Itsenko-Cushingov syndróm - čo to je, symptómy, diagnostika a liečba

Itsenko-Cushingov syndróm je zriedkavé ochorenie, ktoré je výsledkom prílišného množstva hormónu kortizolu v tele. Kortizol je hormón normálne produkovaný nadobličkami a je nevyhnutný pre život. Umožňuje ľuďom reagovať na stresové situácie, ako je choroba, a postihuje prakticky všetky tkanivá tela.

1 Choroba a Itsenko-Cushingov syndróm

Kortizol sa produkuje počas výbuchov, najčastejšie v skorých ranných hodinách, s veľmi malým množstvom v noci. Itsenko-Cushingov syndróm je stav, pri ktorom telo produkuje príliš veľa kortizolu bez ohľadu na príčinu.

Choroba je výsledkom prílišného množstva hormónu kortizolu v tele.

Niektorí pacienti majú tento stav, pretože nadobličky majú nádor, ktorý produkuje príliš veľa kortizolu. Iní sa dozvedia o Itsenko-Cushingovej chorobe ao tom, čo to je, pretože produkujú príliš veľa hormónu ACTH, ktorý spôsobuje, že nadobličky produkujú kortizol. Keď je ACTH odvodený z hypofýzy, nazýva sa Cushingova choroba.

Všeobecne platí, že tento stav je pomerne zriedkavé. To je častejšie u žien ako u mužov, a najčastejšie veku týchto porúch v tele je 20-40 rokov.

U mužov môžu príčiny Itsenko-Cushingovho syndrómu zahŕňať dlhý príjem steroidných liekov, najmä steroidných tabliet. Steroidy obsahujú umelú verziu kortizolu.

2 Príznaky Itsenko-Cushingovej choroby

Hlavné znaky a príznaky Itsenko-Cushingovho syndrómu sú uvedené v tabuľke nižšie. Nie všetci ľudia s týmto stavom majú všetky tieto príznaky a symptómy. Niektorí ľudia majú málo alebo „mierne“ symptómy, možno len prírastok hmotnosti a nepravidelnú menštruáciu.

Ostatní ľudia s ťažšou formou ochorenia môžu mať takmer všetky príznaky. Najčastejšími príznakmi u dospelých sú zvýšenie telesnej hmotnosti (najmä v tele a často nie sú sprevádzané prírastkom hmotnosti v rukách a nohách), vysoký krvný tlak a zmeny v pamäti, nálade a koncentrácii. Ďalšie problémy, ako je svalová slabosť, sú spôsobené stratou bielkovín v tkanivách tela.

Symptómy Itsenko-Cushingovho syndrómu

U detí sa Itsenko-Cushingov syndróm prejavuje obezitou s pomalším tempom rastu.

Zlá krátkodobá pamäť

Nadmerný rast vlasov (ženy)

Červená, červená tvár

Extra tuk na krku

Tenká koža a strie pri syndróme Itsenko-Cushing

Slabosť v bokoch a ramenách

3 Diagnóza Itsenko-Cushingovho syndrómu

Vzhľadom na to, že nie každý človek s Itsenko-Cushingovým syndrómom má všetky príznaky a symptómy, a pretože mnohé znaky tohto syndrómu, ako je nárast telesnej hmotnosti a vysoký krvný tlak, sú bežné pre všeobecnú populáciu, môže byť ťažké diagnostikovať Itsenkovu chorobu. Cushing založený len na symptómoch.

Výsledkom je, že lekári používajú laboratórne testy na diagnostiku ochorenia. Tieto testy určujú, prečo sa produkuje príliš veľa kortizolu alebo prečo normálna kontrola hormónov nefunguje správne.

Najčastejšie používané testy merajú množstvo kortizolu v slinách alebo v moči. Môžete tiež skontrolovať, či je príliš vysoká produkcia kortizolu tým, že sa malá tabletka nazýva dexametazón, ktorý napodobňuje kortizol. Toto sa nazýva dexametazónový supresný test. Ak telo správne reguluje kortizol, hladiny kortizolu sa znížia, ale to sa nestane u osoby s Cushingovým syndrómom. Tieto testy nie sú vždy schopné definitívne diagnostikovať stav, pretože iné ochorenia alebo problémy môžu spôsobiť nadmerný kortizol alebo abnormálnu kontrolu produkcie kortizolu.

Hladiny kortizolu sa môžu stanoviť analýzou moču.

Tieto podmienky sa nazývajú „stavy pseudo-sušenia“. Vzhľadom na podobnosť príznakov a výsledkov laboratórnych testov medzi Cushingovým syndrómom a podmienkami pseudo-sušenia môžu lekári urobiť sériu testov a môžu potrebovať liečbu stavov, ktoré môžu viesť k pseudo-Cushingovým podmienkam, ako je depresia, aby sa zabezpečilo, že Kortizol sa počas liečby stáva normálnym. Ak tak neurobia, a najmä ak sa zhoršia fyzické vlastnosti, je pravdepodobnejšie, že táto osoba má skutočnú svrbiacu chorobu.

  • fyzická aktivita;
  • spánková apnoe;
  • depresie a iné mentálne poruchy;
  • tehotenstva;
  • bolesť;
  • stres;
  • nekontrolovaný diabetes;
  • alkoholizmus;
  • extrémnej obezity.

4 Liečba Itsenko-Cushingovho syndrómu

Jedinou účinnou liečbou Itsenko-Cushingovej choroby je odstránenie nádoru, zníženie jeho schopnosti produkovať ACTH alebo odstránenie nadobličiek.

Po odstránení nadobličiek operáciou

Existujú aj iné komplementárne prístupy, ktoré možno použiť na liečbu niektorých symptómov. Napríklad diabetes, depresia a vysoký krvný tlak sa budú liečiť bežnými liekmi používanými na tieto stavy. Okrem toho môžu lekári predpísať ďalší vápnik alebo vitamín D alebo iný liek na prevenciu rednutia kostí.

Odstránenie nádoru hypofýzy chirurgickým zákrokom

Odstránenie nádoru hypofýzy operáciou je najlepší spôsob, ako sa zbaviť Itsenko-Cushingovej choroby. Operácia sa odporúča pre tých, ktorí majú nádor, ktorý sa nešíri v oblasti mimo hypofýzy a ktoré sú jasne viditeľné na to, aby podstúpili anestéziu. To sa zvyčajne vykonáva prechodom nosom alebo horným perom a cez sínusový sval na dosiahnutie nádoru. Toto je známe ako transspenoidná operácia, ktorá vám umožní vyhnúť sa pádu do hypofýzy cez hornú lebku. Táto trasa je pre pacienta menej nebezpečná a umožňuje rýchlejšie zotavenie.

Chirurgický zákrok na odstránenie nádoru hypofýzy

Odstránenie len nádoru ponecháva zvyšok hypofýzy neporušený tak, že nakoniec funguje normálne. To je úspešné pre 70-90% ľudí, keď ich vykonávajú najlepší chirurgovia hypofýzy. Úspešnosť odráža skúsenosti chirurga, ktorý operáciu vykonáva. Nádor sa však môže vrátiť k 15% pacientov, pravdepodobne kvôli neúplnému odstráneniu nádoru počas skoršej operácie.

radiosurgery

Ďalšie možnosti liečby zahŕňajú radiačnú terapiu pre celú terapiu hypofýzy alebo cieľovej rádioterapie (nazývanú rádochirurgia), keď je nádor viditeľný na MRI. Môže byť použitý ako jediná liečba, ak hypofyzárna chirurgia nie je úplne úspešná. Tieto prístupy môžu trvať až 10 rokov, kým budú mať plný účinok. Medzitým pacienti užívajú lieky na zníženie produkcie kortizolu nadobličiek. Jedným z dôležitých vedľajších účinkov rádioterapie je, že môže ovplyvniť iné bunky hypofýzy, ktoré tvoria iné hormóny. Výsledkom je, že až 50% pacientov musí užívať ďalšiu hormonálnu náhradu v priebehu 10 rokov po liečbe.

Odstránenie nadobličiek operáciou

Odstránenie oboch nadobličiek tiež eliminuje schopnosť tela produkovať kortizol. Keďže hormóny nadobličiek sú nevyhnutné pre život, pacienti by mali potom užívať hormón podobný kortizolu a hormón florinef, ktorý kontroluje rovnováhu soli a vody každý deň po zvyšok ich života.

lieky

Zatiaľ čo niektoré sľubné lieky sa testujú v klinických štúdiách, v súčasnosti dostupné lieky na zníženie hladín kortizolu, ak sa podávajú samostatne, nefungujú dobre ako dlhodobá liečba. Tieto lieky sa najčastejšie používajú v kombinácii s rádioterapiou.

Itsenko-Cushingov syndróm: príčiny, symptómy a liečebné metódy

Itsenko-Cushingov syndróm je patologický stav, ktorý sa vyvíja v dôsledku nadmernej tvorby kortizolu alebo glukokortikosteroidov vstupujúcich do ľudského tela zvonku. Zdrojom hyperprodukcie steroidov môžu byť nadobličky, hypofýza a niektoré ďalšie orgány. Táto patológia je charakterizovaná vývojom mnohých špecifických klinických symptómov, ktorých dlhodobý prejav vedie k vážnym následkom.

Hlavné príčiny vzniku Itsenko-Cushingovho syndrómu:

  • benígny alebo malígny nádor z buniek zväzkovej zóny kôry nadobličiek, vylučujúci kortizol - kortikosteróm;
  • adenóm hypofýzy, produkujúci nadbytok adrenokortikotropného hormónu (ACTH) - kortikotropinóm;
  • extrahypofyzálne nádory s ektopickou produkciou ACTH - rakovina pľúc malých buniek, nádory endokrinného pankreasu;
  • dlhodobé používanie fyziologicky vysokých dávok glukokortikosteroidov na akékoľvek ochorenia (často so systémovým lupus erythematosus).

V literatúre sa hyperkortizolizmus spojený s adenómom hypofýzy nazýva Cushingova choroba.

Kortizol je hlavným glukokortikosteroidom v tele. Keď sa nadmerne vytvára, dochádza k zmene metabolických procesov (sacharid, tuk, metabolizmus proteínov, rovnováha elektrolytov) v rôznych systémoch.

Itsenko-Cushingov syndróm má špecifické klinické prejavy, takže predbežné stanovenie diagnózy je často možné pri prvom vyšetrení pacienta. Najtypickejšie prejavy:

  • špecifická - cushingoid - obezita (tvár v tvare mesiaca s fialovým odtieňom pleti, redistribúcia podkožného tuku s poklesom jeho hrúbky v dolnej polovici tela a zväčšenie tela);
  • svalová atrofia panvového a ramenného pletenca;
  • fialové pruhy (striae) na koži brucha, stehien a prsných žliaz;
  • akné na koži celého povrchu tela;
  • hyperpigmentácia s ektopickou produkciou ACTH.

Pri pohovore s pacientom je často možné identifikovať sťažnosti na poruchy srdcového rytmu (atriálna fibrilácia, estrasystolia), arteriálnu hypertenziu, prejavy srdcového zlyhania (dýchavičnosť, edém) spojené so zhoršenou rovnováhou vody a elektrolytov (hypokalémia a hypernatrémia s retenciou tekutín v tele).

Pri pôsobení kortizolu sa aktivuje glukoneogenéza (tvorba glukózy v pečeni), preto sa u takýchto pacientov často vyskytujú abnormality metabolizmu sacharidov až po rozvoj diabetes mellitus.

Keď kortikotropinóza u žien môže mať nasledujúce príznaky:

  • hirsutizmus (mužský nadbytok chlpatosti);
  • porušenie menštruačného cyklu až do vývoja amenorey;
  • neplodnosť.

Vývoj týchto príznakov u žien s kortikotropínom je spôsobený tým, že ACTH aktivuje nielen produkciu kortizolu, ale aj adrenálnych androgénov (androstendion a dihydroepiandrosterón). U mužov nemá ich prebytok klinický význam, s výnimkou mužských detí, ktoré môžu mať predčasnú pubertu v Cushingovej chorobe.

Okrem hodnotenia charakteristických príznakov ochorenia sa vyžaduje množstvo ďalších laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia.

Prvým testom na zistenie hyperkorticizmu (vysoký kortizol v krvi) je malý dexametazónový test. Je tiež nevyhnutné na detekciu Cushingovho syndrómu spôsobeného užívaním glukokortikosteroidov (Prednizón, Dexametazón).

Stanovenie hladiny kortizolu v krvi bez funkčných testov nie je informatívne.

Malý dexametazónový test sa vykonáva nasledovne: t

  • O 23:00 si pacient vezme 1 mg dexametazónu (1 tableta).
  • Nasledujúci deň o 8:00 sa stanovia hladiny kortizolu.

Ak presiahne 50 nmol / l, je to najpravdepodobnejšie indikácia hyperkorticizmu.

Pre ďalšiu diagnostiku, aby sa zistili príčiny veľkého dexametazónového testu:

  • V 8:00 sa stanovia hladiny kortizolu.
  • O 23:00 pacient užíva 8 mg Dexametazonu.
  • O 8:00 nasledujúci deň sa opäť stanoví koncentrácia kortizolu.

Keď sa hyperkortikoidizmus spôsobený kortikotropinómom, hladina kortizolu znižuje o 50% alebo viac oproti východiskovej hodnote, a keď kortikosteroid a ektopická produkcia ACTH klesá o menej ako 50%.

V niektorých laboratóriách sa namiesto malého testu dexametazónu stanovia hladiny kortizolu v slinách o 23:00 hodine (zvyčajne menej ako 4 nmol / l) alebo v moči (s Cushingovým syndrómom zvýšeným o 3 - 4-násobok) a ako alternatíva k veľkej vzorke, stanovenie hladiny ACTH o 8:00. Ak je koncentrácia ACTH menšia ako 10 pg / ml, ide o kortikosteróm alebo jeho ektopický produkt a ak je to viac ako 20 pg / ml, ide o kortikotropinóm. Diagnostická hodnota medziľahlých hodnôt nie je definovaná.

Po vykonaní funkčných testov sa vykonajú tieto lokálne diagnostické opatrenia:

  • ak sa predpokladá adenóm hypofýzy, vykoná sa zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) tureckého sedla;
  • pre podozrenie na kortikosteroidy, počítačovú tomografiu (CT) alebo magnetickú rezonanciu zobrazujúcu retroperitoneálny priestor.

Najťažšia lokálna diagnostika Itsenko-Cushingovho syndrómu spôsobená ektopickou produkciou ACTH. Lokalizácia nádoru môže byť ľubovoľná, ale najčastejšie sa nachádza v pľúcach a pankrease. MRI abdominálnej dutiny s kontrastom a multispirálna CT hrudných orgánov sa používajú na jej detekciu.

Keď sa zistí adenóm hypofýzy, vyšetrenie neurológom a oftalmológom (s vyšetrením očného fundusu a perimetrie) je povinné, pretože väčšina nádorov umiestnených vo vnútri lebky je sprevádzaná neurologickými poruchami (pretrvávajúce bolesti hlavy) a zrakovým postihnutím (strata laterálnych zorných polí, ostrosť videnia až do úplnej straty).

Cushingov syndróm: príznaky, liečba, príčiny, príznaky

Chronický nadbytok glukokortikoidov, bez ohľadu na ich príčinu, spôsobuje príznaky a príznaky, ktorých kombinácia sa nazýva Cushingov syndróm.

Najčastejšie sa tento syndróm vyvíja počas chronickej liečby glukokortikoidmi. "Spontánny" Cushingov syndróm môže byť dôsledkom ochorení hypofýzy alebo nadobličiek, ako aj sekrécie ACTH alebo CRH s nehypofyzálnymi nádormi (syndróm ektopickej sekrécie ACTH alebo CRH). Ak je príčinou Cushingovho syndrómu nadmerná sekrécia ACTH nádoru hypofýzy, hovorte o Cushingovej chorobe. Táto časť sa zaoberá rôznymi formami spontánneho Cushingovho syndrómu, ich diagnostikou a liečbou.

Klasifikácia a prevalencia

Cushingov syndróm závisí od ACTH a nezávislého ACTH. Medzi formy syndrómu závislé od ACTH patria ektopický syndróm sekrécie ACTH a Cushingova choroba, ktoré sú charakterizované chronickou hypersekréciou ACTH. To vedie k hyperplázii puchálnych a retikulárnych zón nadobličiek a následne k zvýšeniu sekrécie kortizolu, androgénov a DOC.

Príčinou Cushingovho syndrómu nezávislého na ACTH môže byť primárny nádor nadobličiek (adenóm, rakovina) alebo ich nodulárna hyperplázia. V týchto prípadoch zvýšená hladina kortizolu inhibuje sekréciu ACTH hypofýzou.

Cushingova choroba

Táto najčastejšia forma syndrómu predstavuje približne 70% všetkých hlásených prípadov. Cushingova choroba sa vyskytuje u žien 8-krát častejšie ako u mužov a zvyčajne sa diagnostikuje vo veku 20-40 rokov, hoci sa môže vyskytnúť v každom veku do 70 rokov.

Ektopická sekrécia ACTH

Ektopická sekrécia ACTH tvorí približne 15 - 20% prípadov Cushingovho syndrómu. Sekrécia ACTH nehypofyziálnymi nádormi môže byť sprevádzaná ťažkou hyperkortizolémiou, ale u mnohých pacientov neexistujú žiadne klasické príznaky nadmerného glukokortikoidu, čo je pravdepodobne spôsobené rýchlym priebehom ochorenia. Tento syndróm je najcharakteristickejší pre malígny karcinóm pľúc (ktorý predstavuje približne 50% prípadov ektopickej sekrécie ACTH), hoci sa vyskytuje v 0,5–2% prípadov u pacientov s rakovinou malých buniek. Prognóza takýchto pacientov je veľmi zlá a nežijú dlho. Ektopická sekrécia ACTH sa môže prejaviť aj v príznakoch klasického Cushingovho syndrómu, ktorý robí diagnózu oveľa ťažšou, najmä preto, že v čase podania žiadosti lekárovi tieto nádory nie sú vždy viditeľné pri RTG vyšetrení. Syndróm ektopickej sekrécie ACTH je bežnejší u mužov. Jeho maximálna frekvencia sa vyskytuje vo veku 40-60 rokov.

Primárne nádory nadobličiek

V asi 10% prípadov je Cushingov syndróm spôsobený primárnymi adrenálnymi nádormi. U väčšiny týchto pacientov sa zistili benígne adenómy týchto žliaz. Výskyt rakoviny nadobličiek je približne 2 prípady na milión obyvateľov ročne. Adenomy a rakovina týchto žliaz sú častejšie u žien. Takzvané incidentalomy nadobličiek sú často sprevádzané autonómnou sekréciou kortizolu bez klasických príznakov Cushingovho syndrómu.

Cushingov syndróm u detí

Cushingov syndróm v detstve a dospievaní je veľmi zriedkavý. Na rozdiel od dospelých je rakovina nadobličiek najčastejšou príčinou (51%), zatiaľ čo adenómy sa vyskytujú len v 14% prípadov. Tieto nádory sú viac charakteristické pre dievčatá a najčastejšie sa vyvíjajú vo veku od 1 do 8 rokov. V adolescencii je 35% prípadov spôsobených Cushingovou chorobou (ktorej frekvencia je rovnaká u dievčat a chlapcov). V čase diagnostiky vek pacientov zvyčajne presahuje 10 rokov.

Príčiny a patogenéza Cushingovho syndrómu

Cushingova choroba

Podľa moderného hľadiska je jeho primárnou príčinou spontánne vznik kortikotrofných adenómov hypofýzy, hypersekrécie ACTH, s ktorými (a teda hyperkortizolémia) vedie k charakteristickým endokrinným posunom a zhoršeným funkciám hypotalamu. Mikrochirurgická resekcia adenómov hypofýzy normalizuje stav systému GGN. Okrem toho molekulárne štúdie naznačujú monoklonálnu povahu takmer všetkých kortikotrofných adenómov.
V zriedkavých prípadoch, ako už bolo uvedené, príčinou Cushingovej choroby nie je adenóm, ale hyperplázia kortikotrofytov hypofýzy, čo môže byť spôsobené nadmernou sekréciou CRH benígnym hypotalamickým gangliocytomom.

Syndrómy ektopickej sekrécie ACTH a KRG

Nelépofyzárne nádory niekedy syntetizujú a vylučujú biologicky aktívny ACTH a jeho príbuzné peptidy rhlpg a p-endorfín. Neaktívne fragmenty ACTH sú tiež vylučované. V nádoroch vylučujúcich ACTH môže byť tiež produkovaný CRH, ale jeho úloha v patogenéze ektopickej sekrécie ACTH zostáva nejasná. V niektorých prípadoch sa pozorovala len produkcia neintermitentných nádorov CRH.

Ektopická sekrécia ACTH je charakteristická len pre niektoré nádory. V polovici prípadov je tento syndróm spojený s rakovinou pľúc v malých bunkách. Iné takéto neoplazmy zahŕňajú karcinoidné nádory pľúc a týmusu, medulárny karcinóm štítnej žľazy, rovnako ako feochromocytóm a nádory v jeho blízkosti. Opísané sú tiež zriedkavé prípady produkcie ACTH inými nádormi.

Nádory nadobličiek

Adenómy a rakovina nadobličiek produkujúce glukokortikoidy sa vyskytujú spontánne. Sekrécia steroidov týmito nádormi nie je kontrolovaná hypotalamicko-hypofyzárnym systémom. V zriedkavých prípadoch sa rakovina nadobličiek vyvíja s chronickou hypersekréciou ACTH, charakteristickou pre Cushingovu chorobu, nodulárnu hyperpláziu nadobličiek alebo ich vrodenú hyperpláziu.

Patofyziológia Cushingovho syndrómu

Cushingova choroba

Pri Cushingovej chorobe je narušený denný rytmus sekrécie ACTH a podľa toho aj kortizolu. Inhibičný účinok glukokortikoidov na sekréciu ACTH adenómom hypofýzy (mechanizmom negatívnej spätnej väzby) je oslabený, a preto hypersekrécia ACTH pretrváva napriek zvýšeným hladinám kortizolu. Výsledkom je chronický prebytok glukokortikoidov. Epizodická sekrécia ACTH a kortizolu určuje kolísanie ich plazmatických hladín, ktoré sa niekedy môžu ukázať ako normálne. Diagnózu Cushingovho syndrómu však potvrdzujú zvýšené hladiny voľného kortizolu v moči alebo jeho zvýšené hladiny v sére alebo slinách počas neskorých nočných hodín. Celkové zvýšenie sekrécie glukokortikoidov spôsobuje klinické prejavy Cushingovho syndrómu, ale sekrécia ACTH a R-LPG sa zvyčajne nezvyšuje dostatočne na to, aby spôsobila hyperpigmentáciu.

  1. Narušenie sekrécie ACTH. Napriek zvýšenej sekrécii ACTH chýba jeho reakcia na stres. Incentíva, ako je hypoglykémia alebo chirurgia, ďalej nezvyšujú sekréciu ACTH a kortizolu. Je to pravdepodobne spôsobené inhibičným účinkom hyperkortizolémie na sekréciu hypotalamu CRH. Teda pri Cushingovej chorobe nie je sekrécia ACTH kontrolovaná hypotalamom.
  2. Účinok nadbytku kortizolu. Prebytok kortizolu nielenže inhibuje funkcie hypofýzy a hypotalamu, ovplyvňuje sekréciu ACTH, TSH, GH a gonadotropínov, ale spôsobuje aj všetky systémové účinky glukokortikoidov.
  3. Prebytok androgénu. Pri Cushingovej chorobe sa sekrécia adrenálnych androgénov zvyšuje paralelne so sekréciou ACTH a kortizolu. Obsah DHEA, DHEA sulfátu a androstendionu v plazme sa zvyšuje a ich periférna konverzia na testosterón a dihydrotestosterón spôsobuje hirsutizmus, akné a amenoreu u žien. U mužov, kvôli inhibícii sekrécie LH nadbytkom kortizolu, klesá produkcia testosterónu semenníkmi, čo vedie k oslabeniu libida a impotencie. Zvýšená sekrécia adrenálnych androgénov nevyrovnáva pokles sekrécie testosterónu pohlavnými žľazami.

Syndróm ektopickej sekrécie ACTH

Pri ektopickom syndróme sekrécie ACTH sú plazmatické hladiny ACTH a kortizolu zvyčajne vyššie ako pri Cushingovej chorobe. Sekrécia ACTH v týchto prípadoch nastáva náhodne a nie je potlačená kortizolom prostredníctvom mechanizmu negatívnej spätnej väzby. Farmakologické dávky glukokortikoidov preto neznižujú plazmatické hladiny ACTH a kortizolu.

Napriek výraznému zvýšeniu obsahu a rýchlosti vylučovania kortizolu, adrenálnych androgénov a DOC, typické prejavy Cushingovho syndrómu zvyčajne chýbajú. Je to pravdepodobne spôsobené rýchlym rozvojom hyperkortizolémie, anorexie a ďalších symptómov malígneho nádoru. Na druhej strane sú často príznaky nadmerného mineralokortikoidu (arteriálna hypertenzia a hypokalémia), čo je spôsobené zvýšenou sekréciou DOC a mineralokortikoidnými účinkami kortizolu. Pri ektopickej sekrécii CRH podliehajú hypofýzne kortikotrofné bunky hypofýzy a sekrécia ACTH nie je potláčaná kortizolom prostredníctvom mechanizmu negatívnej spätnej väzby.

Nádory nadobličiek

  1. Autonómna sekrécia. Benígne a malígne nádory nadobličiek vylučujú kortizol autonómne. Koncentrácia ACTH v plazme sa znižuje, čo vedie k atrofii kôry druhej nadobličky. Kortizol sa vylučuje náhodne a farmakologické dávky látok ovplyvňujúcich hypotalamicko-hypofyzárny systém (dexametazón a metyrapón) spravidla nemenia jeho plazmatickú hladinu.
  2. Adrenálne adenómy. Pri Cushingovom syndróme, spôsobenom adrenálnym adenómom, sú príznaky nadbytku len glukokortikoidov, pretože takéto adenómy vylučujú len kortizol. Preto prejavy nadbytku androgénov alebo mineralokortikoidov neindikujú adenóm, ale rakovinu kôry nadobličiek.
  3. Rakovina nadobličiek. Rakoviny nadobličiek zvyčajne vylučujú veľké množstvo rôznych steroidných hormónov a ich prekurzorov. Najčastejšie dochádza k nadmernej sekrécii kortizolu a androgénov. Často tiež zvyšuje produkciu 11-deoxykortizolu, MLC, aldosterónu a estrogénu. Plazmatické hladiny kortizolu a voľných kortizolov v moči sa často zvyšujú v menšej miere ako hladiny androgénov. Pri rakovine nadobličiek je teda prebytok kortizolu spravidla sprevádzaný zvýšením koncentrácií DHEA, DHEA sulfátu a testosterónu v plazme. Závažné klinické prejavy hyperkortizolémie rýchlo napredujú. U žien sa prejavujú príznaky prebytku androgénov (virilizácia). Arteriálna hypertenzia a hypokalémia sú zvyčajne spôsobené mineralokortikoidnými účinkami kortizolu a menej často hypersekréciou DOC a aldosterónu.

Symptómy a príznaky Cushingovho syndrómu

  1. Obezita. Prírastok hmotnosti je najčastejším a zvyčajne počiatočným znakom Cushingovho syndrómu. Klasickým prejavom je centrálna obezita, ktorá sa vyznačuje ukladaním tukov na tvári, krku a bruchu, zatiaľ čo paže a nohy zostávajú relatívne tenké. Tak často (najmä u detí) sa vyskytuje všeobecná obezita (s prevahou centrálnej). Typický znak „tvár v tvare mesiaca“ je zaznamenaný v 75% prípadov; väčšina pacientov má pletu pleti. Tuky na krku sú obzvlášť výrazné v supraclavikulárnej oblasti a na zadnej strane hlavy ("býčí hrb"). Obezita chýba len vo veľmi malom počte prípadov, ale aj u takýchto pacientov sa zvyčajne pozoruje centrálna redistribúcia tuku a charakteristický vzhľad tváre.
  2. Zmeny kože. Kožné zmeny sú veľmi časté a ich vzhľad naznačuje nadmernú sekréciu kortizolu. Atrofia epidermy a spojivového tkaniva pod ňou vedie k stenčeniu kože, ktorá sa stáva "transparentnou", a tvárovým pletivom. V približne 40% prípadov dochádza k miernemu krvácaniu, čo má za následok podliatiny, dokonca aj pri minimálnych poraneniach. V 50% prípadov sa vyskytujú strečové pásy (strie) červenej alebo purpurovej farby, ale u pacientov starších ako 40 rokov sú extrémne zriedkavé.V dôsledku atrofie spojivového tkaniva sú strie umiestnené pod úrovňou okolitej kože a spravidla širšie (do 0,5-2%). cm) ružové pruhy pozorované počas tehotenstva alebo rýchle zvýšenie telesnej hmotnosti. Najčastejšie sú lokalizované na bruchu, ale niekedy na hrudi, stehnách, zadku a podpazuší. Pustulárna akné je spojená s hyperandrogenizmom, zatiaľ čo nadbytok glukokortikoidov je viac charakteristický pre papulárny akné. Malé rany a škrabance sa pomaly hoja; niekedy existuje rozpor chirurgických stehov. Koža a sliznice sú často ovplyvnené hubovými infekciami, vrátane pityriasis versicolor, onychomykózy a kandidálnej stomatitídy. Hyperpigmentácia kože pri Cushingovej chorobe alebo nádoroch nadobličiek je pozorovaná oveľa menej ako pri syndróme ektopickej sekrécie ACTH.
  3. Hirzutizmus. Hirsutizmus spôsobený hypersekréciou adrenálnych androgénov sa vyskytuje u približne 80% žien s Cushingovým syndrómom. Najčastejšie dochádza k rastu vlasových vlasov, ale rast vlasov sa môže zvýšiť aj na bruchu, hrudníku a ramenách. Hirsutizmus je zvyčajne sprevádzaný akné a seborrhea. Virilizácia je zriedkavá, s výnimkou prípadov rakoviny nadobličiek, pri ktorej sa vyskytuje u približne 20% pacientov.
  4. Hypertenzia. Hypertenzia je klasickým príznakom spontánneho Cushingovho syndrómu. Zvýšený krvný tlak je zaznamenaný v 75% prípadov a u viac ako 50% pacientov diastolický tlak presahuje 100 mm Hg. Art. Arteriálna hypertenzia a jej komplikácie do značnej miery určujú morbiditu a mortalitu týchto pacientov.
  5. Porucha funkcie pohlavných žliaz v dôsledku zvýšenej sekrécie androgénov (u žien) a kortizolu (u mužov av menšom rozsahu u žien) je veľmi častá. Približne 75% žien má amenoreu a neplodnosť. U mužov je libido často oslabené a u niektorých ľudí dochádza k strate ochlpenia a zmäkčenia semenníkov.
  6. Psychiatrické poruchy. U väčšiny pacientov sa pozorujú psychologické zmeny. V miernych prípadoch sa pozoruje emočná labilita a podráždenosť. Možné sú aj poruchy úzkosti, depresie, pozornosti a pamäti. U mnohých pacientov existuje eufória a niekedy aj jasné manické správanie. Poruchy spánku charakterizované nespavosťou alebo skorým bdením sú charakteristické. Menej často sa vyvinie ťažká depresia, psychóza s bludmi a halucináciami a paranoja. Niektorí pacienti sa pokúsili o samovraždu. Objem mozgu sa môže znížiť; korekcia hyperkortizolémie ho obnovuje (aspoň čiastočne).
  7. Svalová slabosť. Tento symptóm sa vyskytuje u takmer 60% pacientov. Častejšie sú postihnuté skupiny proximálnych svalov, najmä svalov nôh. Hyperkortizolémia je sprevádzaná poklesom telesnej hmotnosti a celkového obsahu bielkovín v tele.
  8. Osteoporóza. Glukokortikoidy majú výrazný účinok na kostru a osteopénia a osteoporóza sa často pozorujú pri Cushingovom syndróme. Často sa vyskytujú zlomeniny kostí nôh, rebier a stavcov. Bolesti chrbta sú prvá sťažnosť. Kompresné vertebrálne zlomeniny sa rádiologicky detegujú u 15-20% pacientov. Nevysvetliteľná osteopénia u ktorejkoľvek osoby mladého alebo stredného veku, dokonca aj v neprítomnosti iných príznakov nadmerného kortizolu, by mala byť dôvodom na posúdenie stavu nadobličiek. Hoci sa pri podávaní exogénnych glukokortikoidov pozorovala aseptická nekróza kostí, je to pre endogénnu hyperkortizolémiu netypické. Je možné, že takáto nekróza je spojená s pôvodným ochorením, pre ktoré boli predpísané glukokortikoidy.
  9. Urolitiáza. Približne 15% pacientov s Cushingovým syndrómom má urolitiázu, ktorá sa vyvíja v dôsledku hyperkalciourického účinku glukokortikoidov. Niekedy dôvodom na získanie pomoci je renálna kolika.
  10. Smäd a polyúria. Hyperglykémia zriedkavo spôsobuje polyúriu. Častejšie je to spôsobené inhibičným účinkom glukokortikoidov na sekréciu ADH a priamym účinkom kortizolu, čo zvyšuje klírens voľnej vody.

Laboratórne údaje

Tu sú výsledky konvenčných laboratórnych testov. Špeciálne diagnostické testy sú uvedené v časti "Diagnostika".

Hladina hemoglobínu, hematokrit a počet červených krviniek sú zvyčajne na hornej hranici normálu; v zriedkavých prípadoch sa zistila polycytémia. Celkový počet leukocytov sa nelíši od normy, ale relatívny a absolútny počet lymfocytov sa zvyčajne znižuje. Znížil sa tiež počet eozinofilov; u väčšiny pacientov je menej ako 100 / μl. S Cushingovou chorobou sa obsah elektrolytov v sére so zriedkavými výnimkami nemení, ale s prudkým zvýšením vylučovania steroidov (ako je typické pre ektopický ACE sekrečný syndróm alebo adrenálny karcinóm) sa môže vyskytnúť hypokalemická alkalóza.

Hyperglykémia nalačno alebo zjavný diabetes sa pozorovali len u 10-15% pacientov; častejšie dochádza k postprandiálnej hyperglykémii. Vo väčšine prípadov sa zistila sekundárna hyperinzulinémia a zhoršená glukózová tolerancia.

Hladiny vápnika v sére sú normálne, zatiaľ čo obsah fosforu sa mierne znižuje. V 40% prípadov sa pozorovala hyperkalciúria.

rádiografiu

Pri konvenčnom röntgenovom vyšetrení sa často deteguje kardiomegália, spôsobená arteriálnou hypertenziou alebo aterosklerózou a zväčšením mediastína v dôsledku ukladania tukov. Môžu byť tiež zistené vertebrálne kompresné zlomeniny, zlomeniny rebier a obličkové kamene.

elektrokardiogram

Na EKG môžete zistiť zmeny súvisiace s arteriálnou hypertenziou, ischémiou a posunmi elektrolytov.

Známky indikujúce príčiny Cushingovho syndrómu

Cushingova choroba

Cushingova choroba je charakterizovaná typickým klinickým obrazom: vysokou prevalenciou medzi ženami, nástupom vo veku 20 až 40 rokov a pomalou progresiou. Zriedkavo sa pozoruje hyperpigmentácia a hypokalemická alkalóza. Medzi príznaky prebytku androgénov patrí akné a hirsutizmus. Sekrécia kortizolu a adrenálnych androgénov sa zvyšuje len v miernej miere.

Syndróm ektopickej sekrécie AKTG (rakovina)

Tento syndróm sa vyskytuje hlavne u mužov a obzvlášť často vo veku od 40 do 60 rokov. Klinické prejavy hyperkortizolémie sú zvyčajne obmedzené na svalovú slabosť, hypertenziu a zhoršenú glukózovú toleranciu. Často sú príznaky primárneho nádoru. Charakterizované hyperpigmentáciou, hypokalémiou, alkalózou, úbytkom hmotnosti a anémiou. Hyperkortizolémia sa vyvíja rýchlo. Hladiny glukokortikoidov, androgénu a DOC v plazme sú zvyčajne zvýšené na rovnaký a významný stupeň.

Syndróm ektopickej sekrécie AKTG (benígne nádory)

U menšieho počtu pacientov so syndrómom ektopickej sekrécie ACTH, spôsobeným viac „benígnymi“ procesmi (najmä bronchiálnym karcinoidom), sa typické príznaky Cushingovho syndrómu vyvíjajú pomalšie. Takéto prípady je ťažké odlíšiť od Cushingovej choroby v dôsledku adenómu hypofýzy a primárny nádor nie je vždy možné zistiť. Frekvencia hyperpigmentácie, hypokalemickej alkalózy a anémie je variabilná. Ďalšie ťažkosti diagnostiky sú spojené so skutočnosťou, že u mnohých pacientov je dynamika ACTH a steroidov nerozoznateľná od dynamiky pri typickej Cushingovej chorobe.

Adrenálne adenómy

Klinický obraz adenómov nadobličiek je zvyčajne obmedzený len na príznaky nadbytku glukokortikoidov. Androgénne účinky (ako napríklad hirsutizmus) chýbajú. Choroba začína postupne a hyperkortizolémia je vyjadrená v miernom alebo strednom stupni. Hladiny androgénov v plazme sa zvyčajne mierne znižujú.

Rakovina nadobličiek

Rakovina nadobličiek je charakterizovaná akútnym nástupom a rýchlym zvýšením klinických prejavov nadbytku glukokortikoidov, androgénov a mineralokortikoidov. Plazmatické hladiny kortizolu a androgénov sa dramaticky zvyšujú. Často sa deteguje hypokalémia. Pacienti sa sťažujú na bolesť brucha, palpácia odhaľuje objemové lézie a často sa vyskytujú metastázy v pečeni a pľúcach.

Diagnóza Cushingovho syndrómu

Podozrenia na Cushingov syndróm musia byť potvrdené biochemickými štúdiami. Po prvé, mali by ste vylúčiť iné stavy, ktoré sa prejavujú podobnými príznakmi: príjem určitých liekov, alkoholizmus alebo duševné poruchy. Vo väčšine prípadov sa biochemická diferenciálna diagnostika Cushingovho syndrómu môže vykonávať ambulantne.

Dexametazónový supresívny test

Nočný supresívny test s 1 mg dexametazónu je spoľahlivý spôsob skríningu pacientov s podozrením na hyperkortizolémiu. Dexametazón v dávke 1 mg sa podáva v 11 hodín večer (pred spaním) a hladina kortizolu v plazme sa stanoví na druhý deň ráno. U zdravých ľudí by táto hladina mala byť nižšia ako 1,8 µg% (50 nmol / l). Predtým bolo kritériom hladina kortizolu pod 5 ug%, ale výsledky testu boli často falošne negatívne. Falošne negatívne výsledky sa pozorovali u niektorých pacientov s miernou hyperkortizolémiou a hypersenzitivitou hypofýzy na účinok glukokortikoidov, ako aj s periodickým uvoľňovaním kortizolu. Tento test sa vykonáva len v prípade podozrenia na Cushingov syndróm a jeho výsledky by sa mali potvrdiť stanovením vylučovania kortizolu bez moču. U pacientov užívajúcich lieky, ktoré urýchľujú metabolizmus dexametazónu (fenytoín, fenobarbital, rifampicín), môžu byť výsledky tohto testu falošne pozitívne. Falošne pozitívne výsledky sú možné aj v prípadoch zlyhania obličiek, ťažkej depresie, ako aj v prípadoch stresu alebo závažných ochorení.

Kortizol bez moču

Stanovenie hladiny voľného kortizolu v dennom moči pomocou HPLC alebo chromatograficko-hmotnostnej spektroskopie je najspoľahlivejším, presným a špecifickým spôsobom potvrdenia diagnózy Cushingovho syndrómu. Často používané lieky nezasahujú do výsledkov. Výnimkou je karbamazepín, ktorý sa eluuje kortizolom a interferuje s jeho stanovením pomocou HPLC. Pri stanovení tejto metódy je hladina voľného kortizolu v dennom moči zvyčajne nižšia ako 50 μg (135 nmol). Vylučovaním voľného kortizolu v moči je možné odlíšiť pacientov s hyperkortizolémiou od obéznych pacientov bez Cushingovho syndrómu. Určité zvýšenie hladiny voľného kortizolu v moči sa zistilo u menej ako 5% pacientov s jednoduchou obezitou.

Vylučovanie denného rytmu

Nedostatok denného rytmu sekrécie kortizolu sa považuje za nevyhnutný znak Cushingovho syndrómu. Normálne je kortizol vylučovaný sporadicky a denný rytmus jeho sekrécie sa zhoduje s ACTH. Zvyčajne sa najvyššia hladina kortizolu nachádza v skorých ranných hodinách; počas dňa sa postupne znižuje a dosahuje najnižší bod v neskorý večer. Pretože normálna koncentrácia kortizolu v plazme sa veľmi líši, môže byť normálna pri Cushingovom syndróme. Na dokázanie porušenia denného rytmu je ťažké. Jednotlivé definície ráno alebo večer nie sú veľmi informatívne. Hladiny kortizolu v sére sú však o polnoci vyššie ako 7 μg% (193 nmol / l), čo je pomerne špecifický príznak Cushingovho syndrómu. Pretože kortizol sa vylučuje vo voľnej forme, je ľahšie ho určiť v slinách v noci. Ako ukazujú nedávne štúdie, obsah kortizolu v slinách pre syndróm Kushinka o polnoci zvyčajne presahuje 0,1 µg% (2,8 nmol / l).

Diagnostické ťažkosti

Najťažšie je odlíšiť pacientov s miernym Cushingovým syndrómom od zdravých ľudí s fyziologickou hyperkortizolémiou („pseudo-cushing“). Takéto stavy zahŕňajú depresívny stupeň afektívnych porúch, alkoholizmus, ako aj mentálnu anorexiu a bulímiu. V týchto prípadoch sa môžu vyskytnúť biochemické príznaky Cushingovho syndrómu: zvýšenie hladiny voľného kortizolu v moči, porušenie denného rytmu sekrécie kortizolu a absencia poklesu jeho hladiny po nočnom supresívnom teste s 1 mg dexametazónu. Určité diagnostické indikácie môžu byť extrahované z anamnézy, ale najspoľahlivejším spôsobom na rozlíšenie Cushingovho syndrómu od „pseudo-kushingu“ je supresívny test s dexametazónom, po ktorom nasleduje podávanie CRH. Táto nová štúdia, ktorá kombinuje potlačenie so stimuláciou, má väčšiu diagnostickú citlivosť a presnosť vo vzťahu k Cushingovmu syndrómu. Dexametazón sa podáva injekčne v dávke 0,5 mg každých 6 hodín, 8-krát a 2 hodiny po užití poslednej dávky, CRH sa podáva intravenózne v dávke 1 μg / kg. U väčšiny pacientov s Cushingovým syndrómom koncentrácia plazmy kortizolu 15 minút po podaní CRH presahuje 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika Cushingovho syndrómu je zvyčajne veľmi ťažká a vždy vyžaduje konzultáciu s endokrinológom. Na tento účel sa používa niekoľko metód vyvinutých v posledných 10-15 rokoch, vrátane špecifickej a citlivej IRMA metódy pre ACTH, stimulačného testu s CRH, odberu krvi z dolného kamenistého sínusu (röntgenového žiarenia) a MRI hypofýzy a nadobličiek.

Plazmatická hladina ACTH

Prvým krokom je diferencovanie ACush-dependentného Cushingovho syndrómu (spôsobeného hypofyzárnym alebo non-hypofyzickým nádorom vylučujúcim ACTH) z ACTH-nezávislej hyperkortizolémie. Najspoľahlivejšou metódou je stanovenie hladiny ACTH v plazme pomocou IRMA metódy. Pri adrenálnych nádoroch, ich autonómnej obojstrannej hyperplázii a umelom Cushingovom syndróme hladina ACTH nedosiahne 5 pg / ml a zle reaguje na CRH [maximálna odpoveď nižšia ako 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. V nádoroch vylučujúcich ACTH jeho plazmatická hladina zvyčajne presahuje 10 pg / ml a často 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Hlavný problém v diferenciálnej diagnostike Cushingovho syndrómu závislého od ACTH súvisí s objasnením zdroja hypersekrécie ACTH. Prevažná väčšina takýchto pacientov (90%) má nádor hypofýzy. Hoci hladiny ACTH v plazme sú zvyčajne vyššie pri ektopickej sekrécii ako pri sekrécii nádoru hypofýzy, tieto indikátory sa do značnej miery prekrývajú. V mnohých prípadoch ektopickej sekrécie ACTH zostáva nádor v čase diagnózy skrytý a nemusí sa klinicky prejavovať mnoho rokov po stanovení diagnózy Cushingovho syndrómu. Zrýchlená reakcia ACTH na CRH je bežnejšia u Cushingovho syndrómu hypofyzárnej etiológie ako pri ACTH ektopickom sekrečnom syndróme, ale CRG test je oveľa menej citlivý ako krvný test z dolných kamenistých dutín.

U ACush-dependentného Cushingovho syndrómu MRI hypofýzy s gadolíniovou amplifikáciou odhalí adenóm u 50-60% pacientov. U pacientov s klasickými klinickými a laboratórnymi príznakmi hyperkortizolémie v závislosti od ACTH hypofýzy a zjavných zmien v hypofýze počas MRI je pravdepodobnosť diagnózy Cushingovej choroby 98-99%. Treba však zdôrazniť, že približne 10% ľudí vo veku 20 až 50 rokov s MRI vykazuje incidentalomy hypofýzy. U niektorých pacientov so syndrómom ektopickej sekrécie ACTH sa preto môžu zistiť aj príznaky nádorov hypofýzy.

Supresívny test s vysokou dávkou dexametazónu

Tento test sa už dlho vykonáva s cieľom diferenciálnej diagnostiky Cushingovho syndrómu. Jeho diagnostická presnosť je však iba 70-80%, čo je výrazne menej ako skutočný výskyt Cushingovej choroby v adenómoch hypofýzy (v priemere 90%). Preto je nepravdepodobné, že sa bude používať.

Krv z dolnej kamennej dutiny

Ak MRT nedokáže detegovať adenóm hypofýzy, je možné rozlíšiť hypersekréciu ACTH, ktorá je závislá od adenómu hypofýzy, od toho, ktorý závisí od iných nádorov, bilaterálnou katetrizáciou NCC na pozadí testu s CRH. Krv prúdiaca z predného laloku hypofýzy vstupuje do dutých dutín a potom do NCC a potom do žiarovky žilovej žily. Simultánne stanovenie ACTH v krvi z NCS a periférnej krvi pred a po stimulácii CRH spoľahlivo potvrdzuje prítomnosť alebo neprítomnosť hypofýzneho nádoru vylučujúceho ACTH. V prvom prípade by mal byť pomer hladín ACTH v krvi NCS a periférnej krvi po podaní CRH vyšší ako 2,0; ak je menej ako 1,8, potom je diagnostikovaný ektopický syndróm sekrécie ACTH. Rozdiel v hladine ACTH v krvi dvoch NCS pomáha stanoviť lokalizáciu nádoru hypofýzy pred operáciou, hoci to nie je vždy možné.

Bilaterálny odber krvi z NCC vyžaduje vysoko kvalifikovaného rádiológa. V skúsených rukách je však diagnostická presnosť tohto prístupu takmer 100%.

Nedetegovateľný hypofyziálny nádor vylučujúci ACTH

Ak výsledky stanovenia ACTH v krvi z NCS indikujú prítomnosť non-hypofyziálneho ACTH-vylučujúceho nádoru, potom je nevyhnutné určiť jeho lokalizáciu. Väčšina z týchto nádorov sa nachádza v hrudníku. Častejšie ako u CT sú tieto nádory (zvyčajne reprezentujúce malé karcinoidné nádory priedušiek) detekované MRI hrudníka. Nanešťastie, použitie značeného analógu somatostatínu (scintigrafia s oktreotid acetátom) nie vždy umožňuje stanoviť lokalizáciu takýchto nádorov.

Vizualizácia nádorov nadobličiek

Identifikovať patologický proces v nadobličkách tráviť CT alebo MRI. Tieto metódy sa používajú hlavne na určenie lokalizácie adrenálnych nádorov pri ACTH-nezávislom Cushingovom syndróme. Priemer väčšiny adenómov presahuje 2 cm, zatiaľ čo rakovinové nádory sú zvyčajne oveľa menšie.

Cushingova liečba

Cushingova choroba

Cieľom liečby Cushingovej choroby je odstránenie alebo zničenie adenómu hypofýzy, aby sa eliminovala hypersekrécia hormónov kôry nadobličiek bez toho, aby sa vytvoril hormonálny deficit, ktorý by si vyžadoval nepretržitú substitučnú liečbu.

Potenciálne účinky na adenóm hypofýzy teraz zahŕňajú jeho mikrochirurgické odstránenie, rôzne formy rádioterapie a potlačenie sekrécie ACTH. Vplyvy zamerané na hyperkortizolémiu ako takú (chirurgická alebo farmakologická adrenalektómia) sú menej používané.

Syndróm ektopickej sekrécie ACTH

Úplné vyliečenie tohto syndrómu sa zvyčajne dá dosiahnuť len s relatívne „benígnymi“ nádormi (ako je bronchus a karbinoid brzlíka alebo feochromocytóm). Obzvlášť ťažké prípady sú spojené so závažnou hyperkortikosterémiou u malígnych metastatických nádorov.

Ťažká hypokaliémia vyžaduje náhradné injekcie veľkých dávok draslíka a spironolaktónu, ktoré blokujú mineralokortikoidné účinky.

Aplikácia a blokovanie syntézy steroidných hormónov (ketokonazol, metyrapón a aminoglutetimid), ale vývoj, zatiaľ čo hypokorticizmus vyžaduje spravidla substitučnú steroidnú terapiu. Ketokonazol v denných dávkach 400-800 mg (frakčný) je zvyčajne dobre tolerovaný pacientmi.

Mitotan sa menej používa, pretože pôsobí pomalšie a spôsobuje závažné nežiaduce reakcie. Mitotan sa často musí podávať niekoľko týždňov.

V prípadoch, kde nie je možné korigovať hyperkortizolémiu, sa vykonáva bilaterálna adrenalektómia.

Nádory nadobličiek

  1. Adenóm. Unilaterálna adrenalektómia v takýchto prípadoch poskytuje vynikajúce výsledky. Pri benígnych alebo malých nádoroch nadobličiek použite laparoskopický prístup, ktorý výrazne skracuje čas hospitalizácie. Keďže dlhodobá hypersekrécia kortizolu inhibuje funkciu hypotalamicko-hypofyzárneho systému a druhej nadobličky, u týchto pacientov sa bezprostredne po operácii objavuje adrenálna insuficiencia, ktorá si vyžaduje dočasnú substitučnú liečbu glukokortikoidmi.
  2. Rakovina nadobličiek. Výsledky liečby pacientov s rakovinou nadobličiek sú výrazne horšie, pretože v čase diagnózy sú často metastázy (zvyčajne v retroperitoneálnom priestore, pečeni a pľúcach). a) Chirurgické ošetrenie. Chirurgia málokedy vedie k úplnému uzdraveniu, ale resekcia nádoru, zníženie jeho hmotnosti, znižuje vylučovanie steroidov. Pretrvávanie neudržateľnej sekrécie steroidov v bezprostrednom pooperačnom období indikuje neúplné odstránenie nádoru alebo prítomnosť jeho metastáz. b) Liečba liekmi. Zvoleným nástrojom je mitotan. Podáva sa interne v denných dávkach 6-12 g (v 3-4 dávkach). U takmer 80% pacientov sú tieto dávky spojené s vedľajšími účinkami (hnačka, nevoľnosť a vracanie, depresia, ospalosť). Zníženie vylučovania steroidov je možné dosiahnuť u približne 70% pacientov, ale veľkosť nádoru sa znižuje len v 35% prípadov. Ak je mitotan neúčinný, používa sa ketokonazol, metyrapón alebo aminoglutetimid (samostatne alebo v kombinácii). Radiácia a konvenčná chemoterapia rakoviny nadobličiek sú neúčinné.

Nodulárna hyperplázia nadobličiek

V prípadoch hypertypickej hyperplázie závislej od ACTH-dependentnej adrenálnej hyperplazie sa rovnaká liečba vykonáva ako pri klasickej Cushingovej chorobe. Pri hyperplázii nezávislej od ACTH (ako v prípade mikro- a niektorých prípadov hyperplázie makro-uzlín) je indikovaná bilaterálna adrenalektómia.

Prognóza Cushingovho syndrómu

Cushingov syndróm

Pri neprítomnosti liečby, non-hypofyzálne nádory vylučujúce ACTH a rakovinu nadobličiek nevyhnutne povedú k smrti pacientov. V mnohých prípadoch je príčinou smrti pretrvávajúca hyperkortizolémia a jej komplikácie (arteriálna hypertenzia, srdcový infarkt, mŕtvica, tromboembolizmus a infekcie). Podľa starých pozorovaní 50% pacientov zomrie do 5 rokov po nástupe ochorenia.

Cushingova choroba

Moderné mikrochirurgické metódy a ožarovanie hypofýzy ťažkými časticami umožňujú dosiahnuť úspech v liečbe veľkej väčšiny pacientov a eliminovať operačnú mortalitu a morbiditu spojenú s bilaterálnou adrenalektómiou. V súčasnosti títo pacienti žijú oveľa dlhšie ako predtým. Priemerná dĺžka života pacientov je však stále nižšia ako u zdravých jedincov zodpovedajúceho veku. Príčinou smrti sú zvyčajne kardiovaskulárne ochorenia. Okrem toho sa znižuje kvalita života pacientov, najmä v dôsledku psychologických zmien. Prognóza veľkých nádorov hypofýzy je výrazne horšia. Príčinou smrti môže byť klíčenie nádoru v susedných mozgových štruktúrach alebo perzistentná hyperkortizolémia.

Nádory nadobličiek

Prognóza adenómov nadobličiek je priaznivá, ale s rakovinou je takmer vždy chudobná a priemerné prežitie pacientov od nástupu príznakov je približne 4 roky.

Syndróm ektopickej sekrécie ACTH

V týchto prípadoch je prognóza tiež zlá. Priemerná dĺžka života pacientov je často obmedzená na týždne alebo dokonca dni. U niektorých pacientov môže pomôcť resekcia nádoru alebo chemoterapia. S ektopickou sekréciou ACTH benígnymi nádormi je prognóza lepšia.

Cushingov syndróm: príčiny, príznaky, diagnóza, spôsob liečby, prognóza

Cushingov syndróm je komplex klinických príznakov spôsobených vysokým obsahom kortikosteroidov v krvi (hyperkorticizmus). Hyperkortizolizmus je dysfunkcia endokrinného systému. Jeho primárna forma je spojená s patológiou nadobličiek a sekundárna sa vyvíja s porážkou mozgovo-hypotalamicko-hypofyzárneho systému.

Glukokortikosteroidy sú hormóny, ktoré regulujú všetky typy metabolizmu v tele. Syntéza kortizolu v kôre nadobličiek sa aktivuje pod vplyvom arkokortikotropného hormónu (ACTH) hypofýzy. Aktivita týchto látok je kontrolovaná hormónmi hypotalamu - kortikoliberínmi. Koordinovaná práca všetkých väzieb humorálnej regulácie zabezpečuje správne fungovanie ľudského tela. Strata aspoň jednej väzby z tejto štruktúry vedie k hypersekrécii kortikosteroidov nadobličkami a vývoju patológie.

Kortizol pomáha ľudskému organizmu rýchlo sa prispôsobiť účinkom negatívnych environmentálnych faktorov - traumatických, emocionálnych, infekčných. Tento hormón je nevyhnutný pri realizácii vitálnych funkcií tela. Glukokortikoidy zvyšujú intenzitu katabolizmu proteínov a aminokyselín a súčasne inhibujú štiepenie glukózy. V dôsledku toho sa začínajú deformovať a atrofovať telesné tkanivá a vyvíja sa hyperglykémia. Tukové tkanivo reaguje odlišne od hladiny glukokortikoidov v krvi: niektoré urýchľujú proces ukladania tukov, zatiaľ čo iné - množstvo tukového tkaniva klesá. Nerovnováha voda-elektrolyt vedie k rozvoju myopatie a arteriálnej hypertenzie. Zhoršená imunita znižuje celkovú odolnosť organizmu a zvyšuje jeho citlivosť na vírusové a bakteriálne infekcie. Keď hyperkortikoidizmus ovplyvňuje kosti, svaly, kožu, myokard a iné vnútorné orgány.

Syndróm bol prvýkrát opísaný v roku 1912 americkým neurochirurgom Harveyom Williamsom Cushingom, vďaka ktorému dostal svoje meno. N. Itsenko vykonal nezávislú štúdiu a publikoval svoju vedeckú prácu o tejto chorobe, o niečo neskôr, v roku 1924, preto je názov Cushingovho syndrómu bežný v postsovietskych krajinách. Ženy majú oveľa väčšiu pravdepodobnosť, že budú trpieť touto chorobou ako muži. Prvé klinické príznaky sa objavujú vo veku 25-40 rokov.

Cushingov syndróm sa prejavuje poruchou srdca, metabolickými poruchami, špeciálnym typom ukladania tukov v tele, poškodením kože, svalov, kostí a dysfunkciou nervového a reprodukčného systému. Tvár pacientov je zaoblená, viečka sa zväčšia, objaví sa jasná červenkastá. Ženy si všimnú nadmerný rast vlasov. V hornej časti tela a nie krk hromadí veľa tuku. Strie sa objavujú na koži. U pacientov s poruchou menštruačného cyklu je klitoris hypertrofovaný.

Diagnóza syndrómu je založená na výsledkoch laboratórneho stanovenia kortizolu v krvi, tomografických a scintigrafických štúdiách nadobličiek. Liečba patológie je:

  • pri menovaní liekov, ktoré inhibujú vylučovanie kortikosteroidov,
  • pri vykonávaní symptomatickej liečby, t
  • pri chirurgickom odstránení neoplazmy.

etiológie

Etiopatogenetické faktory Cushingovho syndrómu sú rozdelené do dvoch skupín - endogénnych a exogénnych.

  1. Do prvej skupiny patria hyperplastické procesy a novotvary kôry nadobličiek. Hormonálne produkujúci nádor kortikálnej vrstvy sa nazýva kortikosteróm. Podľa pôvodu je to adenóm alebo adenokarcinóm.
  2. Exogénnou príčinou hyperkorticizmu je intenzívna a dlhodobá liečba rôznych ochorení kortikosteroidmi a kortikotropnými hormónmi. Drogový syndróm sa vyvíja s nesprávnou liečbou Prednizónom, Dexametazónom, Hydrokortizónom a Diprospanom. Ide o tzv. Iatrogénny typ patológie.
  3. Cushingov syndróm má podobný klinický obraz, ale je spôsobený inými príčinami, ktoré nesúvisia s poškodením nadobličiek. Medzi ne patrí alimentárna obezita, závislosť od alkoholu, tehotenstvo, neuropsychiatrické ochorenia.
  4. Cushingova choroba je spôsobená zvýšenou produkciou ACTH. Príčinou tohto stavu je hypofyzárny mikroadenom alebo kortikotropinóm, ktorý sa nachádza v prieduškách, semenníkoch alebo vaječníkoch. Vývoj tohto benígneho glandulárneho nádoru prispieva k poraneniam hlavy, odloženým neuroinfekciám, pôrodom.
  • Pri ovplyvnení všetkých vrstiev kôry nadobličiek sa vyvíja celkový hyperkortizolizmus.
  • Čiastočné je sprevádzané izolovanou léziou jednotlivých kortikálnych zón.

Patogenetické väzby Cushingovho syndrómu:

  1. hypersekrécie kortizolu
  2. urýchlenie katabolických procesov
  3. štiepenie proteínov a aminokyselín
  4. štrukturálnych zmien v orgánoch a tkanivách, t
  5. poruchy metabolizmu sacharidov, čo vedie k hyperglykémii,
  6. abnormálne ukladanie tuku na chrbte, krku, tvári, hrudníku,
  7. acidobázická nerovnováha,
  8. zníženie draslíka v krvi a zvýšenie sodíka,
  9. zvýšenie krvného tlaku
  10. depresia imunitnej obrany
  11. kardiomyopatia, srdcové zlyhanie, arytmia.

Osoby zaradené do rizikovej skupiny pre rozvoj hyperkortizolizmu:

  • športovci
  • tehotné ženy
  • narkomani, fajčiari, alkoholici,
  • psihbolnye.

symptomatológie

Klinické prejavy Cushingovho syndrómu sú rôzne a špecifické. V patológii sa vyvíja dysfunkcia nervového, sexuálneho a kardiovaskulárneho systému.

  1. Prvý príznak ochorenia - morbidná obezita, charakterizovaná nerovnomerným ukladaním tuku v celom tele. U pacientov s podkožným tukovým tkanivom je najvýraznejšie na krku, tvári, hrudníku, bruchu. Ich tvár vyzerá ako mesiac, ich tváre sú purpurové, neprirodzené červenanie. Postava pacientov sa stáva nepravidelným tvarom - celé telo na tenkých končatinách.
  2. Na koži tela sa objavujú pruhy alebo strie fialovo-modrastej farby. Jedná sa o strie, ktorých vzhľad je spojený s pretiahnutím a rednutím kože na miestach, kde sa tuk ukladá v nadbytku. Kožné prejavy Cushingovho syndrómu tiež zahŕňajú: akné, akné, hematómy a bodové krvácanie, oblasti hyperpigmentácie a lokálnu hyperhidrózu, pomalé hojenie rán a rezov. Koža pacienta získava „mramorový“ odtieň s výrazným cievnym vzorom. Stáva sa náchylným na odlupovanie a suchosť. Na lakte, krku a bruchu, koža mení svoju farbu v dôsledku nadmerného ukladania melanínu.
  3. Porážka svalového systému sa prejavuje hypotrofiou a svalovou hypotóniou. "Šikmé zadky" a "žabie brucho" sú spôsobené atrofickými procesmi v príslušných svaloch. S atrofiou svalov nôh a ramenného pletenca sa pacienti sťažujú na bolesť v čase zdvíhania a squattingu.
  4. Sexuálna dysfunkcia sa prejavuje menštruačnými nepravidelnosťami, hirsutizmom a hyperrichózou u žien, zníženou sexuálnou túžbou a impotenciou u mužov.
  5. Osteoporóza je pokles hustoty kostí a porušenie jej mikroarchitektúry. Podobné javy sa vyskytujú pri závažných metabolických poruchách v kostiach s prevahou katabolizmu oproti procesom tvorby kostí. Osteoporóza sa prejavuje artralgiou, spontánnymi zlomeninami kostí kostry, zakrivením chrbtice - kyfoskoliózou. Kosti začnú tenké a zranené. Stávajú sa krehkými a krehkými. Pacienti sa lámu a choré deti zaostávajú za svojimi rovesníkmi.
  6. S porážkou nervového systému sa u pacientov vyskytujú rôzne poruchy od letargie a apatie až po depresiu a eufóriu. U pacientov s nespavosťou, psychózou, možnými pokusmi o samovraždu. Porušenie centrálneho nervového systému sa prejavuje neustálou agresiou, hnevom, úzkosťou a podráždenosťou.
  7. Bežné príznaky zahŕňajú: slabosť, bolesti hlavy, únavu, periférny edém, smäd, časté močenie.

Cushingov syndróm môže byť mierny, stredne ťažký alebo ťažký. Progresívny priebeh patológie je charakterizovaný nárastom symptómov v priebehu roka a postupným rozvojom syndrómu v priebehu 5-10 rokov.

U detí je Cushingov syndróm zriedkavo diagnostikovaný. Prvým príznakom ochorenia je aj obezita. Skutočná puberta je oneskorená: chlapci sú nedostatočne rozvinutí v genitáliách - semenníky a penis, a u dievčat dochádza k dysfunkcii vaječníkov, hypoplazii maternice a nie je menštruácia. Príznaky poškodenia nervového systému, kostí a kože u detí sú rovnaké ako u dospelých. Tenká koža je ľahko zraniteľná. Na ňom sa objavujú vredy, akné vulgaris, vyrážky podobné lišajníkom.

Tehotenstvo u žien s Cushingovým syndrómom sa vyskytuje zriedkavo kvôli závažnej sexuálnej dysfunkcii. Jej prognóza je nepriaznivá: predčasný pôrod, spontánne potraty, predčasné ukončenie tehotenstva.

Pri absencii včasnej a adekvátnej liečby vedie Cushingov syndróm k vzniku závažných komplikácií:

  • dekompenzované srdcové zlyhanie
  • akútna cerebrovaskulárna príhoda,
  • sepsa,
  • ťažká pyelonefritída,
  • osteoporóza so zlomeninami chrbtice a rebier,
  • adrenálna kríza so stúpaním, poklesom tlaku a ďalšími patologickými príznakmi,
  • bakteriálny alebo plesňový zápal kože,
  • diabetes bez dysfunkcie pankreasu,
  • urolitiáza.

diagnostika

Diagnóza Cushingovho syndrómu je založená na anamnestických a fyzických údajoch, sťažnostiach pacientov a výsledkoch skríningových testov. Odborníci začínajú všeobecným vyšetrením a venujú osobitnú pozornosť stupňu a povahe tukových zásob, stavu pokožky tváre a tela a diagnostikujú pohybový aparát.

  1. V moči pacientov stanoviť hladinu kortizolu. S jeho nárastom o 3 - 4-násobok sa potvrdí diagnóza patológie.
  2. Uskutočnenie testu s "Dexametazónom": u zdravých ľudí tento liek znižuje hladinu kortizolu v krvi a u pacientov takýto pokles nie je.
  3. U hemogram - leukopénie a erytrocytózy.
  4. Krvná biochémia - porušenie KOS, hypokalémia, hyperglykémia, dyslipidémia, hypercholesterolémia.
  5. Analýza markerov osteoporózy ukazuje nízky obsah osteokalcínu, informatívneho markera tvorby kostí, ktorý sa uvoľňuje osteoblastmi počas osteosyntézy a čiastočne vstupuje do krvného obehu.
  6. Analýza TSH - zníženie hladiny hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.
  7. Stanovenie hladiny kortizolu v slinách - u zdravých ľudí kolíše a u pacientov prudko klesá vo večerných hodinách.
  8. Tomografická štúdia hypofýzy a nadobličiek sa vykonáva na určenie onkogenézy, jej lokalizácie, veľkosti.
  9. RTG vyšetrenie kostry - definícia príznakov osteoporózy a zlomenín.
  10. Ultrazvuk vnútorných orgánov - doplnková diagnostická metóda.

Odborníci v oblasti endokrinológie, terapie, neurológie, imunológie a hematológie sa zaoberajú diagnostikou a liečbou pacientov s Cushingovým syndrómom.

liečba

Aby sme sa zbavili Cushingovho syndrómu, je potrebné identifikovať jeho príčinu a normalizovať hladinu kortizolu v krvi. Ak bola patológia spôsobená intenzívnou glukokortikoidnou terapiou, mala by byť postupne zrušená alebo nahradená inými imunosupresívami.

Pacienti s Cushingovým syndrómom sú hospitalizovaní na endokrinologickom oddelení nemocnice, kde sú pod prísnym lekárskym dohľadom. Liečby zahŕňajú lieky, operácie a radiačnú terapiu.

Liečba liekmi

Pacienti predpisovali inhibítory adrenálnej syntézy glukokortikosteroidov - "ketokonazol", "methirapon", "mitotan", "mamomit".

  • antihypertenzíva - enalapril, kapotén, bisoprolol,
  • diuretiká - "Furosemid", "Veroshpiron", "Mannitol",
  • hypoglykemické lieky - Diabeton, Glucophage, Siofor,
  • srdcové glykozidy - "Korglikon", "Strofantin",
  • imunomodulátory - Likopid, Ismigen, Imunal,
  • sedatíva - Corvalol, Valocordin,
  • multivitamínové komplexy.

Operatívny zásah

Chirurgická liečba Cushingovho syndrómu spočíva v uskutočňovaní nasledujúcich typov operácií:

Adrenalektómia - odstránenie postihnutej nadobličky. U benígnych novotvarov sa vykonáva parciálna adrenalektómia, pri ktorej sa s konzerváciou orgánu odstráni len nádor. Biomateriál sa posiela na histologické vyšetrenie s cieľom získať informácie o type nádoru a jeho tkanivovom pôvode. Po dvojstrannej adrenalektómii bude musieť pacient užívať glukokortikoidy po celý život.

  • Selektívna transsphenoidná adenomektómia je jediný účinný spôsob, ako sa zbaviť problému. Novotvary hypofýzy sú odstránené neurochirurgmi nosom. Pacienti sú rýchlo rehabilitovaní a vracajú sa k svojmu normálnemu životnému štýlu.
  • Ak sa nádor produkujúci kortizol nachádza v pankrease alebo v iných orgánoch, je odstránený vykonaním minimálne invazívnej intervencie alebo klasickou operáciou.
  • Deštrukcia nadobličiek je ďalšou metódou liečby syndrómu, s ktorou je možné zničiť hyperpláziu žliaz vstrekovaním sklerotizujúcich látok cez kožu.
  • Radiačná terapia adenómu hypofýzy má priaznivý vplyv na túto oblasť a znižuje produkciu ACTH. Prenášajte ho v prípade, ak je chirurgické odstránenie adenómu zo zdravotných dôvodov nemožné alebo kontraindikované.

    Pri rakovine nadobličiek v ľahkej a strednej forme je indikovaná radiačná terapia. V ťažkých prípadoch odstráňte nadobličky a predpíšte "Hloditan" s inými liekmi.

    Protónová terapia hypofýzy sa predpisuje pacientom s neistotou lekárov o prítomnosti adenómov. Protónová terapia je špeciálny typ rádioterapie, pri ktorej urýchľované ionizujúce častice pôsobia na ožiarený nádor. Protóny poškodzujú DNA rakovinových buniek a spôsobujú ich smrť. Metóda umožňuje zamerať sa na nádor s maximálnou presnosťou a zničiť ho v akejkoľvek hĺbke tela bez významného poškodenia okolitých tkanív.

    výhľad

    Cushingov syndróm je vážna choroba, ktorá za týždeň nezmizne. Lekári dávajú svojim pacientom špeciálne odporúčania na organizáciu domácej liečby:

    • Postupné zvyšovanie fyzickej aktivity a návrat do zvyčajného rytmu života prostredníctvom menšieho tréningu bez únavy.
    • Správna, racionálna, vyvážená výživa.
    • Vykonávanie duševnej gymnastiky - krížovky, hádanky, úlohy, logické cvičenia.
    • Normalizácia psycho-emocionálneho stavu, liečba depresie, prevencia stresu.
    • Optimálny spôsob práce a odpočinku.
    • Domáce metódy liečby patológie - ľahké cvičenie, vodná gymnastika, teplá sprcha, masáž.

    Ak je príčinou patológie benígny novotvar, prognóza sa považuje za priaznivú. U takýchto pacientov začne nadobro pracovať po úplnej liečbe. Ich šance na zotavenie sa z choroby sa výrazne zvyšujú. Pri rakovine nadobličiek sa smrť zvyčajne vyskytuje v priebehu roka. V zriedkavých prípadoch môžu lekári predĺžiť život pacientov najviac na 5 rokov. Keď sa v tele vyskytnú nezvratné javy a neexistuje kompetentná liečba, prognóza patológie sa stáva nepriaznivou.