Vezikoureterálnym refluxom sa rozumie retrográdny tok moču z močového mechúra do ureteru a obličiek. V roku 1898 Young zistil, že VUR sa nevyskytuje v normálnom mechúre. Práca Hutch a Hodgsona 1957 odhalila súvislosť medzi PMR a infekciami močových ciest a zjazvením obličkového parenchýmu tvárou v tvár exacerbáciám pyelonefritídy a otvorila moderné štádium liečby refluxu.

Na pochopenie príčin PMR je potrebné prezentovať anatomické zložky normálnej vezikoureterálnej anastomózy (obrázok 1), ako aj anomálie, ktoré najčastejšie hrajú úlohu pri vzniku TMR Sheldon (1997).

NVD –urovická dysfunkcia

OV0P - infravesická obštrukcia

Normálna vezikureterálna fistula je charakterizovaná prítomnosťou šikmého ústia močovodu a určitej dĺžky submukózy ureteru (v závislosti od veku), ktorej dĺžka výrazne prevyšuje priemer ureteru. Takáto anatomická konfigurácia zabezpečuje, že fistula funguje ako pasívny ventilový mechanizmus Tanagho 1965, kráľ 1974. Keď sa močový mechúr naplní a stúpa intravezikálny tlak, stena močového mechúra sa natiahne a ovplyvní strechu ureterického tunela. V dôsledku toho je močovod stlačený, jeho lúmen je uzavretý, a tým je zamedzený spätný tok moču močom (obr. 2).

B. Krátky submukózny tunel nemá antirefluxný mechanizmus.

Periodické zvyšovanie intravezikálneho tlaku, napríklad pri močení, počas cvičenia, vo vertikálnej polohe, pri kašli, okamžite spôsobuje rezistenciu voči spätnému toku moču. Tento účinok je doplnený aktívnou svalovou kontrakciou v oblasti urinárneho trojuholníka (Lietho) a peristaltiky ureteru Stephens (1962), Ecksman (1966).

Krátky submukózny tunel, zápalové zmeny v sliznici močového mechúra, vysoký intravezikálny tlak (neurogénne poruchy močového mechúra), zúženie močovej trubice, fimóza atď.) Prispievajú k vzniku refluxu. Reflux detruzora (atónia, poruchy chrbtice - miechový mechúr), anatomické defekty močového mechúra (divertikulum, ureterotel) môžu prispieť k vzniku refluxu. Avšak s vekom má submukózny ureter tendenciu predlžovať sa a kráľ (1974) môže zmiznúť z predispozície k refluxu.

Zásadný význam má koncepcia intrarenálneho refluxu (IRR) - návrat moču do šálok cez kanálik do tkaniva obličiek. existencia IGR bola stanovená ako klinicky Rollestonom (1974), tak experimentálne Hodgsonom (1975) (Obr. 3).

A. Zvyčajné šikmé usporiadanie úst zberných tubulov, keď spadajú do jednoduchých papíl, brzdia IRR, zatiaľ čo konfigurácia úst prúdiacich do komplexných papíl (B) prispieva k vzniku refluxu. Predpokladá sa, že 35 mm Hg v komplexných papilách Thomsen (1982) je kritické pre nástup IRP V tomto experimente môže takýto tlak spôsobiť zjazvenie dokonca aj v neprítomnosti infekcie Hodson CJ (1975), Heptinstall RH (1984). Ak tlak v močovom mechúre stúpne na špecifikovanú úroveň, nesie riziko poškodenia obličiek. Na to isté, aby ste spôsobili intrarenálny reflux v jednoduchých papilách, potrebujete vyšší tlak.

Kombinácia infekcie a IGR má obzvlášť zničujúci účinok. Vývoj fornikálneho zjazvenia sa vysvetľuje odlišnou citlivosťou obličkovej papily na IGR. Distribúcia komplexných papíl na póloch obličiek jasne zodpovedá prevládajúcej tvorbe jaziev v hornom a dolnom póle C.A. Sheldona (1998).

Typy PMR sú veľmi rôznorodé, čo viedlo k početným pokusom o vytvorenie klasifikácií. Nízkotlakový reflux (pasívny) - vznikajúci pri plnení močového mechúra mikoterapiou cystouretrografiou a vysokým tlakom (aktívnym) - sa uvoľňoval len počas močenia. Reflux v dôsledku vrodenej nedostatočnosti vesikureterálneho segmentu sa považuje za primárny a vyvíja sa na pozadí obštrukcie (chlopňa zadnej uretry, metostenózy, uretrálnej stenózy) alebo neurogénnej dysfunkcie močového mechúra - sekundárneho. Ďalej sa reflux rozdelená na jednoduché a zložité, čo súvisí s komplikovaným reflyuksiruyuschy megaureter, reflyuksiruyuschy močovodu pri divertikul alebo ureteroceles a zriedkavé prípady kombinácie reflyuksiruyuschego ipsilaterálny močovodu (rovnakej strane) alebo obštrukcia pielouretralnogo segmentu vezikouretrálního segment. Väčšina z najbežnejších klasifikácií je však založená na kvantifikácii stupňa refluxu Levitt SB (1981), v súčasnosti sa používa medzinárodná klasifikácia refluxu podľa prezentovaného stupňa (obr. 4) Dwoskin JY (1973).

1. c. hádzanie moču do dolnej tretiny ureteru

2st. reflux do panvy

3st. reflux do panvy s predĺžením CLS

4st. reflux s Fornicusovou deformitou a ureterovými ohybmi

5CT. reflux s ostrou expanziou ureteru, CLUS a znížená funkcia obličiek

Táto klasifikácia berie do úvahy nielen úroveň spätného toku moču a prítomnosť expanzie ureterovej a renálnej panvy, ale aj anatomické zmeny vyplývajúce z refluxu fornixu pohárov.

Keď Ist. PMR na cystogramu zobrazuje neexpandovaný ureter, zatiaľ čo na IIst. stupňov - nielen ureter, ale aj neexpandovanú obličkovú panvu a kalich. Keď reflux IIIst. dochádza k miernej alebo miernej expanzii alebo ohybom ureteru, ako aj miernej alebo miernej expanzii obličkovej panvy a šálok. Klenby však zostávajú špicaté alebo minimálne zaoblené. Akonáhle sú rohy klenieb úplne zaoblené, vyvinie sa IV stupeň refluxu, pričom papily vo väčšine pohárov sú stále viditeľné. Vymiznutie papily spolu so zvýšením expanzie a ohýbania sa považuje za stupeň V refluxu.

Diagnóza PMR sa uskutočňuje s použitím MCUG (mikroskopická cystouretrografia) s kontrastným činidlom alebo izotopom. Je potrebné venovať veľkú pozornosť tomu, aby sa zabránilo vzniku alebo zosilneniu refluxu v dôsledku technických vlastností prieskumu. Kontrast, nie príliš koncentrovaný, by mal byť zahrievaný na telesnú teplotu dieťaťa. Kontrast sa zavedie do močového mechúra cez tenký katéter pod miernym tlakom, pomaly, bez anestézie. Množstvo vstrekovanej tekutiny závisí od veku dieťaťa. Odporúča sa zamerať sa na údaje o vopred zhromaždenom rytme spontánneho močenia. Tri dni bude dieťa bez pripomienok močiť do hrnca podľa priania. Rodičia zaznamenávajú počet močení a objem každej časti moču. Pri vstrekovaní množstva kontrastného materiálu do močového mechúra je potrebné vziať do úvahy priemerný objem moču počas močenia. V klasickej verzii cystouretrografia zahŕňa dva zábery. Prvá po zavedení kontrastnej látky do pocitu nutkania. Vyhodnotenie prvého obrazu, rádiológovia vylučujú pasívny vezikoureterálny reflux. Druhá snímka sa vykoná vtedy, keď mikročasto zmení dieťa na tri štvrtiny, aby sa zlepšila vizualizácia močovej trubice. Prenos moču do močovodu alebo panvy počas mikikácie indikuje prítomnosť aktívneho PMR.

Pri skúmaní pacientov s podozrením na PMR sa venuje veľká pozornosť stavu horných močových ciest (obličky a uretre). Ultrazvukové vyšetrenie s odmerkami, veľkosťou panvy, parenchýmom a ureterom s hodnotením prietoku krvi parenchýmu obličiek pomocou farebného mapovania umožňuje získať všeobecnú predstavu o stave obličiek. Exkrečná urografia s PMR indikuje stupeň uchovania funkcie obličiek, veľkosť CLS a tvar uretrov. Neskoré obrazy s prázdnym močovým mechúrom poskytujú informácie o kontraktilite uretrov a priechodnosti pyeloureterálnych a ureterovezických segmentov. Výskum rádioizotopov v PMR, uskutočnený v dynamike, nám umožňuje vyhodnotiť účinnosť konzervatívnej liečby renálnou funkciou. Progresívna nefroskleróza s PMR spolu s infekciou močových ciest a perzistentnou PMR (alebo stúpajúcim stupňom MTCT) sa považuje za určujúci faktor chirurgických zákrokov.

Pre jednotlivých pacientov sa odporúča cystouretroskopia. Stav úst, ich veľkosť, tvar, stupeň uzavretia, dĺžka submukózneho tunela (obr. 5)

B- vo forme štadióna 28%

D- bočné 83%

E - vo forme golfového ihriska 100%

Trabekulárnosť alebo príznaky zápalu sliznice močového mechúra môžu ovplyvniť výber taktiky a spôsobu liečby. Trabekulárnosť mukóznej membrány potvrdzuje prítomnosť neurogénnych dysfunkcií močového mechúra alebo detruzorno-sfinkterového dissenergie, spolu s príznakmi cystitídy, tieto zmeny vyžadujú predchádzajúcu lekársku terapiu a fyzioterapiu. Deti s častým močením, nevyhnutnými nutkaniami, inkontinenciou moču by sa mali podrobiť povinnému urodynamickému vyšetreniu vrátane rytmu spontánneho močenia, cystometrie, uroflowmetrie.

Neoperačná liečba VUR je účinná vo väčšine prípadov a pozostáva zo štyroch štádií: 1) diagnózy, 2) prevencie infekcie, 3) liečby funkčných porúch močenia a 4) pozorovania pacienta. Diagnóza bola opísaná vyššie. Je potrebné zdôrazniť, že v prípade VUR je absolútne nevyhnutné vylúčiť funkčné poruchy močenia a obštrukcie výstupnej časti močového mechúra, a ak sú identifikované, vykonať vhodnú liečbu. Pacienti, u ktorých je podozrenie na nedobrovoľnú kontrakciu detruzora, majú dostať supresívnu liečbu. Na tento účel sa vo väčšine prípadov odporúča u detí používať oxybutynín (hydrochlorid oxibutinínu) C.A.Sheldon (1997) Neurovická dysfunkcia s retenciou moču môže vyžadovať periodickú katetrizáciu močového mechúra.

Používajú sa nasledujúce typy chirurgických zákrokov: subtrigonálna injekcia (endoskopická bolusová aplikácia kolagénu, urodexu, Vantrixu alebo inertnej látky pod ústami v Lietho trojuholníku). (Obr.6) a otvorené operácie:

extravezikálna detrusorrhaphy (kladenie ureteru v submukóznej vrstve bez disekcie lúmenu močového mechúra) Gregoire, Hutch; Intrapulárny ureterálny vývoj (Cohen, Politano-Leadbetter) (Obr. 7).

Obrázok 7. Otvorená operácia na liečbu PMR

Ureterocystis neoimplantácia
s ochranou proti spätnému toku od firmy Cohen

Voľba spôsobu úpravy závisí od mnohých faktorov a vykonáva sa individuálne v každom prípade. Účinnosť liečby VUR závisí od úplnosti prieskumu, identifikujúc všetky faktory, ktoré prispievajú k výskytu VUR a racionálne zvolenú konzervatívnu liečbu, alebo optimálnu metódu chirurgickej korekcie. Dnes, okrem otvorených operácií, používame laparoskopickú reimplantáciu ureteru extravaskulárnou technikou.

Cystický reflux močovodu.

1. Čo je vezikureterálny reflux?

Reflux močového mechúra je spätný tok moču z močového mechúra do močovodu a zvyčajne do obličiek.

2. Čo je to reflux s nízkym tlakom?

Nízkotlakový reflux je vezikoureterálny reflux, ktorý sa vyvíja počas plnenia močového mechúra.

3. Čo je to vysokotlakový reflux?

Vysokotlakový reflux je vezikoureterálny reflux, ktorý sa vyvíja počas močenia. Reflux sa môže vyvinúť počas plnenia močového mechúra, močenie alebo oboje.

4. Opíšte anatomickú štruktúru normálneho vezikureterálneho segmentu.

Hladké svaly obličkových šálok, panvy a extravaskulárnej časti uretera pozostávajú zo špirálovitých jednosmerných vlákien, ktoré poskytujú peristaltickú aktivitu. Močovník prechádza stenou močového mechúra v šikmom smere na 1 až 2 cm, zatiaľ čo orientácia vlákien sa stáva pozdĺžnou, čo zabraňuje pohybu močovodu v tejto oblasti.

5. Čo je trojuholník močového mechúra?

Trojuholník je anatomická formácia trojuholníkového tvaru, tvorená dvoma ureterálnymi otvormi a hrdlom močového mechúra.

6. Čo je to Waldeyer shell?

Toto je vonkajšia vrstva pozdĺžneho hladkého svalstva obklopujúceho ureter. Táto membrána prechádza stenou mechúra. Po vstupe vrstvy do lúmenu močového mechúra sa vlákna rozchádzajú a spoja s vláknami kontralaterálneho ureteru, čím vytvárajú hlbokú vrstvu trojuholníka.

7. Ako sa vyvinie vezikoureterálny reflux?

Reflux sa vyvíja v prípadoch, keď je dĺžka intravezikálneho (intramurálneho) močovodu príliš krátka. Zvyčajne je ureter umiestnený viac laterálne.

Diskutujme o príčinách vzniku vezikoureterálneho refluxu.

Existuje mnoho príčin refluxu. Najbežnejší primárny reflux. Predpokladá sa, že ide o vrodený stav. Ak sa ureterálny pupeň nachádza v tesnej blízkosti urogenitálneho sínusu kanála Wolf (mesonephral), potom sa nemusí vytvoriť dostatočné množstvo okolitého mezenchymálneho tkaniva, ktoré bráni refluxu.

Reflux sa tiež môže vyvinúť v dôsledku vysokého tlaku počas močenia, ku ktorému dochádza, keď sú ventily v zadnej močovej trubici, v niektorých prípadoch s neurogénnym močovým mechúrom a dyssynergiou detrusora a sfinkteru. Okrem toho sa reflux môže vyvinúť zdvojnásobením močového traktu, v ktorom sa obličky odčerpávajú dvoma uretrami. U detí s ektopickou ureterokelou sa môže pozorovať abnormálny vývoj intramurálneho ureteru, čo vedie k refluxu. U detí s ureterálnou ektopiou, pri ktorej sa ústa nachádzajú v hrdle močového mechúra, je možné pozorovať reflux do hornej časti močovodu. Reflux sa môže objaviť aj po operácii močového mechúra. Napríklad, ak je počas operácie rezaný trojuholník mechúra, môže to prispieť k stiahnutiu úst (úst), čo vedie k rozvoju refluxu.

9. Aký je normálny vzťah medzi dĺžkou intramurálneho ureteru a priemerom úst uretera?

Normálny pomer medzi dĺžkou intramurálnej časti ureteru a priemerom úst uretera je 2,5: 1. Ak je tento pomer menší, vyvinie sa reflux.

10. Aká je prevalencia primárneho vezikureterálneho refluxu?

Prevalencia vezikureterálneho refluxu je pomerne vysoká a je 1 zo 100.

11. Aký je pomer medzi počtom dievčat a počtom chlapcov s refluxom?

Pomer je približne 10: 1.

12. Uveďte definíciu sekundárneho refluxu. Uveďte príklady.

Sekundárny reflux je stav spôsobený anatomickými alebo klinickými príčinami, ktoré vedú k výskytu refluxu. Príkladmi sú ureterokéla, v ktorej dochádza k refluxu v dôsledku natiahnutia základne močového mechúra, prítomnosti chlopní v zadnej močovej trubici a neurogénneho močového mechúra.

13. Aký je význam vezikoureterálneho refluxu?

Cystický reflux močovodu, priamo alebo v kombinácii s infekciou močových ciest, môže spôsobiť poškodenie obličiek, ktoré sa nazýva refluxná nefropatia.

14. Ako infekcia močových ciest vedie k poškodeniu obličiek?

Ak sa baktérie dostanú do obličkovej panvy a do obličkového parenchýmu, ku ktorému dochádza pri refluxe, môže sa vyvinúť poškodenie obličiek podľa niekoľkých mechanizmov.

1. Baktérie môžu produkovať endotoxín, ktorý má priamy účinok na renálne tubuly.
2. Chemotaxia prispieva k agregácii granulocytov v oblasti, kde sa nachádzajú baktérie, čo vedie k kapilárnej obštrukcii pri tvorbe lokálnej renálnej ischémie. Pri ischémii sa v súlade s mechanizmami anaeróbneho metabolizmu konzumujú puríny. Po následnej premývaní sa zvyšné hypoxantíny metabolizujú na xantín, ktorý sa v prítomnosti xantínoxidázy konvertuje na kyselinu močovú a superoxid. Superoxid môže byť premenený na peroxidové a hydroxylové radikály. Obe môžu spôsobiť poškodenie buniek. V tomto pokuse je takémuto ischemickému poškodeniu zabránené podávaním alopurinolu, ktorý blokuje xantínoxidázu, a tak zabraňuje tvorbe toxických radikálov kyslíka počas následnej perfúzie.
3. Počas zápalovej reakcie spôsobuje endotoxín aktiváciu komplementu, ktorá pomocou chemotaxie vedie k fagocytóze. Zvýšenie fagocytózy v dýchacích cestách prispieva k uvoľňovaniu superoxidu tvorbou peroxidových a hydroxylových radikálov. Všetky telesné tkanivá obsahujú superoxid dismutázu, ktorá rýchlo ničí superoxid, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v prítomnosti kyslíka. Moč však neobsahuje superoxid dismutázu, ktorá umožňuje radikálom voľne pôsobiť na renálne tubuly. Okrem toho li-zosomálne enzýmy uvoľňované počas fagocytózy môžu tiež spôsobiť poškodenie renálnych tubulov.

15. Ako často dochádza k primárnemu refluxu u detí s infekciou močových ciest?

Približne 50% detí s infekciou močových ciest má reflux. Výskyt refluxu u chlapcov a dievčat s infekciou močových ciest je rovnaký. Primárny reflux je oveľa menej častý u čiernych detí.

16. Kto musí byť vyšetrený na možný reflux?

Každé dieťa s pyelonefritídou (t.j. infekcia močových ciest (UTI) a horúčkovitá teplota), všetci chlapci s UTI, všetky dievčatá do 5 rokov s UTI, všetky dievčatá nad 5 rokov s dvoma alebo viacerými epizódami cystitídy.

17. Ako zistiť reflux?

Reflux sa zvyčajne deteguje pomocou vaskulárnej cystouretrografie (MCUG). Táto štúdia sa uskutočňuje týmto spôsobom: močový mechúr sa natiahne, naplní sa cez katéter kontrastnou látkou, kým sa naplní a počas močenia sa skúma stav močového mechúra a obličiek. U chlapcov sa táto štúdia vykonáva fluoroskopicky, pretože je potrebné identifikovať možné anomálie močovej trubice (napríklad ventily zadnej uretry). U dievčat môže byť MCU produkovaná sekvenčným získavaním röntgenových obrazcov pri plnení močového mechúra a počas fluoroskopie.

Alternatívna metóda diagnostiky refluxu je realizácia jadrovej (tiež nazývanej rádionuklidová) cystografia. Počas jeho implementácie sa roztok obsahujúci rádionuklid injektuje do močového mechúra a pri jeho plnení, ako aj počas močenia sa močový mechúr a obličky vyšetrujú pomocou gama kamery. V tejto štúdii má obraz oveľa menej detailov, ale je sprevádzaný menšou radiačnou expozíciou gonád.

18. Uveďte klasifikáciu vezikoureterálneho refluxu v stupňoch.

Po mnoho rokov sa používajú rôzne klasifikácie vezikoureterálneho refluxu v stupňoch. Tento systém bol vyvinutý počas Medzinárodnej štúdie o spätnom toku u detí a nazýva sa Medzinárodný systém. Zahŕňa päť stupňov.

Stupeň I: kontrastná látka napĺňa ureter, ale nevstupuje do obličkovej panvy.
Stupeň II: kontrastná látka zapĺňa obličkovú panvu, ale nerozširuje brušný systém.
Stupeň III: brušný systém je naplnený, ureter alebo panva je rozšírená, ale kontúry pohárov nie sú deformované.
Stupeň IV: dilatovaný ureter je trochu zakrpatený, poháre sú značne sploštené.
Stupeň V: celý abdominálny systém je výrazne rozšírený bez viditeľných papilárnych odtlačkov, je zistené významné zakrivenie ureteru.

19. Aké je typické rozdelenie výkonu vezikoureterálneho refluxu?

Približne 5-8% prípadov určuje stupeň I,
v 35% - stupeň II,
v 25-35% - stupeň III,
v 15-25% - stupeň IV a
5% - trieda V.

Približne polovica detí má obojstranný reflux.

20. Aké sú výhody a nevýhody vykonávania MCGP v porovnaní s cystografiou s rádioaktívnym liečivom počas počiatočného vyšetrenia dieťaťa s refluxom.

Medzinárodná klasifikácia refluxu v stupňoch je založená na výsledkoch získaných pri vykonávaní ICGS. Klasifikácia refluxu stupňami odráža dôležité prognostické znaky, ktoré umožňujú predpovedať pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia refluxu. Okrem toho rádiografický MCUH umožňuje identifikovať niektoré formácie v močovom mechúre, čo môže byť faktor predisponujúci k výskytu refluxu. Napríklad zdvojenie horných močových ciest, periureterálne divertikulum, ektopické umiestnenie ureteru. Pri ICCH u dievčat je možné identifikovať príznaky porúch močenia, ako aj intrarenálny reflux. Hlavnou nevýhodou MCGP (rádiografického) je vyššia dávka žiarenia. Radiačná záťaž gonád počas cystografie s rádioaktívnym liečivom je iba 1-2% radiačnej záťaže pri štandardnej rádiografii MCUG. V súčasnosti sa vo väčšine prípadov ICSL vykonáva v čase primárnej diagnózy a nukleárna cystografia sa vykonáva pri následnom sledovaní.

21. Je možné určiť prítomnosť refluxu ultrazvukom?

Len 25% detí s primárnym refluxom má hydronefrózu, ktorá je najtypickejším príznakom zisteným počas ultrazvukového vyšetrenia. Preto, aby sa určilo, či má dieťa reflux, je potrebné vykonať MCUG.

22. Čo je intrarenálny reflux?

Intra-renálny reflux je reflux moču do obličkového parenchýmu počas močenia. Ak je infekcia s intrarenálnym refluxom, vyvíja sa zápal obličiek. Intrarenálny reflux sa spravidla vyskytuje v komplexných papilách, ktoré sa nachádzajú v oblasti pórov obličiek. Väčšina papil má konvexný tvar, pričom sa na nich otvárajú zberné trubičky vo forme štrbín prebiehajúcich v šikmom smere. Na konkávnych alebo plochých papilách sa zbierajú tubuly otvorené v pravom uhle, čo podporuje reflux.

23. V ktorom veku je s najväčšou pravdepodobnosťou poškodenie obličiek s refluxom vezikureteru?

Najčastejšie reflux vedie k poškodeniu obličiek v prvom roku života, ale môže sa vyskytnúť v každom veku.

24. Spôsobuje sterilný reflux poškodenie obličiek?

Predpokladá sa, že sterilný reflux nespôsobuje poškodenie obličiek. Avšak pri vysokom tlaku refluxu pri močení, napríklad u chlapca s chlopňami zadnej uretry, s neurogénnym močovým mechúrom alebo dyssynergiou detrusor-sfinkter, sa môže poškodenie obličiek vyvinúť aj v neprítomnosti infekcie.

25. Aká je pravdepodobnosť, že sa u pacientov s refluxom objavia vrásky v obličkách?

Približne 85% prípadov s refluxom stupňa V, 50% detí so stupňom IV, 30% so stupňom III, 15% s II. Stupňom a 5-10% so stupňom I sa vyvinul vrások obličiek. Teda, cikaterické vrásky sú častejšie u pacientov s vyššími stupňami refluxu.

26. Aké komplikácie sa vyvíjajú, keď je oblička vrásčitá?

Hlavnými komplikáciami vrásčitých obličiek sú hypertenzia, ktorá sa vyvíja u približne 10% detí s vrásčitou obličkou a chronickým zlyhaním obličiek, vrátane terminálneho štádia.

27. Opíšte teóriu veľkého tresku, ktorá určuje príčiny refluxného refluxu.

Podľa teórie veľkého tresku Ransleyho a Risdona, počas počiatočného vývoja infekcie močového traktu u dieťaťa s vezikoureterálnym refluxom, infikovaný moč vstupuje do tých častí obličiek, v ktorých dochádza k intrarenálnemu refluxu. To vedie k tvorbe fixnej ​​jazvy, ktorá zabraňuje ďalšiemu rastu obličiek v tejto oblasti. Teraz sa zistilo, že tvorba jazvy v jednej časti obličiek môže viesť k napínaniu priľahlej papily, ktorá je dostatočná na to, aby umožnila intrarenálny reflux v tých oblastiach, kde tento jav nebol predtým pozorovaný. Nakoniec sa vyvíja progresívne zjazvenie obličiek.

28. Aká časť súrodencov (bratia a sestry, nie dvojčatá) deti so refluxom budú mať aj reflux?

Reflux sa vyskytuje približne u 30-35% súrodencov. U 75% súrodencov je spätný tok asymptomatický, to znamená, že nemajú infekcie močových ciest. Frekvencia vývoja refluxu u súrodencov nezávisí od stupňa refluxu, pohlavia alebo vývoja vrások obličiek u pacienta.

29. Mali by všetci súrodenci týchto pacientov sledovať MCUG?

Väčšina odborníkov odporúča vykonať cystografiu rádioaktívnym liekom, ak sú súrodenci mladší ako 2 - 3 roky. Deti staršie ako 3 roky by mali vykonať ultrazvukové vyšetrenie obličiek a ak sú abnormality, má sa vykonať MCUG.

30. Aké príznaky refluxu sú zistené na intravenóznych urogramoch?

Zvracanie obličiek (sploštený kalich, tenký parenchým alebo úplná atrofia), hydronefróza, kalekektázia a zvislé rozloženie hornej časti ureteru.

31. Aké sú metódy detekcie zvrásnenia obličiek? Aké sú charakteristické znaky?

Skenovanie obličiek s použitím kyseliny dimerkaptojantárovej (DMSA) vám umožní identifikovať oblasti zníženej akumulácie lieku v kôre obličiek. Jednofotónová emisná počítačová tomografia trochu zvyšuje citlivosť metódy MSIN pri určovaní vrások obličiek. Na intravenóznych urogramoch (IVU) je vrások obličiek definovaný ako sploštenie šálok, riedenie renálneho parenchýmu a atrofia kortexu v segmente obličiek alebo v celej obličke. Pomocou ultrazvuku môžete tiež určiť úplnú atrofiu alebo atrofiu časti obličiek, ale štruktúra pohárov je zvyčajne nerozoznateľná.

32. Aká je najcitlivejšia metóda na určenie vrások obličiek?

Najcitlivejšou metódou je skenovanie obličiek so zavedením MSAP. Vrásky obličiek môžu byť dobre definované pri skenovaní obličiek s MAG-3 alebo glukoheptonátom. Tieto metódy však nie sú také citlivé. Ultrazvuk je jednou z najmenej citlivých metód diagnostiky vrások obličiek.

33. Čo je pravidlo Weigert-Meier?

Toto pravidlo platí pre deti s úplným zdvojnásobením močového traktu v dôsledku vývoja dvoch ureterálnych pukov. To vedie k vytvoreniu dvoch oddelených uretrov a oddeleniu renálnej panvy v tej istej obličke. Ureter horného segmentu sa vyvíja z hlavovej časti meso-nefrálneho kanála. Počas embryogenézy zostáva viazaný na mezonefrálnom kanáliku, a preto sa pohybuje ďalej a končí dolný a stredný k ureteru, ktorý odvádza spodný segment. Takže ureter, ktorý odvádza spodný segment, je umiestnený viac cefalolaterálne a ureter, ktorý odtok horného segmentu, je umiestnený viac infračervene v mechúre. Ectopia posledný ureter je bežnejší.

34. Aký je význam Weigert-Meierovho pravidla pre pacientov so refluxom?

Vzhľadom k tomu, že močový mechúr odvádzajúci dolný pól obličiek v mechúre je laterálnejší, jeho intramurálne oddelenie je kratšie. V dôsledku toho je tendencia vyvíjať reflux v ňom vyššia.

35. Ako často dochádza k zdvojnásobeniu močových ciest?

Asi 1 zo 125 ľudí má zdvojnásobenie močového traktu.

36. V ktorom segmente sa dieťa vyvíja častejšie pri refluxe u dieťaťa s úplným zdvojnásobením močového traktu a refluxom?

V asi 85% sa v dolnom póle vyvinie reflux, v 15% v hornom aj dolnom póle.

37. Opíšte patogenézu vezikoureterálneho refluxu.

S rastom a funkčným vývojom močového mechúra sa reflux často spontánne zastaví. Pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu priamo súvisí so stupňom refluxu. Približne 90% detí so refluxom v stupni I, 75% v stupni II, 50% v stupni III, 40% v stupni IV a 5% v stupni V nastáva spontánne prerušenie refluxu.

38. V akom veku je najvyššia pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu?

Čím menší vek, tým vyššia je pravdepodobnosť ukončenia refluxu.

39. Je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u detí so zdvojnásobením hornej časti močového traktu au detí bez zdvojnásobenia?

Pri porovnaní rovnakých stupňov refluxu je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u detí s úplným zdvojnásobením významne nižšia ako u detí bez zdvojnásobenia.

40. Aká je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u dieťaťa s bilaterálnym refluxom stupňa III alebo IV?

Spontánne prerušenie refluxu sa vyskytuje v približne 10% prípadov.

41. V ktorom veku je zvyčajne diagnostikovaný reflux?

Priemerný vek je 2-3 roky.

42. V akom veku sa zvyčajne objavuje spontánne prerušenie refluxu?

Okolo 5-6 rokov.

43. V akom veku je zastavenie refluxu nepravdepodobné?

Je nepravdepodobné, že by sa väčšina detí s refluxom zastavila po 10-11 rokoch, avšak u detí s refluxom v stupni II sa spontánne ukončenie liečby zaznamenalo vo veku 14-15 rokov.

44. Akú zdravotnú starostlivosť majú deti s refluxom?

Lekárska starostlivosť zahŕňa školenie dieťaťa na močenie, prevenciu vývoja a liečbu infekcie. Deti, ktoré vedia, ako ísť na toaletu, sa odporúčajú často močiť. Deti s nestabilitou močového mechúra (inkontinencia moču) sú často predpisované anticholinergiká (napríklad oxybutinínchlorid, propantelín bromid).

Antimikrobiálna profylaxia je zameraná na prevenciu vzniku infekcie močových ciest. Zvyčajne sa predpisuje trimetoprim so sulfametoxazolom, trimetoprimom alebo nitrofurantoínom. Tieto lieky inhibujú črevnú bakteriálnu flóru, ktorá je zdrojom infekčných ochorení močového traktu.

Každé dieťa by malo byť testované na moč a (alebo) kultúru kultúry každé 3-4 mesiace. Každých 12-18 mesiacov je potrebné vykonať cystografiu, ktorá vám umožní kontrolovať stupeň refluxu. Zvyčajne sa vykonáva cystografia s rádioaktívnym liečivom. Okrem toho, na objasnenie povahy rastu obličiek sa vykonáva štúdia horných močových ciest (ultrazvukové vyšetrenie, intravenózna urografia alebo MDAC). U detí, ktorým sa nedá zabrániť infekcii, je frekvencia vrások obličiek podstatne vyššia v porovnaní s tými, ktorí dostávali profylaktickú liečbu.

45. Čo je to prielom UTI (infekcia močových ciest)?

Tento termín sa vzťahuje na prípady, keď sa u pacienta, ktorý sa podrobuje profylaktickej terapii, vyvinie infekcia močových ciest.,

46. ​​Aká je frekvencia prelomovej UTI u detí s MTC?

Približne 25-35% pacientov s refluxom má prelom UTI.

47. Aká je pravdepodobnosť opätovného vývoja refluxu u detí so refluxom v I. alebo II.

V približne 20% prípadov sa pri následnom vyšetrení zistí reflux.

48. Aká je pravdepodobnosť vzniku bilaterálneho refluxu u dieťaťa s jednostranným refluxom v stupni I-III?

V približne 20% prípadov u pacientov s jednostranným refluxom sa počas nasledujúcich vyšetrení stanoví reflux do kontralaterálneho ureteru.

49. V akom prípade je lekárska starostlivosť považovaná za neúspešnú?

Neúspešná lekárska starostlivosť sa považuje za dieťa s UTI breakouts, alergickou reakciou na antibakteriálne lieky, s odolnosťou voči nim, alebo ak reflux zostáva u dieťaťa vo veku nad 10-11 rokov.

50. Uveďte definíciu nestability močového mechúra.

51. Aký je význam nestability močového mechúra u detí s refluxom?

Nestabilita močového mechúra sa často vyskytuje u detí s refluxom a vedie k zvýšenému stupňu refluxu. Deti s nestabilitou močového mechúra sa liečia anticholinergikami (oxybutenínchlorid, propantelínbromid) a tiež sa učia močiť v pravidelných intervaloch. U detí s nestabilitou močového mechúra, ktorí dostávajú anticholinergickú terapiu a antibakteriálnu profylaxiu, je spontánne prerušenie refluxu častejšie ako u detí, ktoré majú len antibiotickú profylaktickú liečbu.

52. Aké sú indikácie pre chirurgickú liečbu detí s refluxom?

Zvyčajne sa ureteroneocystostómia odporúča pre všetky deti so refluxom v stupni V. U detí s nižším stupňom refluxu je hlavnou indikáciou neúspešná konzervatívna liečba. Prelomová UTI, rezistencia na liekovú terapiu, alergické reakcie na profylaktické lieky a reflux, ktoré pretrvávajú po 10 rokoch veku, sú indikáciami chirurgickej liečby. V súčasnej dobe väčšina urológov odporúča anti-refluxnej chirurgie v prípade primárneho refluxu do stupňa IV, pretože pravdepodobnosť jeho spontánneho zastavenia je nízka a riziko vrások obličiek je vysoké.

53. Aká je podstata chirurgickej liečby vezikureterálneho refluxu?

Antirefluxná chirurgická liečba zahŕňa vytvorenie intramurálneho ureteru, ktorého dĺžka je 4-5-násobok jeho šírky. Močovník sa umiestni do submukóznej vrstvy medzi sliznicu a detrusor (sval).

54. Aké metódy otvorenej chirurgie sa používajú na liečbu pacientov so refluxom?

55. Aká je chirurgická liečba dieťaťa s dvojnásobným poškodením močového traktu a refluxom v dolnej polovici?

U takýchto detí sú močové trubice v blízkosti močového mechúra obklopené jediným puzdrom a majú spoločné zásobovanie krvou. Napriek tomu, že reflux sa vyvíja v dolnej polovici, je potrebné vytvoriť „spoločný obal“ pre ureteroneocystómiu, počas ktorého sa obe uretre mobilizujú spolu a reimplantujú sa ako jediná jednotka, alternatívnou metódou je oddelenie močového drenážneho drenážneho spodného pólu a aplikácia anastomózy medzi ňou a drenážou močovodu horný pól v blízkosti močového mechúra (uretero-ureteroanastomóza).

56. Aké sú výsledky ureteroneocystostómie?

Dobré výsledky chirurgického zákroku sa pozorovali u 95-98% detí, ktoré podstúpili ureteroneocystostómiu.

57. Aké sú komplikácie ureteroneocystostómie?

Obštrukcia vezikureterálneho segmentu a reflux, každý z nich je pozorovaný v približne 1-2% prípadov.

58. V ktorých prípadoch primárneho refluxu je s najväčšou pravdepodobnosťou vývoj komplikácií po operácii?

S najväčšou pravdepodobnosťou vznik komplikácií po chirurgickom zákroku u detí s poškodeným močením, u ktorých nebola vykonaná žiadna liečba.

59. Čo je ureter v tvare písmena J?

U detí, ktoré boli operované metódou Lidbetter-Politano, v prípadoch, keď sa ureterová anastomóza vykonáva s pohyblivou časťou močového mechúra, sa močovod môže zrútiť v mieste vstupu do močového mechúra. U väčšiny týchto pacientov s prázdnym močovým mechúrom je prechod moču normálny. Pri plnení močového mechúra sa však dolný ureter zrúti a vyvíja progresívnu hydroureteronézu. Tento stav sa tiež nazýva syndróm vysokého reimplantátu.

60. Opíšte typický cystoskopický obraz úst ureteru u detí s refluxom.

Normálne má ústie ureteru kužeľovitý tvar. Pri refluxe môžu mať uretre oválne ústa, ústa podkovy, dobre tvarované ústa alebo zející ústa. Tieto názvy odrážajú progresívne zmeny v močovode v močovom mechúre.

61. Aké sú vlastnosti chirurgického zákroku pre veľmi široký ureter?

Ak je ureter široký, je ťažké vytvoriť tunel s požadovanou dĺžkou. U takýchto pacientov musí byť ureter prispôsobený, t.j. zúžený tak, aby jeho šírka umožňovala úspešnú ureteroneocystostómiu. To sa dosahuje dvoma spôsobmi. Prvá pozostáva z resekcie v tvare kužeľa, v ktorej je bočná časť ureteru vyrezaná na miesto nachádzajúce sa 2-3 cm nad úrovňou implantácie. Alternatívnou metódou je ohnutie alebo ohnutie ureteru, čím sa zužuje.

62. Čo je endoskopická antirefluxná chirurgia?

Reflux môže byť ukončený vstrekovaním rôznych látok hlboko do ureteru, čo umožňuje vytvoriť intramurálny tunel. Táto technika sa nazýva "STING", čo znamená subtrigonálnu injekciu. V minulosti bola použitá politef pasta. Táto látka je suspenzia pyrolyzovaných teflónových častíc v glyceríne. Migrácia takýchto teflónových častíc do panvových lymfatických uzlín, pečene, pľúc a mozgu bola identifikovaná, preto je v súčasnosti použitie teflonu pre takéto intervencie obmedzené. V budúcnosti sa môžu použiť iné látky, napríklad kolagén alebo vlastné tukové tkanivo pacienta.

63. Aké sú výsledky STINGu?

Výsledky STINGu sú horšie ako otvorené operácie. Približne 70% pacientov po prvom zákroku zastaví reflux. Po opakovanom STING-e je však podiel vyliečených pacientov vysoký a dosahuje 90-95%.

64. Aká je pravdepodobnosť primárneho zvrásnenia obličiek u detí so refluxom v stupni III a IV?

Primárne vrásky obličiek sa vyvíjajú približne u 20% pacientov, ktorí dostávajú lekársku starostlivosť.

65. Je možné diagnostikovať reflux v prenatálnom období?

Je možné diagnostikovať reflux v prenatálnom období, ak sa zistí hydronefróza. Avšak reflux nie je najčastejšou príčinou hydronefrózy plodu.

66. Aký je podiel chlapcov medzi deťmi, ktorým bol v prenatálnom období diagnostikovaný reflux?

Približne 80% sú chlapci, pretože chlapci majú reflux vo vyšších stupňoch ako dievčatá.

Mtsug obličky, čo to je

1. Čo je vezikureterálny reflux?

Reflux močového mechúra je spätný tok moču z močového mechúra do močovodu a zvyčajne do obličiek.

2. Čo je to reflux s nízkym tlakom?

Nízkotlakový reflux je vezikoureterálny reflux, ktorý sa vyvíja počas plnenia močového mechúra.

3. Čo je to vysokotlakový reflux?

Vysokotlakový reflux je vezikoureterálny reflux, ktorý sa vyvíja počas močenia. Reflux sa môže vyvinúť počas plnenia močového mechúra, močenie alebo oboje.

4. Opíšte anatomickú štruktúru normálneho vezikureterálneho segmentu.

Hladké svaly obličkových šálok, panvy a extravaskulárnej časti uretera pozostávajú zo špirálovitých jednosmerných vlákien, ktoré poskytujú peristaltickú aktivitu. Močovník prechádza stenou močového mechúra v šikmom smere na 1 až 2 cm, zatiaľ čo orientácia vlákien sa stáva pozdĺžnou, čo zabraňuje pohybu močovodu v tejto oblasti.

5. Čo je trojuholník?

Trojuholník je anatomická formácia trojuholníkového tvaru, tvorená dvoma ureterálnymi otvormi a hrdlom močového mechúra.

6. Čo je to Waldeyer shell?

Toto je vonkajšia vrstva pozdĺžneho hladkého svalstva obklopujúceho ureter. Táto membrána prechádza stenou mechúra. Po vstupe vrstvy do lúmenu močového mechúra sa vlákna rozchádzajú a spoja s vláknami kontralaterálneho ureteru, čím vytvárajú hlbokú vrstvu trojuholníka.

7. Ako sa vyvinie vezikoureterálny reflux?

Reflux sa vyvíja v prípadoch, keď je dĺžka intravezikálneho (intramurálneho) močovodu príliš krátka. Zvyčajne je ureter umiestnený viac laterálne.

Diskutujme o príčinách vzniku vezikoureterálneho refluxu.

Existuje mnoho príčin refluxu. Najbežnejší primárny reflux. Predpokladá sa, že ide o vrodený stav. Ak sa ureterálny pupeň nachádza v tesnej blízkosti urogenitálneho sínusu kanála Wolf (mesonephral), potom sa nemusí vytvoriť dostatočné množstvo okolitého mezenchymálneho tkaniva, ktoré bráni refluxu.

Reflux sa tiež môže vyvinúť v dôsledku vysokého tlaku počas močenia, ku ktorému dochádza, keď sú ventily v zadnej močovej trubici, v niektorých prípadoch s neurogénnym močovým mechúrom a dyssynergiou detrusora a sfinkteru. Okrem toho sa reflux môže vyvinúť zdvojnásobením močového traktu, v ktorom sa obličky odčerpávajú dvoma uretrami. U detí s ektopickou ureterokelou sa môže pozorovať abnormálny vývoj intramurálneho ureteru, čo vedie k refluxu. U detí s ureterálnou ektopiou, pri ktorej sa ústa nachádzajú v hrdle močového mechúra, je možné pozorovať reflux do hornej časti močovodu. Reflux sa môže objaviť aj po operácii močového mechúra. Napríklad, ak je počas operácie rezaný trojuholník mechúra, môže to prispieť k stiahnutiu úst (úst), čo vedie k rozvoju refluxu.

9. Aký je normálny vzťah medzi dĺžkou intramurálneho ureteru a priemerom úst uretera?

Normálny pomer medzi dĺžkou intramurálnej časti ureteru a priemerom úst uretera je 2,5: 1. Ak je tento pomer menší, vyvinie sa reflux.

10. Aká je prevalencia primárneho vezikureterálneho refluxu?

Prevalencia vezikureterálneho refluxu je pomerne vysoká a je 1 zo 100.

11. Aký je pomer medzi počtom dievčat a počtom chlapcov s refluxom?

Pomer je približne 10: 1.

12. Uveďte definíciu sekundárneho refluxu. Uveďte príklady.

Sekundárny reflux je stav spôsobený anatomickými alebo klinickými príčinami, ktoré vedú k výskytu refluxu. Príkladmi sú ureterokéla, v ktorej dochádza k refluxu v dôsledku natiahnutia základne močového mechúra, prítomnosti chlopní v zadnej močovej trubici a neurogénneho močového mechúra.

13. Aký je význam vezikoureterálneho refluxu?

Cystický reflux močovodu, priamo alebo v kombinácii s infekciou močových ciest, môže spôsobiť poškodenie obličiek, ktoré sa nazýva refluxná nefropatia.

14. Ako infekcia močových ciest vedie k poškodeniu obličiek?

Ak sa baktérie dostanú do obličkovej panvy a do obličkového parenchýmu, ku ktorému dochádza pri refluxe, môže sa vyvinúť poškodenie obličiek podľa niekoľkých mechanizmov.

1. Baktérie môžu produkovať endotoxín, ktorý má priamy účinok na renálne tubuly.

2. Chemotaxia prispieva k agregácii granulocytov v oblasti, kde sa nachádzajú baktérie, čo vedie k kapilárnej obštrukcii pri tvorbe lokálnej renálnej ischémie. Pri ischémii sa v súlade s mechanizmami anaeróbneho metabolizmu konzumujú puríny. Po následnej premývaní sa zvyšné hypoxantíny metabolizujú na xantín, ktorý sa v prítomnosti xantínoxidázy konvertuje na kyselinu močovú a superoxid. Superoxid môže byť premenený na peroxidové a hydroxylové radikály. Obe môžu spôsobiť poškodenie buniek. V tomto pokuse je takémuto ischemickému poškodeniu zabránené podávaním alopurinolu, ktorý blokuje xantínoxidázu, a tak zabraňuje tvorbe toxických radikálov kyslíka počas následnej perfúzie.

3. Počas zápalovej reakcie spôsobuje endotoxín aktiváciu komplementu, ktorá pomocou chemotaxie vedie k fagocytóze. Zvýšenie fagocytózy v dýchacích cestách prispieva k uvoľňovaniu superoxidu tvorbou peroxidových a hydroxylových radikálov. Všetky telesné tkanivá obsahujú superoxid dismutázu, ktorá rýchlo ničí superoxid, ktorý sa zvyčajne vyskytuje v prítomnosti kyslíka. Moč však neobsahuje superoxid dismutázu, ktorá umožňuje radikálom voľne pôsobiť na renálne tubuly. Okrem toho li-zosomálne enzýmy uvoľňované počas fagocytózy môžu tiež spôsobiť poškodenie renálnych tubulov.

15. Ako často dochádza k primárnemu refluxu u detí s infekciou močových ciest?

Približne 50% detí s infekciou močových ciest má reflux. Výskyt refluxu u chlapcov a dievčat s infekciou močových ciest je rovnaký. Primárny reflux je oveľa menej častý u čiernych detí.

16. Kto musí byť vyšetrený na možný reflux?

Každé dieťa s pyelonefritídou (t.j. infekcia močových ciest (UTI) a horúčkovitá teplota), všetci chlapci s UTI, všetky dievčatá do 5 rokov s UTI, všetky dievčatá nad 5 rokov s dvoma alebo viacerými epizódami cystitídy.

17. Ako zistiť reflux?

Reflux sa zvyčajne deteguje pomocou vaskulárnej cystouretrografie (MCUG). Táto štúdia sa uskutočňuje týmto spôsobom: močový mechúr sa natiahne, naplní sa cez katéter kontrastnou látkou, kým sa naplní a počas močenia sa skúma stav močového mechúra a obličiek. U chlapcov sa táto štúdia vykonáva fluoroskopicky, pretože je potrebné identifikovať možné anomálie močovej trubice (napríklad ventily zadnej uretry). U dievčat môže byť MCU produkovaná sekvenčným získavaním röntgenových obrazcov pri plnení močového mechúra a počas fluoroskopie.

Alternatívna metóda diagnostiky refluxu je realizácia jadrovej (tiež nazývanej rádionuklidová) cystografia. Počas jeho implementácie sa roztok obsahujúci rádionuklid injektuje do močového mechúra a pri jeho plnení, ako aj počas močenia sa močový mechúr a obličky vyšetrujú pomocou gama kamery. V tejto štúdii má obraz oveľa menej detailov, ale je sprevádzaný menšou radiačnou expozíciou gonád.

18. Uveďte klasifikáciu vezikoureterálneho refluxu v stupňoch.

Po mnoho rokov sa používajú rôzne klasifikácie vezikoureterálneho refluxu v stupňoch. Tento systém bol vyvinutý počas Medzinárodnej štúdie o spätnom toku u detí a nazýva sa Medzinárodný systém. Zahŕňa päť stupňov.

Stupeň I: kontrastná látka napĺňa ureter, ale nevstupuje do obličkovej panvy.

Stupeň II: kontrastná látka zapĺňa obličkovú panvu, ale nerozširuje brušný systém.

Stupeň III: brušný systém je naplnený, ureter alebo panva je rozšírená, ale kontúry pohárov nie sú deformované.

Stupeň IV: dilatovaný ureter je trochu zakrpatený, poháre sú značne sploštené.

Stupeň V: celý abdominálny systém je výrazne rozšírený bez viditeľných papilárnych odtlačkov, je zistené významné zakrivenie ureteru.

19. Aké je typické rozdelenie výkonu vezikoureterálneho refluxu?

V približne 5 - 8% prípadov sa stanovuje stupeň I, v 35% - stupeň II, v 25 - 35% - stupeň III, v 15 - 25% - stupeň IV av 5% - stupeň V. Približne polovica detí má obojstranný reflux,

20. Aké sú výhody a nevýhody vykonávania MCGP v porovnaní s cystografiou s rádioaktívnym liečivom počas počiatočného vyšetrenia dieťaťa s refluxom.

Medzinárodná klasifikácia refluxu v stupňoch je založená na výsledkoch získaných pri vykonávaní ICGS. Klasifikácia refluxu stupňami odráža dôležité prognostické znaky, ktoré umožňujú predpovedať pravdepodobnosť spontánneho vymiznutia refluxu. Okrem toho rádiografický MCUH umožňuje identifikovať niektoré formácie v močovom mechúre, čo môže byť faktor predisponujúci k výskytu refluxu. Napríklad zdvojenie horných močových ciest, periureterálne divertikulum, ektopické umiestnenie ureteru. Pri ICCH u dievčat je možné identifikovať príznaky porúch močenia, ako aj intrarenálny reflux. Hlavnou nevýhodou MCGP (rádiografického) je vyššia dávka žiarenia. Radiačná záťaž gonád počas cystografie s rádioaktívnym liečivom je iba 1-2% radiačnej záťaže pri štandardnej rádiografii MCUG. V súčasnosti sa vo väčšine prípadov ICSL vykonáva v čase primárnej diagnózy a nukleárna cystografia sa vykonáva pri následnom sledovaní.

21. Je možné určiť prítomnosť refluxu ultrazvukom?

Len 25% detí s primárnym refluxom má hydronefrózu, ktorá je najtypickejším príznakom zisteným počas ultrazvukového vyšetrenia. Preto, aby sa určilo, či má dieťa reflux, je potrebné vykonať MCUG.

22. Čo je intrarenálny reflux?

Intra-renálny reflux je reflux moču do obličkového parenchýmu počas močenia. Ak je infekcia s intrarenálnym refluxom, vyvíja sa zápal obličiek. Intrarenálny reflux sa spravidla vyskytuje v komplexných papilách, ktoré sa nachádzajú v oblasti pórov obličiek. Väčšina papil má konvexný tvar, pričom sa na nich otvárajú zberné trubičky vo forme štrbín prebiehajúcich v šikmom smere. Na konkávnych alebo plochých papilách sa zbierajú tubuly otvorené v pravom uhle, čo podporuje reflux.

23. V ktorom veku je s najväčšou pravdepodobnosťou poškodenie obličiek s refluxom vezikureteru?

Najčastejšie reflux vedie k poškodeniu obličiek v prvom roku života, ale môže sa vyskytnúť v každom veku.

24. Spôsobuje sterilný reflux poškodenie obličiek?

Predpokladá sa, že sterilný reflux nespôsobuje poškodenie obličiek. Avšak pri vysokom tlaku refluxu pri močení, napríklad u chlapca s chlopňami zadnej uretry, s neurogénnym močovým mechúrom alebo dyssynergiou detrusor-sfinkter, sa môže poškodenie obličiek vyvinúť aj v neprítomnosti infekcie.

25. Aká je pravdepodobnosť, že sa u pacientov s refluxom objavia vrásky v obličkách?

Približne 85% prípadov s refluxom stupňa V, 50% detí so stupňom IV, 30% so stupňom III, 15% s II. Stupňom a 5-10% so stupňom I sa vyvinul vrások obličiek. Teda, cikaterické vrásky sú častejšie u pacientov s vyššími stupňami refluxu.

26. Aké komplikácie sa vyvíjajú, keď je oblička vrásčitá?

Hlavnými komplikáciami vrásčitých obličiek sú hypertenzia, ktorá sa vyvíja u približne 10% detí s vrásčitou obličkou a chronickým zlyhaním obličiek, vrátane terminálneho štádia.

27. Opíšte teóriu veľkého tresku, ktorá určuje príčiny refluxného refluxu.

Podľa teórie veľkého tresku Ransleyho a Risdona, počas počiatočného vývoja infekcie močového traktu u dieťaťa s vezikoureterálnym refluxom, infikovaný moč vstupuje do tých častí obličiek, v ktorých dochádza k intrarenálnemu refluxu. To vedie k tvorbe fixnej ​​jazvy, ktorá zabraňuje ďalšiemu rastu obličiek v tejto oblasti. Teraz sa zistilo, že tvorba jazvy v jednej časti obličiek môže viesť k napínaniu priľahlej papily, ktorá je dostatočná na to, aby umožnila intrarenálny reflux v tých oblastiach, kde tento jav nebol predtým pozorovaný. Nakoniec sa vyvíja progresívne zjazvenie obličiek.

28. Aká časť súrodencov (bratia a sestry, nie dvojčatá) deti so refluxom budú mať aj reflux?

Reflux sa vyskytuje približne u 30-35% súrodencov. U 75% súrodencov je spätný tok asymptomatický, to znamená, že nemajú infekcie močových ciest. Frekvencia vývoja refluxu u súrodencov nezávisí od stupňa refluxu, pohlavia alebo vývoja vrások obličiek u pacienta.

29. Mali by všetci súrodenci týchto pacientov sledovať MCUG?

Väčšina odborníkov odporúča vykonať cystografiu rádioaktívnym liekom, ak sú súrodenci mladší ako 2 - 3 roky. Deti staršie ako 3 roky by mali vykonať ultrazvukové vyšetrenie obličiek a ak sú abnormality, má sa vykonať MCUG.

30. Aké príznaky refluxu sú zistené na intravenóznych urogramoch?

Zvracanie obličiek (sploštený kalich, tenký parenchým alebo úplná atrofia), hydronefróza, kalekektázia a zvislé rozloženie hornej časti ureteru.

31. Aké sú metódy detekcie zvrásnenia obličiek? Aké sú charakteristické znaky?

Skenovanie obličiek s použitím kyseliny dimerkaptojantárovej (DMSA) vám umožní identifikovať oblasti zníženej akumulácie lieku v kôre obličiek. Jednofotónová emisná počítačová tomografia trochu zvyšuje citlivosť metódy MSIN pri určovaní vrások obličiek. Na intravenóznych urogramoch (IVU) je vrások obličiek definovaný ako sploštenie šálok, riedenie renálneho parenchýmu a atrofia kortexu v segmente obličiek alebo v celej obličke. Pomocou ultrazvuku môžete tiež určiť úplnú atrofiu alebo atrofiu časti obličiek, ale štruktúra pohárov je zvyčajne nerozoznateľná.

32. Aká je najcitlivejšia metóda na určenie vrások obličiek?

Najcitlivejšou metódou je skenovanie obličiek so zavedením MSAP. Vrásky obličiek môžu byť dobre definované pri skenovaní obličiek s MAG-3 alebo glukoheptonátom. Tieto metódy však nie sú také citlivé. Ultrazvuk je jednou z najmenej citlivých metód diagnostiky vrások obličiek.

33. Čo je pravidlo Weigert-Meier?

Toto pravidlo platí pre deti s úplným zdvojnásobením močového traktu v dôsledku vývoja dvoch ureterálnych pukov. To vedie k vytvoreniu dvoch oddelených uretrov a oddeleniu renálnej panvy v tej istej obličke. Ureter horného segmentu sa vyvíja z hlavovej časti meso-nefrálneho kanála. Počas embryogenézy zostáva viazaný na mezonefrálnom kanáliku, a preto sa pohybuje ďalej a končí dolný a stredný k ureteru, ktorý odvádza spodný segment. Takže ureter, ktorý odvádza spodný segment, je umiestnený viac cefalolaterálne a ureter, ktorý odtok horného segmentu, je umiestnený viac infračervene v mechúre. Ectopia posledný ureter je bežnejší.

34. Aký je význam Weigert-Meierovho pravidla pre pacientov so refluxom?

Vzhľadom k tomu, že močový mechúr odvádzajúci dolný pól obličiek v mechúre je laterálnejší, jeho intramurálne oddelenie je kratšie. V dôsledku toho je tendencia vyvíjať reflux v ňom vyššia.

35. Ako často dochádza k zdvojnásobeniu močových ciest?

Asi 1 zo 125 ľudí má zdvojnásobenie močového traktu.

36. V ktorom segmente sa dieťa vyvíja častejšie pri refluxe u dieťaťa s úplným zdvojnásobením močového traktu a refluxom?

V asi 85% sa v dolnom póle vyvinie reflux, v 15% v hornom aj dolnom póle.

37. Opíšte patogenézu vezikoureterálneho refluxu.

S rastom a funkčným vývojom močového mechúra sa reflux často spontánne zastaví. Pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu priamo súvisí so stupňom refluxu. Približne 90% detí so refluxom v stupni I, 75% v stupni II, 50% v stupni III, 40% v stupni IV a 5% v stupni V nastáva spontánne prerušenie refluxu.

38. V akom veku je najvyššia pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu?

Čím menší vek, tým vyššia je pravdepodobnosť ukončenia refluxu.

39. Je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u detí so zdvojnásobením hornej časti močového traktu au detí bez zdvojnásobenia?

Pri porovnaní rovnakých stupňov refluxu je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u detí s úplným zdvojnásobením významne nižšia ako u detí bez zdvojnásobenia.

40. Aká je pravdepodobnosť spontánneho ukončenia refluxu u dieťaťa s bilaterálnym refluxom stupňa III alebo IV?

Spontánne prerušenie refluxu sa vyskytuje v približne 10% prípadov.

41. V ktorom veku je zvyčajne diagnostikovaný reflux?

Priemerný vek je 2-3 roky.

42. V akom veku sa zvyčajne objavuje spontánne prerušenie refluxu?

Okolo 5-6 rokov.

43. V akom veku je zastavenie refluxu nepravdepodobné?

Je nepravdepodobné, že by sa väčšina detí s refluxom zastavila po 10-11 rokoch, avšak u detí s refluxom v stupni II sa spontánne ukončenie liečby zaznamenalo vo veku 14-15 rokov.

44. Akú zdravotnú starostlivosť majú deti s refluxom?

Lekárska starostlivosť zahŕňa školenie dieťaťa na močenie, prevenciu vývoja a liečbu infekcie. Deti, ktoré vedia, ako ísť na toaletu, sa odporúčajú často močiť. Deti s nestabilitou močového mechúra (inkontinencia moču) sú často predpisované anticholinergiká (napríklad oxybutinínchlorid, propantelín bromid).

Antimikrobiálna profylaxia je zameraná na prevenciu vzniku infekcie močových ciest. Zvyčajne sa predpisuje trimetoprim so sulfametoxazolom, trimetoprimom alebo nitrofurantoínom. Tieto lieky inhibujú črevnú bakteriálnu flóru, ktorá je zdrojom infekčných ochorení močového traktu. Dávky použité na profylaxiu sú približne 1/4. <•'<•'.

63. Aké sú výsledky STINGu?

Výsledky STINGu sú horšie ako otvorené operácie. Približne 70% pacientov po prvom zákroku zastaví reflux. Po opakovanom STING-e je však podiel vyliečených pacientov vysoký a dosahuje 90-95%.

64. Aká je pravdepodobnosť primárneho zvrásnenia obličiek u detí so refluxom v stupni III a IV?

Primárne vrásky obličiek sa vyvíjajú približne u 20% pacientov, ktorí dostávajú lekársku starostlivosť.

65. Je možné diagnostikovať reflux v prenatálnom období?

Je možné diagnostikovať reflux v prenatálnom období, ak sa zistí hydronefróza. Avšak reflux nie je najčastejšou príčinou hydronefrózy plodu.

66. Aký je podiel chlapcov medzi deťmi, ktorým bol v prenatálnom období diagnostikovaný reflux?

Približne 80% sú chlapci, pretože chlapci majú reflux vo vyšších stupňoch ako dievčatá.