nefrolitotomie s veľkými koralovými kameňmi alebo kameňmi umiestnenými hlboko v pohárikoch obličiek. Rozvetvenie kameňov v tvare koralov s umiestnením často veľkých procesov v šálkach druhého rádu, najmä s intrarenálnym umiestnením panvy, znemožňuje odstraňovanie obličkových kameňov cez incíziu panvy, a to ani pri dodatočnej kalikotómii.

Izolácia obličiek počas primárnej operácie pre korálovú nefrolitiázu nie je zložitá. V niektorých prípadoch je však korálová nefrolitiáza sprevádzaná sklerotickou paranephritis, rozvojom ďalšej cirkulačnej cirkulácie, sklerotizujúcej pedunkulitídy, lymfadenitídy v oblasti brány obličiek. To všetko zaväzuje urológa, aby so zvláštnou starostlivosťou zaobchádzal pri každej manipulácii s obličkami počas jeho alokácie. Hemostáza sa má robiť veľmi opatrne. Vykonanie operácie by malo byť vždy pod kontrolou videnia a iba nástrojov. Neodporúča sa hlúpo vyberať obličky prstom. Zranenia parenchýmu obličiek je potrebné sa vyhnúť stlačením prstov na ňom, ťahaním nahor, atď.

Nefrolitotómia vyžaduje ideálne vylučovanie obličiek, pretože bez toho nie je možné vylúčiť renálnu artériu, ktorá sa má začať až po úplnej mobilizácii obličiek. Je nevyhnutné presne navigovať topograficko-anatomický stav obličiek a ich ciev. Vľavo v takmer 100% prípadov musí byť vyhľadávanie a vylučovanie renálnej artérie začaté z horného pólu obličky, vpravo, zo zadného povrchu obličky v smere jej brány. Po uvoľnení renálnej artérie sa pod ňou umiestni turniket. Extrakcia koralovitého kameňa začína zónou najmenej vaskularizácie a najľahším odstránením. Výber tejto zóny sa začína v predoperačnom období a nakoniec sa stanoví predtým, ako sa svorka aplikuje na renálnu artériu. Operáciu možno spustiť bez upnutia renálnej artérie pyelolithotómiou, aby sa odstránil fragment panvy z kameňa. Potom položte svorku na renálnu artériu a pod jej prerušovaným upnutím vytvorte radarovú nefrokalikotómiu nad zvyšnými fragmentmi kameňa a upevnite ich prstom cez panvu. Fixáciu uľahčuje vylučovanie obličiek.

V praxi lekári používajú rôzne typy nefrotómie - radar, kruhový, polárny, priečny, prierezový. Každá sekcia má svoje vlastné údaje. Najčastejšie produkujú malú radiálnu nefrotómiu mimo projekcie veľkých ciev v najtenčšej časti obličkového parenchymu priamo nad kameňom. Sekčné nefrotómie sa vykonávajú len s veľkými vetvovými panvovými kameňmi intrarenálneho typu, keď sa parenchyma obličiek riedi na 1 cm, v opačnom prípade sekčné nefrotómy spôsobujú pomerne významné krvácanie, ktoré môže viesť k nefrektómii.

Po odstránení kameňa radiálnou nefrotómiou všetky vrstvy obličky ukladajú nodálne katgutové stehy (s katgutom 2/0) a utiahnite ich, až kým sa steny mierne priblížia. Tesné uťahovanie ohrozuje erupciu švov. Po odstránení svorky z tepny, naplnenie obličiek krvou "zrúti" stehy. Vyšívanie renálneho parenchýmu vyžaduje dve úlohy: stehy musia zabezpečiť, aby sa krvácanie zastavilo a zároveň spôsobili minimálne poškodenie obličkového parenchýmu. Spravidla sa používajú nodálne stehy, pretože minimálne zhoršujú hemodynamiku v obličkách. Po odstránení svorky z renálnej artérie, ak je to potrebné, sa krvácacie cievy dodatočne ligujú blikaním sutinami katgutu.

Odstránenie fragmentu koralového kameňa z šálky, po ktorom nasleduje uzavretie obličkového parenchýmu, trvá 3 - 5 minút. Po 3 až 5 minútach sa odstránia nasledujúce fragmenty kameňa v tvare koralov, na ktoré sa opäť v rovnakom období ukladajú svorky a nefrotómy sa vykonávajú rovnakým spôsobom. Je potrebné vziať do úvahy, že v nekrvavých obličkách sa krky šálok stávajú oveľa širšími a kujnejšími a malé fragmenty kameňa sa dajú odstrániť bez nefrotómov. Existuje niekoľko takýchto stretnutí prerušovanej nefrotómie. Termín ischémie dosahuje 50 - 60 minút, počet nefrotómov je 8 - 10, ale v priemere stačí na odstránenie všetkých fragmentov korálového kameňa 4 - 8 nefrotómov. Sekčná nefrotómia sa líši v rade technických vlastností.

Incízia parenchymu obličiek by mala prebiehať pozdĺž konvexného okraja obličiek, od pólu k pólu alebo od horného rohu kameňa po dolný 1 cm od najviac konvexnej časti obličiek až po zadný povrch. Incízia sa uskutočňuje upnutou svorkou renálnej artérie, vhodnou na krátkodobé (3-5 s) otvorenie, na detekciu a následnú výstelku krvácajúcich ciev. Po ukončení tejto fázy po odstránení kameňa začnú uzatvárať otvorené šálky a panvu. Zvyčajne zavádzajú kontinuálnu sutúru chróm-katgut 2/0. Táto sutúra zabraňuje úniku krvi do panvy. Známe chróm-katgutové stehy sa aplikujú na obličkový parenchým spôsobom opísaným vyššie. Vo všetkých prípadoch nefrotómie odporúčame drenáž obličiek.

"Operačná urológia" - upravil akademik AMS ZSSR N. A. LOPATKIN a profesor I. P. SHEVTSOV

Perkutánna nefrolitotómia pri liečbe veľkých a koralovitých obličkových kameňov

Mazurenko D.A., Bernikov E.V., Kadyrov Z.A., Zhivov A.V., Abdullin I.I., Nersesyan L.A.

Európske lekárske centrum, Moskva Oddelenie endourológie, Moskva, priateľstvo priateľstva, Urologická klinika, Lekárske a rehabilitačné centrum Ministerstva zdravotníctva Ruska

Adresa: 125252, Moskva, Khodynsky Boulevard, 17-15, tel. (495) 2104774 E-mail: [email protected]

Úvod. Perkutánna nefrolitotómia (PNL) je chirurgická operácia, ktorej podstatou je odstránenie obličkových kameňov cez minimálny bod vpichu v bedrovej oblasti (kožný rez je zvyčajne do 12 mm). Prvé PNL dokončili v roku 1976 Fernstrom a Johansson (1). So zavedením PNL došlo k revolučným zmenám v prístupoch k chirurgickej liečbe urolitiázy (ICD). Podľa MEDLINE sa podiel otvorených intervencií pre veľké obličkové kamene v posledných dvoch desaťročiach výrazne znížil. A napriek dokázanej vysokej účinnosti vzdialenej litotripsie (DLT) s kameňmi väčšími ako 2 cm v priemere, PNL vykazuje lepšie výsledky a nižšiu úroveň komplikácií (2,4,6,).

Boli stanovené indikácie pre PNL (3) (tabuľka 1). Voľba taktiky závisí od veľkosti a zloženia kameňa, jeho umiestnenia a prítomnosti obštrukcie pod kameňom, neúčinnosti predtým vykonávaných DLT alebo kontraindikácií DLT, prítomnosti anatomických znakov a anomálií (5,7,12,). Okrem vyššie uvedených absolútnych indikácií pre perkutánnu nefrolitotómiu existuje množstvo skupín pacientov, ktoré vyžadujú ďalšiu diskusiu pri výbere PNL ako možnosti (8). Medzi tieto skupiny patria deti, obézni pacienti, pacienti po predchádzajúcej operácii obličiek, častá rekurentná tvorba kameňa, pacienti s jednou alebo len funkčnou obličkovou funkciou a zlyhaním obličiek (9,10,11,13).

Tabuľka 1. Indikácie pre PNL

Prevalencia urolitiázy na svete je 5-6%. V Rusku od roku 2002 do roku 2009 absolútny počet registrovaných pacientov s urolitiázou sa zvýšil o 17,3% (14). Súčasne sa u významného počtu pacientov zistili veľké a koralové kamene (15,16). Vysoká frekvencia recidívy tvorby kameňa (35 - 75% podľa rôznych autorov) určuje potrebu opakovaných zákrokov, ktoré v niektorých prípadoch končia nefrektómiou, smrteľnou (17). Tieto okolnosti priniesli techniku ​​PNL do prvej línie chirurgickej liečby veľkých a koralových obličkových kameňov ako najúčinnejšiu a najbezpečnejšiu z minimálne invazívnych pomôcok (18,19,20).

Materiály a metódy. Štúdia zahŕňala 613 pacientov (353 mužov a 260 žien, priemerný vek 49 rokov (28 - 81 rokov) s veľkými a koralovitými obličkovými kameňmi), ktorí boli liečení na Urologickej klinike Európskeho zdravotníckeho centra a na Urologickom oddelení Centra zdravotníckej rehabilitácie Ministerstva zdravotníctva Ruska Apríl 2010 až október 2014. Všetci pacienti podstúpili operatívnu príručku v objeme perkutánnej nefrolitotómie Predoperačné vyšetrenie zahŕňalo štandardný súbor laboratórnych testov (všeobecný a biochemický krvný test, analýza moču a, koagulogram, bakteriologické vyšetrenie moču), ultrazvukové vyšetrenie obličiek, močového mechúra a prostaty, röntgenové vyšetrenia - prehľad a intravenózna urografia, alebo abdominálna MSCT s trojrozmernou rekonštrukciou močového traktu, zubného kameňa, stanovenie jeho veľkosti a hustoty, v niektorých prípadoch zloženie soli kamene pomocou dvojenergetickej počítačovej tomografie, charakteristiky pacientov sú uvedené v tabuľke 2.

Tabuľka 2. Charakteristika pacienta

Operačná technika: Všetky operácie sa uskutočnili v endotracheálnej anestézii. U 418 (68%) pacientov bola cystoskopia vykonaná v prvom štádiu, katetrizácia zodpovedajúceho ureteru 5F katétrom nasledovaná retrográdnou pyelografiou, potom bol pacient umiestnený na brucho. 195 (32%) pacientov bolo operovaných bez ureterálnej katetrizácie. V polohe na chrbte (tzv. Supinpozícia Valdivia) sa PNL uskutočnila u 11 pacientov. Prepichnutie abdominálneho systému obličiek sa uskutočnilo na zadnej axilárnej línii, alebo o niečo viac mediálne, pod vedením ultrazvukom a rôntgenovou kontrolou pomocou 18G ihly. Dilatácia punkčného traktu sa uskutočnila použitím puzdra Bougey Amplatz (Amplatz) a Amplatz 24-30Ch. Nefroskopia použila 18-24Ch neuroskopy. Fragmentácia konkrementov bola vykonaná laserovými, ultrazvukovými alebo pneumatickými litotriptermi. Po ukončení operácie bol nainštalovaný nebuľný typ Foley (Foley) 18–20 CH, balónik bol naplnený 1–3 ml fyziologického roztoku s hemostatickým a fixačným cieľom. Charakteristiky priebehu, operačná technika a anatomické variácie operovaných pacientov sú uvedené v tabuľke 3. Pooperačné komplikácie boli hodnotené na päťbodovej škále komplikácií podľa klasifikácie chirurgických komplikácií podľa Clavien PA., 2004 (21).

Tabuľka 3. Charakteristika prevádzkových metód a intraoperačných ukazovateľov.

Výsledky. Celkovo 610 pacientov podstúpilo 613 pacientov. Simultánne intervencie (PNL - kamenné) sa vykonali u 463 pacientov (75,5%), 121 (19,7%) - dvojstupňovej intervencie (2 po sebe idúce perkutánne nefrolitotómie s intervalom 2-4 týždne), 29 (4,7%) - a 3 viac PNL. V 9,2% prípadov (53 pacientov) sa vykonali dodatočné procedúry po PNL - ureterororoskopii (URS), ureterálnom stentovaní a vzdialenej litotripsii (DLT). Vnútorné a pooperačné parametre sú uvedené v tabuľke 3. Úplná úľava od zubného kameňa (neprítomnosť klinicky významných kameňov s priemerom viac ako 3 mm) bola zaznamenaná v 74% prípadov. Štruktúra komplikácií Clavien (Clavien) je uvedená v tabuľke 4. Celková úroveň komplikácií bola 26,9%, z toho väčšina z 21,3% bola mierna, podľa ClavienI a II. Väčšina týchto komplikácií je nauzea, vracanie, exacerbácia chronických ochorení, prechodná horúčka a bolesť v oblasti chirurgického zákroku. Komplikácie ClavienIII a vyššie boli zaznamenané len u 5,6% pacientov (IV - 1,6%). Nezaznamenali sa žiadne úmrtia ani sa neuskutočnila žiadna nefektómia, poškodenie okolitých orgánov a konverzia na otvorenú operáciu sa nezaznamenali. Vyskytlo sa 8 krvných transfúzií (1,3%), 5 (0,8%) prípadov super-selektívnej embolizácie poškodených obličkových artérií. Infekčné komplikácie boli zaznamenané v 58 (9,4%) prípadoch, medzi nimi vývoj urosepsie u 5 (0,8%) pacientov. U 2 pacientov sa vyskytlo ulcerózne krvácanie (0,3%). Komplikácie orgánov kardiovaskulárneho systému 4 (0,6%).

Tabuľka. 4 Charakterizácia komplikácií

Diskusia o výsledkoch.

Poloha pacienta. Prevažná väčšina operácií bola vykonaná v pacientovej polohe na bruchu (pronepozícia), čo poskytuje pohodlné vedenie systému pohár-panvová plating (CLS), uľahčuje dilatáciu priebehu vpichu a vytvorenie prístupu. Chirurgia v polohe pacienta na chrbte (supinpozícia) je primárne preukázaná u pacientov s respiračným zlyhaním rôzneho pôvodu, ako aj u pacientov s nútenou pozíciou (1 pacient bol operovaný Bechterewovou chorobou). Z výhod postavenia na chrbte stojí za zmienku, že nie je potrebné meniť polohu pacienta po intubácii a katetrizácii ureteru (najmä u obéznych pacientov), ​​rýchlejšej evakuácii fragmentov zubného kameňa, pretože nie je potrebné extrahovať každý fragment prístrojom, niektoré kamene sa umyjú na puzdre nezávisle na prietoku tekutiny. v dôsledku anatómie obličiek. Napriek určitým ťažkostiam pri vytváraní prístupu na zadnej strane neboli z 11 operovaných pacientov žiadne významné komplikácie, čo robí tento prístup u selektívnych pacientov metódou voľby.

Vizualizácia pri vytváraní prepichnutia a dilatácie. Všetky punkcie pacientov boli uskutočnené pomocou ultrazvuku pod fluoroskopickou kontrolou. Úlohou chirurga je vytvoriť prepichnutie mŕtvice cez najmenej vaskularizovanú zónu - zadný kalich obličiek (obr. 1 a 2), preto mal skenovací povrch ultrazvukového senzora vždy priečnu vertikálnu os obličky. Skúsený špecialista (zvyčajne vykonávajúci viac ako 50-100 PNL) zvyčajne nepotrebuje na ultrazvukovom senzore použiť prepichovaciu dýzu, ktorá urýchľuje prepichnutie a zvyšuje jeho presnosť. Dilatácia priebehu vpichu bola uskutočnená dvojstupňovou technikou (twoshotsmethod) so sekvenčným použitím dilatátorov Amplatz 18 a 30F, ktoré boli dodané do CLS v CLS. Táto technika nepochybne vyžaduje viac skúseností ako dilatácia pomocou Alken teleskopických bójí (Alken), ale znižuje čas na vytvorenie prístupu a znižuje radiačnú záťaž pacienta a personálu.

Obr.1. Smer prepichnutia cez zadný kalich.

Obr.2. Prepichnutie dolnej kalichovej obličky s plným korálovým kameňom.

Mini-PNL. Táto technika sa často používa na odstránenie malých obličkových kameňov a hornej tretiny močovodu. Pri ošetrení veľkých a koralových kameňov má pomocný charakter: vytvorenie dodatočných prístupov do pohárikov obličiek, obsahujúcich ostrohy alebo fragmenty zubného kameňa, ktoré sú neprístupné cez hlavný priebeh vpichu.

Viacnásobný prístup. Viacnásobný prístup do brušného systému obličiek zvyšuje účinnosť operácie, znižuje počet zvyškových fragmentov, ale tiež predlžuje dobu operácie, radiačnú záťaž a stratu krvi. Táto technika je zvyčajne nevyhnutná pri liečení neskorých štádií korálovej nefrolitiázy K3-4.

Opakované a dodatočné operácie. Opakované operácie sa odporúčajú vtedy, keď nie je možné súčasne odstrániť celú hmotu veľkého alebo koralovitého kameňa, prítomnosť významných zvyškových fragmentov, ktorých výber je PNL. Aj táto taktika je často plánovaná spočiatku, napriek nárastu počtu anestézií sa znižuje celková strata krvi a infekčné komplikácie. Liečba reziduálneho počtu je možná aj s DLT a URS (obr. 3).

Obr. 3. Odstránenie obličkových kameňov.

Odtok obličiek po PNL. V prevažnej väčšine operácií, inštalácia nefrostomy 18-20Ch. Použili sme bežné Foleyho latexové katétre, ktoré nám umožnili znížiť náklady na postup, balónik naplnený kontrastnou kvapalinou poskytol hemostatický účinok a tiež fixoval drenáž. Non-drenážna technika bola vykonaná len v 8 prípadoch - situácie súvisiace so stratou priebehu vpichu na konci operácie, súvisiace s migráciou poistného vodiča a bývania, 3 z 8 takýchto pacientov vyvinuli tamponádu panvy vyžadujúcu dodatočné analgetiká, vrátane narkotík. Preto považujeme použitie takzvaných techník bez drenáže (bezdušové a bezdušové) za nevhodné pri liečbe veľkých a koralovitých obličkových kameňov.

Dodatočné postupy. Nekonečné PNL sa často vyhýbajú vážnym komplikáciám, napriek potrebe opakovanej anestézie. Vysoká účinnosť bola preukázaná tzv. Sendvičovou technikou - použitím diaľkovej litotripsie na odstránenie zvyškových látok pri absencii kontraindikácií a hustoty fragmentov až 800 jednotiek Hounsfield. Migrácia fragmentov zubného kameňa do ureteru s rozvojom jeho ureterálnej obštrukcie často vyžaduje ureterálny stenting, punkčnú nefrostómiu a kontakt alebo vzdialenú litotripsiu.

Analýza komplikácií. Najzávažnejšou komplikáciou PNL je krvácanie, ktoré bolo zaznamenané u 8 (1,3%) pacientov. V niektorých prípadoch aktívne krvácanie do parenchýmu vyžaduje zastavenie operácie z dôvodu nedostatočnej viditeľnosti a hrozby významnej straty krvi, ako aj intubácie punkčného traktu balónikovým katétrom. V prípade pokračovania krvácania bol vykonaný nasledujúci postup - intraoperačne alebo v skorom pooperačnom období, boli stlačené, čím sa zabezpečila náhrada panvy. Vzniknutá zrazenina zabránila ďalšiemu krvácaniu, ale spôsobila silné bolesti typu obličkovej koliky, ktorá vyžadovala dodatočný predpis analgetík, vrátane narkotík. U 5 pacientov sa na mieste poranenia veľkých vetiev renálnej artérie vytvorili 2-3 dni pseudoaneuryzmy a arteriovenózne fistuly, čo spôsobilo opakované masívne krvácanie. Vo všetkých prípadoch sa vykonali núdzové endovaskulárne intervencie s embolizáciou krvácajúcich tepien cievnymi cievkami alebo štepmi stentu. Častou komplikáciou bol aj záchvat pyelonefritídy, najmä u pacientov s infekčnými kameňmi, vo väčšine prípadov bol konzervatívne konzervovaný antibakteriálnymi liekmi. U pacientov so zmiešanou infekciou, najmä nozokomiálnymi kmeňmi patogénov, došlo k rozvoju bakteriálneho šoku, ktorý si vyžadoval intenzívnu liečbu. Je dôležité poznamenať, že úloha predoperačného bakteriologického vyšetrenia moču a profylaktické predoperačné podávanie antibakteriálnych liečiv s prihliadnutím na očkovanie sú vysoké. Bez ohľadu na výsledky siatia sme predpísali predoperačnú antibiotickú terapiu všetkým pacientom s infekčnými kameňmi (struvitídou), pacientom, ktorí podstúpili predchádzajúce operácie na orgánoch močového ústrojenstva, ako aj všetkým pacientom, ktorí mali epizódy dlhodobej drenáže močových ciest (uretrálny katéter alebo cystostómia)., Trvanie predoperačnej antibiotickej liečby bolo 10-14 dní.

Záver. S rozvojom metodiky a zlepšením dizajnu endoskopov a nástrojov, perkutánna nefrolitotómia zaujala hlavné miesto v chirurgickej liečbe veľkých a koralovitých obličkových kameňov. Zavedenie nových technológií - mini zmätené intervencie, multi-prístup, použitie rôznych energií pre rozpad zubného kameňa robí tento postup najúčinnejším a najbezpečnejším. Použitie kombinovaných techník, kombinácia PNL s DLT a URS umožňuje dosiahnuť vysokú úroveň úplného uvoľnenia obličiek z kameňov (kamenný kameň) pri zachovaní funkcie obličiek.

literatúra

1. Fernstrom I, Johansson B. Perkutánna pyelolithotómia: nová extrakčná technika. Scand J Urol Nephrol 1976, 10: 257–9.

2. Katibov M.I., Merinov D.S., Khnykin F.N., Konstantinova O.V., Gadzhiev GD Moderné prístupy k liečbe veľkých a koralových kameňov jednej alebo len funkčnej obličky. Experimentálna a klinická urológia. 2014. N 1, s

3. Ramakumar S, Segura JW. Renálne kamene: perkutánny manažment. UrolClin North Am 2000, 27 (4): 617–22.

4. Kupajski M., Tkocz M., Ziaja D. Pacient so solitérnou obličkou. // Videochirurgia a iné miniinvazívne techniky. 2012. Vol. 7, N 1. P. 1-7.

5. Sernyak PS, Safronov V.Ya., Frolov S.G., Chernikov A.V., Sagalevich A.I., Derkach I.A., Frolov A.S. Vývoj liečby urolitiázy jedinou obličkou. Bulletin ojedinelej a regeneračnej medicíny. 2012. Ročník 13, N 3. s. 396-398.

6. Európske usmernenia pre urológiu. Usmernenia o urolitiáze.2013. URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Urolithiasis_LRV4.pdf (obeh dát: 09/22/2013).

7. Murshidi MS. Jednoduché rádiologické ukazovatele odozvy staghorn na ESWL. // IntUrolNephrol. 2006. Vol. 38, N 1. P. 69-73.

8. Dzeranov N.K. Vzdialená litotripsia rázovej vlny pri liečbe urolitiázy: Dis. Dr. med Sciences. M., 1994. 408 str.

9. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Polovinchuk A.I., Pashchenko V.B., Popov D.V., Moskovkin A.G. Liečba urolitiázy u pacientov s jednou obličkou. Klinická gerontológia. 2008. Zv. 14, N 10. P. 11-15.

10. Moskalenko S.A. Diaľková litotripsia pri liečbe rôznych foriem nefrolitiázy jedinej obličky: Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1998, 191 s.

11. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Latyshev AV, Magomedov MA, Fedorov AV Optimalizácia voľby liečby nefrolitiázy u pacientov s jednou obličkou. Kremlinská medicína. Klinický Herald. 2009. N 2. S. 18-21.

12. El-Nahas AR, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Perkutánna endopyelotómia pre obštrukciu sekundárneho ureteropelvického uzla: prognostické faktory ovplyvňujúce neskorú recidívu. Scand J UrolNephrol. 2006. Vol. 40, N 5.P. 385-390.

13. Beshliev D.A. Nebezpečenstvo, chyby, komplikácie vzdialenej litotripsie, ich liečba a prevencia: Dis.... Dr. med Sciences. M., 2003. 356 s.

14. Apolikhin OI, Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva V.V., Komarova V.A., Zaytsevskaya E.V. Analýza urologickej morbidity v Ruskej federácii v rokoch 2002-2009 podľa oficiálnych štatistík. Experimentálna a klinická urológia. 2011. N 1. S. 4-10.

15. Khasigov A.V., Belousov I.I., Kogan M.I. Porovnávacia analýza účinnosti a bezpečnosti perkutánnej nefrolitotómie s koralovými kameňmi. // Urológia. 2013. N 1. S. 86-88.

16. Bernikov E.V., Mazurenko D.A., Lisitsin V.N., Vereninov P.V. Moderná diagnostika a liečba koralových obličkových kameňov. Otázky urológie a andrológie. 2013. zväzok 2. č.

17. Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V., Epishov V.A., Kalinichenko D.N. Súčasné trendy v epidemiológii, diagnostike a liečbe urolitiázy. Experimentálna a klinická urológia. 2012. N3. 19-24.

18. Martov A.G. Perkutánna liečba nefrourolitiázy: Abstrakt autora. Dis.... Cand. med. Sciences. M., 1987. 27 str.

19. Martov A.G., Lysenok A.A., Andronov A.S., Serebryany S.A. Perkutánna endochirurgia korálovej nefrolitiázy. Lekársky bulletin Erebuni. 2008. N 4. S. 17-18.

20. Perlin D.V., Kostromeev S.A. Minimálne invazívna liečba urolitiázy. Bulletin Volgogradskej štátnej lekárskej univerzity. 2010. Č. 4. P. 112-114

21. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Koordinácia 6336 pacientov. Ann Surg. 2004. Vol. 240, č. 2. P. 205-213.

Článok bol publikovaný v časopise "Journal of Urology". Číslo №2 / 2015 s

Čo je sekčná nefrolitotómia

Sekčná nefrolitotómia je postup, pri ktorom sa vykoná rez v intersegmentálnej rovine, ktorá umožňuje odstrániť veľké komplexné kamene, ktoré sa objavili v dôsledku infekcie močového traktu. Operácia je klasifikovaná ako traumatická.

• komplexné stereometrické formačné formácie;
• ťažký prístup k panve;
• opakovaná otvorená operácia v oblasti obličiek;
• zriedený parenchým (do 1 cm).

Výhody a nevýhody

Sekčná nefrolitotómia sa vykonáva len podľa prísnych indikácií, pretože môže viesť k zníženiu intenzity krvného obehu v tkanivách. Tento typ invázie sa považuje za jediné optimálne riešenie pri odstraňovaní kameňov zložitého tvaru.

• počas operácie chirurg vykonáva veľký rez na koži (vysoké riziko pooperačných účinkov);
• upnutie nohy s nádobami, ktoré ňou prechádzajú, čo môže viesť k dysfunkcii obličiek;
• významnú stratu krvi.

Táto technika sa neodporúča deťom. Malým pacientom sa spravidla predpisuje diaľková litotripsia rázovou vlnou alebo perkutánna endochirurgia.

Pred zákrokom musí pacient podstúpiť vylučovaciu urografiu a niekoľko laboratórnych testov. V niektorých prípadoch sa vyžaduje klystír. Manipulácie sa uskutočňujú v celkovej anestézii.

Charakteristiky postupu

Sekčná nefrolitotómia - disekcia oblasti obličiek, následné zastavenie zásobovania krvou upnutím tepny pri vykonávaní kapsulotomie v cievnej rovine.

Pacient leží na bruchu. Po vložení anestetika a umiestnení katétra na odstránenie moču sa urobí rez na koži medzi 11. a 12. rebrom v závislosti od zamýšľanej polohy horného a dolného rohu kameňa.

Ak sa operácia vykonáva opakovane a na tele je už jazva, nad starým sa vykoná nový rez. Ďalším krokom je disekcia renálnej intrathorakálnej dutiny pomocou svorky segmentových tepien, čo umožňuje minimalizáciu straty parenchýmu.

Katéter sa zavedie cez močovú trubicu do močového mechúra a zvyčajne sa odstráni do 48 hodín. Ihneď po operácii pacienti pociťujú bolesť a krv môže byť prítomná v moči. Doba manipulácie je 3-5 hodín, pobyt v nemocnici je 8-10 dní.

rehabilitácia

Vystúpenie z postele a pohyb je povolené niekoľko hodín po operácii alebo nasledujúci deň. Po vykonaní všetkých manipulácií je potrebné opakovať ultrazvukové vyšetrenie a vykonať vyšetrenie moču.

• antibiotiká - na prevenciu vzniku infekcie;
• lieky proti nevoľnosti - upokojujú žalúdok a zabraňujú zvracaniu po anestézii;
• anestetiká - na zníženie bolesti, na prevenciu závratov alebo ospalosti.

Vlastná liečba je prísne zakázaná.

komplikácie

Možné následky - riziko infekcie alebo krvácania. Pacient často pociťuje bolesť a slabosť brušných svalov. Existuje možnosť poranenia žalúdka, krvných ciev alebo nervových zakončení, niekedy sa vyskytnú problémy s dýchaním.

V prípade oneskorenej liečby urolitiázy je možná dysfunkcia urogenitálneho systému s úplnou obštrukciou močových ciest, ktorá ohrozuje možné poškodenie orgánov alebo rozvoj zlyhania obličiek.

Sekčná nefrolitotómia je účinnou metódou odstraňovania komplexných formácií. Dodržiavanie lekárskych odporúčaní, správny životný štýl úplne vylieči urolitiázu a chronické infekcie močových ciest.

Nefrolitotómia čo je to

Urolitiáza (ICD) je jednou z najbežnejších urologických chorôb. Veľmi často postupuje bez akýchkoľvek prejavov a symptómov. Výskyt klinických prejavov a komplikácií ICD, ako je renálna kolika, pyelonefritída, krv v moči a ďalšie, je však vážnym dôvodom na získanie poradenstva u urológa. V drvivej väčšine je substrátom pre vznik komplikovaného kurzu ICD tvorba veľkých kameňov alebo zhlukov v močovom systéme. Bohužiaľ, nie je toľko možností liečby pre tento stav a v zásade ich možno rozdeliť na terapeutické a chirurgické. Terapeutické prostriedky, ktoré sa v súčasnosti používajú extrémne zriedka, pretože je takmer nemožné odstrániť už vytvorený kameň z panvy a močovodu pomocou tabletovej terapie. V tejto situácii, jediný spôsob, ako odstrániť kamene z obličiek je vykonať operáciu. Predtým sa takéto operácie uskutočňovali s použitím širokého a traumatického chirurgického prístupu. Teraz, v dobe bezkontaktných a endoskopických technológií, sa tieto operácie vykonávajú s minimálnou traumou a dobrými výsledkami. Existuje niekoľko variantov takýchto operácií, z ktorých najobľúbenejšia je distančná litotripsia, endoskopická ureterolitická extrakcia a endoskopická nefrolitotómia alebo nefrolitolapaxia. Každá z týchto metód má svoje vlastné indikácie, technické možnosti a nevýhody. V nasledujúcom článku sa bližšie pozrieme na túto možnosť liečby ICD, ako je endoskopická nefrolitotómia alebo nefrolitopalaxy.

Čo je transkutánna nefrolitotómia alebo nefrolitholapaxia?

Čo je perkutánna nefrolitotómia?

Perkutánna nefrolitotómia je operácia vykonaná na pacientoch s urolitiázou (ICD) a spočíva v odstránení kameňov z obličkovej panvy cez malý punkčný endoskopický prístup. V lekárskej literatúre môžete stále nájsť meno perkutánne alebo transkutánne, to znamená transkutánne. Jedným zo stupňov tejto operácie je priniesť endoskopické nástroje do kameňa a vykonať deštrukciu a fragmentáciu kameňa. Toto je tzv. Nefrolitholapaxy (z latinského prekladu, "nefro" je oblička, "litho" je kameň, "lapaxia je" deštrukcia). Po rozdrvení kameňov na malé fragmenty sa niektoré z nich odstránia a táto fáza sa nazýva extrakcia nefrolitom (extrakcia).

Perkutánna nefrolitholapaxia (3D video animácia)

Aké sú výhody perkutánnej nefrolitotómie?

Hlavnou výhodou perkutánnej nefrolitholapaxie oproti iným možnostiam liečby urolitiázy, ako je extrakorporálna vlnová litotripsia alebo endoskopická ureteroskopická nefrolitická extrakcia, je možnosť použitia minimálne invazívneho liečebného postupu na odstránenie veľkých obličkových kameňov. Charakteristickým znakom spôsobu je technická podpora radikálneho odstránenia všetkých kameňov počas jednej operácie (súčasne), ktorá je spravidla zriedkavo možná s inými druhmi ošetrenia, ktoré vyžadujú opakované operácie. Nefrolitotómia, často pod vizuálnou kontrolou, vykonáva revíziu (hodnotenie stavu) celej dutiny panvy, takže nie je jediný kameň bez povšimnutia.

Obr.1 Endoskopická nefrolitotómia

Predtým táto možnosť liečby zahŕňala zavedenie širokého otvoreného prístupu k obličkám a dlhú dobu obnovy. Teraz sa nefrolitotómia vykonáva pomocou malého punkčného prístupu vykonávaného pod ultrazvukom alebo rádiograficky. Zároveň sa výrazne znížili pooperačné rehabilitačné termíny a zvyčajne hospitalizácia po takejto operácii je 3-4 dni.

Má táto liečba nejaké nevýhody?

Ako jediná nevýhoda transkutánnej (perkutánnej) nefrolitotómie by sa mala zdôrazniť potreba vykonávať operáciu s použitím celkovej anestézie, čo do určitej miery obmedzuje jej použitie u pacientov so závažnou komorbiditou, v zásade zvyšuje riziko intervencie. Táto operácia je určite horšia ako vzdialená lítotripsia a rôzne možnosti endoskopickej liečby ICD. V porovnaní s inými metódami liečby urolitiázy v dôsledku väčšej morbidity je perkutánna nefrolitotómia spojená s mierne vyšším rizikom komplikácií ako iné. S jeho malými nevýhodami však možnosti tejto metódy ďaleko prevažujú nad rizikami, najmä u pacientov s viacnásobnou nefrotiliózou, prítomnosťou veľkých kameňov, neúčinnosťou iných možností liečby atď.

Obr.2 Vzdialená litotripsia a ureteroskopia

Kto ukazuje túto operáciu a existujú nejaké kontraindikácie na jej realizáciu?

Ako už bolo spomenuté, perkutánna nefrolitholapaxia je operáciou voľby u pacientov s viacnásobnou nefrolitiázou alebo s veľkým kameňom (kameňmi) 2 cm alebo viac v panve alebo ureteri. Väčšie kamene sa zvyčajne ťažko liečia dištančnou litotripsiou alebo endoskopickou litoextrakciou.

Obr.3 Endoskopická extrakcia cez ureter

Techniky zásahu vykonávané takmer k dokonalosti a použité zariadenia umožňujú vykonávať operáciu prakticky bez komplikácií. Perkutánna nefrolitotómia je jednou z najbežnejších a rutinných operácií v endourológii.

Pre pacientov s vážnou kombinovanou patológiou srdca a pľúc, ako aj pre slabo liečiteľné ochorenia krvného systému a hemostázy je potrebné urobiť veľmi vyvážené rozhodnutie o implementácii tohto variantu operácie. V súčasnosti sa však kontraindikácie na vykonávanie endourologických operácií stávajú čoraz menej a to kvôli významnému pokroku v anestézii a prínosoch. Je nežiaduce vykonávať transkutánnu nefrolitotómiu pri zachovaní aktívnej infekcie močového traktu, pretože intervencia na tomto pozadí je spojená s vysokým rizikom progresie zápalu a vzniku septického stavu (sepsa). Preto je v predvečer operácie, niekoľko dní pred zákrokom, pacientom predpísaná liečba antibiotikami.

Aké vyšetrenia sa vykonávajú v predvečer operácie?

Pri prvej konzultácii s chirurgom-urológom musíte mať k dispozícii celý zoznam predbežných vyšetrení a záverov ku každému z nich. Typicky, diagnostické metódy ako abdominálna rádiografia, vylučovacia urografia, počítačová tomografia (CT) alebo magnetická rezonancia (MRI), ultrazvuk (US) obličiek, močového mechúra a brušných orgánov. Uistite sa, že predvečer musí prejsť testom moču. Počas konzultácie s urológom bude pacient schopný prediskutovať možné možnosti liečby, riziká a prínosy každého z nich, možné komplikácie. Pacient môže tiež diskutovať o plánovanom termíne operácie a jej technických vlastnostiach, vlastnostiach pooperačného obdobia.

Okrem metód používaných na objasnenie povahy patológie bude potrebné podstúpiť všeobecné klinické vyšetrenie s použitím diagnostických metód uvedených nižšie: t

• Objektívne vyšetrenie a vyšetrenie urológa
• EKG (elektrokardiogram)
• Všeobecný krvný test
• Systém zrážania krvi (INR, protrombínový čas, aktivovaný parciálny trombínový čas - APTT, agregácia trombocytov)
• Štúdium metabolického spektra (biochémia, profil lipidov v krvi, elektrolyty atď.)
• Analýza moču a moč

Ako je potrebné pripraviť sa na operáciu perkutánnej nefrolitotómie?

Uistite sa, že dávajte pozor na užívanie liekov v predvečer operácie. Niektoré z nich sa kvôli zvýšenému riziku komplikácií musia zlikvidovať. Obvykle sa dohodnutie s týmito liekmi dohodne so svojím lekárom.
Nasleduje zoznam liekov, ktorým sa treba vyhnúť najmenej 7-10 dní pred operáciou: Aspirín, ibuprofén (Motrin, Advil a ďalšie), vitamín E, tiklopidín (Tiklid), warfarín (Coumadin a ďalšie), heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (Lovenox, Clexane a ďalšie), celekoxib (Celebrex), diklofenak (Voltaren), rofekoxib (Vioks), klopidogrel (Plavix) a ďalšie.

Všetky z nich menia funkciu krvných doštičiek alebo zhoršujú schopnosť krvi zrážať telo, a preto môžu prispieť k rozvoju nežiaduceho krvácania počas operácie.

Ak sa má operácia vykonávať v celkovej anestézii, potom sa odporúča zdržať sa jedla potravy a tekutín 6-12 hodín pred operáciou. Ak je potrebné užívať lieky na iné ochorenia, tablety sa môžu užívať s malým dúškom vody. Je nevyhnutné, aby v predvečer operácie bolo potrebné prejsť močom na analýzu a preskúmať priemernú časť moču, aby sa určila jej sterilita. Odporúča sa tiež vyhodnotiť vopred stanovený stav funkcie obličiek.

Liečba infekcie močových ciest pred operáciou

Je veľmi dôležité, aby pred operáciou neboli žiadne známky exacerbácie infekcie močových ciest. Je to nevyhnutné na zabránenie možným infekčným komplikáciám v pooperačnom období. Medzi možnými príznakmi infekcie môžu byť identifikované ako pálenie a kŕče pri močení, krv v moči, časté a náhle nutkanie na močenie, horúčka. Je nevyhnutné, aby ste o tom informovali svojho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, pretože výskyt týchto príznakov môže zásadne zmeniť stratégiu liečby.

Vizualizácia umiestnenia kameňov

Tiež pred operáciou, aby mali podrobnú vizualizáciu presného umiestnenia kameňov v močovom trakte, pretože v závislosti na tom, chirurgický prístupový bod a množstvo intervencie sú vybrané pre najúčinnejšiu liečbu. K tomu sa pred operáciou zvyčajne vykonáva kontrolný ultrazvuk.

Ako sa vykonáva operácia perkutánnej nefrolitholapaxie a nefrolitoextrakcie?

Perkutánna nefrolitotómia sa zvyčajne vykonáva v celkovej anestézii, keď pacient leží na bruchu alebo na chrbte s trupom a za sterilných podmienok. Po úvodnej anestézii, urológ vykonáva cystoskopiu (endoskopické vyšetrenie močového mechúra), vedie špeciálny katéter cez ureter do panvy a injektuje rádioaktívne alebo oxid uhličitý do dutiny panvy na určenie presných limitov systému obličkovej panvy a panvy. Vďaka tejto manipulácii je celý systém k dispozícii na kontrolu, chirurg môže presne určiť umiestnenie kameňa a pod kontrolou röntgenového žiarenia vykonať perkutánnu punkciu panvy a získať prístup k systému pohár-panva a priamo k kameňom.

Obrázok 4. Možnosť umiestnenia pacienta pre prepichnutie panvy.

Vďaka ihle sa do lúmenu panvy vloží špeciálny vodiaci prvok a potom sa cez ňu vloží trvanlivejší endoskopický nástroj alebo trokár, prostredníctvom ktorého sa v šálke a panvovom inštalačnom systéme vykonávajú ďalšie manipulácie. Priemer trokaru je 1 cm. V súčasnosti sa na zníženie morbidity týchto zákrokov používajú trokary s menším priemerom do 0,5 cm.

Na kameň sa privedie drviaci nástroj, pomocou ktorého sa vykoná jeho zničenie. Teraz pre zničenie kameňov sa používajú 3 hlavné spôsoby: mechanické, ultrazvukové a laserové, z ktorých každý má svoje vlastné schopnosti, vlastnosti použitia a nevýhody. Pod vplyvom niektorého z nich sa veľký kameň rozdrví na malé kúsky a odstráni sa z dutiny panvy, buď priamo cez trokár, alebo pomocou nástroja umiestneného v ureteri. Niekedy môže byť na zásah použitých niekoľko takýchto prístupov. Operácia zvyčajne končí iba v prípade úplného odstránenia všetkých kameňov, pri ktorých sa vykonáva kontrolné endoskopické vyšetrenie alebo röntgenové kontrasty dutiny panvy a systému kalich-panva s uretérmi.

Na pooperačné monitorovanie môže byť v ureteri nainštalovaný dočasný stent (plastová trubica), ktorý je nevyhnutný na odvodnenie obličiek a evakuáciu moču do močového mechúra. V ojedinelých prípadoch sa dutina panvy odčerpá tak, že sa k nej pripojí vonkajšia nefrostómia (špeciálny sterilný zásobník na odber moču). V priemere nefrolitholapaxová chirurgia málokedy trvá dlhšie ako 3 - 4 hodiny.

Obr. 5 Nefrostómia

Je možné odstrániť niekoľko kameňov naraz pomocou nefrolitomy?

Áno, s pomocou perkutánnych techník možno liečiť viacnásobnú nefrolitiázu. Výhodou tohto prístupu je možnosť použitia flexibilných endoskopov a vykonávanie manipulácií v niekoľkých rovinách v dutine panvy. V ojedinelých prípadoch môže byť potrebné nainštalovať ďalšie trokary a manipulátory, ktoré umožňujú stabilizáciu kameňa v panve a jeho zničenie (zničenie).

Aké potenciálne komplikácie sa môžem stretnúť po tejto operácii?

Ako pri každom chirurgickom zákroku, aj pri vykonávaní nefrolitotómie existujú určité riziká komplikácií. Komplikácie sú spojené najmä s použitím perkutánneho prístupu a ak sú správne vykonané, sú mimoriadne zriedkavé. Hlavné možné komplikácie sú nasledovné:

Krvácanie: V štandardnom postupe perkutánnej nefrolitholapaxie je strata krvi buď neprítomná alebo minimálna a pravdepodobnosť transfúzie zložiek krvi je nižšia ako 2%. Vo väčšine prípadov sa riziko krvácania zvyšuje so zvyšujúcou sa veľkosťou kameňa, zložitosťou jeho umiestnenia, počtom endoskopických portov potrebných na primeranú operáciu a zložitosťou zákroku. Ak sa urológ pri posudzovaní rizík operácie domnieva, že sa počas operácie môže stretnúť s technickými ťažkosťami, v predvečer operácie sa pacientovi odporúča, aby daroval krv alebo zložky krvi na transfúziu vopred (1-2 mesiace).

Infekcia: Dlhý priebeh urolitiázy môže byť často sprevádzaný pridaním „spiacej“ chronickej infekcie močových ciest. Akákoľvek operácia môže byť sprevádzaná stresom a aktiváciou infekcie, preto je aktivita procesu hodnotená bezprostredne pred operáciou a z profylaktického hľadiska je predpísaná antibiotická liečba. To vám umožňuje minimalizovať riziko vzniku septických stavov a vyhnúť sa sepsi.

Trauma okolitých tkanív a orgánov: Ide o mimoriadne zriedkavú komplikáciu, pretože takmer všetky štádiá nefrolitotómie sa vykonávajú pod ultrazvukom alebo rádiograficky. Takéto orgány, ako sú tenké a hrubé črevo, slezina, pečeň, veľké krvné cievy, sa nachádzajú anatomicky blízko obličiek a poškodenie týchto orgánov vyžaduje vykonanie otvorenej operácie a odstránenie následkov poranenia. Kasuistika je taká komplikácia ako pneumathorax (vzduch v pleurálnej dutine). Vzhľadom k tomu, že horný pól obličiek je v blízkosti membrány a pleurálnej dutiny, môže viesť nekontrolované alebo zložité manipulácie v tejto zóne k poškodeniu pľúc (najčastejšie k tomuto poškodeniu dochádza v štádiu vpichu bez riadnej kontroly). Takáto komplikácia môže po určitú dobu vyčerpať pleurálnu dutinu.

Obrázok 6. Anatomický pomer orgánov v prepichnutí panvy.

Jednou zo závažných komplikácií je poškodenie steny panvy alebo močovodu a je sprevádzané tvorbou jaziev a striktúr (trakčných kontrakcií), ktoré obmedzujú ďalšie chirurgické zákroky a zhoršujú výsledky liečby.

Neschopnosť endoskopicky odstraňovať kamene: Je extrémne zriedkavá, a to aj napriek použitiu niekoľkých ďalších prístupov, nie je možné odstrániť kamene pomocou transkutánneho minimálne invazívneho zásahu (hlavne kvôli veľkosti, konzistencii, množstvu). V takejto situácii sa vykonáva prechod z endoskopickej verzie operácie na otvorenú, to znamená odstránenie kameňov otvoreným prístupom. V lekárskej terminológii sa tento prechod nazýva konverzia.

Ako môže pokračovať skoré pooperačné obdobie?

Bezprostredne po operácii je pacient presunutý na pozorovanie do oddelenia alebo na jednotku intenzívnej starostlivosti a potom po prebudení pacienta z celkovej anestézie a intenzívneho pozorovania na niekoľko hodín sú prevedení na pravidelné oddelenie. Nižšie sú uvedené hlavné nuansy pooperačného obdobia, ktoré pacienti zvyčajne po operácii zažívajú:

Pooperačná bolesť: niekoľko dní po operácii môže pretrvávať bolesť v bedrovej oblasti, priamo v oblasti obličiek alebo miesta vpichu. Spravidla sú spôsobené aplikovanou chirurgickou traumou a dobre reagujú na zastavenie podávania intravenóznych alebo perorálnych (perorálnych) liekov. Častejšie je to skupina nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Nefrostómia: Nefrostómia je komunikácia medzi panvovou dutinou a kalichovým panvovým systémom a kožou. V podstate ide o kanálovú správu, ktorá je výsledkom prepichnutia. Zvyčajne sa táto správa uchováva v prípade komplexného zásahu a traumatického prístupu, keď sa môže vytvoriť krvný výtok. Na odvodnenie panvovej dutiny pri nefrostómii sa ponechá katéter, ktorý je spojený s priehľadným sterilným pisoárom a podľa povahy oddeleného moču sa ďalej vyhodnocuje. Nefrostóm vykonáva kontrolnú funkciu a umožňuje včas diagnostikovať komplikovaný priebeh operácie, napríklad krvácanie, a prijať potrebné terapeutické opatrenia. So štandardným pooperačným obdobím niekoľkých dní po zákroku bude mať moč sfarbenú červenkastú farbu a následne sa zosvetlí a stane sa priehľadným. V ojedinelých prípadoch môže byť pacient prepustený s nefrostomiou a po 1-2 týždňoch bude odstránený následnou návštevou urológa.

Ureterálny stent: toto zariadenie pripomína nefrostóm, je to len prirodzená komunikácia medzi obličkovou panvou a močovým mechúrom. Z názvu je zrejmé, že tento stent (plastová trubica) sa umiestni do ureteru a vykonáva rovnakú kontrolnú a drenážnu funkciu ako nefrostómia. Odstraňuje sa tiež 7-10 dní po operácii počas ambulantnej cystoskopie počas následnej návštevy u urológa.

Nevoľnosť: Po intervencii sa u pacientov často môžu vyskytnúť prechodné pocity nevoľnosti počas prvých dvoch dní. Zvyčajne je to spôsobené účinkom liekov podávaných počas anestézie na telo. Nevoľnosť dobre reaguje na zavedenie antiemetických liekov a zmizne, keď sa vymyje z tela a obsah týchto liekov sa znižuje v krvi.

Močový katéter: Diurezová kontrola (objem moču vylučovaný obličkami určitý čas, napríklad hodinová diuréza) a charakter zmien v moči v močovom mechúre, sú ponechané s Foleyovým katétrom. Nachádza sa v močovom mechúre počas prvých dní pozorovania a potom sa odstráni. Na ňom v prvých dňoch po chirurgickom zákroku je tiež možné vykrvenie krvavého farbeného moču alebo moču krvnými zrazeninami.

Diéta po operácii: Prvý deň po operácii je žiaduce úplné obmedzenie príjmu potravy. Od druhého dňa sa jedlo rozširuje na príjem tekutých potravín (obilnín, vývar, jogurty atď.) A od tretieho dňa postupne rozširujú diétu na bežnú dennú diétu. Počas tohto obdobia sa pacientovi podáva infúzna terapia, ktorá je potrebná na doplnenie rovnováhy vody a elektrolytu a na zabránenie dehydratácii.

Všeobecná únava: Únava je pomerne bežný stav po akejkoľvek operácii a zvyčajne začína ustupovať v priebehu niekoľkých týždňov po operácii.

Respiračná gymnastika: V ranom pooperačnom období je znázornený výkon dychových cvičení, pretože znižujú pravdepodobnosť vzniku pľúcnych komplikácií, ako je pneumónia. Cvičenie je v zásade použitie hlbokého vdychovania a výdychu s vonkajším odporom (napr. Balónom alebo výdychom cez úzku trubicu umiestnenú vo fľaši s kvapalinou).

Fyzická aktivita: Nasledujúci deň po operácii sa pacienti aktivujú a zdvihnú z postele, prvé kroky sa vykonávajú s pomocou ošetrovateľského personálu alebo starostlivých príbuzných. Včasná aktivácia je nevyhnutná na prevenciu preťaženia žíl dolných končatín a rizika vzniku krvných zrazenín. Ak existujú predpoklady pre vznik venóznej trombózy, napríklad v prípade kŕčových ochorení dolných končatín, pacienti potrebujú elastickú kompresiu nôh.

Pobyt v nemocnici: Priemerná dĺžka pobytu v nemocnici po perkutánnej nefrolitholapaxii je 1–2 dni.

Ako sa má pacient správať po prepustení z nemocnice a na čo by mal venovať pozornosť?

Úľava od bolesti: Udržanie miernej bolesti v oblasti superponovanej nefrostómie môže vyžadovať ďalšiu analgéziu. Zvyčajne sa na tento účel používajú liečivá na báze NSAID (diklofenak, ortofen, paracetamol a ďalšie).

Vodné procedúry: v zásade je možné sprchovať sa s nefrostómiou, prednostne po určitom časovom intervale po prepustení (5-7 dní), keď sa okolo neho tvoria granulačné tkanivá. Po vykonaní vodných procedúr je však potrebné vysušiť nefrostomickú zónu čo najviac. Treba sa vyhnúť príjmu teplej sprchy alebo kúpeľa, kým sa neodstráni nefrostómia.

Fyzická aktivita: Lekári zvyčajne dosahujú rozšírenie motorického režimu od prvých dní po operácii, čo je spôsobené prevenciou a znížením rizika vzniku hlbokej žilovej trombózy spojenej s hypodynamiou a imobilizáciou. Najlepšie sú denné prechádzky. Odporúča sa vyhnúť sa dlhému sedeniu v sede a posteli. Odporúča sa vyvarovať sa vedenia vozidla počas 1-2 týždňov, pretože lieky proti bolesti môžu spôsobiť zníženie koncentrácie a pozornosti. Po 2-3 týždňoch, výhodne po odstránení nefrostómie alebo ureterostómie, môže pacient začať pracovať, pričom sa musí striktne riadiť odporúčaniami ošetrujúceho lekára.

Starostlivosť o nefrostómiu: Starostlivosť o nefrostómiu je nevyhnutná na zabezpečenie optimálnej liečby obličkovej patológie v ICD. Je veľmi dôležité zabezpečiť, aby moč prúdil voľne z trubice do odtokového vaku. Po celú dobu používania je nutné umiestniť ho pod úroveň obličiek, napríklad na stehno alebo dolnú časť nohy. Je potrebné vykonávať denné hygienické postupy antiseptickej liečby nefrostómie, pri ktorej je pokožka v tejto oblasti ošetrená slabým roztokom a dôkladne vysušená po sprchovaní. Ak je to potrebné, ďalšie spracovanie s tamponom so slabým roztokom peroxidu vodíka, sušenie a nanesenie sterilného antiseptického gázového obväzu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať priechodnosti drenážneho systému, vyhnúť sa zlomu a napätiu. To môže viesť k zhoršeniu moču, zvýšenej bolesti, pridaniu infekcie a mnohým ďalším komplikáciám. S rozvojom takých komplikácií, ako je výskyt bolesti, zimnica, hnisavý výtok z oblasti stómie alebo cez nefrostomickú trubicu, ktorá prechádza cez skúmavku, by ste sa mali čo najskôr obrátiť na svojho urológa.

Trvanie odstránenia ureterálneho stentu: Priemerný čas na odstránenie stentu z močovodu je 1-2 týždne po chirurgickom zákroku a zvyčajne ho určuje urológ, ktorý na ňom pôsobil. Počas obdobia, kedy je stent v pacientovi, sa môže vyskytnúť nevýznamné nepohodlie a distenzia v boku. Typicky, časom, tieto pocity prechádzajú. Odstránenie stentu sa uskutoční pri nasledujúcej kontrolnej návšteve urológa podľa prísnych indikácií. Na tento účel použite postup nazývaný cystoskopia, počas ktorého sa vykonáva trakcia (natiahnutie) dolného konca stentu a jeho odstránenie z močového systému. Zvyčajne tento postup trvá maximálne 5-10 minút. Je veľmi dôležité, aby pacienti prišli na konzultáciu s urológom v presne stanovený deň av súlade s odporúčaniami, a neodkladali s tým, pretože dlhý pobyt stentu v ureteri môže viesť k jeho inkrustácii (obaľovaniu) materiálom tvoriacim kameň (soľ atď.) adherencia infekcie, obštrukcia (obštrukcia) stentu a potenciálna strata obličiek.

Kedy je potrebné znovu sa obrátiť na urológa?

Napriek tomu, že vedľajšie účinky zriedkavo sprevádzajú takúto operáciu ako perkutánna nefrolitholapaxia, pacienti by mali byť pozorní a informovaní o možnosti komplikácií a potrebe včasnej liečby pre lekára.

Nižšie sú uvedené stavy, v ktorých je potrebné urobiť okamžite:

• Exacerbácia bolesti po niekoľkých dňoch po operácii, ako aj v prípade jej zachovania napriek použitiu liekov proti bolesti. Zvyčajne to nepriamo indikuje možnú obštrukciu (blokádu) obličiek vytvoreným alebo nevydaným kameňom, pararenálny hematóm alebo infekciu obličiek.
• Vzhľad a zachovanie krvných zrazenín v moči, ktoré môžu viesť k obmedzeniu vyprázdňovania obličkovej panvy a močového mechúra.
• Zvýšenie telesnej teploty (horúčka) nad 38 ° C, čo môže nepriamo indikovať vývoj závažnej infekcie močových ciest.
• Nevoľnosť a zvracanie
• Bolesť na hrudníku alebo dýchavičnosť

Aké sú dlhodobé výsledky tohto typu liečby ICD?

Typicky výsledky liečby transkutánnou nefrolitholapaxiou závisia od niekoľkých faktorov: zloženia kameňov a ich veľkosti, počtu, umiestnenia v močovom trakte, počiatočného stavu pacienta a jeho sprievodnej patológie (napr. Obezity), vlastností anatómie močového systému. Pred operáciou sa zvážia všetky tieto faktory a rozhodne sa o možnosti a rozsahu operácie. Všeobecne platí, že s pomocou tejto technológie, je možné úplne odstrániť kamene v 85-95% prípadov, a zriedka je potrebné vykonať opakované zásahy, v ktorých výkon dosahuje 96-100%.