INFEKCIE URINÁRNEJ TRAKTORY
DMN Profesor Petrov S.B.
DMN profesor Babkin PA
úvod
Infekcia močového traktu (UTI) znamená zápalový proces, prevažne bakteriálneho pôvodu, ktorý sa môže vyvinúť v rôznych anatomických oblastiach, počnúc obličkovou fasciou a končiac vonkajším otvorením močovej trubice. UTI je jednou z najčastejších bakteriálnych infekcií u ľudí. Medzitým zostávajú nevyriešené mnohé otázky, ktoré súvisia jednak s prevalenciou UTI medzi rôznymi subpopuláciami populácie, ako aj so štúdiom faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju ochorenia a vzniku účinkov zápalu močového traktu.
epidemiológia
Najviac náchylný k zápalu močových ciest ženy. Mladé ženy sú choré oveľa častejšie ako ich rovesníci. Najmenej 50% žien trpí počas života aspoň jednou epizódou infekcie močových ciest. Podľa iných údajov sa 1 z 3 žien vo veku nad 24 rokov lieči antibiotikami pre UTI (1,2) Žiaľ, štúdie ukazujú, že napriek tomu, že u žien starších ako 25 rokov sú epizódy pomerne časté po dobu dvoch rokov. dysuria (27%) a časté močenie (34%), významné percento týchto žien nehľadalo pomoc počas prvých 5 dní ochorenia. (3) Výskyt u žien užívajúcich membránové spermicídy na antikoncepciu je nepochybne zaujímavý. Ukázalo sa, že 50 až 70 z týchto žien zo 100 trpí počas roka aspoň jednou epizódou cystitídy. (4) Lubrikanty s nonoxynol-9 tiež prispievajú k rozvoju infekcií. Pozorovanie žien vo Fínsku po infekcii dolných močových ciest ukázalo, že až 82% pacientov môže recidívu cystitídy do jedného roka (5) Podľa iných údajov najmenej 44% žien trpí záchvatom rekurentnej cystitídy po prvej epizóde ochorenia (6). 6) Pre rozvoj UTI sa ukázalo, že spotreba antibiotík ako celku je dôležitá. Bolo zistené, že u žien všetkých vekových skupín po použití antibiotík sa štatisticky významne zvyšuje pravdepodobnosť UTI. (2.7) Nemenej dôležitým môže byť „nevýhoda mince“, a to informácia, že liečba antibiotikami UTI môže byť spojená so zvýšeným rizikom vzniku rakoviny prsníka. Takéto informácie môžu vyžadovať prísnejšie požiadavky na účinnosť liečby UTI. (8) S vekom sa zvyšuje pravdepodobnosť UTI a medzi ženami vo veku 55 - 74 rokov dosahuje 50%. Okrem toho, s narastajúcim vekom, frekvencia poškodenia orgánov močového systému stráca rozdiely medzi pohlaviami. Inými slovami, muži a ženy v pokročilom veku dostávajú UTI s rovnakou frekvenciou. UTI sú vážnym nebezpečenstvom z hľadiska vývoja strašných komplikácií: tvorby obličkových abscesov, vývoja urosepsie, bakteriémie, bakteriálneho šoku. Okrem toho, jedna z hlavných príčin bakteriémie u starších ľudí, bez ohľadu na pohlavie, je len infekcia močových ciest. V tomto ohľade je kľúčovým bodom ambulantnej starostlivosti nielen správna diagnóza, ale aj správne posúdenie potenciálnych rizík ochorenia, s ktorým je pacient liečený lekárom.
Nekomplikované a komplikované infekcie močových ciest Podľa názoru expertov Spoločnosti pre infekčné choroby Ameriky a Európskej spoločnosti pre klinickú mikrobiológiu a infekčné ochorenia sú infekcie močových ciest rozdelené na:
1. Asymptomatická bakteriúria
2. Akútne nekomplikované UTI u žien
3. Akútna nekomplikovaná pyelonefritída
4. Komplikované UTI a UTI u mužov
5. Rekurentná UTI (antimikrobiálna profylaxia)
Asymptomatická bakteriúria
Približne u 5% mladých žien je možné zistiť latentnú (asymptomatickú) bakteriúriu. V budúcnosti sa ich počet zvýši o 1-2% za desaťročie. Asymptomatická bakteriúria sa rozpozná, ak sa uvoľnenie 105 cfu / ml uskutoční dvakrát v intervaloch 1 týždeň. Asymptomatická bakteriúria sa vyskytuje častejšie u žien náchylných na opätovný rozvoj cystitídy. Asymptomatická bakteriúria spravidla spontánne mizne. Na druhej strane, 52% žien, ktorých bakteriúria zmizne na pozadí liečby, sa v priebehu nasledujúcich 2 rokov vyvinie relaps asymptomatickej bakteriúrie, pričom sa pozorovalo, že asymptomatická bakteriúria sa častejšie vyskytuje u vydatých žien s anamnézou UTI a diabetu. Diabetes zároveň nezvyšuje riziko asymptomatickej bakteriúrie u mužov.
Asymptomatické baktérie nie sú zriedkavé u tehotných žien. U 4 - 10% gravidných žien sa môže zistiť významná bakteriúria (CFU> 105 / ml). UTI, nepochybne dôležité pre rozvoj bakteriúrie, sa ukázalo byť budúcou matkou v detstve. Ukázalo sa, že relatívne ľahké UTI v detstve bez zjazvenia v obličkách zvyšujú riziko asymptomatickej bakteriúrie počas tehotenstva o 27% a ťažkej UTI s zjazvením parenchýmu o 47%. Vzťah asymptomatickej bakteriúrie a UTI u tehotných žien má nepochybný epidemiologický záujem. Zistilo sa, že 1 až 4% tehotných žien trpí cystitídou a 1-2% pyelonefritídou. (9) Prevalencia asymptomatickej bakteriúrie medzi osobami so zdravotným postihnutím starším ako 70 rokov je vyššia u žien (16 - 18%) ako u mužov - (6%). Pozoruhodná je skutočnosť dostatočnej prevalencie grampozitívnej flóry u mužov. (10) Bakteriúria je rozšírená medzi pacientmi v domoch s opatrovateľskou službou: až 55% u žien a až 31% u mužov. Našťastie sa až 75% prípadov asymptomatických baktérií spontánne odstráni. Ak však hovoríme o preprave druhov s ureázovou aktivitou (napríklad Proteus), potom by mal byť lekár pripravený na boj proti takejto bakteriúrii. (10,11,12) Komplikované a nekomplikované UTI Praktickosť oddelenia infekcií močových ciest do komplikovaných a nekomplikovaných infekcií je podporovaná praktickými lekármi z niekoľkých dobrých dôvodov.Koncepcia komplikovaných a nekomplikovaných UTI pomáha pri riešení mnohých problémov správne. Umožňuje diferencovaný prístup k diagnostike, liečbe a prevencii zápalových ochorení močového systému. Napriek určitým nezrovnalostiam v terminológii sa väčšina autorov zhoduje na tom, že cystitída a pyelonefritída u mladých negravidných žien by sa mali považovať za nekomplikované formy infekcií močových ciest v neprítomnosti anomálií močových ciest. Vždy je však potrebné mať na pamäti, že 15 až 50% takýchto žien so symptómami cystitídy má súčasne klinicky latentnú infekciu obličiek (13). Preto by mali byť otázky kontroly liečby v zornom poli lekára v rovnakom rozsahu ako kontrola priebehu liečby. Čo sa týka pyelonefritídy u žien bez komorbidít, rozoznávanie tohto ochorenia ako nekomplikovanej infekcie je veľmi rozšírené. Hoci by sa v spravodlivosti malo uznať, že existuje opačný názor. Konkrétne: šírenie zápalu v parenchýme je samo o sebe závažnou patológiou, ktorá znižuje pravdepodobnosť rýchleho úspechu pri používaní antibiotík. Rozpoznanie zápalu dolných močových ciest u mladého muža, ako je cystitída, pretože nekomplikovaná infekcia je zvyčajne sťažená vysokou pravdepodobnosťou prostatitídy. Až po relatívne rýchlom vymiznutí symptómov na pozadí rutinnej liečby cystitídy a vykonaní lokalizačných testov, ktoré vylučujú prostatitídu, je možné predpokladať, že infekcia močového traktu u konkrétneho muža bola nekomplikovaná. Komplikovaná infekcia, na rozdiel od nekomplikovanej, je spojená s prítomnosťou sprievodnej anatomickej, neurogénnej, hormonálnej patológie alebo urolitiázy. Komplikácie samotného močového systému nie sú charakterizované prítomnosťou mnohonásobne rezistentnej flóry. Vznik multirezistentnej flóry odráža rastúci problém vedľajších účinkov používania antibiotík vo všeobecnosti. Táto okolnosť sa čoraz viac deklaruje v bežnej ambulantnej praxi, čo si vyžaduje primeranú reakciu praktického lekárstva v tejto oblasti.
Rizikové faktory pre rozvoj komplikovanej infekcie močových ciest Vek 55 rokov Anatomické a funkčné abnormality s reziduálnym močom alebo bez neho; cudzie telieska močového systému: katétre, stenty Imunodepresia: steroidy, transplantácia orgánov, HIV Metabolická patológia: cukrovka, nedostatok estrogénu v menopauze, urolitiáza, dna, hyperparatyroidizmus. Iné dôvody: liečba antibiotikami z akéhokoľvek iného dôvodu v predchádzajúcich 6 mesiacoch, multirezistentný patogén, nedávna inštrumentálna urologická manipulácia. Rizikové faktory pre UTI u mladých žien: sexuálny život, žiadne močenie po koituse, používanie kondómov s lubrikantmi obsahujúcimi antiseptiká. Niektorí autori sa domnievajú, že smer pohybu hygienickej vložky po vyprázdnení čreva môže byť dôležitý pre rozvoj cystitídy. Toto stanovisko však nenachádza širokú podporu, ako aj vyhlásenie, že malá vzdialenosť medzi konečníkom a pošvou prispieva k rozvoju infekcie.
patogenézy
Zdrojom patogénov takmer všetkých nekomplikovaných UTI je črevo obsahujúce uropatogénne kmene E. Coli. Doteraz bolo identifikovaných niekoľko faktorov virulencie, ktoré určujú adhéziu a inváziu mikroorganizmov do sliznice močového taktu. Jedným z najdôležitejších ochranných faktorov sú tzv. Hydrodynamické faktory, vrátane premývania a odstraňovania baktérií počas močenia. Experimenty zistili, že dokonca 20 ml. reziduálny moč je dobrou živnou pôdou pre mikroorganizmy. Počiatočnou udalosťou vývoja infekčného procesu je adhézia mikróbu pomocou špeciálnych bakteriálnych organel na špeciálne štruktúry (receptory) povrchových buniek urotelu. Potom nasleduje internalizácia baktérií. Univerzálnym ochranným krokom mikroorganizmu v reakcii na prenikanie mikroorganizmov je zahrnutie apoptózy postihnutých buniek a ich odlupovanie do lúmenu močového mechúra. Niektoré baktérie sa tomu vyhýbajú prenikaním do hlbších vrstiev urotélie, ako aj izoláciou v mikrokoloniách - biofilmoch, ktoré sú výsledkom zmeny fenotypu pod vplyvom genetických príkazov. Infikované povrchové bunky - "dáždnikové" bunky urotélie - zahŕňajú produkciu cytokínov - IL6 a IL8, ktoré zase priťahujú leukocyty do lézie. Leukocyty sa teda objavujú v moči. Je pozoruhodné, že u diabetikov sú hladiny produkcie cytokínov a teda leukocytov nižšie ako v kontrolnej skupine jednotlivcov. Ako už bolo spomenuté, mladé ženy trpia UTI v 30 častejšie ako muži. Po 50 rokoch sa však situácia vyrovnáva. Čiastočným vysvetlením je pravdepodobne skutočnosť, že 95% všetkých infekcií močových ciest sú zápaly, ktoré sa vyvinuli v dôsledku lezenia cez močovú trubicu. (14) Zostávajúcich 5% prípadov vzniká v dôsledku hematogénneho šírenia alebo šírenia jednotlivých kontinuít. UTI ženy začínajú kolonizáciou vestibulu vagíny a močovej trubice. Pozorné porovnanie tohto procesu u žien s častými recidívami a kontrolnou skupinou ukázalo, že pri zdravej kolonizácii vagíny uropatogénmi je zriedkavé a rýchlo vymizne. Moderné genetické metódy potvrdzujú prechodnú kolonizáciu a perzistenciu patogénu v minimálnom množstve v močovom mechúre (102 a menej cf / ml). (15) Na rozdiel od toho ženy s častou cystitídou dlhodobo kolonizujú vaginálnu sliznicu a periuretrálnu oblasť uropatogénmi črevného pôvodu. Tento proces je samozrejme spojený so susedstvom konečníka, ako aj s prítomnosťou vlhkej vaginálnej sliznice.
Tieto dve okolnosti nepochybne prispievajú k rozvoju črevnej flóry v periuretrálnej oblasti. Krátka ženská uretra je tiež priaznivým faktorom pri prenikaní baktérií do močového mechúra. Tu však vznikajú otázky týkajúce sa špecifických faktorov bakteriálnej virulencie na jednej strane a špecifických defektov obrany na bunkovej úrovni na strane druhej. Faktom zostáva: pri rovnakých anatomických podmienkach nie všetky ženy sú choré. U žien, u ktorých je kolonizácia hrádze detegovaná colymorphickou flórou, sa UTI vyvinie len v menšej časti. Okrem toho sa zistilo, že vo všeobecnej populácii 11% žien vo vagíne pretrváva Staphylococcus aureus. A táto skutočnosť neznamená zvýšené epidemiologické riziko. (16) Ďalšie podmienky sú v súčasnosti spojené s rozvojom zápalu, ktoré sú rizikovými faktormi aktívneho sexuálneho života, použitia diafragiem so spermicídmi, používaním lubrikantov s antiseptikami, neprítomnosťou močenie po pohlavnom styku, prítomnosťou UTI v anamnéze, starším vekom s poklesom estrogénov. Pokiaľ ide o spermicidy, je dôležité, aby zničili normálnu vaginálnu flóru. Preto je objasnený jeden z najdôležitejších patogenetických momentov: normálna mikroflóra vagíny a perineu zabraňuje kolonizácii a rozvoju zápalu v močovom trakte. Dôležité je tiež to, že u týchto žien sú častejšie UTI spôsobené kokosovou flórou.
Recidivujúci zápal močového traktu Osobitným problémom je recidivujúci zápal močového systému. Stupeň recidívy v priebehu jedného roka po utrpení cystitídy môže dosiahnuť hodnotu 30-40%. Opakované infekcie možno rozdeliť do dvoch typov: tzv. a skutočne sa opakujú. Prvým z nich sú infekcie, pri ktorých možno z akéhokoľvek dôvodu predpokladať neúplnú "sterilizáciu" počas počiatočnej liečby. Zvyčajne je to spôsobené prítomnosťou pôvodne rezistentného kmeňa, vývojom rezistencie počas liečby, prítomnosťou komorbidít alebo často nejasným vykonaním pokynov lekára. Skutočne sa opakujúce infekcie sú tie, ktoré sa vyvíjajú po jasnom dôkaze nedostatku rastu flóry po liečbe počas predchádzajúcej epizódy. Zaujímavé je, že v takých prípadoch sa v 33% nachádza sérologicky identický kmeň patogénu (najmä Escherichia coli), ktorého zdrojom je prirodzene črevo. Táto skutočnosť odráža význam pretrvávajúcich uropatogénov v čreve ako zdroja reinfekcie. Nepochybne sa bude musieť skúmať úloha antibiotickej liečby pri vývoji a udržiavaní "zamerania sa na infekciu" močového systému v črevnom trakte, ako aj nové údaje o úlohe biofilmov pri udržiavaní infekcie močového mechúra.
Etiopatogény imp
Všeobecne sú hlavné príčiny UTI už dlho známe. Jedná sa o črevné aeróby, primárne E. coli, ktoré majú faktory virulencie (P-fimbria, aerobaktín, hemolyzín), ktoré podporujú adhéziu na urotéliu a ďalšiu inváziu do renálneho parenchýmu. Escherichia coli spôsobuje 70 až 95% nekomplikovaných infekcií močových ciest. Staphylococcus saprophyticus sa vyseje v 5 až 10% prípadov akútnej nekomplikovanej cystitídy, najčastejšie na jar a na jeseň. Niekedy sú pôvodcami cystitídy Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokoky alebo streptokoky skupiny B. Medzi pôvodcami akútnej nekomplikovanej pyelonefritídy sú údaje o cystitíde rovnaké ako spektrum mikroorganizmov. Nekomplikované UTI sú zriedkavo spôsobené Citrobacter sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa alebo inými uropatogénmi. Pre porovnanie treba pripomenúť, že posledné patogény sú oveľa častejšie u pacientov s komplikovanými infekciami močových ciest. Popri baktériách, ktoré sú dobre známe a kultivované v laboratóriu, môže byť zápal močového systému spôsobený aj relatívne zriedkavými a zle kultivovanými mikroorganizmami: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. Dobrá znalosť tradičných patogénov UTI na celom svete je dlhodobo hlavným predpokladom účinnosti empirickej terapie. V poslednom čase je však faktor rozvoja rezistencie a niekedy aj multirezistencia tejto známej flóry stále výraznejší. Praktický lekár by si mal byť vedomý, že podľa moderných koncepcií sa považuje za účinnú liečbu, ktorá je terapiou, ktorá dáva pozitívny účinok aspoň v 95% prípadov. V tomto prípade je jasné, že ak sa v komunite vyskytujú kmene, ktoré sa v komunite neobávajú, v 15-20% prípadov sa nebojí, napríklad, Biseptol, potom je použitie tohto lieku (trimetoprim-sulfamethoxazolu) v tejto oblasti ako empirického nástroja nevhodné. Môže sa používať iba ako výsledok siatia. Prax antibakteriálnej terapie ukázala, že nevyhnutným a vysvetliteľným spoločníkom empirickej terapie je zvýšenie rezistencie flóry. Stalo sa to u penicilínových antibiotík, trimetroprimu, gentamicínu a teraz fluorochinolónov. Jedinou výnimkou je furadonín (nitrofurantoín) a podľa nášho názoru sa tomuto javu nevenuje dostatočná pozornosť. Je možné, že tento účinok možno vysvetliť nedostatkom vplyvu furadonínu na črevnú flóru.
diagnostika
Ak sa údaje o anamnéze a sťažnostiach zhodujú s klinikou cystitídy, je indikovaný test moču. Moč na analýzu sa odoberá po zvyčajnom hygienickom záchode, bez špeciálneho ošetrenia vonkajšieho otvorenia močovej trubice, zo strednej časti moču bez zastavenia močenia. Lekár musí okrem toho poučiť pacienta, aby zdôraznil, že labia sa počas celého pôsobenia na močenie držia v otvorenom stave. V prípade akýchkoľvek chýb je potrebné opakovať odber moču. Pri cystitíde sa v moči nachádza mnoho leukocytov. Leukocytúria, bez bakteriúrie, najčastejšie indikuje uretritídu. Prítomnosť viac ako 5 leukocytov v zornom poli (zväčšenie 270) indikuje vývoj imunitnej reakcie na zavedenie infekčného činidla. Detekcia> 104 leukocytov 1 ml neodstredeného moču je nesporným dôkazom ochorenia. Je zrejmé, že použitie počítacej komory štandardizuje získané výsledky. Prax však ukazuje, že najbežnejším spôsobom detekcie leukocytúrie je mikroskopia močového sedimentu. Detekcia erytrocytov v moči je tiež v prospech cystitídy (hemoragickej) pri hematurii a vaginitíde a uretritíde. Druhým charakteristickým diagnostickým znakom UTI je bakteriúria. Za normálnych podmienok je moč v močovom mechúre sterilný. Toto je dokázané prepichnutím močového mechúra. Naproti tomu močová trubica obsahuje rôzne mikroorganizmy, ktoré sú v nej prítomné ako komenzály. Uropatogény však nie sú zvyčajnými obyvateľmi týchto miest, hoci, ako bolo uvedené vyššie, niekedy sa niekedy pozoruje viac alebo menej dlhá kolonizácia vagíny a jej vestibulu s E. coli. Kvantitatívne hodnotenie stupňa bakteriúrie pomocou mikroskopie nenašlo distribúciu v klinickej praxi. Hoci sfarbenie lieku z močového sedimentu Gramom, paradoxne, je dnes najrýchlejší a najlepší spôsob, ako monitorovať účinnosť liečby, umožňuje lekárovi, okrem iného, sledovať, ako sa stupeň bakteriúrie v priebehu liečby znižuje. Počet baktérií zasiatych z jedného mililitra moču je preto dôležitým indikátorom nielen pre diagnózu, ale aj pre monitorovanie priebehu liečby. Navrhol v roku 1956 Kass E.H. a Fínsko M. (18). 105 cps / ml hraníc, dnes sa v mnohých prípadoch už reviduje. Hodnoty sú často iba 100 cfu / ml. sú dôkazom bakteriálnej povahy zápalu. Je potrebné mať na pamäti, že rozmnožovanie baktérií si vyžaduje určitý čas. V prípade cystitídy, keď sa zápalový proces uskutočňuje v povrchových vrstvách urotelu a mikróby sa množia v dutine močového mechúra, nemusí byť dostatok času na akumuláciu veľkého množstva baktérií, pretože časté podráždenie močového mechúra sa vyskytuje v dôsledku podráždenia. Preto musí byť lekár pripravený na to, že významný podiel pacientov s cystitídou (podľa niektorých zdrojov až do 52%), počet baktérií v 1 ml moču môže byť nižší ako hodnota 100 000 (105). Pri akútnej cystitíde detekcia 102-103 CFU / ml zvyčajne indikuje bakteriálnu povahu ochorenia. Bolo zistené, že detekcia 100 (102) cfu / ml má 95% citlivosť a 85% špecifickosť, čo sa týka diagnózy cystitídy. Kým 105 CFU / ml pre cystitídu má 80% citlivosť a 90% špecifickosť (t.j. nie všetky cystitídy sú sprevádzané veľkým množstvom baktérií v moči). Pre pyelonefritídu má hodnota 104 cfu / ml 95% citlivosť. Vo všeobecnosti mnohí súhlasia s názorom, že na uznanie jedného alebo druhého počtu baktérií ako patologického je potrebné komplexné posúdenie situácie. V takýchto podmienkach je zrejmé, že číselne exprimovaná bakteriúria má v závislosti od klinickej situácie iný význam. Mnohí výskumníci sa napríklad domnievajú, že detekcia 103-104 cfu / ml moču u mužov indikuje prítomnosť infekcie. Najbežnejší pohľad na numerické hodnoty bakteriúrie je nasledovný:
Gr (-) zápal spôsobený gram-negatívnou flórou; Staphylococcus - zápal spôsobený stafylokoky.
Otázky kultúry moču sa dnes posudzujú z hľadiska „ceny / kvality“. Týka sa to kvality poskytnutej pomoci. Výskum ukázal, že kultúry moču pre cystitídu zdvojnásobujú náklady na liečbu, bez toho, aby sa zdvojnásobili výsledky liečby. Vzhľadom k tomu, že patogény, ktoré spôsobujú cystitídu, v najmenej 70 až 90% prípadov predstavujú črevnú skupinu, použitie činidiel, ktoré sú účinné proti gramnegatívnej flóre, takmer určite vedie ku klinickému vyliečeniu. Za jednej podmienky, konkrétne: počet kmeňov rezistentných voči použitým prostriedkom by nemal presiahnuť 5% tých, ktorí cirkulujú v oblasti. Nedodržanie tohto pravidla vedie k zvýšeniu počtu rezistentných mikroorganizmov a spôsobuje mnohé problémy. Existujú však skupiny pacientov, u ktorých je pravdepodobnosť výskytu rezistentných baktérií v čase počiatočného vyšetrenia vysoká a preto je rozumné okamžite vysadiť moč do flóry. V prípade potreby môže lekár rýchlo zmeniť neúčinný prostriedok nápravy. Do tejto kategórie často patria pacienti s rekurentnou cystitídou alebo pacienti s imunodeficienciou. U pacientov s podozrením na pyelonefritídu, pred predpísaním antibakteriálneho lieku, je tiež potrebné vykonať kultiváciu moču pre flóru a citlivosť na antibiotiká. Cena problému v tomto prípade spočíva v možnosti operatívneho riadenia priebehu liečby, pretože v prípadoch nekomplikovanej pyelonefritídy je liečba antibiotikami, ktorá určuje dĺžku liečby a jej výsledky. Je potrebné ešte raz zdôrazniť, že pre kultúru moču stačí správne získať strednú časť moču a použitie katetrizácie vôbec nezlepší výsledky plodín. Čo sa týka mužov, spôsob prirodzeného močenia na zber moču na výsev je už dlho rozšírený. Možno má zmysel pripomenúť, že liečba vonkajšieho otvorenia močovej trubice antiseptikami nezlepšuje výsledky kultúry vôbec, a preto ju možno ponechať v minulosti. Dosť, ako sa ukázalo, obvyklé hygienické umývanie žaluďového penisu. Krvné kultúry pri akútnej nekomplikovanej pyelonefritíde mierne zlepšujú diagnózu napriek skutočnosti, že 50% pacientov má bakterémiu. U pacientov s depresívnou imunitou, ako aj u pacientov s vysokým rizikom hematogénneho zdroja infekcie: endokarditídy, drogovej závislosti, sa odporúča zasiať krv paralelne s močom. V takýchto situáciách by lekár, ak je to možné, mal mať úplné informácie o patogéne (19).
Instrumentálne diagnostické metódy pre nekomplikované infekcie močových ciest. Početné štúdie, ktoré porovnávali výsledky použitia ultrazvukových alebo röntgenových metód na vyšetrenie žien s cystitídou, ukázali, že vo väčšine týchto prípadov inštrumentálne metódy neodhalili nič iné, čo by zmenilo taktiku liečby. Je oveľa dôležitejšie správne a úplne zbierať anamnézu, aby sa rozhodlo o zaradení cystitídy do skupiny nekomplikovaných alebo komplikovaných. Považuje sa za zbytočné používať ultrazvuk, röntgenové metódy vyšetrenia, ak je lekár presvedčený, že hovoríme o nekomplikovanej cystitíde. Nemalo by sa však prehliadať, že najmenšie oneskorenie v procese obnovy (viac ako 3 dni) by malo slúžiť ako základ pre opätovné lekárske rozhodnutie o rozsahu vyšetrenia a pacient by mal byť na to upozornený počas úvodného stretnutia s lekárom. Prvý a minimálny krok inštrumentálneho vyšetrenia pre podozrenie na nekomplikovanú pyelonefritídu zahŕňa ultrazvuk obličiek a močových ciest. V relatívne skúsených rukách vám metóda umožňuje odpovedať na hlavnú otázku: existujú nejaké faktory, ktoré komplikujú liečbu - prítomnosť kameňov, rozšírenie systému obličkovej panvy, hrúbka a stav parenchýmu, pohyblivosť obličiek, stav pararenálnej celulózy atď. Okrem anamnézy a celkového fyzikálneho vyšetrenia sa musí vykonať pyelonefritída, ultrazvuk obličiek a podkožný močový trakt. Keď sa zachová bolesť, závažný všeobecný stav a teplota klesne, ultrazvuk by sa mal opakovať najneskôr tretí deň od začiatku liečby, aby sa vyhľadal absces alebo iné komplikácie, aby sa taktika liečby mohla zmeniť v čase.
liečba
Úlohou liečby nekomplikovaných infekcií močových ciest je rýchla eliminácia patogénu, ktorý súčasne zabraňuje progresii bakteriálnej invázie. Táto okolnosť prudko vyvoláva otázku skutočnej účinnosti použitého antibakteriálneho činidla. Moderné myšlienky o antibakteriálnom lieku na liečbu UTI naznačujú jeho 95% účinnosť s empirickým označením. To znamená, že poliklinický lekár by mal pri predpisovaní liečby cystitídy bez údajov o očkovaní vyliečiť 95 zo 100 pacientov s nekomplikovanou cystitídou. Ako sa to dá dosiahnuť? Dnes je trojdenná terapia účinným antibakteriálnym činidlom voľbou liečby cystitídy. Pri takejto liečbe existuje najvyššie percento mikrobiologickej eradikácie a najnižšie percento recidívy ochorenia. Na základe povahy pôvodcov UTI je jasné, že na liečbu nekomplikovanej cystitídy sa môže použiť veľmi široká škála liekov aktívnych proti gramnegatívnym bacilom a grampozitívnym kokom. Dajme jeden z takýchto systémov ako príklad.
Nekomplikovaná cystitída
Pri analýze zoznamu liekov je zrejmé, že dôraz je kladený na fluorochinolóny. Ale prax, napríklad v Španielsku, ukázal, že dnes odolnosť voči fluorochinolónom je asi 20%, v Rusku až 7%.
Nekomplikované infekcie močových ciest: liečebné funkcie
Podľa definície Európskej urologickej asociácie akútne nekomplikované infekcie močových ciest (MVP) u dospelých zahŕňajú sporadické ambulantné epizódy akútnej cystitídy a akútnej pyelonefritídy u zdravých ľudí. Takéto problémy sa najčastejšie pozorujú u žien bez štrukturálnych a funkčných zmien FPA, ochorenia obličiek a komorbidít, čo môže viesť k závažnejšiemu výsledku, a preto si vyžaduje ďalšiu pozornosť.
V jednej zo svojich prednášok, Ph.D., urológ urologického oddelenia UKB č. 2 FSAEI JE "Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita". IM Sechenov “(Sechenov University) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva povedala o vlastnostiach liečby nekomplikovaných infekcií močových ciest.
Keď už hovoríme o recidivujúcej cystitíde, zistila, že jej prevalencia u žien je až 30% všetkých urologických ochorení. „Môžeme použiť termín„ rekurentný “, ak má pacient za posledné 6 mesiacov alebo tri alebo viac - za rok, dva alebo viac exacerbácií,“ vysvetlil prednášajúci. Nemali by sme však zabúdať, že pod maskou cystitídy sa môžu vyskytnúť aj iné ochorenia a jediný syndróm: urogenitálny prolaps, kamene dolnej tretiny močovodu, nádory a tuberkulóza močového mechúra, intersticiálna cystitída, cudzie teleso v močovom mechúre, hyperaktívny močový mechúr (GMF) ). Pokiaľ ide o posledne uvedené, malo by sa objasniť: GMF nie je ochorenie, ale syndróm sprevádzaný urgentnosťou a noktúriou s alebo bez urinárnej inkontinencie a častým močením v neprítomnosti preukázanej MVP infekcie alebo inej výraznej patológie. Dyzúria preto nie je vždy príznakom cystitídy. “
„Prevalencia chronickej pyelonefritídy sa pohybuje od 6 do 30% populácie (podľa pitvy), najviac ohrozené sú dievčatá, tehotné ženy a ženy v práci, ako aj staršie osoby a starí ľudia“, Z.K. Hajiyev. „Gestačná pyelonefritída alebo exacerbácia chronickej pyelonefritídy sa môže vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva, ale najčastejšie v 2. alebo skorom 3. trimestri.“
Podľa prednášajúceho existuje mnoho spôsobov, ako vyvinúť infekciu MEP u žien: po prvé, u 75–90% žien s post-kritickou cystitídou je koitus príčinou UTI u pohlavne aktívnych žien a po druhé, anatomické faktory ju môžu spôsobiť, ako vaginálna ektopia vonkajšieho otvorenia močovej trubice, výrazný urogenitálny prolaps, v ktorom sa adekvátne vyprázdnenie močového mechúra stane nemožným (zvyškový moč v množstve 100 ml alebo viac je komplikujúci faktor), po tretie, rôzny gynekológ kých zápalových ochorení. Rizikovými faktormi môžu byť aj oslabenie lokálnych antibakteriálnych mechanizmov urogenitálneho systému, použitie antikoncepcií obsahujúcich spermicidy, nízka úroveň hygieny, funkčné faktory (narušenie urodynamiky močových ciest). Osobitnou skupinou pacientov sú ženy v rôznych obdobiach menopauzy s rozvojom urogenitálnej atrofie.
Podľa Z.K. Okrem klinického obrazu by diagnóza infekcií IMP mala zahŕňať krvné testy, vyšetrenie moču, všeobecné alebo podľa Nechyporenka, vyšetrenie na gynekologickej stoličke s použitím šmuhy, bakteriologické vyšetrenie moču s určením citlivosti na antibiotiká, ultrazvuk obličiek a močového mechúra, cystoskopia (v remisii) ). Prednášajúci zdôraznil dôležitosť správnej laboratórnej diagnostiky UTI pri identifikácii lokalizácie zápalových procesov v orgánoch urogenitálneho systému: „Kombinácia sterilnej pyúrie so symptómami močovej infekcie vyžaduje vylúčenie atypických patogénov - mycobacterium tuberculosis, chlamýdie a mykoplazmy. To by sa malo zvážiť, ak sa v analýzach pacientov zistí pretrvávajúca reakcia kyseliny močovej, aseptická pyúria, mikrohematuria, bezválečná proteinúria a mycobacterium tuberculosis. “ ZK Hajiyeva tiež poznamenal, že 50% dievčat a 21% žien má chronickú cystitídu sprevádzanú vulvitídou alebo vulvovaginitídou. Posledne menovaný, v kombinácii s nefrourologickou patológiou, sa vyskytuje u 42,2% pacientov. „Čo sa týka akútnej pyelonefritídy, je veľmi dôležité zistiť, či je obštrukčná alebo nie. Ak má pacient obštrukčnú pyelonefritídu, je potrebné pred prechodom antibiotík obnoviť prechod moču, inak hrozí riziko bakteriotoxického šoku, “zdôraznila.
Tiež Z.K. Gadzhiyeva pripomenul osobitnú kategóriu pacientov trpiacich nekompenzovaným diabetom, pretože môže spôsobiť toxické a dysmetabolické účinky hyperglykémie, rozvoj mikro- a makroangiopatie, polyneuropatie a fagocytovej aktivity leukocytov a baktericídu moču počas hyperglukozúrie. Preto by sa menovanie liečby a prevencia infekcií IMP u týchto pacientov malo vykonávať súbežne so stabilizáciou hladiny glukózy v krvi.
Ďalej prednášajúci poukázal na údaje medzinárodnej multicentrickej štúdie DARMIS, kde sa ukázalo, že Escherichia coli je hlavným uropatogénom pre infekcie IMP (65% prípadov). „Podľa definície Európskej urologickej asociácie sú klinicky významné nasledujúce ukazovatele bakteriúrie: viac ako 103 CFU uropatogénu / ml v strednej časti moču (SPM) pri akútnej nekomplikovanej cystitíde u žien; viac ako 104 CFU uropatogénu / ml v SPM pre akútnu nekomplikovanú pyelonefritídu u žien; viac ako 105 CFU uropatogénu / ml v SPM u žien alebo viac ako 104 CFU uropatogénu / ml v SPM u mužov alebo žien v moči získaných pomocou katétra, s komplikovanou UTI. Detekcia akéhokoľvek počtu baktérií v moči získaných suprapubickou punkciou močového mechúra je klinicky významná.
Okrem toho Zaida Kamaludinovna pripomenula existenciu asymptomatickej bakteriúrie. Uviedla, že dôležitým problémom je asymptomatická bakteriúria u tehotných žien, ktorá sa zistila u 6% (2–11%) pozorovaní. V súvislosti s asymptomatickou bakteriúriou sa zistila závislosť jej frekvencie vývoja na sociálno-ekonomickom postavení tehotných žien. Pri absencii liečby sa u 40% z nich vyvinie akútna pyelonefritída. „Asymptomatická bakteriúria môže viesť k predčasnému pôrodu, anemizácii tehotnej ženy, preeklampsii, podvýžive novorodenca a smrti plodu. Riziko narodenia detí s nižšou telesnou hmotnosťou a predčasným pôrodom u tehotných žien s neliečenou asymptomatickou bakteriúriou je 1,5 a 2 krát vyššie ako u žien bez nej. “ T ZK Hajiyeva tiež poznamenal, že asymptomatická bakteriúria je najvýznamnejšia vo vývoji IMP medzi 9. a 17. týždňom tehotenstva a adekvátna antibiotická liečba bakteriúrie v skorých štádiách tehotenstva zabraňuje vzniku pyelonefritídy v 70–80% prípadov av 5–10% všetkých prípadov. prípady potratu.
Aké ciele by mali urológovia presadzovať pri liečbe infekcií IMP? Odpoveď na túto otázku, Z.K. Gadzhiyeva poznamenal: „To by malo byť rýchle odstránenie všetkých klinických príznakov, eradikácia patogénu a prevencia reinfekcie a hlavným cieľom by malo byť predĺženie obdobia bez recidívy. Častejšie sme nútení uchýliť sa k empirickej antibiotickej terapii, pretože v akútnej fáze nie je čas identifikovať typ patogénu a určiť jeho citlivosť. Preto pri výbere konkrétneho antibakteriálneho lieku musíme v tomto prípade brať do úvahy najpravdepodobnejšie pôvodcov špecifickej infekcie a mať najpravdepodobnejšiu citlivosť na pôvodcu. “
Prednášajúci povedal, či sú antibiotiká potrebné na liečbu akútnej cystitídy: „Oneskorené (až dva dni) predpisovanie antibiotík môže predĺžiť zotavenie o 37%, neprítomnosť antibiotickej liečby predlžuje zotavenie o 62% a odolnosť patogénu o 56%. Preto je okamžitý začiatok antibiotickej liečby bakteriologicky potvrdených nekomplikovaných akútnych UTI nákladovo efektívny. “
Lokálne údaje o antibiotickej rezistencii patogénov komunitného a nozokomiálneho MVP sú rozhodujúcim faktorom pri výbere liečby. V Rusku existuje vysoká úroveň rezistencie uropatogénov na ampicilín a ko-trimoxazol, variabilná rezistencia na fluorochinolóny.
„Ak si spomenieme, ktorý z antibakteriálnych liekov sme použili na liečbu cystitídy pred 15 - 20 rokmi, potom by tu boli nitrofurány, deriváty nalidixika a kyseliny pimemidínovej, ako aj trimetoprim v kombinácii so sulfametoxazolom a chloramfenikolom. Štúdie z posledných rokov však ukázali, že všetky vyššie uvedené lieky nefungujú vo vzťahu k infekciám IMP v Rusku, s výnimkou nitrofuránových prípravkov - odolnosť voči nim sa v našej krajine vyvíja skôr pomaly, uviedol lektor. - Do roku 2012 európske usmernenia pre nekomplikovanú infekciu IMP ponúkol štyri skupiny liekov: trimetoprim v kombinácii so sulfametoxazolom, nitrofuránmi, fosfomycínom a fluorochinolónmi. Ale podľa najväčšej štúdie DARMIS z rokov 2010 - 2011, čo sa týka hlavného uropatogénu (Escherichia coli Escherichia coli), najvyššia citlivosť bola preukázaná len pre fosfomycín, nitrofurány, cefalosporíny a niektoré fluorochinolóny. Ak sa pozrieme na neskoršiu štúdiu z roku 2015, M. Creskien, potom je možné vidieť, že citlivosť na iné uropatogény (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) fosfomycínov a nitrofuránových sérií už túto aktivitu nevykazuje. A iba cefixím je jedným z najaktívnejších antibakteriálnych liekov proti hlavným pôvodcom IMV. “
Ďalej sa učiteľ obrátil na ruské klinické smernice z roku 2017, kde pri liečbe akútnej nekomplikovanej cystitídy sú liekmi voľby fosfomycin trometamol, draselná soľ furazidínu a nitrofurantoín a cefalosporín tretej generácie a niektoré fluorochinolóny sa považujú za alternatívu. V tomto prípade prednášajúci ponúkol, že bude venovať pozornosť nuansám vo vzťahu k týmto liekom. „Pokiaľ ide o fosfomycín, mali by ste si byť vedomí toho, že podľa niektorých štúdií liečba akútnej nekomplikovanej cystitídy týmto liekom vedie k tomu, že u 50% žien v nasledujúcom roku sa infekcia IMP opakuje. Ale použitie systémových antibiotík, ktoré vytvárajú vysoké tkanivové koncentrácie, naopak znižuje frekvenciu recidívy cystitídy. Okrem toho nekontrolované užívanie fosfomycínu po dlhú dobu viedlo k šíreniu E. coli rezistentného voči nemu. A fosfomycín nefunguje vo vzťahu k hornému MEP, preto je potrebné sa vyhnúť jeho cieľu, ak sa pyelonefritída nedá vylúčiť alebo jej symptómy už existujú. V skupine furazidín nitrofuránu je draselná soľ menej toxická a má vyššiu biologickú dostupnosť ako konvenčný furazidín, ktorý umožňuje dosiahnuť terapeutický účinok v menších dávkach a znížiť počet vedľajších účinkov. Fluorochinolóny sa neodporúčajú ako lieky prvej voľby na akútnu nekomplikovanú cystitídu, pretože rezistencia E. coli na fluorochinolóny sa v posledných rokoch významne zvýšila. Táto skupina liekov nie je predpisovaná deťom, tehotným a dojčiacim ženám, ako aj pacientom s rizikovými faktormi arytmie. Systémové fluorochinolóny môžu spôsobovať závažné dlhodobé a niekedy invalidizujúce vedľajšie účinky, ktoré prevyšujú výhody liečby akútnej sinusitídy, bronchitídy a nekomplikovanej UTI. Nebolo náhodou, že v roku 2017 boli fluorochinolóny vylúčené z európskych urologických odporúčaní ako lieky na liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy a medzi alternatívne lieky zostali len cefalosporíny.
S odkazom na rôzne štúdie, Z.K. Gadzhiyeva poznamenal, že cefalosporín tretej generácie cefixímu vykazuje pomerne vysokú bakteriologickú účinnosť vo vzťahu ku všetkým hlavným uropatogénom (citlivosť štyroch hlavných pôvodcov cystitídy je 91 - 100%) a počet nežiaducich účinkov pri jeho použití bol 4-5 krát nižší, ako pri predpisovaní fluorochinolónového ciprofloxacínu. Tiež Z.K. Hajiyeva poznamenal, že cefixím má pomerne dlhý polčas, takže ho možno podávať raz denne. Okrem iných výhod cefixímový lektor zaznamenal vysoký stupeň akumulácie v renálnom parenchýme, ako aj skutočnosť, že koncentrácia presahujúca IPC 90 pre Escherichia coli zostáva viac ako 50% času medzi dávkovými intervalmi. Preto v ruských odporúčaniach z roku 2017 pre antibakteriálnu liečbu nekomplikovanej pyelonefritídy sú niektoré fluorochinolóny uvedené ako lieky prvej voľby a cefixím je známy svojou známou citlivosťou. Klinické usmernenia Eurázie v tomto prípade tiež poukazujú na cefixím ako prvolíniovú liečbu antimikrobiálnej liečby, a to tak vo vzťahu k nižším, ako aj vo vzťahu k hornému močovému traktu. Za podmienok rezistencie na uropatogén na fluorochinolóny sú cefalosporíny tretej generácie zvolenými liekmi.
Pri prevencii recidívy chronickej cystitídy je dôležité určiť taktiku prístupu k pacientom trpiacim touto chorobou, ako aj identifikovať rizikové faktory pre rozvoj ochorenia. Aby sa zabránilo recidívam, dnes sa navrhlo niekoľko stratégií. Použitie rôznych metód prevencie IMP môže predĺžiť obdobie remisie ochorenia.
Ak hovoríme o prevencii recidívy močových ciest, prednášajúci zdôraznil dôležitý bod: „Antibiotická profylaxia by sa mala používať len vtedy, keď sú vyčerpané všetky ostatné možnosti. A imunoaktívna profylaxia má najvyšší stupeň dôkazov a jediným liekom odporúčaným na tento účel v európskych aj ruských odporúčaniach je lyofilizovaný lyzát baktérií Escherichia coli. U pacientov užívajúcich tento liek je hladina imunoglobulínov A a G 2,5-3 krát vyššia ako u tých, ktorí ju neužívajú. Okrem toho je už dnes známe, že vylučované imunoglobulínmi liečiv A a G vykazujú krížovú aktivitu proti iným kmeňom a typom bakteriálnych činidiel, ktoré sa uvoľňujú počas infekcie IMP. Liek sa môže používať u detí starších ako 4 roky a začiatok liečby už s antibiotikom významne znižuje frekvenciu bakteriúrie.
Štúdie ukazujú, že 67,2% pacientov, ktorí užívali lyofilizovaný lyzát baktérií Escherichia coli, nemalo opakovaný výskyt infekcií IMP v porovnaní s 22,2% pacientov, ktorí užívali placebo.
Zaujímavé údaje boli získané včas v súvislosti s týmto liekom renomovaným európskym urológom Kurtom Naberom, ktorý sa špecializuje na štúdium problému infekcií IMP. Vo svojej práci sa ukázalo, že po 6 mesiacoch sa frekvencia dysúrie, leukocytúrie a bakteriúrie významne znížila u pacientov užívajúcich liek. A počet recidív infekcií v IMP sa znížil o 40%. Je veľmi dôležité, aby sa potreba predpísať antibakteriálne lieky znížila o 13%, a to je presne to, o čo sa usilujeme všetkými možnými spôsobmi. “
Pri výbere antibiotík na liečbu nekomplikovanej infekcie IMF je potrebné zvážiť množstvo faktorov. Patrí k nim rozsah a citlivosť uropatogénov, účinnosť antibiotík v klinických štúdiách, znášanlivosť liekov, vedľajšie účinky, náklady a dostupnosť lieku. Keďže počet nových antibiotík vo vývoji je malý, jediný spôsob, ako spomaliť rozvoj rezistencie, je použitie antibiotík múdro.
Na záver, prednášajúci opäť poznamenal, že liečba infekcií IMP by mala byť komplexná, a výber a používanie niektorých liekov by mali byť založené na základných princípoch medicíny: "Koniec koncov, od doby Hippokratov existuje pravidlo: farmakoterapia by mala byť účinná a bezpečná."