Definícia. Pri nešpecifických zápalových ochoreniach močových orgánov a mužskom reprodukčnom systéme rozumieme bakteriálnu inváziu močovej trubice, močového mechúra, obličiek, mužských pohlavných orgánov, sprevádzanú zápalovou reakciou a klinickými symptómami. Zápal môže byť lokálny, s prevládajúcim postihnutím jedného orgánu v patologickom procese (pyelonefritída, cystitída, prostatitída, uretritída), ale často sú do určitej miery zapojené všetky štruktúry močového traktu.

V každodennej klinickej praxi je diagnóza infekcie močových ciest založená na:

- pacient má príznaky

- prítomnosť leukocytov v moči (viac ako 10) t

-sadená flóra (bakposev)

Nešpecifické zápalové ochorenia močového traktu patria medzi najčastejšie infekčné ochorenia u ľudí a sú široko dostupné v ambulantnej praxi aj v nemocničnom pacientovi. V štruktúre nozokomiálnych infekcií predstavuje podiel infekcií močových ciest približne 40%.
Frekvencia, typy a charakteristiky kurzu sa líšia v závislosti od veku, pohlavia, štruktúry močových ciest, prítomnosti komplikujúcich systémových ochorení (diabetes) a životných podmienok. Vyššie v nízkopríjmových skupinách av niektorých geografických oblastiach. S vekom sa frekvencia infekcií močových ciest prirodzene zvyšuje. Uľahčuje to predispozičné faktory, ktoré sú do určitej miery prítomné v každej staršej osobe.

Patogény. Najčastejšie patogény sú E. coli, menej často sa vyskytujú iné gramnegatívne mikroorganizmy, stafylokoky a enterokoky. Úloha posledných mikróbov sa zvyšuje s chronickými procesmi, ako aj s nozokomiálnymi infekciami. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti, ako aj u pacientov s permanentným katétrom sa často vylučuje Pseudomonas aeruginosa a huby (Candida albicans, Candida spp.) V približne 20% prípadov sa pozorujú mikrobiálne asociácie, najmä u hospitalizovaných pacientov a permanentného katétra. V priebehu ochorenia sa často pozoruje zmena pôvodcu infekčného procesu, spravidla sa objavujú multirezistentné formy mikroorganizmov, najmä pri nekontrolovanom a nesystematickom používaní antibakteriálnych liečiv. Treba poznamenať, že vlastná močová flóra, ktorá je tiež prítomná v normálnom močovom trakte, keď sa do nemocnice dostáva veľmi rýchlo (do 2-3 dní), je nahradená nozokomiálnymi kmeňmi baktérií. Preto sú infekcie vyvinuté v nemocnici omnoho závažnejšie a tvrdohlavejšie ako v ambulantných prostrediach.

Klasifikácia infekcií močových ciest (IG Bereznyakov, 2004)

lokalizáciou

Infekcie horných močových ciest (pyelonefritída, akútna a chronická)

Infekcie dolných močových ciest (cystitída, uretritída, bakteriálna prostatitída)

Kapitola 7. Nešpecifické zápalové ochorenia močových orgánov

7.1. pyelonefritída

Epidemiology. Pyelonefritída je najčastejším ochorením, ktoré sa vyskytuje u ľudí po akútnych respiračných infekciách. Podľa pitevných údajov sa zistí takmer u každej desiatej osoby, ktorá netrpí ochorením obličiek, ale v praxi sa pyelonefritída vyskytuje štyrikrát menej často, čo je spojené s diagnostickými ťažkosťami a nedostatkom klinických príznakov. Pri pyelonefritíde zápalový proces ovplyvňuje renálny parenchým a systém obličkovej panvy, ovplyvňujúci hlavne intersticiálne tkanivo obličiek.

Ženy trpia pyelonefritídou päťkrát častejšie ako muži. Je to spôsobené tým, že u mnohých žien sú primárne prejavy ochorenia už v detstve zaznamenané. Pediatri často považujú pyelonefritídu za komplikáciu cystitídy, detskej balanopostitídy a vulvovaginitídy. Frekvencia pyelonefritídy u mužov sa zvyšuje v starobe av starobe v dôsledku výskytu a vývoja BPH, rakoviny prostaty, rakoviny močového mechúra a ďalších ochorení spojených s urodynamickými poruchami.

Etiológia a patogenéza. Pyelonefritída sa vyskytuje v dôsledku mikroorganizmov, ktoré vstupujú do obličky z vonkajšieho prostredia a endogénne. Je potrebné pripomenúť, že pri výskyte ochorenia sa zvyčajne vyskytujú dve strany: makro - a mikroorganizmy. Dôkazom toho sú výsledky štúdií uskutočnených na konci XIX storočia. V. I. Zemblinova, ktorý v experimente na zvieratách nemohol dostať zápalovú reakciu po infekcii obličiek. Dokázal, že pre rozvoj zápalovej reakcie v obličkách, spolu s prítomnosťou patogénnych mikróbov, je nevyhnutné narušenie prietoku moču močovodom. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku spôsobuje žilový prebytok obličiek, narušuje kapilárny prietok krvi a vytvára tkanivovú hypoxiu.

Tento mechanizmus sa vyskytuje pri všetkých urologických ochoreniach obličiek spojených so zhoršeným odtokom moču. Prekážky normálneho prietoku moču môžu byť vonkajšie, čo spôsobuje kompresiu močovodov zvonka a vnútri močových ciest. Toto sa pozoruje u močových kameňov, nádorov močového mechúra, maternice alebo prostaty, zmien v močovode a močovej trubici.

Prekážkou odtoku moču môže byť nielen mechanický, ale aj funkčný, ktorý sa často pozoruje pri refluxnom meraní vezikureterov, ktorý sa vyskytuje pri akútnej cystitíde u dievčat a mladých žien a vo starších vekových skupinách - u mužov.

Pri mikrocirkulačných poruchách obličiek (locus morbi) sa mikroorganizmy ponáhľajú do svojho parenchýmu, čo spôsobuje zápalovú reakciu. Predovšetkým ide o podmienečne patogénne mikróby (črevné a paraintestinálne prúty), ako aj baktérie skupín Proteus, Staphylococcus, Enterococcus atď.

Infekcia obličiek je možná pri rôznych inštrumentálnych, diagnostických a terapeutických postupoch, sprevádzaných poškodením alebo stláčaním močových ciest.

Hlavnou cestou infekcie obličiek je hematogénna, ale je tiež možná urinogénna (výsledok vesikoureterálneho refluxu).

Najčastejšie dochádza k hematogénnemu driftu infekcie. Je známe, že obzvlášť virulentná infekcia v obličkách môže spúšťať zápal dokonca aj v neprítomnosti narušenia urodynamiky.

Klasifikácia. Neexistuje jediná klasifikácia pyelonefritídy schválená WHO. V klinickej praxi izolovaná primárna a sekundárna pyelonefritída. Primárna pyelonefritída je zápalový proces v obličkách, ktorý nie je spojený so zhoršenou obštrukciou močového traktu, často sa nazýva nekomplikovaná. Sekundárna pyelonefritída sa nazýva komplikovaná, vzhľadom na to, že spolu s mikrobiálnym zápalom je sprevádzaná porušením úniku moču z obličiek. To je často prípad urolitiázy, nefropózy, nádorov a mnohých ďalších ochorení obličiek a močových ciest.

Z povahy zápalového procesu v obličkách sa pyelonefritída delí na akútne a chronické. Izolovaná je jednorazová a obojstranná pyelonefritída (Obr. 7.1).

Obr. 7.1. Klasifikácia Pyelonephritis

Známe sú aj zriedkavé formy akútnej pyelonefritídy (emfyzematická, xanthogranulomatózna pyelonefritída), ktoré sa vyskytujú ako závažné septické ochorenie.

Patologická anatómia. Kvôli patologickej žilovej pleti, hyperémii, edému intersticiálneho tkaniva pri akútnej pyelonefritíde sa zväčšuje obličky a stáva sa modrastým. Ona sa stáva napätá a okolité vlákno ako výsledok lymmphostasis - edematous.

Prvé infiltráty leukocytov charakterizujúce seróznu fázu zápalového procesu sa tvoria pozdĺž krvných ciev intersticiálneho tkaniva mozgovej vrstvy obličiek. Pri opačnom vývoji ochorenia sú tieto ložiská nahradené vláknitým tkanivom, ktoré môže spôsobiť zjazvenie na povrchu obličiek.

V prípade závažného priebehu ochorenia sa infiltráty leukocytov rozširujú aj na kortikálnu vrstvu. Pľuzgiere (apostémy) sa tvoria v tkanive obličiek a na jeho povrchu pod vláknitou kapsulou. Môžu sa spojiť a vytvoriť absces. Pri akútnom zápale sa môže objaviť karbunkový úsek obličiek (hnisavý srdcový infarkt), keď sa v lúmene hlavnej intrarenálnej cievy vytvorí septický trombus.

Patologické zmeny, ktoré sa vyskytujú pri chronickej pyelonefritíde, sa prejavujú nahradením uvoľneného spojivového tkaniva renálneho stromatu hustým tkanivom jazvovitého jazvy, ktoré vytvára viacnásobné napätie spojivového tkaniva na povrchu a prispieva k zvrásneniu obličiek.

Akútne zápalové ochorenia močových orgánov

Akútna pyelonefritída je najčastejším ochorením obličiek a močových ciest. Je to nešpecifický zápalový proces v parenchýme a obličkovom panvovom systéme. Vyskytuje sa ako závažné infekčné ochorenie, ktoré predstavuje hrozbu pre život pacienta v prípade predčasnej alebo nedostatočnej liečby.

Akútna pyelonefritída môže byť primárna alebo sekundárna. Primárne sa vyskytuje v úplne zdravej obličke. Sekundárne sa vyvíja na pozadí akéhokoľvek urologického ochorenia alebo abnormálneho vývoja obličiek a močových ciest.

Etiologickým faktorom pyelonefritídy je infekčný patogén, najčastejšie gramnegatívna mikrobiálna flóra (skupina Proteus, Pseudomonas pneumonia a E. coli, atď.), Ktorá preniká obličkami hematogénnym alebo urinogénnym spôsobom. Výskyt primárnej pyelonefritídy je spojený so znížením imunoreaktivity organizmu a prítomnosťou ohnisiek infekcie v ňom. Pri vývoji sekundárnej pyelonefritídy má primárny význam patológia močových ciest, v ktorej je narušený tok moču.

Morfologicky akútna pyelonefritída môže byť charakterizovaná najprv ako serózny zápal a potom hnisavý, ktorý je častejšie pozorovaný u sekundárnej pyelonefritídy. Najvýraznejšie morfologické zmeny v sérovom zápale sú pozorované v dreňovej obličke, s hnisavým - v kortikálnom. Purulentné formy zápalu môžu byť fokálne, difúzne, s tvorbou abscesov a mezenchymálnej reakcie. Sú rozdelené na apostematickú pyelonefritídu, karbunkulu, absces obličiek a intersticiálnu hnisavú pyelonefritídu samotnú.

Apostematická nefritída, absces carbuncle a obličiek nie sú nezávislé formy hnisavého poškodenia obličiek, ale neskoré štádiá akútnej pyelonefritídy. Tieto formy hnisavého zápalu sa považujú za komplikácie akútnej pyelonefritídy. Samostatným variantom hnisavého zápalu obličiek je nekróza renálnych tubulov, čo je lézia drene obličiek (medulárna nekróza).

Apostematická nefritída nastáva v dôsledku rozšírenia bakteriálnych embólií v kortikálnej substancii obličiek. Prejavuje sa viacerými pustulami (apostémami) na povrchu obličiek. Pod karbuncom obličiek sa rozumie fokálne hnisavé-nekrotické poškodenie obličkového parenchýmu ako výsledok blokovania veľkej cievy bakteriálnym embóliom alebo fúzia viacerých abscesov pri apostematickej nefritíde.

Carbuncle obličiek vyzerá ako guľatý tvar vydutý, klin-tvarovaný prenikajú parenchýmu a skladá sa z nekrotického tkaniva a hnis. Keď je možné otvoriť hnisavé topenie karbunku v panve alebo pararenálnej celulóze, čo vedie k výskytu hnisavej paranephritis.

Absces obličiek je obmedzená hnisavá dutina v hrúbke parenchýmu.

Nekrotizujúca papilitída alebo nekróza obličkových papíl môže byť veľkou komplikáciou akútnej pyelonefritídy. Niekedy sa vyskytuje ako primárne ochorenie obličiek. Preto existujú primárne a sekundárne nekrózy renálnych tubulov. Primárna nekrotizujúca papilitída sa vyskytuje v dôsledku obehových porúch v dreňovej časti obličiek v oblasti papily (ateroskleróza, trombóza). Sekundárna nekróza renálnych papil je vždy komplikáciou akútnej pyelonefritídy. Častejšie sa pozoruje u oslabených pacientov s urolitiázou, diabetes mellitus na pozadí prudko narušeného odtoku moču.

Nebezpečnou komplikáciou akútnej pyelonefritídy je septický šok, pri ktorom sa rozvinie kolaps a anúria.

Pyonefróza je terminálne štádium hnisavého deštruktívneho zápalového poškodenia obličiek. Vyznačuje sa výskytom hnisavých dutín v obličkovom parenchýme. Primárna pyonefróza je zriedkavá. Často sú sekundárne, ktoré vznikajú ako komplikácia u pacientov s nefrolitiázou.

Symptómy akútnej pyelonefritídy zahŕňajú všeobecné a lokálne príznaky ochorenia. Časté príznaky: vysoká telesná teplota, ohromujúca zimnica, striedanie s liatím potom, bolesť svalov a kĺbov, bolesti hlavy (frontálne laloky), slabosť, smäd, nechutenstvo, nevoľnosť, vracanie, leukocytóza. Lokálne symptómy: bolesť a svalové napätie v bedrovej oblasti, zmeny v moči (leukocytúria, bakteriúria). V počiatočnom štádiu akútnej primárnej pyelonefritídy je možná nesprávna interpretácia klinických údajov. Zvyčajne sa pred objavením sa leukocytúrie môže klinický obraz mylne považovať za prejav akútneho chirurgického ochorenia brušných orgánov (apendicitída, cholecystitída) alebo infekčných (chrípka, pneumónia, týfus, atď.). Klinický obraz sekundárnej akútnej pyelonefritídy je charakterizovaný veľkou závažnosťou lokálnych symptómov, čo uľahčuje rozpoznanie ochorenia.

Pri palpácii obličiek s akútnou pyelonefritídou je zväčšená, napätá, bolestivá. Pri súčasnej komparatívnej palpácii bedrovej a podkožnej oblasti na postihnutej strane sa určuje výrazná svalová stuhnutosť a lokálna bolestivosť, čo indikuje prítomnosť hnisavého zápalu.

Všetci pacienti s akútnou pyelonefritídou sú hospitalizovaní v urologickej nemocnici. V ambulantnom prostredí a niekedy v nemocnici je klinicky veľmi ťažké zistiť, či existuje serózny zápal renálneho parenchýmu alebo hnisavého. Stupeň zápalového procesu v obličkách je možné určiť pomocou rádiologických a iných špeciálnych výskumných metód, ktoré sú dostupné len v nemocnici. Prítomnosť akútnej hnisavej pyelonefritídy

- Ide o indikáciu chirurgickej liečby. V prednemocničnom štádiu sa ukázalo, že pacienti s akútnou pyelonefritídou podávajú lieky proti bolesti, antipyretiká a antihistaminiká. Preprava pacientov so septickým šokom sa vykonáva v polohe na bruchu.

Cystitída je jednou z najbežnejších urologických chorôb, ktorá je častejšia v ambulantnej praxi. Existuje akútna a chronická cystitída. Akútna cystitída, spravidla primárna, chronická - takmer vždy sekundárna. Primárna cystitída sa vyskytuje v nezmenenom mechúre. Sekundárna cystitída sa vyvíja na pozadí ochorenia močového mechúra (nádor, kameň, skleróza močového mechúra atď.).

Hlavným etiologickým faktorom ochorenia je infekcia, ale môžu sa vyskytovať oveľa menej často neinfekčné faktory (vystavenie ionizujúcemu žiareniu a chemikáliám, alergiám, hypotermii, hyperkalciúrii atď.).

Akútna cystitída často postihuje ženy. Vyznačuje sa častým bolestivým močením, bolesťou brucha, výskytom krvi na konci močenia, leukocytúriou. Telesná teplota je normálna alebo nízka. Akútne príhody zvyčajne pretrvávajú 3-7 dní, potom postupne ustupujú a pacient sa zotavuje.

Pacienti s akútnou cystitídou nemusia byť prijatí na urologické oddelenie. Sú poslané urológovi na klinike. Ukážka odpočinku, ťažké pitie, odstránenie korenených jedál. Methenamín sa predpisuje v kyslých a salámoch v alkalickom moči. V akútnom štádiu ochorenia je potrebné užívať antispazmodické a antibakteriálne lieky; teplé kúpele, fľaša s teplou vodou.

- Liečba pacienta na urologickom oddelení, indikovaná chirurgickým zákrokom.

Akútna prostatitída. Prostatitída je zápal prostaty. Príčinou ochorenia je infekcia, ktorá je hematogénna alebo v kontakte (z močovej trubice, močového mechúra, vas deferens) vstupuje do tubulárno-alveolárnych žliaz - acini). Klinicky a morfologicky sa rozlišujú tri formy akútnej prostatitídy: katarálny, folikulárny a parenchymálny hnisavý. Komplikácie akútnej prostatitídy sú absces prostaty, paraprostatický flegmon a hlboká žilová panvová tromboflebitída.

Katarálna prostatitída. V katarálnej forme sa do procesu zapájajú iba vylučovacie kanály žliazových lalokov v lumene, v ktorom sa hromadia tajné a deskvamované epitelové bunky. Všeobecný stav pacientov je zvyčajne uspokojivý. Telesná teplota je normálna alebo nízka. Symptómy ochorenia môžu byť mierne. Pacienti sa sťažujú na ťažkosti v hrádzi v sede. Dysúria je malá. Pri rektálnom vyšetrení je prostata trochu zväčšená, bolestivá alebo nezmenená.

Folikulárna prostatitída. Vyznačuje sa porážkou jednotlivých acini, vo zväčšených folikuloch sa hromadí množstvo hlienu a hnisu. Kvôli edému vylučovacích kanálov je vyprázdňovanie acini ťažké, čo vedie k tvorbe malých pľuzgierikov. Klinické prejavy sú výraznejšie. Zvýšenie telesnej teploty až na 38 ° C, triaška, ťahanie bolesti, lokalizované v hrádzi. Počas defekácie môžete pociťovať bolesť a nepohodlie. Pri rektálnej palpácii bol pozorovaný edém, heterogénna konzistencia a ostrá bolesť žľazy.

Parenchymálna hnisavá prostatitída. Pri parenchymálnej prostatitíde dochádza k difúznemu hnisavému zápalu všetkých lalokov prostatickej žľazy s prechodným procesom na paraprostatickom vlákne. Pacienti pozorovali ťažkú ​​intoxikáciu. Teplota tela sa zvýšila na 39-40 ° C. Objavia sa zimnice. V hrádzi je silná bolesť, ktorá vyžaruje do hlavy penisu. Prichádza oneskorenie stoličky, vypúšťanie plynov. Môže sa vyskytnúť retencia moču. Veľkosť prostaty je zväčšená o 2-3 krát, ostro napnutá, bolestivá, niekedy asymetrická. Hnisavé topenie folikulov môže byť sprevádzané tvorbou abscesu prostatickej žľazy, ktorá je charakterizovaná intenzívnymi pulzujúcimi bolesťami v perineu, ostrými bolesťami pri močení, v konečníku počas defekácie, ťažkosťami pri močení až do úplného oneskorenia. Absces prostaty sa vyskytuje ako závažné septické ochorenie a ak sa operácia neuskutočňuje včas, môže byť komplikovaná šokom. Vred prostaty je schopný otvoriť sa do močovej trubice, konečníka, močového mechúra. V prípade spontánneho vyprázdnenia abscesu sa stav pacienta zlepší, ale vzdelávanie v následnej uretrálnej alebo rektálnej fistule nie je vylúčené.

Pri akútnej hnisavej prostatitíde sa niekedy vyskytnú život ohrozujúce komplikácie (tromboflebitída panvových žíl, sepsa, paraprostatický flegmon). Vývoj týchto komplikácií je pravdepodobnejší v prípade abscesu prostaty a parastatického flegmónu u pacientov oslabených ťažkými interkurentnými ochoreniami (diabetes, kardiovaskulárna insuficiencia).

Katarálne formy akútnej prostatitídy sa liečia ambulantne. Pacienti s folikulárnou a parenchymálnou hnisavou prostatitídou potrebujú pohotovostnú hospitalizáciu na urologickom oddelení.

Akútna epididymitída je akútny zápal epididymis. Vyskytuje sa častejšie ako komplikácia uretritídy, prostatitídy alebo v dôsledku poranenia (v prípade poranenia škriat, po inštrumentálnych vyšetreniach močovej trubice a močového mechúra). Zriedkavejšie je akútna epididymitída komplikáciou bežných infekcií alebo vírusových ochorení.

Vo väčšine prípadov nešpecifickej epididymitídy sú súčasne postihnuté prostaty, semenné váčky a močová trubica, ktoré sú primárnym zdrojom infekcie. Epididymitída je sekundárne ochorenie spôsobené prítomnosťou infekcie v urogenitálnom systéme. Výsledkom zápalu je atrofia generatívneho epitelu, odcudzenie trubicového aparátu, náhrada cicatricialu semenníkom príveskom, čo vedie k neplodnosti.

Štart je horúci. Telesná teplota stúpa na 38-39 ° C. Vedúci symptóm

- je to bolesť lokalizovaná v semenníku. Bolesť vyžaruje do oblasti slabín, do mezo-žalúdka a prudko sa zvyšuje s pohybom. Šrot je opuchlý, hyperemický zo strany lézie. Niekedy dochádza k reaktívnemu pádu testikulárnych membrán.

Pri hmatoch je epididymis výrazne zväčšená, napätá, zhutnená, bolestivá; ako obruč pokrýva semenník. Povrch semenníkov je hladký, konzistencia je jednotná, husto elastická. V dôsledku významného edému sa môže vytvoriť falošný dojem, že zápalový proces je lokalizovaný v semenníku. Zápal môže zachytiť deferentnú trubicu (deferentitídu) alebo spermatickú šnúru (funikulitídu). V takýchto prípadoch je spermatická šnúra ostro zhrubnutá a bolestivá. Ak je semenník zdvihnutý, bolesť je znížená (Prenov príznak). Pri zlyhaní liečby je možná absencia epididymis.

Pri subakútnom kurze (menšia bolesť, subfebrilná alebo normálna telesná teplota, mierny opuch) môže byť liečba konzervatívna. Pacienti potrebujú odpočinok, domáci režim, nosenie suspenzie sa odporúča. Na prvý deň je predpísaný chlad, po 2-3 dňoch - termálne procedúry. Antibakteriálna terapia, novocaine blokády spermatickej šnúry sú vykonávané.

Pri neúspešnej liečbe a akútnom priebehu zápalu je indikovaná hospitalizácia na urologickom oddelení. V súčasnosti je akútna epididymitída široko používaná aktívna chirurgická taktika, ktorou je revízia a drenáž mieška, epididymis.

Parafimóza. Pod parafimózou chápete stav, keď zúžená predkožka ťahaná dohromady hlavou penisu spôsobuje jeho porušenie. Najčastejšie sa parafimóza vyskytuje počas pohlavného styku alebo masturbácie v dôsledku prítomnosti fimózy. Porušenie spôsobuje porušenie krvného a lymfatického obehu v hlave a predkožke, čo vedie k rozvoju edému. Tým sa ďalej zvyšuje zvieranie žaluďového penisu. Tam sú bolesti v hlave penisu, hyperémia alebo cyanóza, problémy s močením. Ak sa porušenie neodstráni, troficita je ďalej narušená až po nekrózu kože a spodných tkanív a niekedy aj distálnu časť močovej trubice.

V počiatočných štádiách parafimózy av neprítomnosti nekrózy pri premedikácii (injekcia 1 ml 2% roztoku 1 ml roztoku a 1 ml 1% roztoku dimedrolu) sa hlava žaluďa fixuje na porušujúci kruh. Ak to nie je možné alebo sa vyskytujú nekrotické zmeny, pacient je prijatý do urologickej nemocnice, kde dostane operačný benefit. Často, s včasným dodaním pacienta urológovi v službe, je hlava úspešne premiestnená.

Prednášky: "nešpecifické a špecifické zápalové ochorenia močového a mužského reprodukčného systému"

NÁRODNÁ MEDICAL UNIVERSITY ODESSA

Oddelenie urológie a nefrológie

METODICKÝ VÝVOJ PREDNÁŠKY

O disciplíne "UROLOGY"

pre študentov courseU kurzu lekárskej fakulty

Sémantický modul číslo 2 "Nešpecifické a špecifické zápalové ochorenia urinárneho a mužského reprodukčného systému orgánov centrálneho systému. Urolitiáza "

Prednáška č. 2 "Nešpecifické a špecifické zápalové ochorenia močových orgánov a mužský reprodukčný systém orgánov centrálneho systému"

Prednáška sa venovala metodike

Schôdza oddelenia " ______ 2011__ s.

Head. Oddelenie Kostev F.I.

Téma prednášky: "NEZVLÁŠTNE A ŠPECIFICKÉ INFLAMMATORY CHOROBY URINÁRNEHO A PÁNSKEHO SEXUÁLNEHO SYSTÉMU"

Zápalové ochorenia obličiek a močových orgánov patria medzi najčastejšie vo všetkých regiónoch sveta. Zápalové ochorenia močových orgánov tvoria približne 2/3 všetkých urologických ochorení. Môžu byť ako akútne progresívny charakter súčasného ohrozenia ľudského života a dlhodobé chronické recidivujúce progresívne porušenia funkcie urogenitálneho orgánov, vývoj ďalších komplikácií a dlhodobého zdravotného postihnutia, zdravotné postihnutie a vysokou úmrtnosťou. V posledných rokoch bol zaznamenaný výrazný nárast týchto chorôb vo všetkých vekových skupinách, a najmä u detí. Výsledok liečenie zápalových ochorení, je do značnej miery závislá na včasné a správnej diagnózy primeranej liečby pacientov s etiologickým agens, zápal a patogenéze ochorenia fáz. Vzhľadom na vyššie uvedené, v týchto záležitostiach treba orientovať lekára všetkých špecialít, najmä terapeutický profil, na ktorý sú títo pacienti liečení v prvom rade na včasnú diagnostiku a adekvátnu liečby.

Tréning: Naučte sa etiológii, patogenéze, klinike, diagnostike a základným princípom liečby nešpecifických a špecifických zápalových ochorení močového a mužského reprodukčného systému.

vzdelávacie:

1. 
   Naučte sa hlavné ustanovenia domácej urologickej školy týkajúce sa nešpecifických a špecifických zápalových ochorení močového systému.
   
2. 
   Formovať moderný profesionál - klinické myslenie medzi študentmi.
   
3. 
   Vytvorenie zmyslu pre zodpovednosť každého jednotlivého pacienta.
   

4. Formovať návyky deontológie a lekárskej etiky medzi študentmi.

^ 3.Plan a organizačná štruktúra prednášky.

Celé čísla v úrovniach abstrakcie.

Typ prednášok, vybavený prednáškami.

Časové rozdelenie

Vymedzenie vzdelávacích cieľov.

Prezentácia prednáškového materiálu. plán:

1. Nešpecifické zápalové ochorenia vylučovacieho systému a parenchýmu obličiek:

2. Akútna a chronická paranephritis.

5.Špecifické zápalové ochorenia urinárneho a mužského reprodukčného systému:

B. Tuberkulóza mužských pohlavných orgánov.

Zhrnutie prednášok, všeobecné závery.

Odpoveď lektora na možné otázky.

Úloha pre samoštúdium študentov

"Tutoriál týkajúci sa plánovania a prípravy prednášok"

1. Nešpecifické zápalové ochorenia brušného systému a parenchýmu obličiek:

Najčastejším z nešpecifických zápalových ochorení močových orgánov, ktoré tvoria približne 2/3 všetkých urologických ochorení, je akútna a chronická pyelonefritída. Nešpecifickými zápalových ochorení sa tiež týka pyonephrosis, paranephritis, retroperitoneálnej fibrózy (ORMOND choroba), cystitída, uretritída, paratsistit, prostatitída, epididymitída, vačky, orchitída, balanitídy, balanopostitída, jaskyne.

Pyelonefritída sa chápe ako infekčný - zápalový nešpecifický proces v intersticiálnom tkanive a tubulovom obličkách, súčasne alebo postupne ovplyvňujúci parenchým a renálnu panvu. V poslednom štádiu sa šíri do krvných ciev a glomerulov. V prípade pyelonefritídy môže byť prednostne postihnutý parenchým obličiek alebo panvy (v druhom prípade je priebeh ochorenia priaznivejší).

Pyelonefritída je najčastejším ochorením obličiek v akejkoľvek vekovej skupine. Je príčinou hospitalizácie 4-5% všetkých detí. Počas tehotenstva sa akútna pyelonefritída vyskytuje u 3 - 5% všetkých tehotných žien. Medzi dospelými obyvateľmi sa vyskytuje u 100 ľudí na 100 000 obyvateľov, u detí - 480-560.

Podľa údajov post-mortem štatistiky sa pyelonefritída nachádza v 8–20% všetkých sekcií, ale počas života sa táto diagnóza nachádza len u 5% pacientov. V 60-75% prípadov ochorenia sa vyvíja vo veku 30-40 rokov. Mladé ženy trpia pyelonefritídou 4-5 krát častejšie ako muži. To je vzhľadom k anatomické rysy močovej trubice u žien, ktorá je podstatne kratšia ako u mužov, a je v blízkosti pošvy, ktorý pomáha ľahšie preniknutiu infekcie nahor do močového mechúra.

Pyelonefritída v manželstve v mladom a strednom veku spojené prevažne s urolitiázou, chronickej prostatitídy, uretrálne zúženie, rôzne abnormality obličiek a močových ciest. Zvyšovanie pyelonephritis frekvencie u starších mužov je spojená s prítomnosťou prostaty adenóm, ktoré utrudnyaet odtoku z močového mechúra a obličiek.

Etiológie. Pyelonefritída je ochorenie bakteriálnej povahy. Existujú publikácie o úlohe vírusov pri výskyte pyelonefritídy, mykoplazmy, plesňovej flóry. Zdá sa však, že tieto mikroorganizmy sú buď spúšťacím faktorom, alebo v spojení s baktériami hrajú podpornú úlohu vo vývoji ochorenia.

Vedúce miesto v etiológii pyelonefritídy je priradené gram-negatívnej flóre - E. coli, proteus. Vedľa nich sú zasiate stafylokoky, enterokoky, Klebsiella. Existujú asociácie mikróbov.

Jedným z dôkazov bakteriálnej povahy pyelonefritídy v klinických štúdiách je očkovanie baktérií z moču - bakteriúrie. Neprítomnosť bakteriúrie v klinicky nespochybniteľnej pyelonefritíde môže byť spojená s tvorbou hnisavého ohniska alebo blokády celej obličky, s prechodom baktérií do L-foriem alebo protoplastov. Bola stanovená možnosť vývoja L-foriem z takmer všetkých typov mikroorganizmov zodpovedných za vývoj pyelonefritického procesu. L - formy baktérií môžu pretrvávať dlhý čas v tele a byť akýmsi depotom spiacej infekcie.

Patogenéza. Faktory, ktoré predchádzali akútne pyelonefritídy, kmitočet v nasledujúcom poradí: chladenie, tehotenstvo, záchvaty obličkové koliky, gynekologické ordinácie, GRVІ zápal pľúc.

Hlavnými patogenetickými väzbami sú prenikanie baktérií do postihnutého orgánu (obličky) a stav antimikrobiálnej ochrany makroorganizmu. Veľmi dôležité sú porušovanie urodynamiky, ako aj prietok obličiek a lymfy. V tomto okamihu, akumulácia veľkých experimentálnych, klinických, morfologických dát dokázať presvedčivo úlohu týchto faktorov vo výskyte pyelonefritídy, vlastnosti tvorby kurzu, prechod na chronickej formy. Kým zdanlivo jednoduchý obvod infekčné - zápalový proces - hit z infekčného agens poškodenia telesnej orgánov, výskytu zápalu - boli potrebné detailné mnohostranný výskum pre pochopenie patogenetický odkaz každý pyelonephritis. druhy Utochnenyayutsya mikroorganizmov, ktoré uroinfektsii spôsobujú aj niektoré faktory, ich nephropathogenic: tropizmus pre parenchýmu obličiek, jav adhézie gramnegatívnych baktérií na epitel močových ciest cez špeciálny klkov podobnosti mikrobiálne antigény s antigénmi ľudského systému ABO, zistené v 44-56% z kmeňov E. coli, schopnosť množiť sa v kyslom prostredí.

Študovali sa hlavné spôsoby prenikania mikroorganizmov do obličiek: hematogénne a urinogénne. Niektorí výskumníci pripúšťajú možnosť a lymfatický drift z orgánov abdominálnej dutiny. Hematogénne cestou možné na pozadí akútnych ochorení bakteriálneho pôvodu (bronchitída, pneumónia, bolesť hrdla), alebo v prípade existencie chronickej infekcie v ústnej dutine, v žlčových ciest, panva atď. Urinogénna dráha sa realizuje infikovaním dolného močového traktu alebo aktiváciou saprofytov, ktoré zvyčajne existujú v distálnej uretre.

Dôležité pri vývoji pyelonefritídy je porušenie renálnej krvi a lymfatickej drenáže. Môžu byť spôsobené procesy, ktoré spôsobujú zvýšenie tlaku vnutrilohanochnogo tohto zložitého panvovej - obličiek na teplote spätného toku s phlebo- limfostazom a obličiek parenchýmu. Phlebostasia a lymphostasis, pridružené intersticiálna edém, pomáhať pri stanovení parenchým patogénnych mikroorganizmov, a parenchýmu hypoxia - ich prežitie.

Akútna pyelonefritída je akútny zápalový proces v obličkovom parenchýme a obličkovom panvovom systéme. Vo väčšine prípadov sa vyskytuje ako závažné infekčné ochorenie, ktoré je sprevádzané silnou intoxikáciou. Akútna pyelonefritída môže byť primárna, ak sa na ňu neprenášajú ochorenia obličiek a močových ciest a sekundárne, ak sa vyskytnú na pozadí iného urologického ochorenia, ktoré vedie k narušeniu odtoku moču alebo cirkulácie krvi a lymfy v obličkách. Choroby sa vyskytujú vo všetkých vekových skupinách, ale častejšie sú postihnuté deťmi, ako aj mladými a strednými ženami. Akútna pyelonefritída predstavuje 10-15% všetkých ochorení obličiek.

Počas akútnej pyelonefritídy existujú dve štádiá: serózny a hnisavý zápal. Purulentné formy pyelonefritídy sa vyvíjajú u 25-30% pacientov.

Medzi ťažké hnisavé zápalové procesy obličiek patrí apostematozny (pustulárny) pyelonefritída, karbuncle a absces obličiek. V niektorých prípadoch môže byť ochorenie komplikované papilárnou nekrózou (nekrotická papilitída).

^ Primárna akútna pyelonefritída. Primárna, obvykle nazývaná pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje bez predchádzajúceho ochorenia obličiek alebo močových ciest, hoci vo väčšine prípadov predchádza primárna pyelonefritída aspoň krátkodobá a nepolapiteľná urodynamika. Pri primárnej pyelonefritíde mikroorganizmy prenikajú obličkami hematogénnym spôsobom zo vzdialených ohnísk infekcie.

Patologická anatómia. V akútnej seróznej pyelonefritíde je obličky tmavo červená, zväčšená, napnutá, pararenálna tuková kapsula je voľná. Mikroskopický obraz sa skladá z viacnásobných zápalových infiltrátov v intersticiálnom tkanive mozgovej vrstvy obličiek, ktoré sa skladajú z leukocytov, plazmatických buniek a viacjadrových buniek, umiestnených hlavne pozdĺž krvných ciev. Infiltráty sú umiestnené v blízkosti tubulov, ktorých epitel je tenký a lumen je naplnený fibrínovými zrazeninami s leukocytmi, erytrocytmi, fragmentmi buniek. Symptómy lézie glomerulov sa spoja neskôr (s rozvojom hnisavého procesu). Keď sa serózna akútna pyelonefritída prenesie do hnisavých, zápalových infiltrátov z pľuzgierov, viacnásobné abscesy sa tvoria nielen v dreňovej ľadvine, ale aj v jej mozgovej kôre - vyvíja sa apostematická pyelonefritída. Od kôry obličiek až po bradavky pyramíd sa zápalové infiltráty šíria vo forme sivasto-žltkastých pruhov, niekedy s nekrózou a odmietnutím obličkových papíl. Pri štúdii tkaniva obličiek mikroskopom sa infiltrácia leukocytov nachádza ako v intersticiálnom tkanive, tak v lúmene renálnych tubulov, ako aj v glomeruloch, kde bakteriálna flóra a hnis spadajú do druhej - pri otvorení perivaskulárnych malých abscesov. Na sútoku malých pľuzgierov v kôre obličiek alebo pri blokovaní veľkej cievy septickým embóliom sa vyvíja karbunka obličiek, ktorá sa nad jej povrchom vydutie rozširuje do hĺbky drene. Počas hojenia zápalových ohnísk sú nahradené vláknitým tkanivom, čo vedie k tvorbe jazvových kontrakcií na povrchu obličiek, pričom kapsula, s ktorou sa odstraňuje ťažko. Renálne tkanivo na reze má pestrý vzhľad.

^ Symptomatológia a klinický priebeh. Pre primárnu akútnu pyelonefritídu je charakteristickou triádou symptómov vysoká telesná teplota, bolesť v bedrovej oblasti, zmeny v moči charakteristické pre zápalový proces (leukocytúria, bakteriúria). Klinický obraz rozlišuje medzi všeobecnými a lokálnymi symptómami. Primárna akútna pyelonefritída sa najprv prejavuje všeobecnými príznakmi: horúčkou, horúčkou na vysoké počty, silným potením a bolesťou hlavy (hlavne v predných častiach), bolesťou svalov a kĺbov, slabosťou, vracaním, celkovou malátnosťou. Jazyk suchý, srstnatý. Pulz je zrýchlený.

Lokálne symptómy sú spojené s bolesťou v oblasti obličiek ovplyvnenou zápalovým procesom (t.j. v bedrovej oblasti, v hypochondriu). Bolesť môže byť intenzívna, ale nudná a trvalá, nie paroxyzmálna.

Telesná teplota vo večerných hodinách dosahuje 39–40 ° C a ráno klesá na 37,5–38 ° C. Symptóm Pasternatsky je pozitívny. Močenie zvyčajne nie je ťažké, okrem prípadov, keď akútna pyelonefritída je komplikáciou akútnej cystitídy alebo vedie k zápalovému procesu v močovom mechúre. Množstvo moču sa často znižuje v dôsledku nadmerného potenia.

U detí, najmä malých detí, sa často akútna pyelonefritída prejavuje vysokou telesnou teplotou, zvracaním, poškodením, meningeálnymi symptómami, leukocytúriou. Podobný klinický obraz je pozorovaný u detí s mnohými ďalšími infekčnými - zápalovými ochoreniami, preto je rozpoznanie akútnej pyelonefritídy u nich pri nástupe ochorenia obzvlášť ťažké. Najzreteľnejšie sú tieto príznaky exprimované u novorodencov a dojčiat. Staršie deti sa sťažujú na bolesť hlavy, časté bolestivé močenie.

Diagnóza. V diagnostike akútnej primárnej pyelonefritídy je hlavným kritériom klinické symptómy a laboratórne výsledky.

V počiatočnom štádiu akútnej primárnej pyelonefritídy, keď leukocytúria stále chýba, sa klinický obraz ochorenia často mylne považuje za prejav cholecystitídy, apendicitídy, chrípky, týfusu a iných infekčných ochorení. V tomto ohľade je rozpoznanie primárnej pyelonefritídy veľmi náročnou a zodpovednou úlohou.

V anamnéze sa pozornosť venuje prítomnosti hnisavých ohnísk v tele (furuncle, sinusitída, pulpitída, mastitída, osteomyelitída), ako aj minulé infekčné ochorenia (chrípka, bolesť hrdla, pneumónia, cholecystitída, enterokolitída, atď.) V prípadoch, keď sa príznaky prejavujú primárna akútna pyelonefritída (horúčka, bolesť bedra a zmeny v moči, ktoré indikujú zápal), rozpoznanie ochorenia nespôsobuje ťažkosti.

Pri diagnostike akútnej pyelonefritídy majú najväčší význam laboratórne metódy výskumu, predovšetkým na detekciu bakteriúrie a leukocytúrie s určením ich stupňa, aktívnych močových leukocytov a buniek Sternheimer-Malbina. Aktívne leukocyty sú leukocyty, ktoré vstúpili do moču zo zamerania zápalu v močovom trakte, ktoré sú aktívne fagocytárne baktérie. Mikroskopické vyšetrenie močového sedimentu označuje Brownov pohyb protoplazmy. Keď sa kvapka metylénovej modrej pridá k močovému sedimentu vedľa Brownovho pohybu protoplazmy, pozoruje sa bledomodré sfarbenie leukocytov v dôsledku požitia farbiva vo vnútri, aby sa vyrovnala osmotická koncentrácia vo vnútri bunky a mimo nej (bunky Sternheimer-Malbine).

Ako aktívne leukocyty, tak bunky Sternheimer-Malbin indikujú prítomnosť aktívneho zápalu v močovom trakte.

Bakteriologické vyšetrenie moču má za cieľ nielen objasniť charakter mikroflóry, ale aj kvantifikovať ju počítanie počtu mikroorganizmov v 1 ml moču. V tejto dobe sa zistilo, že u zdravých ľudí môže moč často nájsť mikroorganizmy, vrátane podmienečne patogénnych (E. coli a protei), pretože v distálnej uretre a u žien manžel neustále vegetuje mikroflóru.

Určenie stupňa bakteriúrie v diagnóze akútnej primárnej (hematogénnej) pyelonefritídy hrá mimoriadne dôležitú úlohu, pretože tento príznak sa objavuje v prvých dňoch ochorenia, oveľa skôr ako leukocytúria, av niektorých prípadoch môže byť jeho jediným charakteristickým príznakom. Je dôležité kombinovať bakteriologické a bakterioskopické metódy na detekciu bakteriúrie. U niektorých pacientov s akútnou primárnou pyelonefritídou po použití antibakteriálnych liečiv po 12-24 hodinách, kultúra moču nespôsobuje rast mikroorganizmov, hoci mikroskopia močového sedimentu umožňuje nájsť 103 a viac baktérií v 1 ml.

Leukocytúria je dôležitým príznakom akútnej pyelonefritídy, ktorá je významná (viac ako 30-40 leukocytov v dohľade), aktívne leukocyty sú u všetkých pacientov, Sternheimer-Malbine bunky - viac ako polovica z nich. Proteinúria je pozorovaná u väčšiny pacientov, ale množstvo proteínu v moči nepresahuje 1 g / l. Menej často sa pozoruje malá cylindrúria, čo naznačuje, že glomerulárny aparát je zapojený do zápalového procesu. Zmeny v krvi sú vyjadrené vo forme leukocytózy s posunom vľavo od vzorca bielej krvi a zvýšením ESR.

Zvýšenie stupňa zápalovej intoxikácie je sprevádzané zvýšením krvnej toxicity: progresívnym zvýšením hladiny stredných molekúl, znížením života najjednoduchšieho - paramecium v ​​krvi - menej ako 20-24 minút.

Vzhľadom na zásadný rozdiel v liečebných taktikách pre primárnu a sekundárnu akútnu pyelonefritídu je pre ich diferenciálnu diagnózu potrebné najprv určiť povahu úniku moču z obličiek. Ak to nie je ovplyvnené, potom dochádza k primárnej pyelonefritíde; ak je postihnutý, sekundárny. Na tieto účely sa používa ultrazvuk obličiek (ako menej invazívna a menej traumatická metóda), vylučovacia urografia, rádioizotopová urografia a chromocytoskopia.

Normálne uvoľňovanie indigového karmínu s chromocystoskopiou umožňuje hovoriť v prospech primárneho zápalového procesu v obličkách. Túto diagnózu je však možné stanoviť s veľkou istotou pomocou vylučovacej urografie, ktorá odhaľuje normálnu alebo mierne zníženú funkciu postihnutej obličky a absenciu prekážok pre odtok moču. Štúdia by mala začať revíznou rádiografiou močového traktu.

Diferenciálna diagnostika. Akútna pyelonefritída sa často musí odlišovať od bežných infekčných chorôb, ako aj akútnej apendicitídy a akútnej cholecystitídy.

Liečbu. V primárnej akútnej pyelonefritíde vo väčšine prípadov liečby je konzervatívny pacient musí byť hospitalizovaný v nemocnici.

Režim - posteľ. Odporúčajú hustý nápoj - džúsy, ovocné nápoje - 2-2,5 litra denne, potraviny bohaté na sacharidy (pudingy, ľahké múčne jedlá, surové a varené ovocie a mliečne výrobky - syr, kefír. Kvôli zvýšenému rozpadu vyskytujúcemu sa počas akútnej pyelonefritídy) proteínoví pacienti predpisovali parenterálne podávanie proteínových liečiv.

Hlavným terapeutickým opatrením je účinok na pôvodcu ochorenia antibiotikami a chemickými antibakteriálnymi liekmi podľa údajov antibiotík, detoxikácie a imunostimulačnej liečby v prítomnosti imunodeficiencie.

Aby sa znížila pravdepodobnosť recidívy pyelonefritídy a jej prechod na chronickú formu, antibakteriálna liečba by sa mala vykonávať nepretržite najmenej 6 týždňov. Je to spôsobené tým, že s priaznivým priebehom akútnej pyelonefritídy od okamihu infekcie v obličkách až do úplného odstránenia zápalového procesu dochádza v priemere 5 týždňov.

Po klinickom zotavení by mala byť antibakteriálna liečba prerušená na 2-3 týždne. Potom je potrebné vykonať podrobné vyšetrenie moču a krvi pacienta. Testovanie moču by malo zahŕňať všeobecnú analýzu, kvantitatívny počet leukocytov, erytrocytov a valcov pomocou jednej z metód, ako aj stanovenie stupňa bakteriúrie a povahy mikroflóry moču s jeho citlivosťou na antibakteriálne činidlá a chemoterapeutické lieky.

Ak má pacient remisiu ochorenia, vykonáva kurzy antibakteriálnej liečby proti relapsu počas 7 - 10 dní každý mesiac počas 6 mesiacov. Pri liečbe sa odporúča použiť tie liečivá, u ktorých sa predtým zistila citlivosť pôvodcu pyelonefritídy. V nasledujúcom prípade, pri absencii znakov exacerbácie ochorenia, sa kontrolné vyšetrenia pacienta uskutočňujú 1 krát za 3 mesiace 2 počas x rokov.

Potreba liečby proti relapsu a dlhodobé následné sledovanie pacientov, ktorí utrpeli akútnu primárnu pyelonefritídu, vzhľadom na to, že počas vyšetrenia týchto pacientov v období od 2 do 2,5 roka po ataku pyelonefritídy došlo k chronickej forme ochorenia u 20-25% pacientov. z nich.

Prognóza. V prípade akútnej primárnej pyelonefritídy je prognóza priaznivá, ak antibakteriálna liečba vedie k stabilnej remisii ochorenia. Ak sa akútna pyelonefritída stane chronickou, prognóza sa stane nepriaznivá s rozvojom komplikácií (chronické zlyhanie obličiek, nefrogénna arteriálna hypertenzia, urolitiáza, pyonefróza).

^ Sekundárna akútna pyelonefritída. Od primárnej akútnej pyelonefritídy v klinickom obraze sa líši väčšou expresívnosťou symptómov lokálnej povahy, čo umožňuje rýchlejšie a ľahšie rozpoznanie ochorenia.

Najčastejšou príčinou sekundárnej akútnej pyelonefritídy (približne 2/3 pacientov) sú obličkové kamene a ureterové kamene, abnormality močových ciest, tehotenstvo, striktúra močovodu a uretra, adenóm prostaty a u detí v dôsledku urodynamiky (komplikácie v pooperačnom období), vezikoureterálny reflux, urolitiáza).

Akútna pyelonefritída v gravidite. Pozoruhodným príkladom sekundárnej akútnej pyelonefritídy je akútna pyelonefritída tehotných žien. Kvôli svojej vysokej frekvencii je zvýraznená v určitej forme ochorenia. Akútna pyelonefritída sa spravidla pozoruje v priemere v druhej polovici tehotenstva v 2,5-5% prípadov, keď tlak v obličkovej panve stúpa 2-krát. Faktory, ktoré predisponujú k výskytu pyelonefritídy u tehotných žien sú: 1) pokles tonusu horných močových ciest v dôsledku neurohumorálnych zmien, najmä neurohumorálnych zmien, najmä hormonálnych (prebytok estrogénu, progesterónu a glukokortikoidov). Zníženie tonusu horných močových ciest je zaznamenané už v gestačnom veku 8 týždňov; 2) mechanický tlak tehotnej maternice na uretre, najmä ten správny; 3) prítomnosť asymptomatickej bakteriúrie u 5-10% tehotných žien. Táto okolnosť je mimoriadne dôležitá, pretože akútna pyelonefritída sa vyskytuje v priemere u 30% tehotných žien, ktoré majú asymptomatickú bakteriúriu.

^ Apostematozy pyelonefritída. Choroba je hnisavý zápalový proces s tvorbou početných malých abscesov (apostém), najmä v kôre obličiek.

Apostematická pyelonefritída, ktorej priebeh do značnej miery závisí od stupňa poškodenia priechodu moču, sa vyznačuje vysokou hektickou telesnou teplotou (až 39-40 ° C s opakovanými, úžasnými zimnicami a liatím potu, s výraznými príznakmi intoxikácie a rýchlym rozvojom). bolesti hlavy, tachykardia, nevoľnosť, vracanie, ekterichnost sklera, suchý jazyk, adynamia, zimnica zvyčajne trvá 10-15 minút až 1 hodinu, u väčšiny pacientov sa vyskytuje niekoľkokrát denne po ataku renálnej koliky alebo usi. Po krátkom období chladu dochádza k poklesu telesnej teploty na normálne a podnormálne počty, nadmerné potenie a pokles u pacienta v bedrovej oblasti s poklesom množstva moču.

Obličky obličiek Carbuncle. Ochorenie je hnisavé - nekrotické lézie s tvorbou obmedzenej infiltrácie v kôre obličiek. Carbuncle obličiek môže nastať ako primárne ochorenie kvôli masívnej invázii zo vzdialeného hnisavého ohniska. Toto tvorí bakteriálny trombus vo veľkej krvnej cieve kôry obličiek alebo v niekoľkých malých nádobách umiestnených blízko pri sebe. V prvom prípade sa vytvára veľké zameranie septického infarktu av druhej - niekoľko malých lézií, ktoré sa rýchlo spoja. Keď hnisavé topenie karbunkulu môže ísť do dreňovej ľadviny a otvoriť sa buď v panve alebo v perirenálnom vlákne, čo vedie k rozvoju hnisavej paranephritis. Ak je karcinóm obličky komplikáciou akútnej pyelonefritídy, môže sa vyskytnúť ako výsledok hematogénnej septickej trombózy veľkej krvnej cievy alebo ako výsledok kompresie jej lúmenu zápalovým infiltrátom.

Najčastejšie patogény karbunkulu obličiek sú Staphylococcus aureus, E. coli a Proteus. Spojenie karbunkulu obličiek a apostematickej pyelonefritídy je pozorované u 40% pacientov.

Obličková karbunka vyzerá ako zaoblený edém. Na incízii sa skladá z nekrotického tkaniva, prešpikovaného mnohými malými splývavými pľuzgiermi, parenchýmom v tvare klinu, ktorý ide hlboko do obličiek. Základ karbunkulu susedí s vláknitou membránou obličiek, ktorá vždy vtiahne zápalový proces (perinefritídu). Najprv sa infiltruje, zahusťuje, spájkuje na povrch obličiek av budúcnosti sa môže hnisavo topiť. Veľmi často sa do procesu vtiahne vláknité vlákno. Po prvé, dochádza k reaktívnemu edému a infiltrácii a vyvíja sa ďalšia hnisavá perinefritída. S lokalizáciou karbunkulu v hornom segmente obličiek môže zápalový infiltrát preniknúť do nadobličiek, čo spôsobuje syndróm hypofunkcie sprevádzaný reaktívnou pleuróziou.

^ Absces obličiek. Toto ochorenie je mimoriadne zriedkavá forma akútnej hnisavej pyelonefritídy. Môže sa tvoriť ako komplikácia akútnej pyelonefritídy v dôsledku hnisavej fúzie tkaniva v mieste veľkého zápalového infiltrátu alebo v dôsledku zlúčenia skupiny pustúl v apostematickej pyelonefritíde alebo v prípade tvorby abscesu obličkového karbunkulu. Pozorujú sa aj metastatické abscesy obličiek, ktoré sa vyskytujú, keď je infekcia lokalizovaná v mimomocných ložiskách zápalu (deštrukčná pneumónia, septická endokarditída). Solitárny absces sa zvyčajne vyskytuje na jednej strane, metastatický - často mnohonásobný a bilaterálny.

Nekróza renálnych papíl. Vyskytuje sa spravidla počas jednej z exacerbácií chronickej pyelonefritídy, sprevádzanej celkovou hrubou hematuriou a renálnou kolikou v prípadoch, keď dochádza k oklúzii močového traktu, ktorý je odmietnutý nekrotickými tkanivami. Nachádza sa u 3% pacientov s pyelonefritídou.

B. Chronická pyelonefritída. Chronická pyelonefritída je zvyčajne výsledkom akútnej pyelonefritídy. Najdôležitejšie dôvody prechodu akútneho infekčného - zápalového procesu v obličkách na chronické sú nasledovné:

1. 
   Príčiny porúch odtoku moču (urolitiáza, striktúry močových ciest, adenóm prostaty, vezikoureterálny reflux, nefropóza, atď.), Ktoré neboli včas rozpoznané a neboli vytesnené
   
2. 
   Nesprávna alebo nedostatočná liečba akútnej pyelonefritídy, ako aj nedostatok systematického sledovania pacientov s akútnou pyelonefritídou.
   
3. 
   Tvorba L - foriem baktérií a protoplastov pri pyelonefritíde, ktoré sú schopné dlhodobo sa nachádzať v intersticiálnom tkanive obličiek v neaktívnom stave, a keď sa znížia ochranné imunitné sily tela, vrátia sa do pôvodného stavu a spôsobia exacerbáciu ochorenia.
   
4. 
   Chronické sprievodné ochorenia (diabetes mellitus, obezita, ochorenia STD, angína, atď.), Ktoré oslabujú organizmus a sú trvalým zdrojom infekcie obličiek.
   
5. 
   Stavy imunodeficiencie.
   

Kritériami pre CP sú zachovanie symptómov ochorenia počas 6 mesiacov alebo prítomnosť 2-3 exacerbácií počas tohto obdobia.

Existuje predstava, že primárna chronická pyelonefritída je možná, pretože mnohí neoznačujú akútny nástup ochorenia. Pravdepodobne sa akútny nástup často prehliada, pretože postupuje pod zámienkou ARVI a iných horúčkovitých ochorení.

CP toky vo vlnách s periodickými exacerbáciami, ktoré nie sú vždy rozpoznané, ak nie sú veľmi symptomatické alebo ich prejavy nie sú veľmi výrazné - latentný typ toku. Pri častých opakovaných exacerbáciách je zaznamenaný relaps.

Chronická pyelonefritída sa klasifikuje podľa aktivity zápalového procesu v obličkách.

I. Fáza aktívneho zápalového procesu: a) - leukocytúria - 25 000 alebo viac v 1 ml moču; b) bakteriúria - 100 000 alebo viac v 1 ml moču; c) aktívne leukocyty (30% a viac) v moči u všetkých pacientov; d) Sternheimer-Malbinove bunky v moči u 25-50% pacientov; e) titer antibakteriálnych protilátok pri reakcii pasívnej hemaglutinácie (PHA) sa zvýšil u 60-70% pacientov; e) SHOE - nad 12 mm / h u 50-70% pacientov; rovnaké) zvýšenie počtu stredných molekúl v krvi o 2-3 krát.

^ Ii. Fázový latentný zápalový proces. A) leukocytúria - do 25 00 v 1 ml moču; b) bakteriúria chýba alebo neprekračuje 10 000 na 1 mol moču; c) aktívne leukocyty moču (15-30%) u 50-70% pacientov; d) v moči nie sú žiadne Sternheimerove-Malbinove bunky (s výnimkou pacientov so zníženou koncentráciou obličiek); e) titer antibakteriálnych protilátok v reakcii PHA je normálny (s výnimkou pacientov, u ktorých bola exacerbácia ochorenia kratšia ako 1,5 mesiaca); e) OBUV - nie viac ako 12 mm / hodina; rovnaké) zvýšenie krvi stredných molekúl o 1,5-2 krát.

^ III. Fáza remisie alebo klinického zotavenia: a) neexistuje leukocytúria; b) chýba bakteriúria; c) Sternheimerove bunky - chýbajú Malbin v moči; d) titer antibakteriálnych protilátok pri reakcii PHA normálne; d) OBUV - menej ako 12 mm / h; rovnaká) hladina molekúl média v normálnom rozsahu.

• Patologická anatómia. Pretože infekcia pyelonefritídy v obličkách sa nerovnomerne šíri, morfologický obraz ochorenia sa líši v tom, že sa vytvárajú ložiská. V ložiskách poškodenia obličiek sa nachádzajú intersticiálne infiltráty tvorené lymfoidnými a plazmatickými bunkami. V dôsledku periodicky sa vyskytujúcich exacerbácií pyelonefritídy v tkanive obličiek sa však zistili zápalové procesy rôznych obmedzení: spolu so zmenami, ktoré sú charakteristické pre starý proces, sa vyskytujú nové svieže zmeny vo forme infiltrátov s polymorfonukleárnymi leukocytmi.

^ Symptomatológia a klinický priebeh. Chronická pyelonefritída sa v priebehu rokov môže objaviť bez jasných klinických príznakov v dôsledku pomalého zápalového procesu v intersticiálnom tkanive obličiek. Prejavy chronickej pyelonefritídy vo veľkej miere závisia od aktivity, prevalencie a štádia zápalového procesu v obličkách. Rôzne stupne ich expresivity a zlúčenín vytvárajú početné varianty klinických príznakov chronickej pyelonefritídy.

Diagnóza. V diagnóze chronickej pyelonefritídy hrá dôležitú úlohu správne zhromaždené histórie. Pri vytrvalosti je potrebné zistiť u pacientov s ochoreniami obličiek a močových ciest, ktoré boli prenesené v detstve. U žien je potrebné venovať pozornosť tým, ktoré boli zaznamenané počas tehotenstva alebo krátko po pôrode akútnej pyelonefritídy alebo akútnej cystitídy. U mužov je potrebné venovať osobitnú pozornosť preneseným poraneniam chrbtice, močového kanála, močového mechúra a zápalovým ochoreniam močových orgánov. Je tiež potrebné identifikovať prítomnosť faktorov, ktoré prispievajú k výskytu pyelonefritídy, ako je abnormálny vývoj obličiek a močových ciest, urolitiáza, nefropóza, diabetes mellitus, adenóm prostaty.

Veľmi dôležité pri diagnostike chronickej pyelonefritídy sú laboratórne, rádiografické a rádioizotopové výskumné metódy.

Leukocytúria je jedným z najdôležitejších a bežných príznakov chronickej pyelonefritídy. Ak je podozrenie na chronickú pyelonefritídu, je preukázaná leukocytúria pomocou metód Kakowski - Addis (obsah leukocytov v dennom moči), Amburge (počet leukocytov, ktoré sa uvoľňujú po dobu 1 minúty), Almeida - Nechiporenko (počet leukocytov v 1 móle sily), Stensfield - Web (počet leukocytov v 1 mm3 neodstredenom moči).

Ak lekár uzná, že pacient má v remisnej fáze chronickú pyelonefritídu, aplikujú sa provokatívne testy (prednizolón alebo pyrogén).

Pokles osmotickej koncentrácie moču (menej ako 400 mosm / l) a zníženie klírensu endogénneho kreatinínu (pod 80 mol / min) majú tiež diagnostickú hodnotu pri chronickej pyelonefritíde. Zníženie koncentrácie obličiek môže byť často pozorované v skorších štádiách ochorenia. To naznačuje porušenie schopnosti distálnych tubulov udržiavať osmotický gradient v smere krvného tubulu. Existuje tiež zníženie tubulárnej sekrécie ako skoršieho príznaku chronickej pyelonefritídy.

Dôležité sú metódy na stanovenie imunologickej reaktivity, štúdium charakteristík proteinúrie a stanovenie titrov antibakteriálnych protilátok.

Diferenciálna diagnóza sa má vykonať s tuberkulózou obličiek a glomerulonefritídou.

Liečbu. Pri chronickej pyelonefritíde by liečba mala zahŕňať tieto hlavné opatrenia: 1) elimináciu príčin, ktoré spôsobili narušenie prechodu moču alebo renálneho obehu, najmä venózneho; 2) vymenovanie antibakteriálnych látok alebo chemoterapeutík, berúc do úvahy údaje o antibiotikách; 3) zvýšenie imunitnej reaktivity tela.

Obnovenie odtoku moču sa dosahuje predovšetkým jedným alebo iným typom chirurgického zákroku (odstránenie adenómu prostaty, obličkových kameňov a močových ciest, nefropexy s nefropózou, uretroplastikou alebo panvovo - ureterickým segmentom atď.). Po týchto chirurgických zákrokoch je často relatívne ľahké dosiahnuť stabilnú remisiu ochorenia bez dlhodobej antibakteriálnej liečby. Bez regenerácie dostatočného množstva moču, použitie antibakteriálnych liečiv zvyčajne neposkytuje predĺženú remisiu ochorenia.

V aktívnej fáze by mal byť režim pacienta netrpezlivý, po ktorom pacient prejde na ambulantnú liečbu nefrologom, ale s pravidelnou konzultáciou urológa, najmä ak sa vyskytne porušenie urodynamiky.

Diéta a vodný režim závisia od fázy ochorenia, funkčného stavu obličiek, prítomnosti arteriálnej hypertenzie. Pacienti s CP by spravidla mali vypiť približne 1,5 litra tekutiny denne. Hlavnou požiadavkou pre vodný režim je frakčný príjem tekutín počas dňa, v intervaloch 3 - 4 hodiny, bez veľkých súčasných zaťažení. Táto pozícia sa musí brať do úvahy pri parenterálnom podávaní kvapalín počas exacerbácie CP. Fakultatívna 6-násobná recepcia sa odporúča aj na ošetrenie minerálnymi vodami.

Plán na lekárske ošetrenie pacienta s CP je založený na fáze ochorenia, type kurzu, klinických prejavoch, renálnej funkcii, veku spojenom s patológiou.

Podmienečne alokujte etiologickú, patogenetickú, symptomatickú liečbu.

Etiotropia v CP je antibakteriálna terapia. Používajú sa rôzne prostriedky: antibiotiká, sulfa liečivá, deriváty nitrofuránu, oxychinolín, kyselina nalidoxová, rastlinné prípravky, antiseptiká. V závislosti od vyššie uvedených faktorov sa predpisujú v kombinácii alebo striedavo.

Všetky moderné metódy antibiotickej liečby pre CP sú založené na nasledovných princípoch: 1) výber liekov, berúc do úvahy citlivosť patogénu; 2) úvodná dávka na začiatku liečby; 3) kombinácia a kombinácia liekov rôznych skupín; 4) dlhodobá liečba.

Ak lekár nemá informácie o mikroflóre moču, potom pri výbere antibiotika môže brať do úvahy povahu a lokalizáciu zdroja infekcie obličiek, anamnestické údaje o účinnosti liekov počas predchádzajúcich exacerbácií. S jasnou exacerbáciou CP je vhodnejšie začať s polosyntetickými penicilínmi.

Klinická účinnosť antibiotík je zaistená nielen ich racionálnou voľbou, ale aj dostatočnými terapeutickými dávkami. Pri ťažkej hnisavej pyelonefritíde, ktorá nie je liečená inými antibiotikami, sú predpísané rezervné antibiotiká (aminoglykozid, cephalosporini).

Vždy berte do úvahy možný nefrotoxický účinok liekov. Avšak v prípade vážneho stavu pacienta je hlavným kritériom pre použitie antibiotika, dokonca potenciálne toxického, jeho účinnosť. Ak je patogén, ktorý je naočkovaný, keď CP silne uniká, selektívne citlivý na aminoglykozidy (monomitsin, kanamycín, gentamicín), použitie týchto liekov je odôvodnené a poskytuje požadovaný účinok aj pri funkčnej renálnej insuficiencii.

Spolu s antibiotikami sa používajú iné antibakteriálne činidlá, najmä nitrofurán, kyselina nalidixová, nitroxolín, trimetoprim a niektoré sulfanilomidy. Napriek širokému použitiu nitrofuránov a nitroxolínu si mikroflóra moču pacientov s CP zachováva citlivosť na ne takmer na rovnakej úrovni ako pred 10 rokmi.

Vo všetkých štádiách ochorenia, infúzie z rastlín, ktoré majú dezinfekčný, diuretický a antiazotemický účinok (plody borievky, škorice divokej ruže, lesné jahody, listy brusnice a medvedice, čierne ríbezle, biela breza, brusnica, jitrocel veľký, žihľava, praslička) t poľný kvet, modrá nevädza, chmeľové šišky, ľanové semienko, ortosipon z ľadvín, indický, jávsky čaj).

Existujú taktiky v rôznych fázach CP, hlavne pre prvý priebeh liečby. V aktívnej fáze sa spravidla antibiotiká predpisujú najprv v kombinácii s nitrofuránmi alebo sulfonamidmi kyseliny nalidixovej. V latentnej fáze (neúplná remisia) je možné nepoužívať antibiotiká, meniace sa antibakteriálne činidlá, vždy s použitím jedného lieku.

Jedným z princípov liečby CP je častá (zvyčajne každých 10-14 dní) zmena antibakteriálnych látok, je spôsobená rýchlym rozvojom odolnosti patogénov voči nim. Pri niektorých chemoterapeutických liekoch (biseptol, nitroxolín), prípustné dlhšie cykly (až 3-4 týždne). Po dvojtýždňovej prestávke je možné predpísať ďalšie lieky, ak je to potrebné.

Dávky antibakteriálnych liečiv a spôsoby podávania sa určujú individuálne, v závislosti od povahy a štádia procesu, funkčného stavu obličiek. Väčšina pacientov vykazovala priemernú terapeutickú dávku, ktorej účinnosť sa zvyšuje v dôsledku kombinácie liekov. S ťažkým klinickým obrazom, ako aj pretrvávajúcou neliečiteľnou pyuriou lekár zvyčajne nezvyšuje dávku, ale volí silnejšie antibiotiká, ktoré sa nevyhnutne podávajú parenterálne. U pacientov s latentnou CP sa tiež používajú normálne priemerné dávky.

V tomto čase väčšina kliník odporúča individuálne naplánovať trvanie liečby antibakteriálnymi látkami v závislosti od povahy procesu, načasovania a stupňa vymiznutia symptómov exacerbácie. Ak klinické a laboratórne prejavy rekurentných CP vymiznú v obvyklom období (3-4 týždne), potom sa podporovaná liečba vykonáva niekoľko ďalších mesiacov: 1 počas jedného mesiaca, nitroxolínu (5-NOK) alebo kyseliny nalidixovej (nevigramone) av ďalšej fáze liečby. Jeden týždeň v každom mesiaci je jeden z antibakteriálnych chemoterapeutík (striedajúcich sa nitrofuranov, sulfónamidov, trimetoprimov) a ďalších 3 týždňov - infúzií a odvarov rastlín, ktoré majú antibakteriálne a diuretické účinky. U pacientov so zriedkavými recidívami je takáto liečba obmedzená na 2 mesiace (celkové trvanie liečby je 3 mesiace) a pri častých recidívach pokračuje až do 3-4, niekedy 6 mesiacov.

V období zjavného zhoršenia (aktívna fáza) sa tiež intenzívne vykonáva latentne pôsobiaca liečba CP. Vo fáze neúplnej remisie sa môže liečba začať chemoterapeutikami (bez antibiotík), striedavo ich striedať 1–1,5 mesiaca a potom prejsť na podporenú liečbu. Pri zachovaní príznakov zápalu (klinické údaje, zmeny krvi) liečba pokračuje až 6 mesiacov. Počas tohto obdobia, počas neprítomnosti obštrukcie močových ciest, je zvyčajne možné dosiahnuť remisiu.

V prítomnosti interkurentných ochorení sa považuje za potrebné dodržiavať princíp "súčasnej prevencie", takže je podobný, ako je to obvyklé pri reumatizme, t.j. s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami, bronchitídou a tiež exacerbáciami ohnísk chronickej infekcie (adnexitída, angína, atď.) sa plánuje antibakteriálna liečba s prihliadnutím na sprievodné CP, vrátane nitrofuránu, trimetoprimu, rastlinnej uroseptiky.

Možné skrátenie trvania liečby pacientov s bakteriálnou infekciou močového traktu pri použití liekov širokého antibakteriálneho spektra - cefalosporínov tretej generácie.

Najdôležitejšie patogenetické väzby CP sú poruchy urodynamiky a intrarenálneho krvného obehu, imunodeficiencie.

V obličkách postihnutých CP sa prietok krvi obličkami nerovnomerne distribuuje, hypoxia kôry a flebostáza sa pozorujú v mieche. Na zlepšenie mikrocirkulácie sa odporúčajú trentálne a venorutónové, ktoré majú diferencovaný účinok na arteriálnu a venóznu úroveň mikrovaskulatúry a antiagregančných vlastností. Podobné mechanizmy účinku majú lieky kyselina nikotínová, zvonkohry, agapurín, troxevasín atď.

Nesteroidné protizápalové lieky sa nemajú predpisovať všetkým pacientom. Môžu sa používať len s najtrvalejším priebehom ochorenia s dôkladnou analýzou individuálnej účinnosti.

Kritériá na vymenovanie imunomodulačných látok by sa mali vypracovať na základe štúdia klinických prejavov ochorenia a lokálnych a systémových faktorov imunity. Imunomodulačné činidlá musia byť zahrnuté do komplexnej liečby presne za indikátory, selektívne ovplyvňujúce poškodenú väzbu imunity.

U mnohých pacientov s CP, základná terapia odstraňuje hlavné prejavy ochorenia príliš pomaly a často je potrebné použiť symptomatickú liečbu. Mali by byť pridelené len na prísne ukazovatele. Antihypertenzívna terapia sa preto používa na trvalé zvýšenie krvného tlaku a krízových stavov, antispazmodikum - na syndróm dlhodobej bolesti spôsobený dyskinéziou močového traktu, sedatívum - pri ťažkej asténii. Počas liečby antibiotikami sa ukázali multivitamíny so zníženou výživou - anabolikami. Pri komplexnej liečbe pacientov vo fáze neúplnej remisie má veľký význam fyzioterapia (aplikácie parafínu a ozokeritu, fonoforéza, diatermia, elektroforéza s kyselinou nikotínovou v oblasti bedrovej oblasti), individuálne predpísaná pre kontraindikácie. Spolu s protizápalovým a resorbujúcim účinkom má fyzioterapia pozitívny vplyv na stav lokálnej imunity, čo umožňuje považovať tento typ terapie za čiastočne patogenetický.