže osmotický tlak klesať s progresiou zlyhania obličiek.

  Ascitická tekutina
  V prípade paracentézy je potrebné vykonať bakteriologické vyšetrenie ascitickej tekutiny pred začatím antibakteriálnej terapie. Rutinne sa skúmajú aj biochemické parametre a cytológia (pozri tiež „Iné a nešpecifikovaná cirhóza pečene“ - K74.6).

  Klinické odporúčania a patogenéza hepatorenálneho syndrómu v cirhóze pečene

  V posledných desaťročiach sa výrazne zvýšil počet pacientov s cirhózou pečene. Toto ochorenie je považované za mimoriadne nebezpečné a často vedie k smrti pacientov. Súčasne je zápal pečene s ireverzibilnou proliferáciou parenchymálneho tkaniva plný komplikácií a vývoja súvisiacich ochorení. Keďže všetky vnútorné orgány v tele sú úzko prepojené, problémy s prácou jedného z nich porušujú funkcie iných orgánov. Napríklad rozvoj hepatorenálneho syndrómu je priamo spojený s chronickými ochoreniami pečene.

  Takýto syndróm sa vyskytuje u 10% pacientov s ascites a cirhózou, je ťažké ho vyliečiť, pretože na zmiernenie tohto ochorenia je potrebné odstrániť skutočnú príčinu, to znamená vyliečiť pečeň. Cirhotické zmeny v parenchýme orgánu sú ireverzibilné, čo znamená, že syndróm môže byť úplne vyliečený iba operačným spôsobom - transplantáciou darcovského orgánu.

  Čo je to?

  Hepatorenálny syndróm (funkčné zlyhanie obličiek) zahŕňa poruchu obličiek, ktorá sa vyvíja pri závažných patologických stavoch pečene (vírusová hepatitída, cirhóza, rakovina pečene). Renálne lézie sa vyskytujú v dôsledku porúch krvného obehu v ich tkanivách a štruktúrach. Súčasne tubulárny systém nefrónu nezastaví jeho prácu. Na začiatku vývoja syndrómu dochádza k všeobecnej expanzii extrarenálnych ciev a krvný tlak klesá bez ohľadu na prácu srdca.

  Patogenéza hepatorenálneho syndrómu

  Kvôli abnormálnej vaskulárnej expanzii je krvný obeh redistribuovaný, čo zabezpečuje fungovanie hlavného orgánu nervového systému - mozgu, sleziny a ďalších životne dôležitých orgánov. Pri syndróme obličiek je nedostatočné množstvo krvi a živín, takže renálne artérie nedobrovoľne uzatvárajú kontrakt, čo znižuje prirodzenú schopnosť filtrácie.

  S rozvojom hepatorenálneho syndrómu sa zistilo:

  • dystrofia obličkových orgánov;
  • akumuláciu non-globulárneho proteínu, ktorý sa tvorí z fibrinogénu, v kapilárnych slučkách obličiek;
  • nerovnováha medzi tromboxánmi a prostaglandínmi.

  Nebezpečný syndróm sa vyvíja s rýchlo sa rozvíjajúcim zlyhaním pečene v dôsledku:

  • zmeny cirhóznej pečene;
  • akútnej hepatitídy;
  • operácie žlčníka;
  • subkutánna žltačka;
  • rastu nádoru.

  Mechanizmy vedúce k rozvoju hepatorenálneho syndrómu

  S cirhózou v postihnutých oblastiach sú hepatocyty zničené a na mieste zdravého tkaniva sa tvoria jazvové uzliny. Akumulácia týchto uzlín narušuje krvný obeh v pečeňových lalokoch. Postupne dochádza k narušeniu funkcie žliaz, a tým aj k poškodeniu obličiek - zvyšuje sa tlak v systéme žilovej žily a vyskytuje sa hepatorenálny syndróm. Renálna dysfunkcia nastáva pri abnormálnom krvnom obehu, ktorý vedie k:

  • zúženie lúmenu renálnych artérií a žíl;
  • pokles rýchlosti glomerulárnej filtrácie;
  • porušenie kreatín-fosfátovej reakcie;
  • nedostatok kyslíka a živín v obličkách;
  • porušenie rovnováhy vody a soli;
  • výskyt opuchnutia a opuchu.

  Odborníci sa domnievajú, že hlavné provokatéri zlyhania obličiek na pozadí cirhotických zmien v pečeni sú bakteriálne toxické látky, ktoré nie sú štiepené v pečeni, rovnako ako kyslík hladovanie obličiek.

  Syndróm sa často vyskytuje u pacientov 40-80 rokov. U detí je hlavnou príčinou patológie v polovici prípadov akútna vírusová hepatitída. Okrem toho, na čele s hepatorenálnym syndrómom u detí:

  • atresia žlčových ciest;
  • hepatocerebrálna dystrofia;
  • nekontrolovaný príjem určitých liekov;
  • zápal pečeňového tkaniva neznámeho pôvodu;
  • zhubných nádorov.

  U dospelých vedie vývoj hepatorenálneho syndrómu k:

  • bakteriálna peritonitída;
  • ascites;
  • hyponatrémia;
  • podvýživa;
  • GI krvácanie v dôsledku kŕčových žíl.

  Príznaky a diagnostika

  V počiatočnom štádiu syndrómu boli pozorované obete:

  • malé množstvo moču aj pri významnom zaťažení pitím;
  • nedostatok sodíka v krvi.
  • žltačka (koža sa stáva žltou);
  • ťažká slabosť, letargia, ospalosť;
  • zmena chuti;
  • apatický stav, depresia;
  • ťažký smäd, sucho v ústach.

  U ťažkej formy syndrómu sa prejavuje:

  • ascites s výrazným zvýšením veľkosti brucha;
  • periférny edém;

  zvýšený krvný tlak;

• zvýšenie veľkosti pečene a sleziny;
• deformácia prstov končatín;
• prítomnosť pavučinových žíl na tele;
• pupočnej hernie;
• silné sčervenanie kože a slizníc;
• „Marbling“ nechtové platničky;
• prítomnosť žltkastých plakov na viečkach;
• u mužov sa pozoruje zvýšenie mliečnej žľazy.

Podľa závažnosti symptómov sa rozlišujú dva typy hepatorenálneho syndrómu, ktorých vlastnosti sú uvedené v tabuľke (tabuľka 1).

Tabuľka 1 - Typy hepatorenálneho syndrómu

• toxická alebo alkoholická cirhóza;
• akútne zlyhanie obličiek, ktorého liečba ešte nebola vyvinutá;
• peritonitída - infekcia ascitickej tekutiny;
• rôzne krvácanie.
• rýchly nárast dusíkatých látok v krvi;
• zdvojená diuréza;
• syndrómu viacnásobného zlyhania orgánov a hyponatrémie.

Aby sa vylúčil vývoj iných patológií spojených so zhoršenou renálnou aktivitou, pacienti s diagnostikovaným (predtým alebo počas vyšetrenia) zlyhaním pečene a cirhózou pečene sú predpísaní:

• biochemické a všeobecné krvné testy na stanovenie koncentrácie leukocytov, hematokritu a krvných doštičiek, ako aj obsahu kreatinínu a sodíka;
• testy moču s definíciou ukazovateľov, ako je osmolarita moču, koncentrácia sodíka v moči, erytrocyty a kreatinín, stupeň proteinúrie, jej denné množstvo;
• ultrazvuk obličiek (prednostne dopplerovskou sonografiou) na vylúčenie obštrukcie močového traktu a posúdenie segmentálnej stenózy renálnej artérie;
• Biopsia obličiek sa vykonáva v extrémnych prípadoch podľa prísnych indikácií lekára.

Ak má obeť ascites alebo existuje podozrenie na infekciu ascitickou tekutinou, vykoná sa dodatočná diagnostika. Podľa zoznamu schváleného medzinárodnou lekárskou komunitou sú nespornými znakmi tohto syndrómu:

• prítomnosť postihnutého ochorenia pečene v štádiu dekompenzácie (ascites, cirhóza);
• znížená rýchlosť filtrácie v obličkách (40 ml / min a menej);
• rýchle zvýšenie hladiny kreatinínu v krvi (nad 135 μmol / l);
• absencia výrazných príčin rýchlej dehydratácie tela (opakované vracanie, otrava, hnačka);
• žiadne známky oneskorenej diurézy a poškodenia tkaniva obličiek počas ultrazvukového vyšetrenia;
• prítomnosť sodíka v moči nie je menšia ako 10 mmol / l a jeho koncentrácia v krvi je nižšia ako 130-133 mmol / l.

Liečba patológie

Keďže sa hepatorenálny syndróm vyvíja veľmi rýchlo, obete potrebujú núdzové transplantácie pečene darcu. V počiatočnom štádiu vývoja u prvého typu syndrómu sa pacientom poskytuje intenzívna starostlivosť v nemocnici pod prísnym dohľadom špecialistov. Ak má pacient druhý typ, liečba sa môže uskutočniť ambulantne.

Všeobecné princípy liečby hepatorenálneho syndrómu

Hlavnou liečbou tohto syndrómu je:

• korekcia patologických porúch;
• kompenzácia za stratenú tekutinu;
• eliminácia výrazných symptómov;
• obnovenie zhoršenej rovnováhy elektrolytov;
• zvýšený tlak v obličkových cievach;
• zastavenie deštrukcie hepatocytov a ich maximálna regenerácia.

Účinky liekov

Z liekov na hepatorenálny syndróm predpíšte:

• antidiuretické hormóny (Terlipressin), ktoré majú vazokonstrikčný a hemostatický účinok. Tieto lieky pracujú na zužovaní žíl brušnej dutiny, zvyšujú tón hladkých svalov, znižujú krvný obeh v pečeni, znižujú krvný tlak;
• kardiotonické lieky (dopamín), ktoré majú diuretikum, vazokonstriktor, hypotonický účinok. S rozvojom syndrómu stimulujú prietok krvi obličkami, pomáhajú filtrovať obličky;
• lieky podobné somatostatínu (Octreotid), ktoré znižujú vylučovanie vazoaktívnych hormónov, znižujú prietok krvi vo vnútorných orgánoch, zabraňujú vzniku krvácania počas varixov pažeráka s cirhózou pečene;
• antioxidanty (Abrol), ktoré majú mukolytické, hepatoprotektívne, detoxikačné účinky. Majú protizápalové vlastnosti;
• antibiotiká sa predpisujú pacientom s hepatorenálnym syndrómom na pozadí infekcie ascitickou tekutinou;
• Albumín cirkulujúci v tele sa injikuje, aby sa zabránilo zníženiu objemu krvi a aby sa kompenzovali nedostatky proteínov. Liek udržiava krvný tlak za normálnych podmienok, podporuje zadržiavanie tekutín v tkanivách, zvyšuje zásoby proteínov v životne dôležitých orgánoch.

Chirurgická liečba syndrómu spočíva v transplantácii darcovského orgánu a metódach bypassu.

Posunutie (portosystemické, transjugulárne, peritoneovenózne) sa vykonáva s ascitom, sprevádzaným abdominálnou distenziou a progresívnym nárastom hmotnosti.

Ďalšie spôsoby liečby syndrómu zahŕňajú hemodialýzu. Ale v prípade cirhózy vo fáze dekompenzácie je extrarenálny klírens krvi plný vývoja krvácania do žalúdka. Preto sa táto metóda liečby používa veľmi zriedka.

diéta

Pacienti s týmto syndrómom musia byť upozornení, aby sa držali diéty a obmedzili príjem soli. Ak sú príznaky hepatálnej encefalopatie, potom lekári odporúčajú znížiť spotrebu bielkovinových potravín. U pacientov sa prejavuje špeciálna jemná výživa. Všetky jedlá musia byť dusené alebo varené. Diétny režim odporúčaný zlomok: 5-6 krát denne v malých porciách.

Množstvo tekutiny spotrebovanej za deň so syndrómom by malo byť 1 - 1,5 litra. sú zakázané:

• pečivo, vrátane pekárenských výrobkov;
• tučné mäso a ryby;

strukoviny, cestoviny;

• Konzervované potraviny;
• mäsové výrobky;
• huby, vrátane hubových vývarov;
• mastné bujóny;
• uhorky, konzervované potraviny, uhorky;
• koreniny, majonéza, kečup;
• mliečne výrobky;
• solený, roztavený syr;
• zelenina, ktorá obsahuje veľa vlákniny;
• údené mäso, údeniny, údeniny;
• korenené a korenené pochutiny;
• zmrzlina, čokoláda, krémy;
• sýtené a studené nápoje.

Povolené pre hepatorenálny syndróm:

• zeleninové polievky;
• chudé ryby a mäso;
• zelenina v ošuntenej forme;
• obilniny (okrem prosa);
• nízkotučné mliečne a fermentované mliečne výrobky;
• vajcia mäkké varené najviac 1 na deň;
• čaj, kompóty, ovocné nápoje, dogrose decoction;
• zrelé mäkké ovocie vo forme zemiakovej kaše;
• marmeláda, med v obmedzenom množstve;
• zelenina, maslo;
• dlhé sušienky, sušienky.

Prognózy a preventívne opatrenia

S hepatorenálnym syndrómom odborníci dávajú sklamavé predpovede. Bez dobre zvolenej liečby nie je prežitie viac ako 10% u obetí s prvým typom syndrómu počas prvých troch mesiacov. S druhým typom - šesť mesiacov. Transplantácia vhodného darcovského orgánu pomáha 70% pacientov žiť ďalšie 2-3 roky. Bez chirurgického zákroku je obnovenie funkcie obličiek možné len u 7% pacientov, ak sa syndróm vyvinul na pozadí chronickej hepatitídy.

Toto telo vykonáva mnoho funkcií v tele, a je dosť vytrvalý. Hepatocyty môžu byť obnovené počas liečby, čo znamená, že včasný prístup k lekárovi môže zabrániť vzniku nebezpečných syndrómov.

Odborníci hovoria o prognóze syndrómu:

Ak sa vyskytnú akékoľvek príznaky, ktoré naznačujú problémy s obličkami alebo pečeňou, pacienti majú okamžite vyhľadať lekársku pomoc, aby sa predišlo vzniku hepatorenálneho syndrómu. Najzávažnejšia komplikácia tohto ochorenia je smrteľná. Čím skôr bude poskytnutá kvalifikovaná pomoc, tým väčšia je šanca na úspech pri liečbe syndrómu.

Terapia pacientov s hepatorenálnym syndrómom závisí od typu patológie. U prvého typu GDS pacienti musia prestať užívať diuretiká, predpisovať profylaktickú antibiotickú liečbu a beta-blokátory. Keď syndróm vyžaduje neustále monitorovanie objemu denného metabolizmu moču a tekutín.

Odporúča sa sledovať krvný tlak a monitorovať centrálny venózny tlak, aby sa primerane vypočítalo množstvo denných injekcií albumínu. Pacienti s druhým typom HRS musia monitorovať tlak a funkciu obličiek. A tiež prijať preventívne opatrenia na odstránenie bakteriálnej infekcie a komplikácií portálnej hypertenzie.

Pacient, 52 rokov. Sťažovala sa na ťažkú ​​slabosť, únavu a nepríjemné bolesti v hypochondriu na pravej strane, ťažké opuchy, bolesť obličiek, stratu chuti do jedla, výskyt červených škvŕn na tele a oboch rukách. A história hepatitídy B a C od roku 2007. Po fibroskanovaní sa zistili 4 štádiá fibrózy pečene. Počas hospitalizácie sa zvýšilo množstvo ascitickej tekutiny, zaznamenal sa edém dolných končatín a teplota sa zvýšila.

Počas liečby základného ochorenia, uskutočneného podľa protokolu, vykazovali dodatočne predpísané hypoxantíny Vazaprostanu a Hofitolu pozitívny trend. Ascitická tekutina sa znížila, opuch nebol. Pacient je prepustený so zlepšením. Záver: Porucha funkcie obličiek na pozadí cirhózy so správnym výberom ďalšej a základnej terapie bola úspešne korigovaná.

Hepatorenálny syndróm sa považuje za akútny, rýchlo sa vyvíjajúci, nebezpečný stav vyplývajúci z ostrého kŕče krvných ciev kortikálnej vrstvy obličiek. Vo väčšine prípadov sa tento syndróm vyskytuje, keď sa nevratné zmeny v ľudských orgánoch spôsobili nadmerným požívaním alkoholu, infekčnými a vírusovými baktériami.

Je ťažké včas odhaliť chorobu, pretože cirhóza a hepatorenálny syndróm sa spočiatku neprejavujú ničím a nemajú špecifické prejavy. Preto sú obete často diagnostikované nesprávne, čo výrazne zhoršuje situáciu chorých a skracuje ich život. Je mimoriadne dôležité pre pacientov s cirhózou, ochorenia žlčových ciest, venózne preťaženie pečene na monitorovanie stavu, predpísané vyšetrenia a pravidelné testy - tieto opatrenia pomôžu predísť syndrómu.

Hepatorenálny syndróm

Liečba hepatorenálneho syndrómu

Urolitiáza je metabolické ochorenie spôsobené rôznymi endogénnymi a / alebo exogénnymi príčinami, vrátane dedičných a charakterizovaných prítomnosťou kameňov v obličkách a močových cestách.

Etiológia glomerulonefritídy (GN), najmä chronická, nie je dobre známa. Pozorovania posledných rokov naznačujú, že je spôsobená nielen streptokokovou infekciou, ako sa predtým verilo. V literatúre sú popísané prípady akútnej GN, keď sa pozorne skúmali dôkazy pacienta.

Bakteriálny (endotoxický) šok u urologických pacientov je jednou z najzávažnejších komplikácií zápalových ochorení a je sprevádzaný vysokou mortalitou (30 - 70%). Je spôsobená endotoxínmi gram-pozitívnych aj gram-negatívnych mikroorganizmov, ale v druhej forme.

Porušenie výtoku do obličkovej žily s poklesom lúmenu v ktorejkoľvek časti hlavného venózneho trupu vedie ku kongestívnej renálnej venóznej hypertenzii. Toto je mechanizmus na zvýšenie venózneho tlaku v obličkách s nefropózou, trombózou renálnej žily, cicatricial stenózou, retroaortálnou lokalizáciou.

Všeobecne uznávaná klasifikácia chronického zlyhania obličiek neexistuje. Väčšina z nich orientuje klinika na detekciu a liečbu neskorých štádií chronického zlyhania obličiek, so stratou 60-80% nefrónov a poklesom rýchlosti glomerulárnej filtrácie menej ako 30 ml / min, čo sa praktizuje.

Hepatorenálny syndróm

Hepatorenálny syndróm je porušením rôznych funkcií pečene alebo obličiek v prípade patologického procesu v jednom z týchto orgánov, ako aj ich súčasného poškodenia pri vystavení endogénnym a exogénnym faktorom škodlivým pre telo.

Podľa A. Ya Pytelyu (1962) sa u 18% pacientov po operácii žlčových ciest vyvinie hepatorenálny syndróm. U osôb trpiacich rôznymi ochoreniami pečene sa zistilo poškodenie obličiek I. Tareeva et al. (1983) v 10 - 20% prípadov.

príznaky

Obvykle sa rozlišujú dva typy hepatorenálneho syndrómu.

Typ I je charakterizovaný rýchlym priebehom a zvýšením príznakov zlyhania obličiek počas nie viac ako 2 týždňov. Vyvíja sa častejšie v prípadoch závažného alkoholického poškodenia pečene. Bez liečby nastáva smrť do 10 až 14 dní.

Typ II má mäkší a pomalší prietok.

Klinický obraz hepatorenálneho syndrómu sa môže rýchlo vyvinúť (s typom I) a môže mať benígnejší priebeh (typ II).

V počiatočnom štádiu ochorenia dochádza k poklesu diurézy pri zaťažení vodou, hyponatrémii. Ako pacient postupuje, začínajú sa sťažovať na únavu, slabosť, bolesti hlavy a nedostatok chuti do jedla. Tieto sťažnosti sa spájajú s bolesťou v dolnej časti chrbta, bruchom, výskytom edému, dysurických a dyspeptických javov. Zvýšenie hladiny kreatinínu, močoviny, zvyškového dusíka je zaznamenané v krvi. Je zaznamenaná Oliguria, proteinúria, hematuria je možná, všetky funkcie obličiek sú ovplyvnené.

Diéta pre mastnú hepatózu pečene podľa referencie.

patogenézy

Hlavné prejavy hepatorenálneho syndrómu:

znížené vylučovanie voľnej vody;

znížená renálna perfúzia a glomerulárna filtrácia.

Najskorším prejavom hepatorenálneho syndrómu v cirhóze pečene je zníženie vylučovania sodíka. Hlavnými príčinami retencie sodíka sú portálna hypertenzia a arteriálna vazodilatácia, rozvoj s kompenzovanou cirhózou, ako aj účinky mineralokortikoidov.

O progresii ochorenia svedčí neschopnosť obličiek vylučovať aj malé množstvo sodíka, ktoré prichádza s diétou hyposalt. Súčasne sa v rámci normálneho rozmedzia zachováva renálna perfúzia, glomerulárna filtrácia, schopnosť obličiek vylučovať voľnú vodu, renínová aktivita a koncentrácia aldosterónu a noradrenalínu v plazme.

Retencia sodíka teda nie je spojená s poruchami v systéme RAAS alebo v sympatickom nervovom systéme - v hlavných systémoch uchovávania sodíka.

Ak je stupeň retencie sodíka v obličkách extrémne vysoký, zvyšuje sa aktivita renínu a plazmatické koncentrácie aldosterónu a norepinefrínu.

Častejšie sú poruchy obehového systému: zníženie efektívneho arteriálneho objemu v dôsledku viscerálnej arteriálnej vazodilatácie; zníženie vracania žily a srdcového výdaja, čo vedie k kompenzačnému zvýšeniu aktivity RAAS a sympatického nervového systému.

Renálna perfúzia a glomerulárna filtrácia v rámci normálnych limitov alebo mierne znížená. Renálna perfúzia je kriticky závislá od úrovne produkcie prostaglandínov v obličkách.

Prostaglandíny sú vazodilatačné zlúčeniny, ktoré pôsobia proti vazokonstrikčným účinkom angiotenzínu II a norepinefrínu.

Vývoj hepatorenálneho syndrómu indikuje terminálne štádium ochorenia. Hepatorenálny syndróm je charakterizovaný nízkym krvným tlakom, zvýšenými hladinami renínu, norepinefrínu a vazopresínu v plazme a zníženou glomerulárnou filtráciou (menej ako 40 ml / min).

Zhoršenie glomerulárnej filtrácie je dôsledkom zníženej renálnej perfúzie a sekundárnej renálnej vazokonstrikcie. Histologické zmeny v renálnom parenchyme chýbajú. V cirhóze pečene závisí rozsah renálnej vaskulárnej rezistencie od aktivity RAAS a sympatického nervového systému.

U pacientov s hepatorenálnym syndrómom sa redukuje vylučovanie prostaglandínu E2, 6-keto-prostaglandínu (metabolitu prostacyklínu) a kalikreínu, čo naznačuje zníženie ich produkcie obličkami.

Zlyhanie obličiek pri hepatorenálnom syndróme môže byť spôsobené nerovnováhou aktivity vazokonstriktorov a vazodilatátorov.

Retencia sodíka pri hepatorenálnom syndróme je spojená so znížením filtrácie sodíka a zvýšením jeho reabsorpcie v proximálnom tubule. Preto je množstvo sodíka, ktoré sa dostáva do slučky Henle a distálneho tubulu - miesta pôsobenia furosemidu a spironolaktónu - veľmi redukované. Podávanie furosemidu a spironolaktónu do obličkových tubulov je znížené v dôsledku nedostatočnej renálnej perfúzie. Z týchto dôvodov pacienti s hepatorenálnym syndrómom reagujú slabo na diuretiká. Schopnosť obličiek vylučovať voľnú vodu je tiež výrazne znížená, takže pravdepodobnosť významnej hyponatrémie je vysoká.

Zložitosť patogenézy renálnej vazokonstrikcie pri hepatorenálnom syndróme robí použitie liekov, ktoré ovplyvňujú len jeden z patogenéznych spojení, neopodstatnenými.

liečba

Provokačné faktory. Uistite sa, že identifikujete a ak je to možné, eliminujete všetky faktory, ktoré môžu spôsobiť zlyhanie obličiek. Diuretiká sa zrušia, so stratou krvi alebo dehydratáciou, infúzna terapia sa vykonáva na obnovenie BCC, eliminujú sa elektrolytové abnormality (hyponatrémia a hypokalémia) a počas infekcie sa vykonáva okamžitá liečba. Pacienti s ťažkou cirhózou nie sú predpísané lieky, ktoré potláčajú syntézu prostaglandínov (napríklad aspirín a iné NSAID), pretože môžu vyvolať zlyhanie obličiek.

Infúzna terapia Uistite sa, že ste vykonali skúšobné zavedenie fyziologického roztoku, albumínu alebo plazmy bez soli, aby sa zvýšila účinná BCC. Pacient je pozorne sledovaný; Monitorovanie CVP je žiaduce na kontrolu BCC a prevenciu srdcového zlyhania. V neprítomnosti diurézy sa infúzna terapia zastaví.

Liečba liekmi. Neexistuje účinná liečba hepatorenálneho syndrómu. Pre rôznych pacientov sa použili rôzne lieky na elimináciu zúženia renálnych ciev: fentolamín, papaverín, aminofylín, metaraminol, dopamín, fenoxybenzamín, prostaglandín E1. Žiadny z nich nemá stabilný pozitívny výsledok. V súčasnosti je liečba hepatorenálneho syndrómu iba symptomatická.

Pri poškodení pečene, ktoré môže byť reverzibilné (napríklad pri fulminantnej hepatitíde), môže byť dialýza dočasným opatrením v nádeji, že funkcia obličiek sa zlepší s obnovením funkcie pečene. Pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia hepatorenálneho syndrómu so zlepšenou funkciou pečene existuje, hoci sa to zriedkavo vyskytuje.

Chirurgická liečba. Existujú samostatné správy o úľave hepatorenálneho syndrómu po posunutí portocavalu alebo transplantácii pečene. Najčastejšie však u takýchto pacientov nie sú také veľké chirurgické zákroky možné.

Pri hepatorenálnom syndróme môže byť účinná transplantácia pečene. Dnes je jedinou radikálnou liečbou hepatorenálneho syndrómu; obnovenie funkcie pečene po transplantácii by malo byť úplnou obnovou funkcie obličiek.

Liečba pacientov s hepatorenálnym syndrómom je zvyčajne neúspešná. Pri liečbe pacientov s cirhózou pečene je potrebné dbať na to, aby nedošlo k významnej zmene objemu intravaskulárnej tekutiny prostredníctvom laparocentézy alebo agresívnej diurézy, t.j. postupov, ktoré môžu urýchliť rozvoj hepatorenálneho syndrómu. Pretože tento syndróm napodobňuje prerenálnu azotémiu, opatrný pokus o zvýšenie objemu intravaskulárnej tekutiny možno považovať za opodstatnený. V niektorých prípadoch bola funkcia obličiek obnovená po aplikácii portocavalu posunutím brušnej žilovej skratky (Leveen) alebo predĺženej hemodialýzy. Tieto liečby však neboli dostatočne kontrolované v kontrolovaných štúdiách. Uloženie abdominálneho venózneho skratu môže byť spojené s rozvojom peritonitídy, intravaskulárnou koaguláciou krvi a stagnáciou krvi v pľúcach.

Zlepšená funkcia pečene je často sprevádzaná súčasným zlepšením funkcie obličiek. Malo by sa vynaložiť maximálne úsilie na zabezpečenie toho, aby neexistovali žiadne špecifickejšie a opraviteľné príčiny súčasnej dysfunkcie pečene a obličiek, ako sú infekčné ochorenia (leptospiróza, hepatitída, sprevádzané ochoreniami imunitného komplexu), toxíny (aminoglykozidy, tetrachlórmetán) a poruchy obehového systému (závažné zlyhanie srdca, šok). Je tiež potrebné mať na pamäti, že osoby trpiace žltačkou a ochorením pečene sú obzvlášť citlivé na akútnu nekrózu renálnych tubulov.

prevencia

Prevencia hepatorenálneho syndrómu pozostáva z testovania moču (a určovania množstva amoniaku v ňom) a krvi. Medzi preventívne metódy patrí aj udržiavanie diéty, vyváženej stravy.