Lekárske lézie obličiek (lekárska nefropatia)

Pri užívaní liekov sa môžu vyskytnúť patologické stavy charakterizované funkčným a organickým poškodením obličiek.

V posledných rokoch sa zvýšila frekvencia poškodenia obličiek (nefropatia) (asi 10 - 20% celkovej renálnej patológie) v dôsledku vysokého príjmu liekov pacientmi. Obličky môžu byť ovplyvnené ako dôsledok akútnej a chronickej otravy drogami - predávkovaním, dlhodobým užívaním alebo neznášanlivosťou liekov (s idiosynkróziou alebo s genetickými a fetálnymi charakteristikami tela). Vo väčšine prípadov je lieková nefropatia spojená so zhoršenou imunitnou odpoveďou na množstvo liekov (antibiotiká, anestetiká, sulfátové lieky, soli ťažkých kovov atď.) Alebo vakcíny a séra.
Tieto poškodenia obličiek sú charakterizované najmä léziami renálnych glomerulov s ukladaním komplexov antigén-protilátka v ich štruktúrach a výskytom glomerulárnych funkčných porúch. U alergických nefropatií sa závažná vaskulitída často vyvíja so zapojením intersticiálneho tkaniva. Enzymopatický účinok niektorých liečiv alebo ich metabolitov sa môže prejaviť v preferenčnom poškodení tubulárno-intersticiálnych štruktúr obličiek. Polymorfizmus nefropatie vyvolanej liečivom je charakteristický, pričom jeden liek spôsobuje renálne lézie iného typu a účinky rôznych liekov môžu spôsobiť podobnú nefropatiu.

Klinika lekárskych obličkových lézií

Klinické prejavy zahŕňajú bežné prejavy ochorenia (horúčka, kožná vyrážka, intoxikácia) a príznaky nefropatie - glomerulonefritída, intersticiálna nefritída, nefrotický syndróm, tubulopatia, urinárny syndróm atď.
D. Akútne a chronické zlyhanie obličiek sa môže vyskytnúť veľmi často.

Znakom vývoja glomerulonefritídy je absencia významnej hematurie a arteriálnej hypertenzie.

Diagnóza lekárskych obličkových lézií

Diagnóza drogovej nefropatie je ťažká vďaka početným extrarenálnym prejavom ochorenia, absencii príznakov ochorenia obličiek, polymorfizmu nefropatie liečiva; veľký význam majú anamnestické fakty o užívaní liekov, keď sa objavia príznaky nefropatie, pričom tieto príznaky vymiznú alebo sa znížia po vysadení liekov. Značne ľahšia diagnostika laboratórnymi metódami je detekcia zvýšenej senzibilizácie organizmu na užívaný liek.

Odlíšiť lekársku nefropatiu od pyelonefritídy, glomerulonefritídy, intersticiálnej nefritídy a iných patológií obličiek.
Rozhodujúci význam majú údaje o anamnéze pri predchádzajúcom užívaní liekov, laboratórne štúdium citlivosti organizmu na liek. Významná úloha v diferenciácii môže mať v nejasných prípadoch biopsiu punkcie obličiek.

Liečba medicínskych obličkových lézií

Liečba spočíva predovšetkým v zrušení liekov, proti ktorým sa vyvíja nefropatia. Liečba diétou a liečivami závisí od povahy nefropatie. Keď imunitná genéza nefropatie vykazuje hormóny (prednizón, triamcinolón, atď.).

Prevencia spočíva v dôkladnom zbere alergickej anamnézy, legitímnom predpisovaní liekov, najmä so zvýšenou citlivosťou na ne, prevencii používania nefrotoxických liekov a absencii ochorenia obličiek; v prípade nevyhnutnosti liečby liekmi sa vykonáva pravidelné monitorovanie močovej analýzy.

POŠKODENIE MEDICAL KIDNEY

V poslednej dobe sa lekári čoraz častejšie stretávajú s komplikáciami drogovej terapie, najmä s lekárskymi léziami obličiek. Klinický význam tohto problému súvisí jednak s frekvenciou liečebných lézií obličiek v praxi lekárov akejkoľvek špecializácie, ako aj so závažnosťou klinických prejavov. Za posledných 10 rokov sa významne zvýšila frekvencia akútneho zlyhania obličiek (ARF) liečivového pôvodu: 6–8% všetkých prípadov ARF je spôsobených použitím nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).

Mechanizmy poškodzujúceho účinku liekov na obličky sú redukované na tieto hlavné možnosti:

● priamy nefrotoxický účinok lieku (blokáda intracelulárnych metabolických a transportných procesov);

• rozvoj bunkových a humorálnych imunitných reakcií vrátane alergických;

● intervencie v renálnej hemodynamike a hormonálnom regulačnom systéme obličiek.

Z praktického hľadiska možno liečivé lézie obličiek rozdeliť na akútne a chronické.

Lekárske lézie obličiek zahŕňajú:

- akútna intersticiálna nefritída (OIN) - ne-ligúrny artefakt;

- akútna tubulárna nekróza - oligurický záchyt;

- akútnej glomerulonefritídy;

- bilaterálna kortikálna nekróza - nevyriešený záchyt;

- intrarenálna (tubulárna) blokáda (kryštály urátu, sulfónamidy);

Chronické renálne lézie zahŕňajú:

-chronická intersticiálna nefritída;

- syndróm obličiek diabetes insipidus;

Rovnaký liek môže spôsobiť širokú škálu poškodenia obličiek.

Najčastejšie je poškodenie obličkami spôsobené dlhodobo používanými a široko používanými liekmi: antibiotikami, NSAID, narkotickými analgetikami (HHA), kontrastnými látkami pre rôntgenové žiarenie (RVS).Prípravky, ktoré boli nedávno zavedené do klinickej praxe, môžu tiež spôsobiť poškodenie obličiek. Na pozadí inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu (inhibítory ACE), omeprazolu, ranitidínu, acykloviru, ciprofloxacínu, nových sulfónamidov, sulfadiazínu a mesalazínu, ktoré sa používajú na liečbu mikrobiálnych komplikácií u pacientov s AIDS a ulceróznou kolitídou, sa používajú prechodné dysfunkcie obličiek (ACE inhibítory), omeprazol, ranitidín, sulfonamidy, sulfonamidy, sulfonamíny a sulfanylamín. v dextrózových imunoglobulínoch, streptokináze. Takéto bežne používané liečivá ako tiazidy, furosemid, alopurinol môžu tiež spôsobiť poškodenie obličiek (častejšie SPE), čo je málo známe odborníkom.

I. Antibiotiká zaujímajú prvé miesto medzi liekmi, ktoré spôsobujú poškodenie obličiek (približne 40% prípadov akútneho zlyhania obličiek vyvolaného drogami). Akútna tubulárna nekróza má najčastejšie za následok aminoglykozidy,ich použitie v 5-20% prípadov je komplikované miernym a 1-2% výrazným akútnym zlyhaním obličiek. Toxicita aminoglykozidov závisí od počtu voľných aminoskupín: 6 z nich je v neomycíne, pri parenterálnom podávaní sa musí postupovať veľmi opatrne a zvyšok liekov, ktoré sú najobľúbenejšie na klinike, gentamycín, tobramycín, amikacín, kanamycín - 5. Nefrotoxicita aminoglykozidov je spôsobená najmä bunkovou tubulotoxickou léziou (deštrukcia lyzosom) poškodenie mitochondriálnych membrán). Riziko toxicity aminoglykozidov je zvýšené u pacientov s chronickým ochorením obličiek (najmä so zníženou funkciou), vysokou horúčkou, hypovolémiou, acidózou, nedostatkom draslíka, horčíkom, ako aj u starších ľudí. Nefrotoxicita aminoglykozidov sa zvyšuje v kombinácii so slučkovými diuretikami, cefalosporínmi, vankomycínom, amfotericínom B, antagonistami vápnika a rádioaktívnymi látkami. Naopak, vápnik, ktorý zabraňuje viazaniu aminoglykozidov na kefový okraj proximálnych tubulov, znižuje nefroximovateľnosť aminoglykozidových antibiotík.

Poškodenie obličiek aminoglykozidmi nemá žiadne živé klinické prejavy. Mierna oligúria, hypostenúria so stratou sodíka v moči. Močový syndróm je stopová proteinúria, mikrohematuria a je často spojená so stratou sluchu. Renálne zlyhanie sa zvyšuje relatívne pomaly a spravidla je reverzibilné po vysadení lieku.

Antibiotiká sú tiež najčastejšou príčinou akútnej intersticiálnej nefritídy. SPE sa klinicky prejavuje neintenzívnou lumbodyniou, polyuriou, mierne exprimovanou tuburiou alebo zmiešanou proteinúriou, bakteriálnou leukocytúriou, menej často mikrohematuriou. Charakterizované skoré porušenie koncentrácie schopnosť obličiek a zvýšenie azotémie bez oliguria (neoliguricheskoy arrester).

V posledných rokoch boli najčastejšou príčinou OIN penicilíny, tetracyklíny a sulfónamidy. Trvanie liečby v čase príznakov poškodenia obličiek sa pohybovalo od niekoľkých dní do niekoľkých týždňov.

II. NSAID (indometacín, ibuprofén, piroxikam, pyrazolón, aspirín) a NNA (analgín, fenacetín, piracetam) sú druhou skupinou liekov, ktoré spôsobujú akútnu nefropatiu. V multicentrickej štúdii vo Francúzsku venovanej štúdiu frekvencie výsledkov liečebného ARF, z 398 pacientov s ARF, 147 (36,9%) užívalo NSAID alebo analgetiká; tretina pacientov s ARF vyvolanou NSAID vyžadovala liečbu hemodialýzou; 28% funkcie obličiek nie je obnovené. Akútna dysfunkcia obličiek pri používaní NSAID a analgetík je spojená s účinkom na renálnu hemodynamiku as vývojom OIN.

NSAID a HHA nepriamo inhibujú syntézu prostaglandínov (PG) z kyseliny arachidónovej. V obličkách sú za perfúziu zodpovedné PGs: spôsobujú vazodilatáciu, udržiavajú prietok krvi obličkami a rýchlosť glomerulárnej filtrácie, zvyšujú uvoľňovanie renínu, vylučovanie sodíka a vody a podieľajú sa na homeostáze draslíka. V niektorých prípadoch s pôvodne zníženou renálnou perfúziou je úloha PG rozhodujúca pre udržanie funkcie obličiek. Medzi takéto stavy patrí ochorenie pečene (najmä cirhóza), alkoholizmus, ochorenie obličiek, transplantovaná oblička, zlyhanie srdca, arteriálna hypertenzia, systémový lupus erythematosus, hyponatrémia a hypovolémia, vrátane dlhodobej diuretickej liečby, pooperačných zákrokov, staroby.

Keď je syntéza lokálneho renálneho PG potlačená liečivami, existuje nerovnováha rovnováhy vody a elektrolytov a zníženie renálnych funkcií až po akútne zlyhanie obličiek. Najčastejším renálnym účinkom NSAID a NNA je narušenie rovnováhy vody a elektrolytov. Klinicky sa retencia sodíka a vody prejavuje rozvojom edému, zvýšeným krvným tlakom, zníženou účinnosťou diuretík a antihypertenzív. Hyperkalémia sa vyvíja menej často. Takéto komplikácie sú častejšie pri liečbe indometacínom, pričom hemodynamické poruchy vo forme mierneho poklesu prietoku krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie sú tiež častejšie pozorované pri užívaní indometacínu. V niektorých prípadoch sú hemodynamické poruchy výrazné a vedú k akútnej tubulárnej nekróze s akútnym zlyhaním obličiek: častejšie pri užívaní NSAIDs, menej často analgínu a aspirínu. ARF sa môže vyvinúť v rôznych obdobiach liečby od niekoľkých hodín po niekoľko mesiacov. Najbezpečnejším reprezentantom tejto skupiny liekov je paracetamol. Prípady OPN po terapeutických dávkach nie sú opísané.

Zriedkavejšou príčinou akútneho zlyhania obličiek pri predpisovaní NSAID a analgetík je akútna intersticiálna nefritída. Po zrušení drog zvyčajne prichádza k oživeniu; prípady chronickosti sú zriedkavé, hoci obdobie reverzného vývoja môže byť veľmi dlhé.

Väčšina prípadov nefropatie lieku je opísaná pre veľké dávky NSAID a HNA. Terapeutické dávky týchto liečiv však môžu tiež spôsobiť akútne poškodenie obličiek.

III. Rádiokontrastné činidlá (РКС) - na spôsobenej frekvencii
Zvodiče sa približujú k NSAID. Patrí k tretím z dôvodov.
akútne zlyhanie obličiek v nemocnici s úmrtnosťou 29%. ARF pri použití PKC sa vyskytuje u 5% pacientov, ktorí túto štúdiu vykonávajú. V prípade predchádzajúcej dysfunkcie obličiek sa frekvencia akútneho zlyhania obličiek zvyšuje na 76% au pacientov s diabetom na 83–100%. U pacientov s diabetom je v prípade intaktnej funkcie obličiek riziko vzniku ARF tiež vyššie ako u zdravých populácií.

Je známe, že dysfunkcia obličiek pravdepodobne spôsobuje RCC s vysokou osmolaritou. Súčasne, s dostatočnou hydratáciou pacientov a pri absencii rizikových faktorov, sa röntgenová kontrastná štúdia bez ohľadu na osmolaritu použitých látok stáva bezpečnou.

RKS s účasťou reninangiotezínového systému spôsobuje spazmus vedúcich arteriol zvýšením viskozity krvi narúšajú mikrocirkuláciu a majú priamy toxický účinok na tubulárny epitel. Vymenovanie antagonistov vápnika v období rádiografickej štúdie zabraňuje dysfunkcii obličiek.

IV. ACE inhibítory sú relatívne bezpečná skupina liekov. Hlavný mechanizmus hypotenzného pôsobenia ACE inhibítorov je spojený s korekciou intraglomerulárnej hemodynamiky, ktorá je založená na rozšírení vonkajších renálnych arteriol - hlavného miesta aplikácie lokálneho renálneho angiotenzínu II. Rovnaký mechanizmus spôsobuje vedľajšie účinky tejto skupiny liekov: zníženie glomerulárnej filtrácie a zvýšenie hladiny kreatinínu. Zníženie glomerulárnej filtrácie alebo zvýšenie hladiny kreatinínu o viac ako 20% oproti východiskovej hodnote na konci prvého týždňa po začiatku liečby u pacientov s ischemickou nefropatiou ao mesiac neskôr u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek (CRF) vyžaduje zrušenie ACE inhibítorov. U pacientov s chronickým ochorením obličiek dlhodobé užívanie ACE inhibítorov s postupným zvyšovaním kreatinínu a pokles glomerulárnej filtrácie nie je indikátorom ich vysadenia. V niektorých prípadoch môže liečba inhibítorov ACE spôsobiť prudký pokles glomerulárnej filtrácie až na ARF. Rizikovými faktormi pre rozvoj akútneho zlyhania obličiek sú obojstranná stenóza renálnej artérie alebo arteriálna stenóza jednej obličky, závažné zlyhanie srdca, predĺžená diuretická liečba, nefroangioskleróza a polycystická choroba obličiek. Frekvencia prerenálneho ARF spôsobená ACE inhibítorom je asi 2% všetkých prípadov liečebného ARF, u starších ľudí je frekvencia vyššia - od 6 do 23%.

V. Pri liečbe cytostatík lymfatickými a myeloproliferatívnymi ochoreniami sa u nádorov môže vyvinúť akútna uretrálna nefropatia (syndróm rozpadu, "lýza" nádoru). V dôsledku kryštalizácie kyseliny močovej v distálnych renálnych tubuloch, zhromažďovaní tubulov, panvy obličkového ureteru sa vyvíja blokáda močových ciest. Tento variant poškodenia obličiek je často sprevádzaný rozvojom ARF.

Chronická intersticiálna nefritída je najčastejšou chronickou léziovou léziou obličiek.

Chronická medicínska intersticiálna nefritída sa môže vyvinúť so zneužívaním analgetík, pri liečbe cisplatiny (v onkologickej praxi), lítia, sandimmuna.

Analgetická nefropatia (AH) je charakterizovaná progresívnym priebehom šťastného vstupu papilárnej nekrózy a postupným rozvojom CRF. Najviac nefrotoxické analgetické zmesi, najmä fenacetín. AN je častejšie u žien starších ako 40 rokov, ktoré trpia migrénou alebo lumbodyniou. Pre prejav nefrotoxicity je potrebné dlhodobé dlhodobé podávanie analgetík, čo vysvetľuje vývoj AN u starších pacientov. AN sa klinicky prejavuje smädom, polyuriou, stredne závažným urinárnym syndrómom, skorým poklesom mernej hmotnosti moču. Niekedy sú príznaky renálnej tubulárnej acidózy: svalová slabosť, kŕče, kalcifikácia mozgovej vrstvy obličiek, obličkové kamene, osteodystrofia. Často sa vyvíja arteriálna hypertenzia, ktorá sa niekedy stáva malígnou. Výskyt masívnej proteinúrie (viac ako 3 g denne) indikuje závažnú glomerulárnu léziu a je zlým prognostickým znakom, čo naznačuje možný nástup terminálneho zlyhania obličiek.

Cyklosporín A (Sandimmune), ktorý vedie k vývoju zvláštnej chronickej TIN, má výraznú netoxicitu. Sandimunitná nefropatia sa často prejavuje v 2-4 rokoch liečby, charakterizovanej progresívnou intersticiálnou fibrózou, arteriálnou hypertenziou a pomaly progresívnym zlyhaním obličiek.

Pre prevenciu nefrotoxicity Sandimmuna odporúča malé a stredné dávky lieku s povinným monitorovaním jeho koncentrácie v krvi. Účinní a antagonisti vápnika. Opravujú hypertenziu „piesčitý mesiac“ a renálnu vazokonstrikciu. Použitie verapamilu, diltiazemu, amlodipínu znižuje dennú dávku sandimmunu.

Väčšina liekov tak môže poškodiť obličky, každý liek je potenciálne nefrotoxický. Negatívne účinky liekov na obličky sú rôznorodé, rovnaké lieky môžu poškodiť obličky rôznymi spôsobmi a viesť k rôznym štrukturálnym a funkčným poškodeniam. Každý z nich má však najčastejšiu cestu poškodenia, ktorej znalosť umožňuje lekárovi presnejšie vykonávať prevenciu renálneho medicínskeho poškodenia. Mechanizmus renálnych účinkov hlavných nefrotoxických liekov je uvedený v tabuľke 1.

Prevencia poškodenia medicínskych obličiek je jasným pochopením rizikových faktorov pre rozvoj ARF. Patrí medzi ne: staroba, metabolické ochorenia (dna, diabetes mellitus, generalizovaná ateroskleróza), chronické zlyhanie srdca, cirhóza pečene, alkoholizmus a drogová závislosť, chronické ochorenie obličiek (najmä so zníženými funkciami), transplantovaná oblička.

Konkrétne odporúčania naznačujú:

1) vyhnúť sa polypragmasy ako jednej z hlavných príčin smrteľných lekárskych lézií obličiek;

2) neprekračujú dávku a trvanie liečby nefrotoxickými liekmi. Väčšina letálnych účinkov lieku apn sa pozoruje pri dlhodobom podávaní a pri použití veľkých dávok nefrotoxických liekov;

3) vziať do úvahy patogenézu liečebných lézií obličiek a používať vhodné nefroprotektíva (hydratácia, antagonisty vápnika);

4) u starších pacientov sú antagonistami vápnika lieky na liečenie hypertenzie. Nemajú negatívny vplyv na renálnu hemodynamiku, majú anti-sklerotické a anti-agregačné vlastnosti;

5) použitie ACE inhibítorov u pacientov s cirkulačnou insuficienciou počas diuretickej liečby môže byť komplikované znížením glomerulárnej filtrácie alebo rozvojom OPN;

6) na liečenie renálnej hypertenzie u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v poslednom čase, uprednostňovali sa antagonisti vápnika, pretože nemajú nepriaznivý vplyv na renálnu hemodynamiku a trochu zvyšujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie znížením rezistencie preglomerulárnych ciev.

Mechanizmus renálneho účinku liekov

Symptómy poškodenia a liečby obličiek

Poškodenie obličiek pri liečbe je v praxi pri dlhodobom užívaní liekov veľmi bežné. Po niektorých terapeutických kurzoch sa v tele vyskytujú patológie, ktoré sa vyznačujú poškodením obličiek na funkčnej a organickej úrovni. Podľa štatistík možno konštatovať, že za posledných niekoľko rokov sa zdravotná nefropatia zvýšila o 20%. Stojí za zmienku, že negatívny vplyv liekov sa prejavuje v prípade akútnej chronickej otravy drogami, ako aj v dôsledku predávkovania. V niektorých prípadoch je na vine imunitný systém, ktorý vykazuje negatívnu reakciu na antibiotiká a anestetiká. V tomto článku zvážime všetky vlastnosti poškodenia obličiek po užití lieku.

Vlastnosti a vlastnosti liečebných lézií obličiek

Zvláštnosťou patológií spôsobených poškodením medicínskych obličiek je, že ochorenie sa považuje za zmenu morfologickej formy pečene. Deformácia nastáva v dôsledku dlhodobej medikácie. Choroba je pomerne bežná, pretože dnes existuje obrovské množstvo liekov, ktoré môžu spôsobiť poruchy vo fungovaní obličkových orgánov.

Je to dôležité! Podľa štúdií možno konštatovať, že medzi hlavnými vedľajšími účinkami po liekoch je žltačka v 2,5%, hepatitída v 40% a akútne zlyhanie obličiek je u 25% pacientov v nemocnici.

Ak vezmeme do úvahy subklinickú povahu medicínskej lézie renálneho orgánu, potom je potrebné poznamenať, že frekvenciu je možné stanoviť v zriedkavých prípadoch. Komplikácie po užívaní liekov sa v praxi stali oveľa bežnejšími. Táto skutočnosť je ovplyvnená skutočnosťou, že väčšina liekov a liekov vydáva lekárnici. Pacient nemôže získať široké informácie o vlastnostiach lieku, takže sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov. Ak teda pijete súčasne 5 rôznych typov tabliet, potom sa pravdepodobnosť negatívnych následkov zvýši o 4%, ak 10 - potom o 10%, a ak užívate približne 30 - 60 liekov, riziko sa zvýši o 60%.

Varovanie! Treba poznamenať, že polovica všetkých negatívnych účinkov po užívaní antibiotík je spôsobená nekompetentnosťou alebo hrubými chybami lekárov. Podľa štatistík, smrť kvôli takýmto situáciám má 5. miesto v rebríčku. Z tohto dôvodu berte svoje lieky veľmi opatrne.

Príčiny poškodenia obličiek

Rôzne poškodenia lekárskych orgánov najčastejšie závisia od veľkého počtu faktorov. Medzi tieto sprievodné okolnosti patológie patria:

  • Vek pacienta;
  • U ženského a mužského pohlavia sa odlišná znášanlivosť týchto alebo iných liekov;
  • Vlastnosti trofického stavu;
  • V stave tehotenstva žena užíva lieky odlišne;
  • Smrteľnú úlohu môže zohrávať dávkovanie a trvanie liečebného postupu liekov;
  • Ako sa lieky vzájomne ovplyvňujú, ak sú vám predpísané viaceré lieky;
  • Rôzne indukcie enzýmov alebo ich polymorfizmus;
  • Ak má človek patológiu pečene, mali by ste liek užívať veľmi opatrne;
  • Ak má pacient systémové alebo chronické ochorenia;
  • Keď fungujú obličky

Varovanie! Každý vie, že obličky, pečeň, hrajú dôležitú úlohu v tele, pretože práve tí, ktorí biotransformujú drogy. To znamená, že prvý úder tabliet padá na tieto orgány.

Symptómy poškodenia obličiek

Vo všeobecnosti sa príznaky podobajú obvyklej otrave ľudí. Prvé príznaky môžu byť nahradené v močových sekrétoch, kde dochádza k zmenám. Väčšina prípadov medicínskych lézií nedovoľuje ľuďom vedieť o sebe. Iba v prípade, že dávka lieku je značne prehnaná alebo vznikli komplikácie. V takýchto prípadoch môžu vedľajšie účinky spôsobiť značné nepohodlie.

Leví podiel všetkých toxických nefropatií pripadá na porážku liekov. Súčasne dochádza k reakcii imunitných prvkov tela a chemických činidiel. Komponenty alergických zón, ako sú mastocyty, interleukíny a imunoglobulíny, sa nachádzajú v obličkách. Preto v prípade liečebného poškodenia obličiek všetky tieto zložky spadajú priamo do ohniska, čo situáciu zhoršuje. Vo všeobecnosti sa príznaky patológií podobajú akútnej glomerulonefritíde. Medzi najzreteľnejšími znakmi by sa malo zdôrazniť:

  • Osoba je mučená všeobecnou malátnosťou a slabosťou;
  • Pacient sa stáva podráždený a môže vykazovať agresiu;
  • Počas tohto obdobia dochádza k zvýšenému opuchu celého tela;
  • Frekvencia a objem emisií v moči sa znižuje, čo sa v medicíne nazýva oligoanúria;
  • Paralelne s liečebnou léziou sa často pozoruje arteriálna hypertenzia, ktorá sa môže zvýšiť do takej miery, že osoba trpí kŕčmi a dokonca zastaví tlkot srdca.

Toxické účinky sulfanilamidových látok, najmä zo streptocidu a norsulfazolu, sú najčastejšie sprevádzané záchvatmi horúčky, silnou bolesťou v kĺboch, postihnutou kožou a sliznicou a výskytom hemoragických vyrážok. Ak vezmeme do úvahy kapiláry na obličkách, môžeme vidieť endotelovú léziu, pri ktorej sa stenové ulcerácie a vaskulárna permeabilita zvyšuje.

Vlastnosti procesu spracovania

Vo väčšine prípadov vedie prítomnosť toxickej nefropatie k vzniku nefritídy intersticiálneho typu, hemolyticko-uremického syndrómu a akútnej formy zlyhania obličiek. Pri akútnej alebo chronickej nefritíde má osoba tieto príznaky:

  • Rezanie alebo boľavá bolesť v bedrovej oblasti;
  • Zvýšený tlak počas krátkeho časového obdobia;
  • Pacient je často trápený bolesťou v kĺboch, v medicíne sa nazýva artralgia;
  • Pozorované rôzne zmeny v sekrécii moču.

Pri vykonávaní všeobecnej analýzy moču môžete nájsť zvýšený počet ESR, príznaky anémie a miernu leukocytózu. Stojí za zmienku, že ak sa dosiahne akútne zlyhanie obličiek, riziko smrti sa zvyšuje, takže choroba je tak nebezpečná. Je to spôsobené tým, že funkcia obličiek sa môže prudko znížiť alebo vypadnúť. Súčasne sa prejavuje celý štandardný súbor klinických príznakov, tj oligoanúria, oneskorené dusíkaté trosky v tele, zhoršená rovnováha vody a kyseliny atď.

Ako vidíte, choroba prináša mnoho nepríjemných následkov. Som rád, že každá liečivá lézia je liečiteľná, hlavná vec je poskytnúť včasnú pomoc. Ak liečba nie je zvládnutá včas, potom sa skutočne vykoná iba detoxikácia alebo symptomatická liečba. Lekár na začiatku určí zloženie prvkov, ktoré viedli k porážke, a predpíše potrebné lieky a metódy na zlepšenie stavu človeka. Najčastejšie predpisované diuretiká, alkalické činidlá. Tak sme sa zoznámili s charakteristikami medicínskych lézií obličiek.

Liečivé poškodenia obličiek a močových ciest

Obličky, vzhľadom na ich zvláštne postavenie v metabolickom systéme, hrajú dôležitú a zodpovednú úlohu v osude liekov v tele. Značná časť liekov sa v niektorých prípadoch vylučuje obličkami s odlišným indexom koncentrácie (pomer medzi koncentráciou danej látky v krvnej plazme a moči). Tieto lieky často dosahujú vyššie koncentrácie v moči a obličkových štruktúrach ako v krvnej plazme.

Nie je to tak dávno, čo sa verilo, že lieky a ich metabolity sa vylučujú obličkami prostredníctvom biofyzikálnych, resp. Biochemických mechanizmov. Nedávne štúdie ukázali, že tieto mechanizmy sú relatívne obmedzené a že väčšina liekov je odvodená glomerulárnou filtráciou, tubulárnou sekréciou, vylučovaním a reabsorpciou a za účasti komplexných systémov prenosu enzýmov. Hlavná cesta vylučovania jednotlivých liekov obličkami je v rôznych prípadoch odlišná. Napríklad väčšina antibiotík sa vylučuje glomerulárnou filtráciou, zatiaľ čo sulfa lieky sa vylučujú takmer výlučne cez kanáliky atď.

Obličky patria do orgánov s najintenzívnejším zásobovaním krvi. Tvoria len asi 1/250 telesnej hmotnosti, dostávajú viac ako 125% z minútového objemu krvi. Krv, ktorá vstupuje do obličiek, sa distribuuje hlavne vo funkčných štruktúrach a pomerne menej zodpovedá trofickým potrebám. Bohaté prekrvenie nefrónov za jednotku času umožňuje predĺžený a úplný kontakt medzi krvou a týmito štruktúrami, čo má veľký význam pre správny priebeh hlavných fyziologických procesov v nefróne. Na druhej strane však táto možnosť intímneho kontaktu vytvára podmienky pre poškodenie obličiek toxickými látkami, vrátane liekov, dokonca aj v relatívne nízkych koncentráciách.

Potenciál poškodenia obličiek liekmi je veľmi podporovaný zvláštnym zásobovaním týchto orgánov lymfou. Renálna lymfa je zmes plazmy a primárneho moču; keď je ureter zablokovaný, konečný moč z panvy tiež vstupuje do lymfatických priestorov. Nedávne štúdie zistili, že koncentrácia mnohých terapeutických látok v lymfy, najmä antibiotík a niektorých chemoterapeutík, v mnohých prípadoch prevyšuje ich koncentráciu v krvnej plazme a moči (niektorí autori to považujú za zdroj psoriázy a iných autoimunitných ochorení - reumatoidnej artritídy, reumatizmu). a iné.). Vysoké koncentrácie mnohých liekov v intersticiálnom a lymfatickom priestore obličiek nepochybne napomáhajú vzniku škodlivých účinkov.

V obličkách prebieha rad dôležitých biotransformačných procesov. Spolu s pečeňou sa obličky aktívne podieľajú na oxidácii, redukcii, štiepení a väzbe liekov. V dôsledku týchto zmien sa v mnohých prípadoch získajú netoxické konečné produkty, ale často môžu byť tieto produkty účinnejšie a teda toxickejšie ako východiskové materiály. Inštrukčným príkladom v tomto ohľade je tzv. sulfanilamidové obličky, keď acetylované sulfanilamidové metabolity kryštalizujú v tubuloch a interstítiu.

Dôležitú úlohu zohrávajú obličky a udržiavanie homeostázy vody a elektrolytov v tele, čo ovplyvňuje činnosť a osud liekov. Pre správnu elimináciu liečiv z tela a ich metabolitov sú veľmi dôležité hodnoty diurézy, mernej hmotnosti a pH moču. V niektorých prípadoch môže porušenie týchto parametrov v obličkách viesť k významnému zvýšeniu koncentrácie alebo akumulácie liekov v nebezpečných množstvách a formách.

Intenzívne zásobovanie krvou, ako aj dôležitá a zodpovedná účasť obličiek na biotransformácii liekov vytvára podmienky pre široký a dlhodobý kontakt týchto fondov s renálnymi štruktúrami. V niektorých prípadoch (zvýšená koncentrácia, zmenené chemické zloženie a fyzikálne vlastnosti liekov a ich metabolitov) to vedie k rôznym a rôznym stupňom poškodenia renálnych štruktúr a výskytu patologických stavov, v niektorých prípadoch výrazne odlišných od tých, ktoré sa vyskytujú v „spontánnej“ patológii týchto orgánov. Otázka položená v čase, či lieky môžu poškodiť zdravú obličku, teraz dostala pozitívnu odpoveď.

Niektoré vlastnosti štrukturálneho a funkčného zariadenia nefrónu tiež podporujú poškodenie obličiek liekmi. Obličky sú najviac fyziologicky aktívne orgány. V cytologickom aspekte sa táto aktivita môže merať a hodnotiť pomocou mitotického indexu (MP) - určením počtu a povahy bunkových mitóz a rádioaktívneho indexu (RI) pomocou značených izotopov. Podľa Edwardsa a Messiera majú nefrónové bunky veľmi vysokú fyziologickú a regeneračnú regeneračnú schopnosť, najmä v niektorých fázach ich aktivity. V tejto schopnosti existujú rozdiely medzi epitelovými a endotelovými bunkami bazálnej membrány glomerulárnych kapilárnych stien a buniek stien tubulov. Podľa Schultze je RI epitelu steny kanálika 0,60% a endotel bazálnej membrány je 4,00%. Vysoká biologická aktivita bunkových elementov obličiek spôsobuje, že sú značne zraniteľné, vrátane liekov.

Patogenetické mechanizmy poškodenia obličiek liekmi ešte neboli úplne objasnené. Zdá sa, že v rôznych prípadoch sú rôzne a závisia od predchádzajúceho stavu obličiek, od charakteru, dávky a spôsobu použitia lieku, od reaktivity organizmu atď. Pravdepodobne najjednoduchšou patogenetikou je porážka renálnych štruktúr - v dôsledku toxicity liečiva. a niektoré z jeho metabolitov alebo kvôli nedostatočným koncentráciám a kontaktom v obličkách. V niektorých prípadoch sú v štruktúrach nefrónu dôležité depozity liečiv a produktov ich metabolizmu, najčastejšie v mesangiovej a suterénovej membráne, v tubuloch a intersticiách, okolo ciev, atď. Vklady v panve môžu viesť k liekovej lítiogenéze. V súčasnosti je tento typ patogenézy vysvetlený relatívne malým množstvom medicínskych nefropatií, napríklad niektorých foriem sulfanilamidových obličiek.

Prípady medikamentov poškodenia obličiek sú považované vo väčšine prejavov zhoršenej imunitnej odpovede. Relatívne malý počet liekov sú kompletné antigény - niektoré vakcíny, terapeutické séra atď. väčšina z nich sú nekompletné antigény, resp. haptény, ktoré dostávajú antigénne vlastnosti kontaktom určitých proteínových štruktúr. Antigénne vlastnosti často nie sú liekmi a ich biotransformačné produkty v tele. Pre charakter a silu imunitnej reakcie, spolu so špecifickým haptenom, je tiež dôležitý proteínový nosič. Vzhľadom na zvláštnu štruktúru obličiek sú liečivé lézie imunitného typu lokalizované takmer výlučne v glomeruloch, pričom ide o II-histotoxický a III-hisstolytický typ. Reakcie typu I sa pozorovali relatívne zriedkavo, napríklad v niektorých prípadoch sérovej choroby, sulfanilamidovej angiitídy atď.

Nedávno sa nahromadilo množstvo experimentálnych a klinických pozorovaní, čo naznačuje, že mnohé nefropatie majú autoimunitný charakter. V týchto prípadoch sa predpokladá, že lieky spôsobujú denaturáciu nefrónových štruktúr, hlavne bazálnej membrány, a výsledné produkty pôsobia ako autoprotilátky a vedú k reakciám typu s oneskoreným IV.

Koncepcia imunitnej povahy mnohých liečebných lézií obličiek výrazne zmenila koncepciu ich morfogenézy. Zistilo sa, že najmä imunitná lekárska glomerulitída je spôsobená špecifickými depozitmi v glomerulárnych štruktúrach - hlavne v bazálnej membráne a mesangiu. Tieto usadeniny sa skladajú z komplexu kombinovaných antigén-protilátok, sérového komplementu; fibrinogén je zvyčajne neprítomný, na rozdiel od spontánnej imunitnej glomerulopatie. Odložené komplexy majú cyto-, resp. Histolytický účinok a vedú k porušeniu štruktúry a funkcie glomerulu.

Bunky stien renálnych tubulov, najmä bunky proximálneho spletitého močového tubulu, niektoré časti slučky Henle a distálne spletité močové trubice sú extrémne bohaté na enzýmové systémy - až 40% cytoplazmatického obsahu. Táto akumulácia enzýmov je spojená so špecifickou biologickou aktivitou týchto štruktúr a určuje hlavné funkcie tejto časti nefrónu. Mnohé moderné lieky - antibiotiká, chemoterapia, cytostatiká atď. - sú aktívnymi inhibítormi dôležitých enzýmových systémov a môžu viesť k závažným a nezvratným poruchám ich funkcií. Predpokladá sa, že niektoré lézie vyvolané liečivami, najmä lézie tubulovo-intersticiálnych štruktúr obličiek, môžu mať takú enzymatickú povahu.

Obličky sú vaskulárne štruktúry špecifickej morfologickej a funkčnej organizácie. V súvislosti s ich bohatou vaskularizáciou sú obzvlášť citlivé na škodlivé účinky liekov, ktoré ovplyvňujú cievy: sulfónamidy, diuretiká, deriváty hydralazínu, cytotoxické lieky, kortikosteroidy atď.

Presný patogenetický mechanizmus v každom prípade nefropatie lieku je ťažké odhaliť. Aj ten istý liek môže mať v niektorých prípadoch iný mechanizmus účinku; často tento spoločný alebo alternatívny účinok niekoľkých patogenetických mechanizmov. Veľký význam pre výskyt, povahu a priebeh liečebných lézií obličiek je stav tela. Doteraz postihnuté renálne štruktúry sú omnoho citlivejšie, pričom iné veci sú rovnocenné so škodlivými účinkami liekov. Pri renálnej insuficiencii je biotransformácia liekov neuspokojivá, čo nevylučuje možnosť vzniku abnormálnych, toxickejších metabolitov. Na druhej strane, blokované vylučovanie liečiv v týchto prípadoch vedie k zvýšeniu koncentrácie, pričom dosahuje toxické účinky aj pri zvyčajnom dávkovaní.

Liekové lézie obličiek sa pozorujú relatívne častejšie a sú závažnejšie u detí a starších ľudí: v prvom prípade kvôli neúplnému vývoju orgánu a v neskoršom štádiu kvôli nedostatku koherencie hlavných funkcií obličiek - glomerulárnej filtrácie, tubulárnej adsorpcie a vylučovania, prietoku krvi. Lekárska nefropatia sa často vyvíja u ľudí s abnormalitami obličiek, najmä s rudimentálnou obličkou, s poruchami úniku moču, krvácaním atď.

Frekvencia nefropatie je ťažké stanoviť. Mnohí lekári, neuznávajúci, pripisujú ich základné ochorenie. Ich priebeh je často klinicky a laboratórne skrytý a ak sú objavené, sú nesprávne interpretované. Predpokladá sa, že počet liečebných lézií obličiek v súvislosti s akýmkoľvek druhom „explózie drog“ v poslednom čase neustále rastie. Fabre verí, že najmenej 10% renálnej patológie je spôsobených liekmi, Severova indikuje 13,8% a Thiele - takmer dvojnásobne vyšší počet.

V posledných rokoch bola pozorovaná zaujímavá patomorfóza, pokiaľ ide o povahu škodlivých liekov. Pred 2-3 rokmi bolo poškodenie obličiek najčastejšie pozorované pri liečbe ťažkými kovmi, predovšetkým ortuťou a zlatom, a neskôr so sulfátovými liekmi so starým typom, v súčasnosti sa väčšina z najťažších liekov vyskytuje pri liečbe antibiotikami. analgetiká a niektoré cytostatiká.

Z dôvodov, ktoré ešte nie sú úplne objasnené a mechanizmy v medicínskych léziách obličiek, je väčšinou podčiarknutá topografická selektivita - s primárnou léziou glomerulov alebo tubulárno-intersticiálneho systému a ciev. V pokročilom štádiu alebo so špeciálnou agresivitou škodlivého činidla je možné kombinované, simultánne alebo postupné poškodenie viacerých štruktúr obličiek až do úplného zničenia orgánu.

Klinické prejavy väčšiny nefropatie sú identické s niektorými spontánnymi ochoreniami obličiek, často je však možné pozorovať znaky, ktoré nie sú pozorované v týchto ochoreniach.

Klasifikácia lézií obličiek a drog močových ciest sa nedá ľahko vybudovať. Bolo by najlogickejšie ich usporiadať podľa etiologického základu - v závislosti od povahy škodlivého pôsobiaceho lieku. Často je však možné pozorovať porážku rôznych častí nefrónu s rovnakým liečivom, čo spôsobuje rôzne klinické symptómy. Na druhej strane, vzhľadom na podčiarknutú uniformitu renálnych štruktúr, môžu škodlivé momenty, ktoré sa líšia svojou povahou a mechanizmom pôsobenia, viesť k rovnakým léziám. V tejto súvislosti sú medicínske nefropatie zvyčajne klasifikované podľa ich preferenčnej lokalizácie - v glomeruloch, v kanalikulárnych - intersticiálnych štruktúrach a pod. Veľmi často, z objasňujúcich a praktických dôvodov, je potrebné rozlišovať jednotlivé etiologicky determinované klinické formy a prejavy.

Vo veľkom počte prípadov poškodenia obličiek vedú lieky a klinické symptómy týchto orgánov. Súčasne však často dochádza k prejavom škodlivých účinkov na iné orgány, najčastejšie na kožu, zažívacie orgány, kardiovaskulárny systém, atď. Okrem toho by sa nemali zanedbávať prejavy základného ochorenia v súvislosti s liečbou. Z kombinácie týchto troch klinických zložiek v rade prípadov liekovej nefropatie sa tvoria jedinečné a jedinečné klinické a laboratórne syndromové komplexy.

Poškodenie obličiek liekmi

Posledné desaťročia boli poznačené radom environmentálnych katastrof, ktoré nevyhnutne zhoršujú zdravie obyvateľstva. Toto sú všeobecne akceptované technologické problémy, ako aj nekontrolované lieky, ktorých širokú škálu ponúka moderný farmaceutický priemysel. Rastúca tendencia k samoliečbe alebo „rada priateľov“ bez zohľadnenia všeobecného zdravotného stavu môže viesť k rozvoju akútnych a chronických ochorení. V tomto ohľade sa zvyšuje frekvencia poškodenia obličiek (nefropatia liekov) (približne 10 - 20% všetkých patológií obličiek).

Aké lieky najčastejšie spôsobujú poškodenie obličiek? Vedúci predstavitelia sú analgetické a antipyretické liečivá, vo väčšine prípadov kombinované, ktoré zahŕňajú takzvané narkotické analgetiká (NNA) - analgin, paracetamol atď., Ako aj nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ako je indometacín, diklofenak atď. frekvenciou komplikácií sú diuretiká, nedávno biologicky aktívne prísady a bylinné prípravky. Philistínsky pojem bezpečnosti bylinnej medicíny viedol k skutočnému ohrozeniu verejného zdravia.

Obličky sú najzraniteľnejšie voči akýmkoľvek účinkom liekov, pretože väčšina týchto liekov sa vylučuje hlavne prostredníctvom nich. Spektrum renálnej patológie indukovanej liečivami je extrémne široké - od akútnych toxických reakcií s rozvojom akútneho zlyhania obličiek, niekedy dokonca s úplnou stratou funkcie obličiek, až po chronické zápalové renálne procesy. V štruktúre chronickej liekovej nefropatie zaujíma špeciálne miesto analgetická nefropatia - chronické poškodenie obličiek spôsobené dlhodobým užívaním NNA a NSAID, ktoré je spojené s ich vysokou účinnosťou vzhľadom na symptómy bolesti rôzneho pôvodu a dostupnosti. Klinické prejavy ochorenia pozostávajú zo znakov poškodenia močového systému. V prvom rade ide o progresívne zhoršovanie schopnosti sústrediť moč, prejavujúce sa poklesom jeho relatívnej hustoty, zvýšeným močením, primárnym močením v noci, tvorbou močových kameňov, nerovnováhou elektrolytov, sprevádzanou svalovou slabosťou, zhoršeným metabolizmom vápnika a fosforu s rozvojom kostrovej patológie. Niekedy je v moči (hematuria) prímes krvi, ktorá môže byť hrozným príznakom vzniku nekrózy (nekrózy) časti vylučovacieho traktu alebo malígneho nádoru močového traktu. Hypertenzia sa vyskytuje často, ale nie nevyhnutne. Výsledkom dlhodobého medicínskeho poškodenia obličiek je zníženie ich funkcie až po terminálne zlyhanie obličiek, v štádiu ktorého je táto choroba zvyčajne diagnostikovaná.

Najnebezpečnejšie je užívať tieto lieky počas dehydratácie (napríklad pri dlhodobom užívaní diuretík), ochoreniach pečene, zlyhania srdca, predchádzajúcich chirurgických zákrokov, ako aj starších pacientov, ktorí sú náchylní na poruchy elektrolytov vo vode. Vyvolaním faktorov poškodenia obličiek môže byť ťažké cvičenie, konzumácia alkoholu, predchádzajúce lieky. Okrem analgetickej nefropatie, pacienti s obvyklým syndrómom analgetickej konzumácie často trpia poškodením iných orgánov a systémov: gastrointestinálneho traktu až do vývoja rotačných lézií vredov žalúdka a dvanástnikového vredu, krvného systému so znížením počtu erytrocytov a leukocytov, vážením kardiovaskulárnych ochorení. Mal by byť určený najmä pre pacientov s hypertenziou, sprevádzaných bolesťami hlavy. Existuje bludný kruh: nevediac, že ​​príčinou bolesti hlavy je zvýšenie krvného tlaku, pacient berie lieky proti bolesti, ktoré môžu poškodiť obličky a tým zvýšiť hypertenziu.

Veľké nebezpečenstvo z hľadiska vývoja nežiaducich javov, vrátane život ohrozujúcich, predstavujú prostriedky alternatívnej medicíny, ktoré často vstupujú na trh bez všeobecne akceptovaných postupov udeľovania licencií, a teda s neznámou účinnosťou a bezpečnosťou. Medzi obyvateľstvom sa všeobecne verí, že rastlinné produkty sú prírodné produkty a starodávne metódy tradičnej medicíny, silnejšie a bezpečnejšie ako farmakologické prípravky. V Belgicku v rokoch 1991 - 1992 Bolo hlásených 9 prípadov rýchleho rozvoja terminálneho zlyhania obličiek u mladých žien v dôsledku liečby obezity použitím určitých typov čínskych bylín na tradičných klinikách. Podobné prípady sú známe vo Francúzsku a Spojenom kráľovstve. Bolo zistené, že kyselina aristolochová, ktorá je obsiahnutá v niektorých čínskych bylinkách, má toxický účinok na obličky. Spolu s toxickým účinkom tejto látky, ako ukázali klinické a experimentálne štúdie, prispieva k rozvoju zhubných nádorov močového traktu. Ak je celková dávka kyseliny aristolochovej dostatočne veľká, môže dôjsť k poškodeniu obličiek pri vysadení čínskych bylín. Je potrebné poznamenať, že po prvý raz bola nefrotoxicita tejto látky opísaná v čínskej lekárskej literatúre v roku 1964 a potvrdená experimentálnymi štúdiami.

Vo väčšine krajín sa rastlinné prípravky nepovažujú za drogy. Štúdia v Kalifornii 251 dovážaných patentovaných ázijských ájurvédskych bylinných prípravkov zároveň zistila, že 32% z nich obsahuje neohlásené lieky a ťažké kovy (olovo, ortuť, kadmium, arzén) v potenciálne toxických množstvách. iba prírodné zložky.

Napriek množstvu údajov o potenciálnych zdravotných rizikách je mnoho doplnkov (výživových doplnkov) naďalej široko dostupných. Často sa predávajú pod rôznymi názvami a ako súčasť kombinovaných produktov, čo sťažuje kupujúcim ich identifikáciu v hotovom výrobku. Okrem toho 70 percent pacientov neinformuje lekárov o používaní rôznych prostriedkov alternatívnej medicíny. Vysoké riziko komplikácií je spojené s používaním bylinných prípravkov a doplnkov stravy v spojení s liekmi.

Veľkým problémom modernej spoločnosti je v súčasnosti samoliečba ľahko dostupných liekov a najmä prijímanie „zázračných neškodných liečiv z bylín a prakticky všetkých chorôb“.

Autor: A.A. Laptenkova, nefrológ MUZ GKB № 6.

Drogová nefropatia

Droga nefropatia je akútna alebo chronická lézia renálnych glomerulov, tubulov, interstítia v dôsledku medikácie. Prejavuje sa polyúria, oligoanúria, noktúria, hematuria, bolesti chrbta, asténne, edematózne a hypertenzné syndrómy. Diagnostikované na základe údajov o všeobecných a biochemických analýzach krvi, moču, ultrazvuku, ultrazvuku, CT vyšetrenia, MRI obličiek, vylučovacej urografie, nefroskintigrafie, biopsie obličkových tkanív. Liečba zahŕňa detoxikačnú terapiu, kortikosteroidy, infúzie liekov, antikoagulanciá, protidoštičkové látky, antihypertenzíva, RRT. Keď pretrvávajúca chronická dysfunkcia vyžaduje transplantáciu obličiek.

Drogová nefropatia

Podľa pozorovaní domácich a zahraničných urológov sa v posledných rokoch zvýšila frekvencia liečebných lézií obličiek, ktoré sa prejavujú rôznymi variantmi akútnej a chronickej nefropatie. To je primárne spôsobené expanziou arzenálu liekov používaných pri liečbe rôznych ochorení a potenciálnej nefrotoxicity väčšiny liekov. U 10-11% pacientov s ochorením obličiek vyžadujúcich substitučnú liečbu je nefrologická patológia spojená s užívaním liekov.

Vysokoriziková skupina zahŕňa pacientov staršej vekovej skupiny, ktorí dlhodobo dostávajú podpornú kombinovanú liečbu chronických somatických ochorení a podrobujú sa diagnostickým postupom s použitím nefrotoxických liekov. Ich podiel na počte nefrologických pacientov dosahuje 66%.

dôvody

Drogová nefropatia s použitím farmaceutických a zdravotných liekov s nefrotoxickými účinkami. Nekontrolovaná medikácia bez zváženia kontraindikácií (samoliečba), vedľajších účinkov s neprimeraným predpisovaním alebo nesprávnou kombináciou liekov, dedičných predispozícií, prítomnosti komorbidít (diabetes, hypertenzia, nefrologické ochorenia atď.) Sa zvyčajne stáva nevyhnutným predpokladom rozvoja poškodenia obličiek. Poškodenie tkaniva obličiek môže spôsobiť:

  • Terapeutické lieky. Renálna dysfunkcia dochádza pri príjme antimikrobiálne látky (penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, tetracyklíny, fluorochinolóny, sulfónamidy, antituberkulotikami činidlá), analgetiká, NSAID, diuretiká, barbituráty, cytostatiká, blokátory H2-receptorov histamínu, ACE inhibítory, fenotiazíny a ďalšie. S použitím X Kontrast môže spôsobiť nefropatiu vyvolanú kontrastom.
  • Vakcíny a séra. Až 23% prípadov nefrologickej patológie je spôsobených podaním tetanického toxoidu, osýpok, antistafylokokových sér, DTP, DTP-M, DTP, gonovaccínu. Riziko post-vakcinácie alebo sérovej nefropatie sa zvyšuje s imunizáciou alebo zavedením hotových protilátok pacientom so zaťaženou alergickou anamnézou, precitlivenosťou na zložky imunopreparácie.
  • Zdravotnícke prípravky. Podľa pozorovaní až 80% obyvateľstva používa alternatívnu medicínu. Súčasne sa často podceňujú vazokonstrikčné, cytopatické, kryštalické, dismetabolické účinky liečivých rastlín. Podľa FDA až 32% ayurvédskych prípravkov obsahuje ortuť, arzén, olovo, kyselinu aristolochovú, ktorá je považovaná za jednu z pravdepodobných príčin balkánskej endemickej nefropatie, iných nefrotoxických zložiek.

patogenézy

Základom pre rozvoj liekovej nefropatie je kombinácia niekoľkých patogenetických mechanizmov. Niektoré lieky majú priamy škodlivý účinok, čo vedie k primárnemu poškodeniu buniek proximálnych tubulov reabsorbujúcich nefrotoxickú chemickú zlúčeninu. Tubulárny epitel môže byť tiež zničený precipitáciou kryštálov na pozadí použitia sulfa liečiv, obštrukcie myoglobínu počas rabdomyolýzy v dôsledku použitia statínov, inhibítorov monoaminooxidázy, derivátov fenotiazínu a niektorých anestetík.

Výsledná tubulárna dysfunkcia vyvoláva sekundárne porušenie filtračnej kapacity. Ischemické zmeny tkanív spôsobené anafylaktickým šokom, trombotickou mikroangiopatiou, inhibíciou prostaglandínov a systémom renín-angiotenzín s následným vaskulárnym spazmom sa stávajú nezávislým alebo zhoršujúcim faktorom deštrukcie.

Samostatnou väzbou v patogenéze je poškodenie glomerulárnych a tubulárnych bazálnych membrán imunitnými komplexmi, ktoré zahŕňajú prijímaný liek alebo jeho metabolity ako antigén. Glomerulopatia a tubulopatia sa môžu vyvinúť počas zrážania imunitných komplexov cirkulujúcich v krvi a počas reakcie protilátok na chemické látky viazané na štruktúrne renálne elementy.

V imunitnom mechanizme nefropatie je hlavným stavom hyperergická reakcia s poškodenou renálnou mikrocirkuláciou, uvoľňovaním histamínu a inými zápalovými mediátormi. Predĺžená ischémia tkanív v kombinácii so zmenou bunkových elementov potencuje kolagenogenézu a sklerózu tkanív nahradením funkčných prvkov vláknami spojivového tkaniva.

klasifikácia

V domácej urológii bola prijatá systematizácia klinických foriem nefropatií na základe patologických zmien v tkanivách obličiek, pričom sa zohľadnila dynamika vývoja ochorenia a etiopatogenetických faktorov. Tento prístup poskytuje najpresnejšiu predikciu možných komplikácií a výsledkov, umožňuje zvoliť si optimálny systém riadenia pacientov. Existuje sedem hlavných klinických možností pre liekovú nefropatiu:

  • Akútna tubulárna nekróza. Prezentované príznakmi akútneho zlyhania obličiek. Je spojená s poškodením tubulárneho epitelu, zhoršenou reabsorpciou, sekundárnym zhoršením filtrácie. Zistené u 5-20% pacientov užívajúcich aminoglykozidové prípravky. Možné s menovaním cefalosporínov, chinínu, ampicilínu, zavedením kontrastu rtg.
  • Akútna kortikálna nekróza. V sprievode kliniky OPN. Je to sekundárna podmienka. Rozvíja sa na pozadí systémových zmien, ku ktorým došlo pri užívaní liekov. Najčastejšie to vyplýva z anafylaktického šoku spôsobeného imunizáciou v prítomnosti kontraindikácií alebo individuálnej precitlivenosti na liečivá.
  • Akútna intersticiálna nefritída. V závažných prípadoch sú charakteristické príznaky akútneho zlyhania obličiek, charakterizované sekundárnym poškodením glomerulov, s opotrebovanou klinikou tubuloopatie s polyuriou. Až 72% akútnych foriem intersticiálnej nefritídy má medicínsky vznik, komplikuje podávanie antibiotík, sulfónamidov, inhibítorov protónovej pumpy, NSAID.
  • Chronická intersticiálna nefritída. Dlhodobo asymptomatický, u polovice pacientov diagnostikovaných v štádiu chronického ochorenia obličiek. Prevažuje rast intersticiálneho tkaniva, nekróza papily, atrofia epitelu tubulov. Je provokovaný použitím analgetík (analgetická nefropatia), inhibítorov kalcineurínu, lítiových prípravkov, fytochemikálií s kyselinou aristocholovou.
  • Akútna glomerulonefritída. Preukazuje nefritický syndróm. Morfologicky dominuje glomerulonefritída porážka glomerulárnych bazálnych membrán cirkulujúcimi imunitnými komplexmi (membránová glomerulonefritída). Vyskytuje sa ako dôsledok alergickej reakcie nezávislej od dávky na príjem NSAID, preparátov zlata, antibiotík, diuretík a antivírusových látok.
  • Chronická glomerulonefritída. Vyznačuje sa závažným nefrotickým syndrómom, menej často izolovaným urinárnym syndrómom v dôsledku progresívnej autoimunitnej deštrukcie glomerulárneho aparátu, sklerózy renálneho parenchýmu, chronického zlyhania obličiek. Chronická glomerulonefritída je často výsledkom akútnych foriem medicínskej nefritídy. Vyvíja sa počas liečby ortuťovými soľami, anestetikami.
  • Elektrolytické hemodynamické poruchy. Prevažujú extrémne poruchy (zvýšený krvný tlak, nerovnováha vody a elektrolytov). Pri krátkodobom užívaní liekov je nefropatia zvyčajne reverzibilná. Jeho tvorba je spravidla spôsobená zmenou renálnej hemodynamiky v dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov počas liečby indometacínom.

Zriedkavejšie formy lekárskej nefropatie sú frustrácia spôsobená stratou individuálnych renálnych funkcií. Ochorenia tejto skupiny predstavujú najmä dysmetabolické poruchy spôsobené tubulopatiou - získané varianty Fanconiho syndrómu, cukrovky bez cukru a obličky draslíka.

Príznaky drogovej nefropatie

Klinický obraz je polymorfný a závisí od patogenézy ochorenia. Akútne formy sa zvyčajne vyvíjajú do 1 - 3 týždňov od začiatku užívania NSAID, antibiotík, sulfónamidov, diuretík a iných nefrotoxických liekov. Akútna nefropatia sa vyznačuje intenzívnou bolesťou chrbta, zvýšeným alebo ostrým obmedzením denného množstva moču až do celkového oneskorenia. Niektorí pacienti si všimnú prítomnosť krvi v moči. Môžu sa vyskytnúť všeobecné príznaky spôsobené intoxikáciou tela dusíkatými zlúčeninami: horúčka, bolesti hlavy, slabosť, ospalosť, bledá koža a sliznice, tachykardia, smäd, sucho v ústach, svrbenie kože.

V klinickom obraze chronickej nefropatie prevláda obraz zvyšujúceho sa zlyhania obličiek. Charakteristické ranné opuchy tváre, ktoré sa neskôr rozšírilo do ďalších častí tela. Často sa vyskytuje polyúria a prevalencia nočnej diurézy. U niektorých pacientov sa vyvíja perzistentná, terapeuticky rezistentná arteriálna hypertenzia. Pri súbežnej anémii sa pacienti sťažujú na únavu, slabosť, závraty. Koža a viditeľné sliznice blednú. Možno kombinácia renálnych príznakov so znakmi lekárskych lézií iných orgánov: dyspepsia, muskuloskeletálna bolesť, recidivujúca stomatitída, menštruačná dysfunkcia.

komplikácie

Akútny toxický účinok liekov na glomerulárne a renálne tubulárne bunky vedie k prudkému poklesu filtrácie s rozvojom kliniky akútneho zlyhania obličiek, ktorá v 50-70% prípadov spôsobuje fatálny výsledok. S progresiou drogovej nefropatie väčšina nefrónov umiera, čo má za následok, že bez liečby sa u pacienta po 3-4 rokoch ochorenia vyvinie chronické zlyhanie obličiek. Patologické výkyvy v metabolizme vody a elektrolytov, ktoré sú dôsledkom poklesu filtračných procesov a reabsorpcie moču, môžu vyvolať vznik alebo zhoršenie srdcovej patológie (arytmie, ischemickej choroby srdca), zhoršeného metabolizmu vápnika s následnou osteoporózou.

diagnostika

V prípade akútnej renálnej dysfunkcie spojenej s užívaním potenciálne nefrotoxických liekov nie je diagnostika nefropatie lieku zvyčajne zložitá. Vyžaduje sa dôkladnejšie diagnostické vyhľadávanie s postupným zvyšovaním renálnej symptomatológie u pacienta, ktorý už dlhšiu dobu užíva určitý farmaceutický prípravok. Na diagnostiku lekárskej nefropatie sa odporúčajú laboratórne a inštrumentálne metódy, ktoré umožňujú vyhodnotiť morfologickú štruktúru a funkčnú schopnosť obličiek:

  • Rozbor moču. V rôznych variantoch patologického stavu v materiáli sa môže stanoviť zníženie alebo významné zvýšenie relatívnej hustoty, erytrocytov, leukocytov, valcov, kryštálov soli. Na posúdenie reabsorpčnej funkcie tubulov je štúdia často doplnená rozpadom Zimnitsky.
  • Biochemická analýza krvi. Zníženie filtračnej funkcie je indikované zvýšením hladiny kreatinínu, kyseliny močovej, močoviny, zmeny obsahu draslíka, vápnika, sodíka a fosforu. Nevyváženosť iónov je možná v prípade porušenia ich reabsorpcie. Keď sa objaví proteinúria hypo- a dysproteinémia.
  • Nefrologický komplex. Stanovenie zdravia tela je založené na údajoch o obsahu kreatinínu, močoviny, kyseliny močovej, makroživín. Indikujúci je výskyt bielkoviny, glukózy a mikroalbumínu v moči. Ako dodatočná metóda sa odporúča Rebergov test, Sulkovichov test.
  • Sonografia. Ultrazvuk obličiek odhaľuje zvýšenie alebo zníženie veľkosti orgánov, difúznych a fokálnych zmien v parenchyme a medulle. Ultrazvukové skenovanie dopĺňa USDG, čo umožňuje vyhodnotiť prietok krvi obličkami, ak je to potrebné - tomografiu (MRI, CT).
  • Intravenózna urografia. Podľa údajov o odstránení kontrastnej látky sa hodnotia vlastnosti krvného zásobenia obličiek a ich funkčná aktivita. Exkrečnú urografiu možno doplniť nefroskintigrafiou. Vzhľadom na možné zhoršenie príznakov je vyšetrenie pacientov s akútnym zlyhaním obličiek obmedzené.
  • Ihlová biopsia obličiek. Histologické vyšetrenie biomateriálu umožňuje najpresnejšie vyhodnotiť stav glomerulov, tubulov, intersticiálneho tkaniva, kapilár, arteriol. Výsledky renálnej biopsie sú obzvlášť cenné pre výber lekárskej taktiky u pacientov s chronickou lekárskou nefropatiou.

Všeobecne platí, že krvný test môže mať mierne zrýchlenie ESR, zvýšenie hladiny eozinofilov, zníženie obsahu červených krviniek a hemoglobínu. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s akútnou a malígnou glomerulonefritídou, nefropatiou dny, lupusom, autoimunitnou vaskulitídou, urolitiázou, tuberkulózou obličiek, idiopatickou intersticiálnou nefritídou. Okrem urológa alebo nefrologa, pacienta anestéziológa, toxikológa, reumatológa, imunológa, TB špecialistu, špecialistu na infekčné ochorenia, onkológa môže byť zapojený do poradenstva pre pacientov.

Liečba nefropatie liečiva

Lekársky manažment pacientov s lekárskou nefrologickou patológiou berie do úvahy klinickú a morfologickú formu a znaky patogenézy ochorenia. V každom prípade sa liečba začína zrušením lieku, ktorý spôsobil nefropatiu. Pri akútnych procesoch sú opodstatnené metódy zamerané na elimináciu škodlivej zlúčeniny - užívanie protilátok (ak sú dostupné), výplach žalúdka, hemosorpcia, plazmaferéza, urýchlenie vylučovania (podávanie sorbentov, laxatív). Terapia sa vykonáva s prihliadnutím na funkcie filtrovania a reabsorpcie. V závislosti od klinickej situácie je možné použiť:

  • Kortikosteroidy. Terapia glukokortikoidmi so strednými a vysokými dávkami je odôvodnená v prípade imunitnej patogenézy nefropatie, vykonáva sa na rýchlu úľavu autoimunitných a alergických reakcií. Imunosupresívny účinok zahŕňa zníženie intersticiálneho edému, potlačenie makrofágových funkcií, obmedzenie migrácie leukocytov v zapálených tkanivách, inhibíciu syntézy zápalových mediátorov a protilátok. Glukokortikosteroidy účinne stabilizujú bunkové a lyzozomálne membrány.
  • Symptomatické prostriedky. Renálna dysfunkcia je sprevádzaná výskytom orgánových a systémových porúch, ktoré vyžadujú núdzovú korekciu. Na obnovenie rovnováhy vody a elektrolytov, hemodynamiky, mikrocirkulácie, perfúzie tkanív sa používa infúzna terapia so zavedením koloidných, kryštaloidných roztokov, antitrombocytov, antikoagulancií. Ak dôjde k porušeniu renín-angiotenzínovej regulácie, je zvyčajne potrebné užívať antihypertenzíva.
  • Renálna substitučná liečba. Extrarenálny klírens krvi je predpísaný na prevenciu závažných uremických komplikácií s ťažkým poškodením funkcie. Hemodialýza, peritoneálna dialýza, hemofiltrácia, hemodiafiltrácia sa môže vykonávať prerušovane, až kým sa renálna funkcia neobnoví alebo natrvalo s ťažkým CRF. Pri chronickom priebehu liekovej nefropatie môže byť potrebná transplantácia obličiek.

Prognóza a prevencia

Výsledok ochorenia závisí od včasnosti liečby a rozsahu poškodenia renálneho parenchýmu. Ak pri akútnej nefropatii nedôjde k ireverzibilnej zmene v anatomickej štruktúre orgánu, prognóza je priaznivá. Výskyt masívnej deštrukcie a akútneho zlyhania obličiek pri absencii adekvátnej liečby významne zvyšuje riziko úmrtia. U pacientov s chronickými nefrologickými ochoreniami a zhoršeným predorbidným pozadím často dochádza k trvalému zníženiu filtračnej kapacity obličiek, čo môže byť pri podávaní liekov liečených liekmi trochu spomalené.

Na prevenciu nefropatie drog je potrebná úprava dávky liekov, ktoré sú metabolizované v obličkách, v súlade s hodnotami klírensu kreatinínu, odmietnutím používania nefrotoxických liekov v prítomnosti rizikových faktorov (staroba, pohlavie žien, interkurentné ochorenia, redukcia BCC), eliminácia polyfragiem.