Terapia - komplikované infekcie močových ciest

Výskumný urologický ústav Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Infekcie močových ciest patria medzi najbežnejšie ochorenia v ambulantnej aj nozokomiálnej praxi. Podľa lokalizácie sú distribuované na infekcie horného a dolného močového traktu a infekcie mužských pohlavných orgánov podľa povahy priebehu - nekomplikované a komplikované (pozri diagram).
Infekčné a zápalové ochorenia mužských pohlavných orgánov (epididymitída, orchitída, prostatitída) sa obyčajne pripisujú komplikovaným infekciám v dôsledku komplexnosti anatomickej štruktúry mužského tela av mnohých ohľadoch nejednoznačnosti a komplexnosti patogenézy týchto ochorení.
Význam izolácie komplikovaných a nekomplikovaných infekcií je determinovaný významným rozdielom v ich etiológii, a teda rôznymi prístupmi k liečbe.
Nekomplikované infekcie močových ciest sú častejšie v ambulantnej praxi a pri ich liečbe nie sú žiadne osobitné problémy. Patrí medzi ne akútna primárna cystitída, akútna vzostupná pyelonefritída bez narušenia priechodu moču u žien.
Komplikované infekcie majú tendenciu vyvinúť závažné hnisavé septické komplikácie, bakteriúriu, sepsu. Komplikované infekcie zahŕňajú nozokomiálne infekcie spôsobené multirezistentnými kmeňmi mikroorganizmov.
V tejto publikácii budeme hovoriť iba o komplikovaných infekciách močových ciest (OIMP), bez toho, aby sme riešili problémy infekcií mužského reprodukčného systému.
OIMP sa vyskytuje u pacientov rôznych skupín [1].
Ani vek pacienta ani jeho pohlavie nie sú zahrnuté v definícii pojmu OIMP. V súčasnosti je bežné rozdeliť pacientov s OIMP do dvoch skupín v závislosti od prognózy závažnosti ochorenia:

  • pacientov, u ktorých je možné počas liečebného procesu eliminovať rizikové faktory pre vývoj OIMP (napríklad odstránenie kameňov, uretrálneho katétra atď.);
  • pacienti, u ktorých tieto faktory nemožno úplne vylúčiť (napríklad neurogénny mechúr, niektoré abnormality vo vývoji obličiek, permanentný katéter, fragmenty kameňov).

Existujú tiež mnohé ďalšie pokusy o distribúciu OIMP, napríklad z dôvodu ich výskytu [2] (tabuľka 1).
Pre správnu liečbu OIMP je potrebné prezentovať ich etiológiu.
Ak v etiológii nekomplikovaných urogenitálnych infekcií z patogénov prevládajú kultúry Escherichia coli, ktoré zaberajú až 80 - 90%, potom sa pri komplikovaných infekciách významne znižuje podiel Escherichia coli. Súčasne sa zvyšuje obsah ďalších členov čeľade Enterobacteriacea: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. a Pseudomonas aeruginosa (tabuľka 2).
Štruktúra komplikovaných infekcií v našej nemocnici je uvedená v tabuľke. 3.
Treba poznamenať, že v súčasnosti sú komplikované infekcie zriedkavé kvôli jednému typu mikroorganizmu. Všade, najmä vo veľkých nemocniciach, sú bežné združenia dvoch alebo troch mikroorganizmov, gram-negatívnych a gram-pozitívnych, s rôznou citlivosťou na antibakteriálne lieky. Spektrum patogénov sa časom mení a líši sa medzi nemocnicami.
Keď sa bakteriúria OIMP považuje za spoľahlivú pre nasledujúce hodnoty: u žien viac ako 105 CFU / ml, u mužov viac ako 104 CFU / ml; pri odbere moču priamo z močového mechúra - 104 CFU / ml. Na potvrdenie diagnózy u pacientov s asymptomatickým ochorením je potrebné produkovať 2-násobnú kultiváciu moču v intervaloch najmenej 24 hodín Ak sa zistí viac ako 105 CFU / ml toho istého mikroorganizmu, môže sa potvrdiť diagnóza infekcie močových ciest. Pyuria sa považuje za spoľahlivú, ak je v sedimente viac ako 10 leukocytov v jednej časti odstredeného moču alebo v 1 mm3 neodstredeného moču.
Klinické prejavy. OIMP sa môže klinicky prejaviť nasledujúcimi príznakmi: dyzúria, neodolateľné nutkanie na močenie, časté močenie, bolesť v bedrovej oblasti, napätie v nákladovom uhle, bolesť v maternici, horúčka a môže sa vyskytnúť bez nej. Klinické prejavy sú veľmi rôznorodé: od ťažkej obštrukčnej pyelonefritídy s hrozbou urosepsie po infekciu spojenú s katétrom v pooperačnom období, ktorých klinické symptómy spontánne vymiznú po odstránení katétra. Je potrebné rozlišovať symptómy spôsobené ochoreniami mužských pohlavných orgánov neinfekčnej genézy, ako je benígna hyperplázia prostaty, stav po operácii transuretrálnej elektrorezekcie prostaty, od symptómov OIMP. Diabetes mellitus, zlyhanie obličiek často sprevádza symptómy OIMP.
Významné ťažkosti sú liečba OIMP spojená s kameňmi. V takýchto prípadoch sú E. coli a enterokoky zriedkavé. Proteas, pseudomonas hnisavý a ďalší ureazo-producenti (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum, atď.) Sa zasievajú častejšie ako iné. Ureáza je enzým, ktorý rozkladá močovinu na oxid uhličitý a amoniak. Výsledkom je, že amoniak vo vysokých koncentráciách pôsobí na vrstvu glyceaminoglykánov urotélií, čo vedie k zvýšenej adhézii baktérií a tvorbe kryštálov struvitu [18]. To všetko vedie k tvorbe kameňov v obličkách a vloženiu katétrov.
Iná situácia nastáva v prípade koagulázovo negatívnych stafylokokov a streptokokov non-D skupiny, za určitých podmienok, ako je prítomnosť cudzieho telesa, kamienkov, tieto mikroorganizmy môžu vykazovať patogénne vlastnosti, hoci podľa niektorých autorov predstavuje podiel stafylokokových IMP 0–11%. [8].
Pri liečbe OIMP spojeného s katétrom by sa mal veľký význam venovať biofilmom vytvoreným na povrchu katétrov. Je dokázané, že v takýchto prípadoch je liečba antibiotikami účinná len v skorých štádiách infekcie. Niektoré antibiotiká (napríklad fluorochinolóny a makrolidy) môžu preniknúť cez stenu biofilmu lepšie ako iné steny [8].

liečba
Hlavné zásady liečby závisia od závažnosti ochorenia. Primeraná liečba antibiotikami a eliminácia patológie močových ciest sú základom liečby akútnych respiračných infekcií. Liečba pacientov s OIMP sa vykonáva najčastejšie v nemocnici, najmä v ťažkých prípadoch.
Empirická liečba antibiotikami pre OIMP vyžaduje znalosť výskytu možných patogénov, ich rezistenciu na lieky, závažnosť patológie močových ciest, ktorá je základom ochorenia, a funkčný stav obličiek. Bohužiaľ, bakteriémia sa zistí dostatočne neskoro na to, aby ovplyvnila voľbu začatia liečby, avšak pri výbere empirickej terapie sa musí zvážiť možnosť výskytu bakteriémie. V prognostickom význame zohráva dôležitú úlohu závažnosť sprievodnej patológie a patológie močového systému, ktorá je základom vývoja ochorenia.
Pri liečbe OIMP sa uskutočnilo mnoho pokusov na použitie rôznych režimov antibakteriálnej terapie. Bohužiaľ, pre rozsiahle využívanie získaných údajov existuje v súčasnosti mnoho obmedzujúcich faktorov:

  • existujúce charakteristiky populácie pacientov sú nedokonalé;
  • často nedostatočné hodnotenie závažnosti ochorenia;
  • nie je vždy správne určiť, či patogén patrí do mimonemocničnej a nozokomiálnej flóry;
  • urologická patológia sa zriedka zohľadňuje.

Použitie akýchkoľvek antibiotík, najmä keď sú empiricky predpísané, u pacientov s OIMP, ktorí sú vystavení riziku rekurentnej infekcie, vedie k rastu rezistentných kmeňov, preto je potrebné pristúpiť k etiotropnej terapii čo najskôr po podaní kultúry moču, ktorá sa má užiť pred začiatkom liečby. U pacientov s renálnou insuficienciou je tiež potrebné korigovať použité dávky liekov.
Pri realizácii empirickej terapie sú fluórchinolónovými prípravkami s prevažne renálnou exkréciou lieky prvej línie. Taktiež sa odporúča kvôli ich širokému spektru aktivity, vrátane takmer všetkých podozrivých patogénov OIMP, a tiež kvôli ich vysokej koncentrácii v moči a tkanivách močového systému. Prítomnosť dvoch dávkových foriem na orálne a parenterálne podávanie je veľmi dôležitá pre fluorochinolóny.
Alternatívnymi liečivami sú aminopenicilíny v kombinácii s inhibítormi b-laktamázy, generáciami cefalosporínov II - III - IV, aminoglykozidy v prípade parenterálneho podávania.
Je potrebné pripomenúť, že aminopenicilíny, ako je ampicilín, amoxicilín, nie sú dostatočne účinné proti hlavným patogénom OIMP, vrátane E. coli. Podľa Blondeaua a kol. Sa zistilo, že v súčasnosti v E. coli rezistencia voči prvej generácii cefalosporínov, trimetoprim / sulfametoxazol a ampicilín dosahuje od 15% do 41% [8]. Preto sa odporúča použitie kombinovaných liekov (amoxicilín / klavulanát).
Vo väčšine krajín je patogén, ako napríklad E. coli, rezistentný na liečivo "Co-trimoxazol". V USA dosahuje úroveň jeho rezistencie 18% (v Rusku - 18,4% [9]. Preto sa neodporúča zahrnúť tento liek do východiskového liečebného režimu pre OIMP.
Liečivo "fosfomycin trometamol" zo skupiny fosfonidov by tiež nemalo byť zahrnuté do východiskového liečebného režimu OIMP. V súčasnosti existuje dôkaz, že je účinný len v prípade akútnej nekomplikovanej cystitídy u žien. Používa jednu jednorazovú dávku.
V prípade neúčinnosti empirickej terapie alebo v prípade začatia liečby v prípade ťažkej infekcie je potrebné zahrnúť antibiotiká s rozšíreným spektrom, vrátane anti-pseudomonasových antibiotík - inhibítor acylaminopenicilínu (piperacilín) + inhibítor b-laktamázy, fluorochinolónu (ak sa nepoužívali pri začatí liečby), cefalosporínu III - IV generácia, karbapeném (hlavne s aminoglykozidom).
V prípade ťažkého ochorenia (ako aj hospitalizovaných pacientov) sa antibiotiká predpisujú parenterálne. Niekoľko dní po začatí empirickej terapie a nástupe klinického zlepšenia sa pacient presunie na perorálnu medikáciu. Vo väčšine prípadov sa liečba môže zmeniť, keď sa získajú výsledky kultivácie moču.
Pri liečbe OIMP spojenej s zubným kameňom je nevyhnutnou podmienkou spolu s odstránením zubného kameňa adekvátna antimikrobiálna terapia, pretože v prítomnosti jadra zubného kameňa alebo miesta infekcie kameň ďalej rastie. Eradikácia patogénu zastavuje rast struvitových kameňov. Ak nie je možné úplne odstrániť kameň, je potrebná dlhodobá liečba antibiotikami.
Podľa najnovších údajov, v prípade asymptomatickej bakteriúrie, či už ide o trvalú katetrizáciu (menej ako 30 dní), a dlhšie, antibakteriálna terapia sa nemá vykonávať, aby sa zabránilo výskytu rezistentných kmeňov. V prípade krátkeho obdobia katetrizácie antibiotiká predlžujú čas bakteriúrie, ale neznižujú výskyt komplikácií. V prípade prejavenia sa OIMP spojeného s katétrom sa antibiotikum lieči najužším možným spektrom účinku, ale vrátane izolovaného patogénneho kmeňa (podľa kultúry moču).

[UTI] Komplikované infekcie močových ciest (EAU)

Strany 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] Komplikované infekcie močových ciest (EAU)

Komplikované infekcie močových ciest spôsobené urologickými poruchami (EAU)

Odporúčania EAU sú založené na medicíne založenej na dôkazoch. Pri tvorbe odporúčaní EAU boli použité údaje z metaanalýz umiestnených v databáze Pubmed, uvedené štúdie boli klasifikované podľa úrovne dôkazov údajov. Hlavným cieľom odporúčaní nie je dôsledne a jednoznačne uvádzať metódy liečby a diagnózy, ale poskytovať dostupné moderné konsenzuálne pohľady na najprijateľnejšie spôsoby liečby pacientov s urologickými poruchami.

Úrovne dôkazov a stupeň odporúčania

V týchto odporúčaniach Európskej urologickej asociácie sa uvedené štúdie klasifikujú podľa úrovne dôkazov o údajoch a každé odporúčanie na ich základe sa priradí príslušnému stupňu (tabuľky 1 a 2).

Zhrnutie a odporúčania

Komplikovaná infekcia močových ciest (UTI) je infekcia, ktorá sa vyskytuje na pozadí štrukturálneho alebo funkčného poškodenia IMP alebo na pozadí komorbidít, ktoré ovplyvňujú ochranné mechanizmy mikroorganizmu a zvyšujú riziko infekcie alebo zlyhania liečby.

Komplikované UTI môžu byť spôsobené celým radom mikroorganizmov. Toto spektrum je omnoho širšie ako u nekomplikovaných UTI a existuje vyššia pravdepodobnosť, že patogény budú rezistentné voči antibiotikám, najmä ak sú komplikované s UTI spojenými s liečbou.

Vedúce patogény komplikované UTI sú enterobaktérie, medzi ktorými E. coli (E. coli) drží 1. miesto. Avšak gramnegatívne nefermentatívne baktérie (napríklad Pseudomonas aeruginosa) a gram-pozitívne koky (napríklad stafylokoky a enterokoky) môžu tiež hrať dôležitú úlohu vo vývoji týchto infekcií v závislosti od sprievodných podmienok.

Taktika liečby komplikovaných UTI závisí od závažnosti ochorenia. Liečba sa skladá z 3 hlavných oblastí: eliminácia urologických porúch, antimikrobiálna liečba av prípade potreby podporná liečba.

Pacienti s komplikovanými UTI často potrebujú hospitalizáciu. Aby sa zabránilo vzniku rezistentných kmeňov, liečba by sa mala podľa možnosti vykonávať na základe výsledkov kultúry moču. Ak je potrebné vykonávať empirickú terapiu, spektrum aktivity vybraného antibiotika by malo pokrývať najpravdepodobnejšie patogény (stupeň A). Odporúčané liečivá sú: fluorochróny s primárnym vylučovaním obličiek, aminopenicilíny chránené inhibítormi, cefalosporíny skupiny 2 alebo 3a alebo v prípade potreby parenterálna liečba, aminoglykozidy (úroveň dôkazu 1b, stupeň B).

Ak je počiatočná liečba neúčinná alebo v prípade klinicky závažnej infekcie, má sa vybrať antibiotikum so širším spektrom, ktoré bude aktívne aj vo vzťahu k Pseudomonas spp. (úroveň dôkazu 1b, stupeň B), napríklad: fluorochinolón (ak sa nepoužíva na počiatočnú liečbu), acylaminopenicilín chránený inhibítorom (piperacilín), skupina cefalosporín 3b alebo karbapeném s aminoglykozidom / bez aminoglykozidu (úroveň dôkazu 1b, stupeň B). Trvanie liečby je zvyčajne 7-14 dní (úroveň dôkazu 1b, stupeň odporúčania A), ale niekedy môže byť zvýšená na 21 dní (úroveň dôkazu 1b, stupeň odporúčania A).

Dosiahnutie úplného vyliečenia bez opakovaného výskytu infekcie zvyčajne nie je možné, pokiaľ nie sú úplne eliminované predispozičné faktory. Kultúra moču sa má vykonávať 5-9 dní po ukončení liečby a potom ďalšie 4 - 6 týždňov (odporúčania stupňa B).

Definície a klasifikácia

Komplikovaná UTI je infekcia, ktorá sa vyskytuje na pozadí štrukturálnych alebo funkčných porúch IMP alebo na pozadí komorbidít, ktoré zvyšujú riziko infekcie alebo zlyhania liečby [1-3]. Pre diagnostiku komplikovaných UTI sú povinné 2 kritériá: pozitívny výsledok kultúry moču a prítomnosť jedného alebo viacerých faktorov uvedených v tabuľke č. 1. Pacienti s komplikovanými UTI sú veľmi rôznorodou skupinou. Avšak vek ani pohlavie pacienta ako takého nie je zahrnuté v definícii komplikovanej UTI.

Z hľadiska prognózy a výsledkov klinických štúdií sa odporúča rozdeliť všetkých pacientov s komplikovanou UTI, spôsobenou urologickými poruchami, v najmenej 2 skupinách [4]:
1) Pacienti, ktorých komplikujúce faktory môžu byť eliminované vhodnou liečbou (napr. Odstránenie močových kameňov, odstránenie permanentného katétra).
2) Pacienti, u ktorých nie je možné úplne odstrániť komplikujúce faktory (napríklad povinný permanentný katéter, zvyšky kameňov po liečbe alebo neurogénny močový mechúr).

Tabuľka 1. Faktory, ktoré spôsobujú komplikované UTI

Prítomnosť permanentného katétra alebo stentu (uretrálna, ureterická, renálna) alebo periodická katetrizácia močového mechúra

Objem zvyškového moču> 100 ml

Obštrukčná uropatia akejkoľvek etiológie, napríklad infúzia obštrukcie (vrátane neurogénneho močového mechúra), kameňov a nádorov

Cystický ureterálny reflux alebo iné funkčné poruchy

Rekonštrukčná operácia IMP pomocou segmentu ilea alebo vytvorenia vedenia

Chemické alebo radiačné poškodenie uroepitelu

Peri a pooperačná UTI

Zlyhanie obličiek a transplantácia obličiek, diabetes mellitus a imunodeficiencia

Komplikované UTI sa nie vždy prejavujú klinickými príznakmi (dyzúria, nutkavé nutkania, časté močenie, bolesť v bedrovej oblasti, citlivosť na palpáciu v rebrovom vertebrálnom uhle, bolesť v suprapubickej oblasti a horúčka).

Klinický obraz komplikovaných UTI sa môže líšiť od ťažkej obštrukčnej akútnej pyelonefritídy s hrozbou urosepsie až po pooperačný CAHIMVP, ktorý sa môže po odstránení katétra samostatne vyriešiť. Tiež je potrebné mať na pamäti, že symptómy, najmä symptómy dolných častí IMP, môžu byť spôsobené nielen UTI, ale aj inými urologickými poruchami, ako je benígna hyperplázia prostaty (BPH), transuretálna resekcia (RUR) pankreasu atď.,

Okrem urologických porúch sú pacienti s komplikovanými UTI často spájaní s komorbiditami, ako je diabetes mellitus (10%) a zlyhaním obličiek, ktoré môžu byť spojené s urologickými poruchami [5].

Kultúra moču

V prípadoch komplikovanej UTI sa v štúdii SPM predpokladá, že signifikantná bakteriúria zistí uropatogén v koncentrácii> 10 5 CFU / ml a> 104 CFU / ml u žien a mužov [1, 2].

Pri skúmaní vzorky moču odobratej pomocou katétra sa> 104 CFU / ml považuje za významnú bakteriúriu.

U pacientov bez klinických príznakov sa zistenie 2 po sebe nasledujúcich (s intervalom najmenej 24 hodín) moču rovnakého patogénu v koncentrácii> 105 CFU / ml považuje za významné.

Detekcia> 10 leukocytov v zornom poli v mikroskope s vysokým rozlíšením (x 400) s použitím resuspendovaného sedimentu odstredeného moču alebo> 10 leukocytov v 1 μl neodstredeného moču sa považuje za pyúriu. V normálnej klinickej praxi je tiež možné vykonať analýzu moču pomocou testovacích prúžkov, vrátane testu na stanovenie esterázy leukocytov, hemoglobínu a dusitanov.

Spektrum patogénov a rezistencia na antibiotiká

Komplikované UTI (získané v komunite aj NIMVP) sa vyznačujú tendenciou izolovať široké spektrum patogénov s vysokou prevalenciou kmeňov rezistentných na antibiotiká a vysoký výskyt zlyhania liečby v prípadoch, keď nie je možné eliminovať súčasné urologické poruchy. Detekcia samotného rezistentného kmeňa však nie je dostatočným dôvodom na stanovenie diagnózy komplikovanej UTI. Táto diagnóza tiež vyžaduje anatomické alebo funkčné poškodenie IMP alebo pridružených ochorení, ktoré sú náchylné na rozvoj UTI.

Komplikované UTI môžu byť spôsobené celým radom mikroorganizmov. Toto spektrum je omnoho širšie ako u nekomplikovaných UTI a existuje vyššia pravdepodobnosť, že patogény budú rezistentné voči antibiotikám (najmä ak sú komplikované s UTI spojenými s liečbou). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. a enterokoky sú najčastejšie patogény, ktoré sú izolované od pacientov s komplikovanou UTI. Prevládajúcimi patogénmi sú zástupcovia čeľade Enterobacteriaceae (60–75%) [6–8], medzi ktorými E. coli zaujíma hlavné miesto vo frekvencii, najmä v prvej epizóde UTI. Spektrum patogénov komplikovaných UTI sa môže líšiť a líšiť sa v rôznych zdravotníckych zariadeniach.

Komplikované infekcie močových ciest u pacientov s urolitiázou

V podskupine komplikovaných UTI, spojených s močovými kameňmi, E. coli a enterokoky hrajú menej dôležitú etiologickú úlohu. Proteus spp. a Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Predovšetkým medzi mikroorganizmami produkujúcimi ureázu. a Corynebacterium urealyticum, avšak Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. a stafylokoky môžu tiež do určitej miery produkovať ureázu.

U pacientov s koralovými kameňmi v 88% prípadov v čase diagnózy sa vyskytujú UTI, z ktorých 82% sú patogény, ktoré produkujú ureázové mikroorganizmy [10]. Enzým ureáza štiepi močovinu na oxid uhličitý a amoniak. Zvýšený obsah amoniaku v moči ničí ochrannú glykozaminoglykánovú vrstvu, ktorá zase podporuje adhéziu baktérií [11] a zvyšuje tvorbu kryštálov struvitu. Tieto kryštály tvoria močové kamene a usadeniny na močových katétroch [12].

Patogénne vlastnosti koaguláza-negatívnych stafylokokov a non-D skupiny Streptococcus zostávajú kontroverzné [13, 14]. Za určitých podmienok, ako je prítomnosť kameňov alebo cudzích telies, môžu byť stafylokoky etiologicky významné patogény. V iných prípadoch podľa publikovaných údajov [6, 15] je stafylokoky zriedkavo spôsobené komplikovanou UTI (0-11%).

Infekcie močových ciest súvisiace s katétrom

Spektrum patogénov CAIMVP je podobné spektru iných komplikovaných UTI [16]. Je potrebné mať na pamäti možnosť vzniku biofilmov. Antimikrobiálna terapia môže byť účinná len v skorých štádiách infekcie [15]. Ďalšie informácie o CAIMVP sú uvedené v článku Infekcie močových ciest súvisiacej s katétrom.

Taktika liečby komplikovaných UTI závisí od závažnosti ochorenia. Primeranými oblasťami liečby by mala byť primeraná antimikrobiálna liečba a liečba súbežných urologických porúch. V prípade potreby sa vykonáva udržiavacia liečba. Pre pacientov s komplikovanou UTI je často potrebná hospitalizácia pacienta v závislosti od závažnosti ochorenia.

Na výber empirickej terapie klinicky manifestných komplikovaných UTI je potrebné poznať spektrum možných patogénov, mať lokálne údaje o rezistencii na antibiotiká, vyhodnotiť závažnosť asociovaných urologických porúch (vrátane hodnotenia funkcie obličiek).

Údaje o prítomnosti bakteriémie u pacienta zvyčajne prichádzajú príliš neskoro na ovplyvnenie voľby antibiotík. Pri výbere empirickej terapie by sa však mala zohľadniť prítomnosť podozrenia na bakteriémiu. Najdôležitejším faktorom pri hodnotení prognózy je stále závažnosť komorbidných a primárnych urologických ochorení.

Publikoval veľké množstvo štúdií týkajúcich sa antimikrobiálnej liečby komplikovaných UTI. Bohužiaľ, mnohé z nich majú obmedzenú hodnotu na použitie v každodennej klinickej praxi z niekoľkých dôvodov:

nedostatočný opis sledovaných populácií pacientov;

nepresné posúdenie závažnosti choroby;

nedostatok jasného oddelenia infekcií v NIMVP a komunite;

ojedinelé výsledky urologických výsledkov.

Intenzívne používanie antibiotík, najmä empirických, v tejto skupine pacientov, ktorí majú vysokú pravdepodobnosť opakovaného výskytu infekcie, povedie k vzniku rezistentných kmeňov mikroorganizmov počas vývoja následných epizód infekcie. V tomto ohľade by sa empirická terapia mala podľa možnosti upraviť na špecifický patogén izolovaný počas kultúry moču a jeho citlivosť na antibiotiká. Vzhľadom na to by sa mala pred začiatkom liečby antibiotikami získať vzorka moču na kultúru a po získaní výsledkov očkovania by sa mal prehodnotiť výber antibiotika [7]. Doteraz sa nepreukázalo, že akékoľvek antibiotikum alebo trieda antibiotík je lepšia ako všetky ostatné v prípadoch, keď je patogén citlivý na predpísaný liek.

U pacientov s renálnou insuficienciou, bez ohľadu na jej spojenie s urologickou poruchou pacienta, sa má vykonať vhodná úprava dávky.

Ak je potrebná empirická terapia, odporúčajú sa fluorochinolóny s vylučovaním obličiek, pretože tieto lieky majú široké spektrum aktivity, ktorá pokrýva väčšinu suspektných patogénov a tiež vytvára vysoké koncentrácie v moči a urogenitálnych tkanivách. Fluorochinolóny sa môžu použiť vo vnútri aj parenterálne. Alternatívnymi liečivami sú: inhibítory-chránené aminopenicilíny, cefalosporín 2. alebo 3. skupiny, alebo v prípade potreby parenterálna terapia, aminoglykozid. V prospektívnej, randomizovanej štúdii sa ukázalo, že nový perorálny karbapeném I. skupiny ertapeném má rovnakú účinnosť ako ceftriaxón [16].

Vo väčšine krajín sa E. coli vyznačuje vysokou frekvenciou rezistencie na ko-trimoxazol (podľa najnovších údajov, 18–25%) [17], a preto sa tento liek nemôže použiť na liečbu prvej línie. Fosfomycín trometamol je schválený len na liečbu nekomplikovanej cystitídy ako jednorazovej terapie [18]. Fosfomycín trometamol sa tiež odporúča ako liečivo na liečbu rekurentnej cystitídy v dávke 3 g 1 krát za 10 dní počas 3 mesiacov na liečbu asymptomatickej bakteriúrie, vrátane tehotných žien (pozri ruský preklad). Aminopenicilíny (ampicilín alebo amoxicilín) už nie sú dostatočne účinné proti E. coli.

Keď je liečba neúčinná alebo pred získaním mikrobiologických výsledkov, ako aj pri začatí liečby v prípadoch klinicky závažných infekcií, odporúča sa prejsť na širokospektrálnu terapiu antibiotikami, ktorá má tiež účinok proti Pseudomonas spp. ako východisková liečba), acylaminopenicilín chránený inhibítorom (piperacilín), cefalosporínová skupina 3b alebo karbapeném s aminoglykozidom alebo bez neho. Mnohí odborníci sa zhodujú v tom, že empirická terapia u hospitalizovaných alebo dlhodobo chorých pacientov u pacientov s ťažkou UTI, vzhľadom na zvýšené riziko urosepsie, by mala zahŕňať intravenózne podávanie antibiotika účinného proti Pus syngosis [19].

Liečba komplikovaných UTI sa môže spravidla vykonávať ambulantne. Liečba komplikovaných UTI by sa mala naďalej vykonávať v nemocnici, pretože v prvom rade je potrebné odstrániť porušovanie urodynamiky, čo je príčinou vzniku komplikovaných UTI v prevažnej väčšine prípadov (preklad Rómov). V závažnejších situáciách (napríklad u hospitalizovaných pacientov) sa majú antibiotiká podávať parenterálne. Kombinácia aminoglykozidu s inhibítorom chráneným aminopenicilínom alebo fluorochinolónom sa široko používa ako empirická terapia. Po niekoľkých dňoch parenterálnej terapie s klinickým zlepšením pacienta možno preniesť na príjem liekov vo vnútri. Po získaní informácií o izolovanom patogéne a jeho citlivosti na antibiotiká by sa mala liečba primerane upraviť.

Na úspešnú liečbu komplikovaných UTI je vždy potrebné kombinovať účinnú antimikrobiálnu terapiu, optimálnu liečbu súbežných urologických porúch alebo iných ochorení pozadia a adekvátne podporné terapeutické opatrenia. Spôsoby antimikrobiálnej terapie sú uvedené v tabuľke. 2 a príloha odporúčania o antimikrobiálnej terapii v urológii (začiatok, pokračovanie, koniec).

Trvanie liečby antibiotikami

Odporúčaná dĺžka liečby je zvyčajne 7-14 dní, ale závisí od liečby súvisiacich porúch [1]. Niekedy, v závislosti od špecifickej klinickej situácie, je potrebné predĺžiť trvanie antimikrobiálnej liečby na 21 dní [2].

Komplikované infekcie močových ciest močových ciest

Ak zdroj infekcie alebo kameňa zostane nedotknutý, rast tohto druhu bude pokračovať. V tejto súvislosti sú potrebné úplné odstránenie močových kameňov a adekvátna antimikrobiálna terapia. Eradikácia patogénu vám umožní zastaviť rast struvitových kameňov [20]. Ak nie je možné úplne odstrániť kamene, treba zvážiť vykonanie dlhodobej antimikrobiálnej liečby [21].

Komplikované infekcie močových ciest spojené s trvalými močovými katétrami

Dostupné údaje nepotvrdzujú potrebu liečiť asymptomatickú bakteriúriu ako pri krátkodobých ( t

Tabuľka 2. Spôsoby empirickej antimikrobiálnej terapie

Odporúčané antibiotiká na úvodnú empirickú terapiu

Infekcie močových ciest

Jedným z najdôležitejších problémov modernej medicíny je infekcia močových ciest (UTI). Choroby spojené s týmito infekciami sú bežné vo všetkých častiach sveta a prinútia približne 7 miliónov ľudí, aby každý rok vyhľadali lekársku pomoc (a každý siedmy z nich musí podstúpiť hospitalizáciu). UTI sú citlivé na mužov aj ženy a ženy trpia častejšie, zatiaľ čo muži sa častejšie vyskytujú komplikácie.

Príčiny infekcie močových ciest

Príčiny, ktoré zvyčajne vedú k vzniku komplikovaných infekcií močových ciest:

1. Porušenie urodynamiky

• obštrukčné príčiny

(kamene v obličkách, ureter, močový mechúr, nádor, striktúra segmentu panvového ureteru a ureter (striktúra - zúženie tubulárnej štruktúry), komplikácie prostatitídy - infravesická obštrukcia, prolaps genitálií a močového mechúra u žien);

• neurogénne príčiny

(dyssynergia detruzora a sfinkteru, nestabilita detruzora a uretry, poruchy moču, centrálna genéza: mozgové nádory, akútna cerebrovaskulárna príhoda, mŕtvica);

• vezikoureterálny reflux

2. Prítomnosť cudzieho telesa v močovom trakte

Infekcie močového traktu môžu spôsobiť prítomnosť uretrálneho alebo ureterálneho katétra, nefrostómie a drenážne trubice cystostómie, kamene.

3. Operácia močových ciest a transplantácia obličiek

4. Prítomnosť sprievodných ochorení

Diabetes mellitus, zlyhanie obličiek, zlyhanie pečene, znížená imunita, kosáčikovitá anémia.

Povedzme si o každom z nich podrobnejšie.

Obštrukcia močových ciest, čo vedie k narušeniu urodynamického procesu. Mnohé vedecké štúdie viedli k záveru, že väčšina UTI sa vyskytuje v komplikovanej forme v dôsledku urodynamických porúch. Tieto poruchy sa vyvíjajú v obštrukčnom type s prítomnosťou kameňov, striktúr uretera, segmentu panvového ureteru, infravesikálnej obštrukcie. Hlavným problémom spojeným s liečbou oIMP je normalizácia urodynamiky. Ak v krátkom čase nie je možné odstrániť príčinu, ktorá viedla k obštrukcii, vykoná sa drenáž horných ziskových centier (nefrostomická drenáž). Ak sa zistí abdominálna obštrukcia, je potrebná cystostomická drenáž močového mechúra. Tieto postupy sa zvyčajne uskutočňujú subkutánne s kontrolou ultrazvuku.

Prítomnosť cudzieho telesa. Cudzie telieska, ktoré komplikujú priebeh UTI, zahŕňajú kamene (močový mechúr, obličky) a drenáž. Liečba infekcií spojených so zahraničím je často oneskorená a neprináša výrazné zlepšenie. Faktom je, že na vrchole cudzieho telesa je pokrytý druh biofilmu. Tvoria ju mikróby, ktoré sú navzájom spojené a na akýkoľvek povrch, ktoré sú v rôznych fázach rastu. Vo filme sú zahrnuté aj somatické bunky, anorganické a organické látky. Tento mikrobiálny povlak nespájajte výlučne s cudzími telesami (drenážne trubice, kamienky). To je tiež charakteristické pre jazvy, rovnako ako tkanivá, ktoré prešli nekrotickými zmenami v dôsledku chirurgického zákroku.

V rôznych stupňoch takmer všetky komplikujúce faktory prispievajú k tvorbe biofilmov. Je dôležité vziať do úvahy, že baktérie tvoriace takýto povlak nie sú podobné planktonickým mikroorganizmom. Líšia sa od kultúr, ktoré sa používajú na laboratórny výskum. Dávka antibiotika, ktorá dáva dobrý výsledok v laboratóriu, nemusí ovplyvniť mikrobiálny film. Situáciu komplikuje skutočnosť, že organizmy z biofilmov majú výraznejší odpor voči negatívnym vonkajším faktorom. Tieto skutočnosti naznačujú, že ťažkosti, s ktorými sa stretávame pri liečbe pacientov s chronickým OIMP, sú spojené práve s prítomnosťou mikrobiálneho povlaku.

Poruchy močenia neurogénnej povahy. U týchto ochorení je narušená urodynamika a vývoj infekcií močových ciest je značne komplikovaný. V tomto prípade je možné vyrovnať sa s infekčným procesom až po účinnom priebehu korigovania neurogénnej patológie a normalizujúcej urodynamiky.

Prítomnosť sprievodných ochorení. Niektoré závažné ochorenia môžu vážne komplikovať rozvoj infekcií močových ciest. Konečný zoznam týchto chorôb ešte nebol zostavený, ale existujú také choroby, ktorých negatívny vplyv nespôsobuje žiadne pochybnosti v lekárskej profesii. V prvom rade hovoríme o podmienkach, v ktorých sa znižuje imunologická reaktivita. Ide o rôzne formy imunodeficiencie a cukrovky. Okrem toho infekcie močových ciest môžu byť komplikované v dôsledku zlyhania obličiek a obličiek a pečene. Ďalší komplikujúci faktor je spojený s kosáčikovitou anémiou.

UTI v dôsledku prítomnosti katétra. Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavom spojeným s katétrom. Pacienti, ktorí majú uretrálny katéter, sú vystavení vysokému riziku IMT, dokonca aj v prípadoch, keď sa používa „uzavretý systém“. U pacientov, ktorí majú nainštalované nefrostomické alebo cystostomické trubice, je tento problém menej relevantný. Ale aj časom sa môžu vyvinúť komplikovaná infekcia. Lekárske štúdie ukázali, že u pacientov s uretrálnym katétrom sa riziko OIMP zvyšuje rýchlym tempom - zo 4 na 7,5% za deň. Veľa závisí od toho, aký povrch má katéter a ako rýchlo sa na ňom vytvorí mikrobiálny povlak. Je potrebné pripomenúť, že IMT spojené s katétrom môže byť obzvlášť zle liečené. Faktom je, že infekcia sa vyskytuje v nemocničnom oddelení a je zvyčajne spojená s nemocničným kmeňom, ktorý je odolný voči antibiotikám. Niektorí výskumníci uvádzajú, že približne 40% pacientov s katétrom v močovom mechúre prechádza skríženou infekciou v zdravotníckom zariadení. V tomto prípade nie sú bakteriálne kmene príliš virulentné. Preto infekčný proces zvyčajne ustúpi po odstránení katétra a urodynamika sa vráti do normálu.

Nekomplikovaná a komplikovaná infekcia dolných močových ciest

Medzi infekciami dolného urinárneho traktu (INMP) sa dostáva zápal močového mechúra. Ide o najbežnejšiu urologickú infekciu, ktorá sa vyskytuje v ambulantnej aj v ústavnej praxi. Výskyt močových infekcií

Medzi infekciami dolného urinárneho traktu (INMP) sa dostáva zápal močového mechúra. Ide o najbežnejšiu urologickú infekciu, ktorá sa vyskytuje v ambulantnej aj v ústavnej praxi.

Prevalencia infekcií močových ciest (UTI) v Rusku je približne 1000 prípadov na 100 000 obyvateľov ročne. Ročne sa zaregistruje približne 26 - 36 miliónov prípadov akútnej cystitídy [1]. Možno predpokladať, že skutočná prevalencia ochorenia je omnoho vyššia, pretože mnohí pacienti nehľadajú lekársku pomoc a sú liečení sami. Muži častejšie trpia cystitídou v starobe, ženy - u mladých. Iba u starších a senilných vekov (do 70-75 rokov) je výskyt mužov a žien približne rovnaký.

Podľa počtu prípadov dočasnej invalidity medzi urologickými ochoreniami patrí cystitída na prvé miesto [2, 3].

Podľa súčasnej klasifikácie INMP sa zvyčajne delí na nekomplikované a komplikované. Najčastejším prejavom nekomplikovaného INMP je akútna cystitída. Vyskytuje sa v neprítomnosti obštrukčnej uropatie a štrukturálnych zmien v obličkách a močových cestách, bez závažných sprievodných ochorení a neurologických porúch. Nekomplikovaná INMP je častejšia u žien s anatomicky a funkčne normálnym močovým mechúrom. Avšak 15–50% žien so symptómami cystitídy vykazuje klinicky nejasnú infekciu obličiek. V tomto prípade ide o komplikovanú cystitídu, ktorá sa musí brať do úvahy pri diagnostike a liečbe.

Na rozdiel od nekomplikovaného INMP sa komplikovaná infekcia vyskytuje na pozadí organických a funkčných zmien močového mechúra, neurogénnej patológie alebo závažných súvisiacich ochorení (diabetes, neutropénia, imunosupresia) po aplikácii inštrumentálnych metód vyšetrenia a liečby. Prejavom komplikovanej infekcie močového mechúra je chronická cystitída.

Európska urologická asociácia (Paríž, 2006) navrhuje použitie tzv. Rizikových faktorov pre rozvoj komplikácií alebo zlyhaní liečby na rozpoznanie komplikovaných UTI. Medzi ne patria: mužské pohlavie, pokročilý vek, nemocničná infekcia, tehotenstvo, funkčné alebo anatomické poruchy močových ciest, kamene v močových cestách, nedávny zásah do močových ciest, prítomnosť katétra v močovom trakte, nedávne užívanie antibiotika, prítomnosť príznakov dlhšie ako 7 dní okamihu liečby, cukrovky, imunosupresie.

Niektoré klinické príznaky cystitídy je potrebné mať na pamäti a vziať do úvahy.

  • Zápal močového mechúra môže byť prvým prejavom akéhokoľvek urologického ochorenia alebo komplikovať jeho priebeh.
  • Chronická cystitída môže spôsobiť rozvoj zápalového procesu v obličkách.
  • Zjavne sa podceňuje úloha pyelonefritídy v patogenéze nešpecifického zápalu močového mechúra. Cystitída môže byť prvým prejavom pyelonefritídy a často v kombinácii s ňou.
  • Zápalové ochorenia močových orgánov sa zvyčajne kombinujú so zápalovými ochoreniami reprodukčných orgánov.
  • Vzhľadom na široké použitie endovesických štúdií a operácií sa zvyšuje počet prípadov iatrogénnej inštrumentálnej cystitídy.
  • Existuje iná závažnosť príznakov a reakcií na liečbu. Cystitída sa môže vyskytnúť ako jediná epizóda akútneho zápalu, zmiernená krátkymi cyklami antimikrobiálnej terapie a ako zápalový proces so silnou bolesťou, pretrvávajúcimi príznakmi a progresívnym poklesom kapacity močového mechúra - v tomto prípade je možné postihnutie a postihnutie.
  • Existujúci názor na „jednoduchosť“ liečby cystitídy je v rozpore s pozorovanými smutnými následkami. Jedna zo štyroch žien, u ktorých sa vyskytli tri alebo viac exacerbácií akútnej cystitídy, má rakovinu močového mechúra a jedna z piatich sa rozvíja intersticiálna cystitída.
  • Liečbu cystitídy, s výnimkou urológov, vykonávajú lekári iných špecialistov a zdravotnícki pracovníci. V takýchto prípadoch liečba často nie je dostatočne integrovaná, používajú sa zastarané metódy a lieky, ktoré prispievajú k chronickosti zápalového procesu. Pacient s chronickou cystitídou by mal byť liečený iba urológom.
  • V každodennej praxi často dochádza k frivolnému prístupu k liečbe cystitídy od pacientov aj lekárov. Ľudové lieky sú neodôvodnene široko používané (bylinná medicína, teplé kúpele, fľaša s teplou vodou). Pacienti sa často angažujú v samoliečbe. V dôsledku toho príznaky zmiznú a choroba zostáva. Existuje dôkaz, že vo viac ako 60% prípadov akútnej nekomplikovanej cystitídy sa nevykonáva správna liečba.
  • Niektorí pacienti sú v rozpakoch, aby sa poradili s lekárom, a preto dostávajú potrebnú liečbu príliš neskoro alebo sú ponechaní bez nej. Termín „iatrofóbia“ bol dokonca zavedený do klinickej praxe, čo znamená strach z lekárov. Iatrofóbia trpí každý piaty rezident Ruska.
  • Cystitída - zdroj mnohých lekárskych chýb. Vyšetrenie pacientov je často neúplné, a preto sú pacienti prijatí do nemocnice s pokročilými zápalovými procesmi a pod diagnózou chronickej cystitídy môže byť skrytá tuberkulóza a rakovina močového mechúra.

Zdrojom nekomplikovanej bakteriálnej a komplikovanej cystitídy je normálna mikroflóra, kolonizujúca periuretrálnu oblasť a distálnu časť močovej trubice. Infekcia močového mechúra sa v 95% prípadov vyskytuje vzostupne. Zápal močového mechúra je najčastejšie spôsobený nešpecifickou mikrobiálnou flórou. Predovšetkým ide o gram-negatívne enterobaktérie: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Z gram-pozitívnych nájdených stafylokokov, streptokokov, enterokokov. Zvyčajne je nekomplikovaná UTI spôsobená jedným mikroorganizmom, pri komplikovanej cystitíde je často stanovená zmiešaná mikroflóra [4].

U 0,4–30% pacientov s nekomplikovanou UTI sa v moči nezistila žiadna patogénna mikroflóra [5]. V takýchto prípadoch môžu byť príčinou ochorenia vírusy, chlamýdie, mykoplazmy, anaeróbne mikroorganizmy, aby sa potvrdila etiologická úloha, ktorú je potrebné použiť špeciálne diagnostické médiá a výskumné metódy. Vzhľadom na prítomnosť jedinečných virulentných faktorov v črevnom bacile (adhezíny, uropatogénny špecifický proteín, hemolyzín, aerobaktín) zohráva vedúcu úlohu v patogenéze nekomplikovanej UTI, komplikované UTI, faktory virulencie sú menej dôležitou podmienkou pre výskyt infekcie.

Vývoj cystitídy je výsledkom prevahy virulencie etiologického infekčného faktora nad ochrannými mechanizmami močového mechúra. Nevyhnutnou podmienkou vzniku nekomplikovanej a bakteriálnej cystitídy je adhézia značného počtu uropatogénnych baktérií na uroepiteliálne bunky s ich následnou inváziou do steny močového mechúra. Vývoj a perzistencia infekcie v stene močového mechúra závisia od veľkosti a rýchlosti rastu mikrobiálnej kolónie, objemu zvyškového moču, stupňa odlupovania uretrálnych buniek s adherovanými uropatogénmi, rýchlosti prúdenia moču a frekvencie močenia. Po adhézii normálny prietok moču alebo hlienu neodumiera baktérie. Výsledkom je kolonizácia mikroorganizmov. Adhezívne mikroorganizmy nevytvárajú kolónie na živných mikrobiologických médiách: to vysvetľuje obtiažnosť ich detekcie a podceňovanie v diagnostike relapsov. Uropatogénne kmene E. coli sú schopné tvoriť biofilmy (mikrokolonie) na sliznici močového mechúra a vo vnútri epitelových buniek, ako aj na nekrotických tkanivách modifikovaných jaziev, katétroch. Mikroorganizmy, ktoré tvoria biofilm, sú rezistentné voči antimikrobiálnej terapii. Baktérie v zložení biofilmu môžu prežiť s použitím antibiotík v koncentráciách 100 - 150 krát vyšších ako sú baktericídne koncentrácie pre planktónové baktérie rovnakého druhu [6].

Porušenie ochranných mechanizmov močového mechúra zvyšuje možnosť adhézie a reprodukcie črevnej mikroflóry v ňom, pravdepodobnosť infekčného zápalového procesu a jeho opakovanie.

Podľa moderných koncepcií vývoj infekčného zápalového procesu v mechúre, bez ohľadu na etiológiu, prebieha podľa nasledujúceho „scenára“: adhézia - invázia - kolonizácia - proliferácia - poškodenie hostiteľských tkanív [7]. Pri nekomplikovanej cystitíde je ovplyvnená len sliznica močového mechúra. Inými slovami, akútna cystitída je povrchová infekcia močového mechúra. V prípade komplikovanej infekcie sa zápalový proces presúva na hlbšie vrstvy (submukózne, svalové, serózne) steny močového mechúra. Náhrada vlákien hladkého svalstva spojivovým tkanivom v stene močového mechúra vedie k fibróze, zníženiu kapacity močového mechúra (mikrocystitídy). Takéto zmeny sú pozorované pri radiačnej a intersticiálnej cystitíde.

Nasledujúce faktory prispievajú k rozvoju zápalu močového mechúra:

  • anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela (krátka a široká močová trubica, blízkosť prirodzených rezervoárov infekcie - anus, vagína);
  • schopnosť gramnegatívnych baktérií priľnúť na uroepiteliálne bunky v močovej trubici a močovom mechúre;
  • genetická predispozícia;
  • aktívny sexuálny život;
  • inštrumentálny endouretrálny zásah;
  • sprievodných gynekologických ochorení, hormonálnych porúch vedúcich k vaginálnej dysbióze a reprodukcii patogénnej mikroflóry v nej;
  • prítomnosť organickej alebo funkčnej infravéznej obštrukcie;
  • sexuálne prenosné infekcie;
  • antikoncepčné spermicidy.

Podobne ako v prípade akéhokoľvek infekčného procesu, interakcia faktorov virulencie kauzálneho agens a integrita ochranných mechanizmov makroorganizmu do značnej miery určuje vývoj a priebeh infekcie. Uropatogénne kmene E. coli majú celý rad faktorov virulencie, s ktorými môžu prekonať aj nenarušené ochranné mechanizmy močového mechúra u žien, majú potenciál šíriť sa smerom nahor cez močové cesty. Bolo zistené, že baktérie sa môžu navzájom prenášať rôznymi faktormi virulencie: rezistenciou na antibiotiká, produkciou kolonizačného faktora, produkciou toxínov, membránových proteínov atď.

V súčasnosti rastú dôkazy o dedičnej citlivosti vývoja bakteriálnej nekomplikovanej cystitídy (nedostatok sekrécie určitých skupín krvných antigénov, defekty v mucinovej vrstve, zvýšené hladiny receptorov pre adhéziu baktérií na membránach epitelových buniek) a behaviorálne vlastnosti pacientov (sexuálna aktivita, použitie vaginálnych diafragiem)., vibrátory a spermicidy, nedostatok močenie po pohlavnom styku, svojvoľné oneskorenie močenie, nie Dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny alebo zneužitia ich vykonávanie, nedostatočná pitný režim, nosiť priliehavý oblek).

Cystitída u žien je takmer vždy spojená s kolpitídou alebo bakteriálnou vaginózou. Anatomické a fyziologické vlastnosti ženského tela a jeho závislosť od stavu hormonálneho systému predurčujú uvoľňovanie čisto ženských klinických foriem zápalu močového mechúra: cystitídy u dievčat, cystitída pri odbúravaní močových ciest, cystitída na medové týždne, postkoitálna cystitída, cystitída u tehotných žien, popôrodné, postmenopauzálna, invázna cystitída.

Napriek ľahkej úľave od akútnej nekomplikovanej bakteriálnej cystitídy s anatomicky normálnym močovým traktom sa často vracia cystitída. U 50% pacientov sa počas roka pozoruje tendencia k relapsu a častejšie u pacientov starších ako 55 rokov [1, 8]. Je obvyklé rozlišovať rekurentnú cystitídu a reinfekciu. Cystitída sa považuje za rekurentnú, ak sú tri alebo viac recidív ročne. Ide o perzistentnú infekciu, pri ktorej je rovnaký mikrobiálny patogén detegovaný z nelikvidného fokusu infekcie. Reinfekcia je infekcia spôsobená iným mikrobiálnym patogénom z črevnej a perianálnej oblasti. Moderné štúdie preukázali, že opakované recidívy cystitídy v 90% prípadov predstavujú nové ochorenie, a nie predchádzajúcu.

Vysoká frekvencia recidívy cystitídy je vysvetlená nasledujúcimi dôvodmi (spolu s predtým uvedenými príčinami cystitídy):

  • zastavenie liečby až do úplného vyliečenia infekcie;
  • opätovná infekcia (reinfekcia E. coli v dôsledku individuálnej citlivosti);
  • nekontrolované použitie antibakteriálnych liečiv;
  • zvýšené zaťaženie dolnej časti chrbta alebo zranenia;
  • prítomnosť pohlavne prenosných infekcií;
  • znak sexuálneho života;
  • anomálie vonkajšieho otvorenia močovej trubice;
  • nedostatok dennej osobnej hygieny (po stolici a pohlavnom styku).

diagnostika

Diagnóza akútnej nekomplikovanej cystitídy sa vykonáva s prihliadnutím na anamnézu a klinické príznaky. Ak sa údaje o anamnéze a sťažnostiach nezhodujú s klinikou cystitídy, indikuje sa test moču. Mikroskopické vyšetrenie moču umožňuje overiť akútnu cystitídu len u 50% pacientov s bakteriálnym indexom nad 100 000 CFU / ml.

Prítomnosť leukocytov v moči je povinný znak cystitídy. Obvykle sa hovorí o leukocytúrii, ak močový sediment obsahuje 6 alebo viac leukocytov v zornom poli mikroskopu. Štúdium necentrifugovaného moču zo strednej časti pomocou jednoduchého hematocytometra je vysoko citlivé a umožňuje identifikovať leukocytúriu u pacientov s normálnou analýzou moču, detekciou infekcie alebo kolonizácie. V niektorých prípadoch je potrebné vylúčiť akútnu uretritídu (chlamydiálnu, kvapavkovú, herpetickú) a vaginitídu (candida, trichomonas).

Ak rozpoznanie akútnej cystitídy nie je ťažké, potom diagnóza komplikovanej cystitídy predstavuje určité ťažkosti, najmä pri intersticiálnej cystitíde. Pri komplikovanom INMP je potrebné diagnostikovať primárne urologické ochorenie, najmä pre pyelonefritídu (primárne a sekundárne). V tomto ohľade je každý pacient s komplikovanou cystitídou predmetom všeobecného a urologického vyšetrenia.

Opatrenia na diagnostiku chronickej cystitídy:

  • dôkladná história s podrobnými hygienickými a sexuálnymi návykmi;
  • laboratórne testy (analýza moču, kultivácia moču na mikroflóre a citlivosť na antibiotiká, testovanie sedimentov moču pomocou polymerázovej reťazovej reakcie na chlamýdie, ureaplazma a mykoplazma, stanovenie titra protilátok v krvnom sére na sexuálne prenosné infekcie, imunofluorescenčný test);
  • ultrasonografia močových a reprodukčných orgánov;
  • kombinovaná urodynamická štúdia (uroflowmetria, retrográdna cystometria, profilometria, panvová elektromyografia);
  • cystoskopia s multifokálnou biopsiou močového mechúra a histologickým vyšetrením bioptických vzoriek;
  • kontrola zrkadiel a vaginálne vyšetrenie podľa metódy O'Donnell;
  • konzultácie s gynekológom.

Diferenciálna diagnostika komplikovanej cystitídy by sa mala vykonávať s nasledovnými ochoreniami: tuberkulóza močového systému, rakovina močového mechúra, uretrálny syndróm, vulvovaginitída, uretritída.

liečba

Liečba cystitídy by mala byť komplexná a primárne zameraná na rehabilitáciu ohnísk infekcie, rýchlu elimináciu mikrobiálneho patogénu, elimináciu príčin častého opakovaného výskytu a obnovu prirodzených ochranných antibakteriálnych mechanizmov močového mechúra. Komplexná liečba zahŕňa nasledujúce typy liečby: t

  • antimikrobiálna chemoterapia;
  • použitie protizápalových liekov;
  • užívanie liekov proti bolesti a antispasmodík;
  • eliminácia organických a funkčných porúch urodynamiky;
  • korekcia hygienických a sexuálnych faktorov;
  • korekcia hormonálnych porúch;
  • zmena pH moču;
  • imunoterapia.

Pri nekomplikovanej UTI (akútnej cystitíde) liečba nie je zložitá, zvyčajne sa vykonáva ambulantne a pozostáva hlavne z: t

  • pri vykonávaní antimikrobiálnej terapie;
  • bohatý príjem tekutín (až 2–3 l denne);
  • odmietnutie pohlavného styku počas 5-7 dní;
  • vylúčenie potravín a nápojov, ktoré dráždia močové cesty.

Pacienti, ktorí nedostávajú antibakteriálne lieky, majú zvýšené riziko vzniku komplikácií a chronického procesu. Často v každodennej praxi nevhodné metódy liečby cystitídy. Jednou z najčastejších chýb je predpisovanie liekov s nízkou antimikrobiálnou aktivitou proti patogénom nekomplikovanej UTI alebo s neúspešnou účinnosťou. Opätovné vymenovanie antibiotík jednej skupiny prispieva k vzniku rezistentných kmeňov.

Správna počiatočná voľba antibakteriálneho lieku má významný vplyv na výsledok liečby.

V súčasnosti sa s nekomplikovanou akútnou cystitídou preukázala účinnosť jednodávkovej terapie a trojdňový kurz a dlhšia nemá žiadne výhody. Táto liečba má svoje výhody: vysokú klinickú a mikrobiologickú účinnosť, znížený výber rezistentných kmeňov, nízky výskyt nežiaducich reakcií, dobrú znášanlivosť a nižšie náklady na liečbu.

Doposiaľ je najlepším liekom na liečbu jednou dávkou fosfomycin trometamol (Monural) - širokospektrálne antibiotikum, ktoré je účinné proti väčšine aeróbnych gramnegatívnych (vrátane proteus, Klebsiella, enterobacter, modrý pus bacillus) a grampozitívnych baktérií, stafylokokov (zlatých, epidermálnych), streptokokov (saprofytické, fekálne). Liek má rýchly baktericídny a dlhodobý antiadhezívny účinok, znižuje koaggregáciu baktérií, je charakterizovaný neprítomnosťou alergií a skríženou rezistenciou s inými antibiotikami.

Jednorazová dávka Monuralu (v dávke 3 g) je porovnateľne účinná so sedemdňovou liečbou nitrofurantoínom.

Predpokladá sa, že ak úroveň rezistencie uropatogénnych kmeňov E. coli na antibiotikum v regióne presiahne 10 - 20%, potom je to nevyhnutná podmienka na obmedzenie jeho použitia ako liečiva voľby.

Najčastejšia liečba nekomplikovaného INMP bola liečená trojdňovým liečebným cyklom s fluorochinolónmi, ktoré majú široké spektrum vysokej mikrobiologickej aktivity proti hlavným pôvodcom akútnej cystitídy, ktoré sú schopné vytvoriť vysoké a dlhodobé koncentrácie v moči po jednorazovej dávke. Najefektívnejšie a najbezpečnejšie z nich sú norfloxacín, ofloxacín, ciprofloxacín, levofloxacín. Alternatívou k fluorochinolónom na akútnu cystitídu sú penicilíny rezistentné na inhibítory (Augmentin, Amoxiclav), perorálne cefalosporíny III a IV generácií.

Drogy voľby na trojdňový priebeh liečby nekomplikovanej cystitídy:

  • Ciprofloxacín - 250 mg 2-krát denne;
  • Levofloxacín - 500 mg 1 krát denne;
  • Norfloxacín - 400 mg 2-krát denne;
  • Ofloxacín - 200 mg 2-krát denne;
  • cefixím - 400 mg 1 krát denne;
  • ceftibuten - 400 mg 1 krát denne.

U tehotných žien s nekomplikovanou cystitídou sa odporúča používať cefalosporíny I - III generácií, fosfomycin trometamol (raz), alternatívne lieky: amoxicilín / klavulanát, nitrofurantoín.

Úspech liečby akútnej cystitídy je včasné a adekvátne podávanie antibiotík doslova od nástupu klinických príznakov ochorenia. Nie je potrebné čakať na výsledok bakteriologického výskumu, ale na jeho bezodkladnú liečbu. S neúčinnosťou použitia krátkeho liečebného cyklu by sa to malo považovať za diagnostický indikátor indikujúci prítomnosť komplikovanej infekcie močového mechúra. V takýchto prípadoch by mali byť pacienti podrobení dôkladnému urologickému vyšetreniu na zistenie komorbidít alebo komplikovaných uroinfekcií.

S opätovným výskytom zápalu močového mechúra, ku ktorému dochádza v priebehu priebehu 2 týždňov po jeho ukončení, môžete uvažovať o exacerbácii zápalového procesu; v tomto prípade sa má liečiť fluorochinolónmi počas 7 - 14 dní. Reinfekčná liečba sa vykonáva trojdňovou liečbou a rovnakým liečivom, ktoré bolo účinné v prvej epizóde infekcie. Pacienti s častou recidivujúcou cystitídou (viac ako tri exacerbácie v priebehu roka) majú dostať preventívnu liečbu (užívanie malých dávok antibiotík každý deň počas noci). Preventívna liečba sa môže vykonávať od niekoľkých mesiacov (6 - 12) až po niekoľko rokov alebo viac. Dlhodobá pravidelná preventívna liečba vedie k stabilnej remisii a u mnohých pacientov k uzdraveniu.

Pri komplikovanej infekcii močového mechúra je kontraindikovaná liečba s krátkymi cyklami a dokonca viac ako jedna dávka lieku; dlhodobé antimikrobiálne terapie sú predpísané - od 7 do 14 dní a niekedy do 4-6 týždňov. U pacientov s chronickou cystitídou je potrebné eliminovať patogenetické faktory vzniku rekurentnej chronickej infekcie močového mechúra: intravenózna organická obštrukcia (uretrálna stenóza, parauretrálna fibróza atď.) Alebo funkčný (detonátorový hypertonus, detrusor-sfinkter disinergný) charakter.

V prípade detruzora-sfinkterovej dyssynergie by sa mali predpísať sedatíva so svalovým relaxačným účinkom - Relanium, Fenazepam, Baklofen. Pri liečbe hyperaktívneho močového mechúra sa široko používajú M-cholinolytiká, ktoré vedú k zníženiu tonusu detruzora, pomáhajú redukovať močenie, znižujú imperatívnosť a uľahčujú retenciu moču. Na tento účel používajte Driptan (oxybutynínchlorid) - 5 mg 3-krát denne, Detruzitol - 2 mg 2-krát denne, Spasmex (trospiumchlorid) - 5 mg 3-krát denne. Priebeh liečby je 3-6 mesiacov. U pacientov s hypertonicitou uretrálneho sfinktera a hrdla močového mechúra je potrebné predpísať a-blokátory: Setegis - 2 - 5 mg v noci, Kornam - 2 - 5 mg pred spaním.

Infekcia dolných močových ciest môže byť spôsobená neuromuskulárnymi poruchami prvkov hladkého svalstva močového traktu a panvových orgánov (zvyčajne hyperspastického typu) alebo môže byť s nimi kombinovaná. Toto je uľahčené zraneniami a operáciami v histórii, praxou určitých športov, patologickými zmenami dolných končatín a zvýšeným zaťažením dolnej časti chrbta (nosenie obuvi na vlásenke). V dôsledku toho je narušená inervácia močového mechúra a dochádza k jej dysfunkcii, ktorá môže spôsobiť recidívu cystitídy. Preto je potrebné zahrnúť svalové relaxanciá (Phenazepam, Baklofen) a antispasmodiká (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) do komplexnej terapie.

Všeobecná a lokálna protizápalová liečba sa používa hlavne pri chronickej cystitíde - predpisujú sa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): diklofenak, piroxikam, lornoxikam, nimesulid; aplikovala topickú liečbu vo forme prania a instilácie močového mechúra.

Bolesť pri cystitíde často trvá pretrvávajúca, bolestivá povaha. Pri bolestivom močení sú predpísané NSAID (nimesulid, ketorolac) a množstvo spotrebovanej tekutiny nie je možné znížiť. Z anestetík je Solpadein najúčinnejší - 1 - 2 tablety 4-krát denne, Gentos - 15 kvapiek 3-krát denne (1. deň až 8-krát denne), sviečky s anestezínom, sviečky s Cefecone H, mikroklystre s 2% roztok novokaínu.

Imunomodulačná terapia je považovaná za najdôležitejšiu väzbu v patogenetickej terapii. Preto sa odporúča zahrnúť imunomodulátor do komplexnej liečby - Uro-Vaksom. Liečivo je extrakt lyofilizovaných bakteriálnych lyzátov 18 rôznych kmeňov E. coli; podávaný na prázdny žalúdok 1 kapsula denne počas 10 dní s akútnou cystitídou a až 3 mesiace pri chronickej cystitíde a pyelonefritíde. Tri mesiace po ukončení očkovania sa vykoná preočkovanie, ktoré pozostáva z troch desaťdňových kurzov počas 3 mesiacov.

Infekcie močového mechúra u postmenopauzálnych žien sú spojené s nedostatkom estrogénu; prejavom urogenitálnych porúch je rozvoj atrofickej cystouretritídy, penisovej sinusitídy, prolapsu sliznice močovej trubice, suchosti vagíny, svrbenia, pálenia, častého a bolestivého močenia, močovej inkontinencie. Pri liečení urogenitálnych porúch pomocou systémovej alebo lokálnej terapie estriolom (čapíky alebo vaginálny krém Ovestin), čím skôr je liečba zahájená, tým vyššia je jeho účinnosť.

Bylinná medicína vytvára priaznivé zázemie pre antimikrobiálnu terapiu, dopĺňa ju pri chronickom priebehu ochorenia. Najčastejšie sa používa na prevenciu vzniku komplikácií a recidív ochorenia, čím sa znižuje závažnosť zápalu a bolesti (Urokam, Uroflux, Canephron, Fitolysin, Cystone).

Pri rozvoji UTI sú podstatné a možno aj rozhodujúce rysy sociálno-kultúrneho správania pacientov.

V posledných rokoch sa sexuálna aktivita považuje za hlavný rizikový faktor UTI. Najčastejšie je cystitída spojená s pravidelným sexuálnym životom. Preto je potrebné striktne dodržiavať pravidlá sexuálnej hygieny (hojné vodné procedúry s WC vonkajších pohlavných orgánov pred a po pohlavnom styku, povinné močenie po koituse). Keď rekurentná cystitída nemá používať vaginálne diafragmy a spermicidy, odporúča sa vyhnúť sa sexuálnym pozíciám, ktoré prispievajú k zvýšeniu traumy močovej trubice. Ak existuje spojenie medzi cystitídou a intimitou, potom po pohlavnom styku je potrebné profylaktické podávanie antibiotík (Furadonín 50 mg, Furamag 50 mg, Norfloxacín 200 mg, Ciprofloxacín 125 mg). Pri neprítomnosti účinku prevencie infekcie po pohlavnom styku by sa ženy mali liečiť antibakteriálnou liečbou počas 6 - 12 mesiacov.

Poruchy močenia u žien a mužov zvyšujú riziko UTI. Močenie by nemalo byť potlačované svojvoľne: oslabuje prirodzené obranné mechanizmy močového mechúra. Pri cystitíde by ste sa mali pokúsiť dosiahnuť úplné vyprázdnenie močového mechúra.

Proces zotavenia z cystitídy sa urýchľuje s rastúcim množstvom prijatej tekutiny. Na preventívne účely sa odporúča vypiť 2 - 2,5 litra tekutiny denne. Je lepšie používať čistú vodu, nekoncentrované šťavy alebo minerálnu vodu bez plynu, bylinné čaje, brusnicovú a brusnicovú šťavu. Nemôžete piť čaj, kávu, Coca-Cola, sýtené nápoje, pretože kofeín, ktorý obsahujú, dráždi sliznicu močového traktu.

Oblečenie by nemalo pevne obopínať telo, aby nebránilo prístupu krvi na kožu a nenarušilo tok lymfy, aby nedochádzalo k prehrievaniu a vysokej vlhkosti vo vaginálnej análnej oblasti, čo prispieva k ich kolonizácii a rozvoju infekčných ochorení.

V súčasnosti väčšina klinikov považuje chronickú cystitídu za sekundárne ochorenie, čo je dôsledkom jeho podpory, ktorý sa musí nájsť a odstrániť. Až potom sa dá dosiahnuť obnova. Kritériom pre liečbu cystitídy je doteraz odstránenie porúch močových ciest, vymiznutie bakteriúrie a leukocytúrie, úplné obnovenie kvality života a sociálna adaptácia pacienta.

Pre literatúru prosím kontaktujte redaktora.

G. N. Skryabin, kandidát lekárskych vied, docent
V. P. Aleksandrov, MD, profesor
SPbMAPO, Petrohrad