Moskovské štátne lekárstvo

Head. Stolička Zaitseva OV

Učiteľ Lokshina E. E.

Hlavnou chorobou je chronická pyelonefritída, akútne štádium

Sprievodné ochorenia - č

Kurátor - študent 5. ročníka

22 skupín lekárskej fakulty

Priezvisko, meno Svecharevskaya Sofia

Dátum narodenia: 12.12.2002

Rezidencia Moskva

Dátum vstupu je 3. jún 2009

Pri prijatí sa pacient sťažoval na všeobecnú slabosť, horúčku až 37,8 ° C, stratu chuti do jedla, časté močenie, bolesť v bedrovej oblasti

V čase dohľadu nie sú reklamácie

Najprv ochorel v roku 2005, kedy sa vyskytli sťažnosti na zvýšenie teploty až o 40 ° C, bolesť v bedrovej oblasti. Pacient bol hospitalizovaný v nemocnici Balashikha, kde mu bola diagnostikovaná chronická pyelonefritída. Vzali antibiotiká, nitrofurány. Ročne liečené v nemocnici. 3. júna 2009 zadané podľa plánu

Dievča sa narodilo z prvého tehotenstva. Počas tehotenstva bola pozorovaná skorá toxikóza, nedostatok vody, o ktorej bola matka liečená v nemocnici. Dodanie prírodnými prostriedkami. Porod včas, do 40 týždňov. Hmotnosť dievčaťa pri narodení je 3060 g, výška 52 cm, Apgar skóre 8 bodov. Odpadnutie pupočníkovej šnúry a hojenie pupočníkovej rany v čase. Dievča bolo dojčené až 10 mesiacov, prvé kŕmenie za 5 mesiacov. Začala som sedieť v 6 mesiacoch, stála 9 mesiacov, nezávisle som chodila 1 rok. Prvé zuby sa objavili v 5 mesiacoch, v roku - 8 zubov. Duševne a fyzicky rástli a vyvíjali sa normálne, nezostávali za rovesníkmi

Odložené ochorenia - SARS, bolesť hrdla, zápal stredného ucha, ovčie kiahne, od roku 2005, chronická pyelonefritída

očkovanie - profylaktické očkovania boli vykonané podľa kalendára, neboli zaznamenané žiadne všeobecné a lokálne patologické reakcie a komplikácie vakcinácie.

Rodinná anamnéza - matka má 30 rokov, je zdravá, otec má 32 rokov, zdravý

Alergická anamnéza - neoznačuje alergické reakcie na lieky a potravinárske výrobky

Materiálne a životné podmienky - uspokojivé

dedičnosť - nezaťažený

Obvod hlavy - 53 cm

Obvod hrudníka - 60 cm

Všeobecný stav dieťaťa je uspokojivý, telesná teplota je 36,8 ° C, myseľ je jasná

Pokožka - bledá, mierne vlhká, čistá, elastická, zachránená

Vrásky na koži - vlasy sú lesklé, nie krehké, vypadávanie vlasov nie je pozorované. Nechty sú hladké, pravidelné, ružové, nie krehké.

Viditeľné sliznice - sliznice úst, faryn bledoružová farba, mierne vlhká, bez patologických zmien. Konjunktiva bledoružová, mierne vlhká, čistá. Sclera biela. Mandľové palatíny nie sú zväčšené.

Subkutánne tukové tkanivo - mierne vyvinuté, rovnomerne rozložené. Hrúbka podkožného tukového záhybu v brušnej dutine 2 cm, v oblasti lopatky 1 cm. Edém a plomby č

Lymfatické uzliny - jednoduché submandibulárne lymfatické uzliny elastickej konzistencie hmatateľné, mäkké, bezbolestné, pohyblivé, nesúvisiace s okolitými tkanivami

Držanie tela je správne, nie sú viditeľné deformácie kostry

Vedúca inšpekcia - lebka správneho tvaru, symetrická. Obvod hlavy je 53 cm, očné trhliny a nasolabiálne záhyby sú usporiadané symetricky. Štruktúra hornej a dolnej čeľuste bez znakov. Vzorec zubov je primeraný veku, smer rastu zubov je správny.

Vyšetrenie hrudníka - valcovitý hrudník, symetrický, priamy epigastrický uhol. Obvod hrudníka 60 cm

Vyšetrenie chrbtice - chrbtica sa nachádza v stredovej línii. Fyziologické krivky sú stredne výrazné. Ramená sú zarovnané, spodné rohy lopatiek sú symetrické

kĺby - Všetky spoje sú pravidelné, symetrické. Aktívne pohyby sú plne zachované, bezbolestné. Palpácia kĺbov bezbolestná

Svalový systém - stupeň rozvoja svalov je uspokojivý, tón je zachovaný, sila symetrických svalov je rovnaká. Keď palpatsiimttsy bezbolestné

Dýchací systém

Sliznica orofaryngu je ružová. Mandle sú voľné, hypertrofované. Nosné pasáže voľné, bez výboja. Dýchanie nosom voľný, rytmický, stredná hĺbka. Hlas sa nezmení. Typ dýchacej masky, BH 20 za minútu

Kontrola - valcový hrudník, pravá a ľavá polovica hrudníka sú symetrické. Kľúčne kosti sú umiestnené na rovnakej úrovni. Lopatky sú tesne priliehajúce k hrudníku.

Palpácia - palpácia hrudníka bezbolestná, elastická, nezmenený tremor hlasu

Komparatívna perkusia - na symetrických častiach hrudníka je zaznamenaný jasný pulmonálny zvuk.

Topografické perkusie - hranice pľúc v normálnom rozsahu

Auskultácia - vesikulárne dýchanie je počuť, rovnomerne vykonáva vo všetkých oddeleniach. Bronchofónia sa nemení

Obehový systém

Kontrola - svetlá koža, hrudník v oblasti srdca nezmenený

Palpácia - apikálny impulz je hmatný v medzikrstnom priestore V 0,5 cm smerom dovnútra od línie stredne klavikulárnej. Pulz na radiálnych tepnách je rovnaký na oboch rukách, 90 úderov / min, rytmické, uspokojivé plnenie a napätie, rovnomernosť, BP 90/60 mm Hg

Perkusie - hranice srdca v normálnom rozsahu

Auskultácia - jasné zvuky srdca, žiadny hluk, srdcová frekvencia 90 za minútu, pravidelný rytmus

Tráviaci systém

Znížená chuť do jedla, prehltnutie nie je ťažké, bezbolestné. Stolička denne, raz denne, bez patologických nečistôt

Ústna dutina - ústna sliznica ružová, mierne vlhká. Jazyk ružový, vlhký, bez nájazdov. Papilárna vrstva je mierne výrazná

Žalúdok je správna forma, symetrická, podieľa sa na akte dýchania

Povrchová palpácia brucha - brucho je mäkké, bezbolestné

Hlboká palpácia brucha - v ľavej ileálnej oblasti je sigmoidný tračník cylindrický, bezbolestný. V pravej ileálnej oblasti je slepé čelo valcovité, hmatateľné, bezbolestné

Perkusie - nad bruchom je zaznamenaný zvuk bubienka

Pečeň a žlčník

Palpácia - okraj pečene je hmatateľný 2 cm pod okrajom klenby, hladký, mäkký, bezbolestný. Žlčník nie je hmatateľný

Na pravej strednej klavikulárnej línii - 9 cm

Na prednej stredovej čiare - 8 cm

Na ľavej strane kostola oblúk - 7 cm

Urinácia sa zrýchlila, 8-10 krát denne, zadarmo, bezbolestne

Palpácia - obličky a močový mechúr nie sú hmatateľné

Perkusie - poklepanie na pozitívny príznak na ľavej strane

Vedomie je jasné, pokojná nálada, kontakt, orientovaný v priestore a čase. Meningeálne symptómy chýbajú. Zrak a sluch sú normálne

Pri pohľade zo štítnej žľazy nie je viditeľná, s hmatom nie je zväčšená. Výška dievčaťa je 125 cm, zodpovedá veku

Klinická diagnóza - chronická pyelonefritída, akútne štádium

Prípadová štúdia

Klinická diagnóza: Chronická pyelonefritída, bilaterálna, aktívna fáza

Sprievodné ochorenia: žiadne.

LIKVIDÁCIA ÚDAJOV PACIENTA.

Všeobecné informácie o pacientovi.

Dátum prijatia na kliniku:

Štúdium na strednej škole №1 9A triedy

Informácie o rodičoch:

Krvný typ II, Rh faktor je pozitívny.

Primárne: chronická pyelonefritída, obojstranná, aktívna fáza

Sťažnosti na prijatie na teplotu do 38,5 ° C, zimnica, bolesť v bedrovej oblasti na oboch stranách, letargia, pomalé močenie, jednorazové zvracanie

2.04.09 v 11:40 Sťažnosti v čase kurátorstva pre bezvýznamnú bolesť ťahového charakteru v bedrovej oblasti.

II História tejto choroby

Prvýkrát v roku 2005 mala akútnu pyelonefritídu. V tomto ohľade prieskum a liečba v CRH v mieste bydliska. Na pozadí liečby došlo k pozitívnemu trendu, ktorý bol naplnený odporúčaniami.

Počas nasledujúcich rokov neboli z obličiek žiadne sťažnosti, nešla k lekárovi.

Pred 3 mesiacmi, od decembra 2008, pacient začal pozorovať výskyt periodickej bolesti chrbta, zvýšenie teploty na subfebrilné čísla, poruchy zdravia vo forme všeobecnej slabosti, ospalosti, podráždenosti, bolesti hlavy a nadmerného potenia. Nezávisle sa od nich odoberali analgetiká a antipyretiká.

Podľa pacienta pred 2 týždňami, ona trpela ARVI. Začala si všimnúť nárast teploty na 38, zvýšená bolesť v bedrovej oblasti na oboch stranách, pokles močenia, zimnica, odišla do nemocnice, kde žila, bola poslaná na hospitalizáciu v CSTO.

Nemocnica v mieste pobytu nebola vykonaná.

III Anamnéza života.

1) Porodná anamnéza (podľa matky)

Narodený z tehotenstva II, II narodenie na pozadí hrozby potratu I a II tehotenstva, o ktorom bola matka liečená s pozitívnym účinkom. Výživa matiek počas tehotenstva je uspokojivá, pracovné riziká chýbali. Narodil sa v období 39-40 týždňov, s hmotnosťou 3400 gramov. Okamžite kričali. Na hrudník pripojený v prvý deň. Na štvrtý deň bola prenesená do OPI GDB č. 1 s diagnózou konjugačnej žltačky.

Narodenie poranenia novorodeneckého obdobia je odmietnuté.

2) Fyzický a neuropsychický vývoj.

Nárast hmotnosti a dĺžky tela nastal podľa pohlavia a veku. Vo veku 3 rokov som navštevoval materskú školu - od 7 rokov. Výkon školy je dobrý.

3) Prenesené choroby.

ARVI často, kuracie kiahne

4) Dedičná a rodinná anamnéza

Na matku Hr. gastro.

5) Materiálne a životné podmienky: uspokojivé

IV Epidemiologická anamnéza.

Kontakt s infekčnými pacientmi, vrátane chrípky, za posledné 3 týždne poprel.

Alergická anamnéza

Drogová alergická reakcia popiera

Jedlo - citrusy, sladké.

VI Narkotická história

Rodičia popierajú zlé návyky a užívanie omamných látok.

VII História očkovania

Podľa kalendára. Žiadne komplikácie

VIII História transfúzie

Transfúzia krvi a jej zložiek je odmietnutá.

IX Údaje o objektívnom preskúmaní.

Dátum Deň hospitalizácie 7. (03/04/09) Menovania

Pulz 72 / min Amoxicilín 2 tab.2r / d (150 mg / kg / deň)

Akútna pyelonefritída - anamnéza

Altai State Medical University

Oddelenie detských chorôb

Vedúci katedry: prof. Klimenov L.N.

Učiteľ: Ass. Mikheeva N.M.

Kurátor: stud. číslo skupiny 510

Diagnóza: Akútna pyelonefritída

Dátum narodenia: ______________.

Adresa a miesto práce rodičov:

Adresa domov: ______________.

Dátum prijatia do nemocnice: 27/03/08.

Dátum dohľadu: 31.3.2008.

Klinická diagnóza: Akútna pyelonefritída. Sekundárna obštrukčná. Obdobie s poruchou funkcie obličiek.

Pri vstupe: zvýšenie teploty na 40,5 g., Stabbing bolesť na pravej strane po fyzickej námahe a pred spaním, bolestivé a časté močenie. Kašeľ.

V čase kurátorstva: žiadne sťažnosti.

Pred 10 dňami som chorý s ARVI, bolesť v krku sa objavil, ktorý trval asi 2 týždne. Nič nebolo ošetrené. Potom bola na pravej strane bolesť, ktorá začala často a bolestne močiť. Odvolal sa na detskú kliniku. Pri analýze moču - leukocytúrie, proteín. Diagnostikované: Akútna pyelonefritída. Aktívna fáza Akútna cystitída. Klinika vymenovala černocha, ale-shpa, "Nise." Stav sa zhoršil. Teploty počas 3 dní. Prijaté SMP.

Dieťa z druhého tehotenstva pokračovalo s preeklampsiou prvej polovice, hfpn, s rizikom ukončenia. Porod 2, urgentný, nezávislý. Narodený celoročne, hmotnosť - 3500 g., Výška - 51 cm, okamžite a hlasno. Hrudník sa aplikuje 1 deň. Dojčenie do 4 mesiacov. života. Vypustený z nemocnice na 3 dni, doma. Vo fyzickom a neuropsychickom vývoji od rovesníkov nezostáva pozadu. Očkovanie je v kalendári.

Odložené ochorenia: ARVI.

Detské infekcie: ovčie kiahne.

Transfúzia krvi nebola vykonaná, alergické reakcie nie sú zaznamenané. Tuberkulóza, sexuálne prenosné choroby v rodine tam.

Životné podmienky rodiny sú uspokojivé. Žijú v dvojizbovom apartmáne, 4 osoby (2 deti). Vychovávajú ho jeho rodičia, pozoruje dennú rutinu a je pravidelne vo vzduchu. Žiadne domáce zvieratá, piť vodu nie je varené. Riečne ryby sa nespotrebúvajú. Kontakt s infekčnými pacientmi za posledné 2 týždne popiera. Neexistuje žiadna tekutá stolica.

V dôsledku nedostatku zdravotnej karty nebolo možné podrobnejšie študovať históriu života.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Všeobecný stav pacienta je uspokojivý. Poloha pacienta v posteli je aktívna. Vedomie je jasné. Výraz je pokojný, správanie je normálne, emócie sú zdržanlivé. Pocit zlého kvôli príznaku intoxikácie. Držanie tela je správne, tvar tela je správny, vývoj je proporcionálny.

Telesná hmotnosť: 39 kg

Fyzický vývoj je priemerný, harmonický, zodpovedá pohlaviu a veku.

Koža a sliznice:

Bledá pokožka, studená na dotyk, elasticita je v rámci normálnych limitov. Vyrážka, fokálne zmeny na koži neboli zistené. Edém nebol detegovaný. Vlasy a nechty bez viditeľných patologických zmien. Sliznica úst je ružová, vlhká, patologické zmeny neboli zistené.

ПЖК mierne vyvinuté, vývoj je jednotný. Mäkký tkanivový elastický turgor. Edém a tesnenia mäkkých tkanív neboli detegované.

Lymfatické uzliny sú jednorazové, mierne sa zvyšuje v submandibulárnych lymfatických uzlinách. Konzistencia je jemne elastická, pohyblivá, so susednými lymfatickými uzlinami a okolitými tkanivami, ktoré nie sú spájkované, bezbolestné.

Svalovo-väzivový aparát je vyvíjaný uspokojivo, tón a sila svalov sú normálne. Objem aktívnych a pasívnych pohybov uložený vo všetkých spojoch. Žiadne patologické zmeny kĺbov (porušenie konfigurácie, opuch, hyperémia, horúčka, bolesť) neboli zistené.

Držanie tela je správne, primerané. Lebka má pravidelný okrúhly tvar, nie sú žiadne patologické zmeny, hrudník má valcovitý tvar, epigastrický uhol je ostrý, rebrá sú orientované šikmo, zhora nadol. V štúdii chrbtice neboli zaznamenané žiadne patologické deformity, fyziologické krivky boli dobre vyjadrené. Kosti končatín sa vyvíjajú úmerne bez patologických deformácií a deformácií.

BH-18 za minútu, bez dýchania. Nosné dýchanie nie je ťažké. Hlas sa nezmení. Hrudník je symetrický, lopatky sú umiestnené na rovnakej úrovni av rovnakej vzdialenosti od chrbtice. Palpácia hrudníka bezbolestná. Hlas triaška na symetrických častiach hrudníka je stredne výrazný a má rovnakú silu. Pri komparatívnej perkusii je vo všetkých oddeleniach zaznamenaný jasný pulmonálny zvuk. V topografických perkusiách: výška postavenia vrcholov pľúc, šírka Krenigových polí a hranice pľúc zodpovedajú vekovým normám. Auskultacia: počuť vesikulárne dýchanie, nie je počuť sipot. Hluk pleurálneho trenia nie je.

Pri vyšetrení a prehmataní srdcovej oblasti neboli odhalené žiadne patologické zmeny (srdcový hrb, pulzácia cievnych ciev). Apikálny impulz je lokalizovaný vľavo v 5. medzirebrovom priestore na strednej klavikulárnej línii, stredne silnej, nie difúznej. Kočičí purr nie je odhalený. Pulz je rovnaký na oboch rukách, frekvencia je 80 úderov za minútu, rytmické, uspokojivé plnenie a napätie. Hranice srdca sa nemenia.. Auskultativno- srdce znie rytmicky, zvukovo, hlasno, jasne. Patologický hluk nebol zistený. Hranice relatívnej otupenosti srdca sa nemenia. Konfigurácia srdca je normálna. Cievny zväzok nepresahuje hrany hrudnej kosti.

HR 80 tepov / min, krvný tlak 110/60 mm RT. Art.

Z úst nie je nepríjemný zápach. Pri skúmaní ústnej dutiny: jazyk je vlhký, ružový, s miernym bielym kvetom, mandle nie sú zväčšené, palatínové oblúky sú nezmenené. Sliznica úst je vlhká čistá. Gumy bez zápalu, krvácajú. Prehltnutie sa neporušuje.

Bruško nie je zväčšené, symetrické, podieľa sa na akte dýchania. Viditeľná peristaltika čreva a žalúdka sa nepozoruje. Voľná ​​tekutina v brušnej dutine nebola detegovaná. Stolička zdobená denne.

Hmatné brucho je mäkké. Nesúlad svalu rektus abdominis, žiadny herniálny kruh. Pri povrchovej palpácii nie sú detekované oblasti bolesti. Príznak Shchetkina-Blumberg negatívny. S hlbokým hmatom na Obraztsova-Strazhesko je v ľavom ilegálnom regióne hmatové kolonie hmatové, nie bolestivé. Dvojbodka je bezbolestná. Žalúdok nie je hmatateľný. Slezina nie je hmatateľná. Pri hlbokom prehmataní pečene nevychádza spodný okraj pečene spod okraja klenby, husto elastickej konzistencie, bezbolestnej.

Perkutorno veľkosť pečene podľa Kurlova v normálnom rozsahu.

Nebolo zistené vyšetrenie edému bedrovej oblasti a opuchu. Pri hlbokej palpácii nehmatajú obličky. Príznak negatívny. Palpačný mechúr bezbolestný. Močenie bolestivé, rýchle, asi 10 krát denne.

Predbežná diagnóza a jej zdôvodnenie:

Akútna pyelonefritída, obdobie výšky.

Pyelonefritída - keďže pacient má nasledujúce diagnostické kritériá:

Z histórie života je možné rozlíšiť rizikový faktor ochorenia: patologické tehotenstvo (tehotenstvo pokračovalo s preeklampsiou prvej polovice, HFPN, ohrozené potraty), spôsob kŕmenia v prvom roku života (pri prirodzenom kŕmení do 4 mesiacov života, tzn. Skoré umelé kŕmenie) ;

z histórie ochorenia vidíme, že ochorenie vzniklo na pozadí ARVI;

zo sťažností, z anamnézy ochorenia a na základe objektívneho vyšetrenia zdôrazňujeme prítomnosť príznakov intoxikácie: horúčka do 40,5 gramu, zlý zdravotný stav, bledosť kože; bolestivé a časté močenie; bodnutie bolesti na pravej strane po cvičení a pred spaním; urinárny syndróm vo forme leukocytúrie, proteinúrie;

Akútna pyelonefritída - trvanie ochorenia je 10 dní.

Obdobie výšky - keďže všetky klinické príznaky sú výrazné a sú pozorované v súčasnosti.

PLÁN ĎALŠÍCH VÝSKUMNÝCH METÓD

KLA, OAM, biochem. en. krvi;

Funkčné testy obličiek:

Zimnitsky test je vyhodnotenie funkcie koncentrácie obličiek.

Rebergov test - stanovenie filtrácie a funkcie tubulárnych obličiek.

VÝSLEDKY METÓD LABORATÓRIA A DODATOČNÉHO VÝSKUMU

Prípadová štúdia
Akútna nekomplikovaná pyelonefritída získaná v komunite v detstve

MMA. IM Sechenov

Oddelenie detských chorôb

Vek: 4 roky 5 mesiacov

Dátum a čas prijatia: 11. november 2011

Kto poslal pacienta: prišiel podľa plánu

Zúčastňuje sa: materská škola

Klinická diagnóza: akútna pyelonefritída

Sťažnosti pri prijatí:

Pri vstupe si sťažovala na silné bolesti hlavy, zmáčanie, bolesti brucha, slabosť, zimnicu, slzenie.

Sťažnosti v čase dohľadu:

V čase dohľadu nie sú reklamácie

1. Antenatálne obdobie.

V prvom trimestri gravidity bolo občas zaznamenané krvácanie, druhý a tretí trimester bez znakov. Podávanie sa uskutočňovalo cisárskym rezom, pooperačné obdobie bez komplikácií.

2. Charakteristika novorodenca.

Novorodenec donoshena, 8 bodov na stupnici Apgar. Telesná hmotnosť 3200, obvod hlavy 34 cm., Obvod prsníka 33 cm, dĺžka tela pri narodení 49 cm, žltačka novorodencov sa objavila na 4. deň, nevyjadrená, držaná 10 dní.

Pozorovalo sa umelé kŕmenie, režim kŕmenia. Náhrada materského mlieka - zmesi Nutrilon.

Doplňte: systematicky od troch mesiacov zeleninové pyré.

Prenos na spoločný stôl za 3 roky, v súčasnosti nie je obmedzený na nič, chuť je zachovaná.

Stolička je zvyčajne normálna, v súčasnosti nestabilná.

4. Indikátory fyzického a psychomotorického vývoja dieťaťa.

Telesná hmotnosť v novorodeneckom období 3300, 5 mesiacov, zdvojnásobenie telesnej hmotnosti? Telesná hmotnosť do 1 roku 9500. Vzhľad prvých zubov v 7 mesiacoch, do 1 roka 4 zuby. Drží hlavu od 3 mesiacov., Od 6 mesiacov. sedí, 1 rok 2 mesiace prechádzky. Usmieva sa a chodí od veku 2 mesiacov, pričom zároveň očaruje svetlé predmety. Dosť hračky od 6 mesiacov, hovorí jednotlivé slová od 1 roka, frázy od 2 rokov.

Rodinné správanie je priateľské, obývateľné. Tím je spoločenský, nezastáva vedúcu pozíciu.

5. Odložené choroby.

10. deň po narodení bola diagnostikovaná osteomyelitída ľavej stehennej kosti, v súvislosti s ktorou podstúpil liečbu v mestskej nemocnici. V 8 mesiacoch mu bola diagnostikovaná subluxácia ľavej dolnej končatiny. Posledné 2 roky často trpia akútnymi respiračnými vírusovými infekciami (až 7-krát ročne). Vo veku 3 rokov sa alergické reakcie vyskytujú prevažne po spánku, prejavujú sa formou urtikárie, alergén nebol identifikovaný. Reakcia na amoxiclavvo forme vyrážky v regióne. genitálie. V priebehu 4 rokov sa podľa výsledkov ultrazvuku detegovala pyelektáza (hydronefróza).

6. Profylaktické očkovanie

prvých 24 hodín života)

Hepatitída B - prvé očkovanie

Hepatitída B (druhá vakcinácia), záškrt, čierny kašeľ, tetanus, poliomyelitída, hemofilná infekcia typu b - prvá vakcinácia

EvuksV, DTP, Pentaxim, Hiberiks

Záškrt, čierny kašeľ, tetanus, poliomyelitída, hemofilná infekcia typu b - druhá vakcinácia

DTP, Pentaxim, Hyberix

Hepatitída B (tretia vakcinácia), záškrt, čierny kašeľ, tetanus, poliomyelitída, hemofilná infekcia typu b - tretia vakcinácia

Evuks V, DTP, Pentaxim, Hiberix

Osýpky, rubeola, parotitída - očkovanie

Priorix, ZhKV, ZHPV, Rudivaks

Záškrt, čierny kašeľ, tetanus, poliomyelitída, hemofilná infekcia typu b - prvá revakcinácia

DTP, OPV, Pentaxim, Hyberix

Poliomyelitída - druhá revakcinácia

Pneumokoková infekcia, ovčie kiahne - očkovanie

Vírusová hepatitída A - Očkovanie

Vírusová hepatitída A - Revakcinácia

Mantouxová reakcia je negatívna.

7. Rodinná anamnéza.

Matka má 52 rokov, je relatívne zdravá. Príbuzní matiek sú relatívne zdravé. Na línii otca - nie je známe.

Matka má 1 tehotenstvo s IVF, 1 narodenie.

8. Životné podmienky a starostlivosť.

Materiálne a životné podmienky rodiny sú uspokojivé. Matka žije so svojou dcérou v samostatnom byte v dobrých podmienkach.

Zúčastňuje sa materskej školy. Chôdza: v materskej škole 20-30 minút, vo dvore s matkou 40-50 minút

9. Začiatok a priebeh tohto ochorenia.

Zničila 31. októbra 2011, keď teplota prvýkrát vzrástla na febrilné čísla, mala únavu a trhanie. Týždeň pred nástupom ochorenia bol konzultovaný neurológ o enuréze a bola vykonaná a vykonaná elektrická stimulácia močového mechúra. Do 4.11 dostala domácu liečbu (homeopatický liek „agri“), 4.11. po zhoršení stavu a zvýšení teploty na 39,5 bola zavolaná ambulancia, pacient bol hospitalizovaný v nemocnici v mestských infekčných chorobách, do 10.11 bola vykonaná liečba flemoxínom, na pozadí ktorej sa stav nezlepšil. Vyskytli sa sťažnosti na bolesť hlavy a bolesť brucha. Pri analýze moču v ten istý deň bola zistená leukocytúria až do 30-40 v p / sp., Proteín: 0,12, hustota 1016. Pri krvnom teste: leukocytóza 13 tisíc (segmentované 60, stab 3, lymfocyty 28), granulocyty 4-8 -8, ESR 40 mm / hod. Ultrazvuk obličiek - pyelektáza.

11.11.11 vstúpila na pohotovosť do klinickej nemocnice Univerzity pre deti. Po prijatí je tento stav závažný z dôvodu horúčky až do 39 ° C a závažných príznakov intoxikácie. Všeobecne platí, že krvný test: neutrofilná leukocytóza, ESR 40 mm / hodina, v OAM leukocytúrii 30-40 na p / z. Infúzna terapia zmesou glukóza-novokaín, nat. roztok s pridaním Pananginu, Riboxinu, Actoveginu, Pentoxyfellinu, aminofylínu 2,4%, heparínu, Vit. C vo vekovej dávke. Tiež sa uskutočnila antibiotická liečba cefaximom v 2 g / deň. v 4 recepciách. Na pozadí liečby sa stav výrazne zlepšil, symptómy intoxikácie, horúčka sa znížili. Diuréza je pozitívna, močenie je bezbolestné.

14/14/11 sa prenieslo na detské oddelenie s pozitívnou dynamikou na vyšetrenie a liečbu.

Údaje o objektívnom výskume v deň dohľadu.

Dátum Deň choroby?

Údaje o objektívnom vyšetrení

Všeobecný stav dieťaťa je uspokojivý.

Fyzický vývoj. Hmotnosť je 18 kg, výška 108 cm., Zodpovedá vekovej norme (BMI 15,4, hmotnosť je stredne vysoká), telo je normostenické.

Nervový systém Vedomie je jasné, dieťa je primerane orientované v priestore a čase. Nálada je dobrá, dieťa je aktívne, spoločenské, pozícia je aktívna, pozícia je priama, duševný vývoj je primeraný veku. Zmeny v lebečných nervoch nie sú pozorované. Zachovala sa koža (brušná, krematická) a šľachovitá (koleno, Achilles). Meningeálne symptómy chýbajú. Potenie nie je výrazné.

Pokožka: integáty strednej vlhkosti, turgor nie je redukovaný, prirodzená farba, rast vlasov nie je vyjadrený, elastický. Vlasy sú normálne, nechty sú stredne vyvinuté, klince bez príznakov zápalu.

Vyšetrenie vonkajšieho oka: pohyb očných buliek v plnom rozsahu, sklera je čistá, trhnutie sa nepozoruje. Očné viečka sa nemenia, nedochádza k výtoku, žiaci sú okrúhle, reagujú na svetlo. Conjunctiva ružová farba, bez injekcie.

Vonkajšie vyšetrenie uší: ušnice bežnej formy, vonkajšie sluchové pasáže sú voľné.

Podkožný tuk: mierne vyvinutá, rovnomerne, hrúbka záhybu 2-3 cm.

Lymfatické uzliny: submandibulárne lymfatické uzliny sú zväčšené na oboch stranách na 0,5 cm.

Svaly: stredne vyvinuté, normálny tón, žiadna bolesť.

Kostný systém: tvar hlavy je zaoblený, symetrický, obvod hlavy je 49 cm (zodpovedá vekovej norme). Forma hrudníka je kužeľovitá, v dolnej tretine hrudnej kosti je zakrivená priehlbina (lievikovitý hrudník). Asymetria sa nepozoruje, zakrivenie hrudnej chrbtice, depresie alebo výbežku supra- a subklavickej fossy sa neodhalí.

Dýchací systém: typ zmiešaného dýchania. NPV 20, rytmické, obe polovice hrudníka sa podieľajú na akte dýchania, bez dýchavičnosti.

Palpácia: kompliancia hrudníka je normálna, nie je žiadna bolesť, medzikrstové priestory sú normálne, hlasové chvenie sa vykonáva symetricky vo všetkých oddeleniach.

Perkusie: porovnávacie - nezistili sa žiadne zmeny v perkusnom zvuku, topografické - svetlé okraje:

Spinózny proces hrudného stavca XI

Mobilita pľúcnych hrán 1 cm na oboch stranách.

Auskultácia: detské dýchanie, žiadne sipot.

Obehový systém. Kontrola srdcovej oblasti: žiadne výčnelky, viditeľná pulzácia je zaznamenaná vo V m / r pozdĺž stredoklavikulárnej línie - apikálny impulz.

Palpácia: apikálny impulz (IV a V m / r 1 cm smerom von od strednej klavikulárnej línie, 2x2 cm, výška a sila sú mierne).

Perkusie: hranice relatívnej otupenosti srdca

vrchný: 2. m / r, doprava - smerom dovnútra od pravej parasternálnej čiary, ľavý- 1 cm smerom von od stredovej kosti.

Auskultácia: srdcové zvuky sú rytmické, jasné, sonorické, v druhom a piatom auskultačnom bode je slabý krátky systolický šelest a nevykonáva sa žiadna karotická artéria.

V epigastriu sa zachováva pulzácia ciev krčnej, temporálnej, končatiny.

Pulz radiálnej tepny: frekvencia 105 úderov / min., Rytmická, stredne veľká, rovnaká na oboch rukách. Krvný tlak 85/55 mm Hg

Tráviaci systém a brušné orgány.

Pysky: normálne, bez funkcií. Sliznice úst sú normálnej farby, nezmenené.

Jazyk: ružový, vlhký, bez funkcií.

Žuvačky: ružové, nezmenené.

Hltan: sliznica normálnej farby, voľné mandle.

Slinné žľazy bez znakov.

Brušná dutina: normálna forma, symetrická, distenzia, výbežok, depresia, nie je pozorovaná viditeľná pulzácia, žalúdok je slabo zapojený do dýchania. Perkusie a poklepanie: bicie zvuky sú tympanické, nie je tam žiadna bolesť. Palpácia je povrchná: neexistuje žiadna bolesť a lokálne svalové napätie. Špeciálna palpácia: nie je pozorovaný rozpor svalov rectus abdominis, pupočníkový kruh bez znakov. Auskultácia: zachránená črevná peristaltika.

Pečeň a žlčník: pri pohľade z oblasti pečene bez znakov.

Perkusie: spodná hrana pečene ustúpi od strednej klavikulárnej línie o 1 cm Palpácia: okraj pečene vyčnieva 1 cm od stredne klavikulárnej línie, konzistencia je hustá, okraj pečene je zaoblený.

Slezina: nie je viditeľný nárast, nie je hmatateľný, horný okraj perkusie na rebre IX, dolný na rebre XI. Rozmery perkusií na pravej strane: 6x3 cm.

Genitourinárny systém: vyvinutý ženským typom, nad pubisom nie sú žiadne výčnelky av oblasti obličiek je príznak ťuknutia negatívny. Frekvencia močenie je normálna.

Sekundárne sexuálne charakteristiky chýbajú.

10. Záver o histórii a údajoch objektívneho výskumu: t

Vzhľadom na históriu ochorenia (akútny nástup, závažnosť príznakov), laboratórne testy v mestskej infekčnej nemocnici, prijímacie oddelenie univerzitnej kliniky chorôb detí (zvýšená ESR a leukocytóza u OAK, zvýšenie počtu leukocytov v OAM, nedostatok hematúrie a závažnej proteinúrie) môžeme predpokladať. s akútnou pyelonefritídou a pochybuje o prítomnosti akútnej glomerulonefritídy.

11. Výsledky výskumu

Klinický krvný test (11/14/11)

Priemerný objem červených krviniek (MCV)

Obsah hemoglobínu v erytrocyte (MCH)

Koncentrácia hemoglobínu v erytrocyte (MCHC)

Pásové jadro - 1%, Segmentokernel - 20%

V UAC dochádza k poklesu Hb a CPU, čo indikuje hypochromickú anémiu, zvýšenie ESR indikuje prítomnosť zápalového procesu.

Cytologické vyšetrenie vulválnych náterov

Jednotka v prípravku

Biochemický krvný test (11/14/11)

Žiadne špecifické zmeny, výsledky štúdie zodpovedajú vekovej norme.

Všeobecná analýza moču (11/14/11) - № 1

Špecifická hmotnosť: 1017

Ploché epitelové bunky: mierne množstvo

Leukocyty: 20-25 v str.

Erytrocyty: jednorazové

Valce: jednoduché v p / sp.

Huby: malé množstvo

V stere sa zvyšuje počet leukocytov, čo indikuje prítomnosť zápalu v močovom systéme. Vzhľadom na nedostatok výraznej proteinúrie a údajov z histórie je prítomnosť pyelonefritídy najpravdepodobnejšia.

Všeobecná analýza moču (11/18/11) - № 2

Špecifická hmotnosť: 1024

Ploché epitelové bunky: mierne množstvo

Leukocyty: 6-7 v p / zr.

Erytrocyty: 6-8 v dohľade

V porovnaní s OAM č. 1 existuje zlepšenie: zníženie počtu leukocytov v nátere. Vzhľad v rozmazaní erytrocytov priťahuje pozornosť.

Analýza moču podľa Zimnitského (11/15/11)

Denná diuréza: 870 ml.

Nočná diuréza: 510 ml.

Denná diuréza: 1380 ml.

Proteín: 0,055 g / deň

Výrazne sa znižuje podiel moču (hypostenúria), ktorý môže byť spojený s vysokou záťažou vodou alebo znížením koncentrácie obličiek.

Rebergov súd (11/15/11)

Výsledky Rebergovho testu je možné interpretovať ako normu vzhľadom na zvýšené zaťaženie vodou.

Ultrazvuk brušnej dutiny

Záver: významne zvýšená tvorba plynu v čreve.

Krvný test na prítomnosť Rh faktora a Rh protilátok

Krvná skupina: AB (IV)

Afilácia Rhesus: Rhesus pozitívny

12. Klinická diagnostika a jej zdôvodnenie.

Akútna nekomplikovaná pyelonefritída získaná v komunite v detstve.

Syndrómy: urinárne, zápalové, intoxikačné, asteno-vegetatívne.

1) sťažnosti: horúčka do 40 o C, slabosť, zimnica, slzenie - charakteristika zápalových a intoxikačných syndrómov pri rôznych infekčných ochoreniach, zatiaľ čo pacient nemá žiadnu bolesť charakteristickú pre pyelonefritídu v projekcii obličiek. Cystitída je charakterizovaná sťažnosťami na bolesť v oblasti puby a častým bolestivým močením, ktoré u tohto pacienta chýba.

2) históriu tohto ochorenia: akútny nástup ochorenia so závažnými zápalovými a intoxikačnými syndrómami je charakteristický pre rôzne infekčné ochorenia.

Údaje z laboratórnych testov v nemocnici mestských infekčných chorôb, prijímacie oddelenie kliniky detských ochorení (zvýšená ESR a leukocytóza v KLA, zvýšenie počtu leukocytov v OAM, žiadna výrazná hematuria a proteinúria) indikujú lokalizáciu zápalového procesu v urogenitálnom systéme. Výsledky analýzy moču sú charakteristickejšie pre pyelonefritídu (prevalencia leukocytúrie nad hematuriou, neprítomnosť proteinúrie) ako pre akútnu glomerulonefritídu.

3) objektívne údaje: neexistuje edém, normálny krvný tlak a pulz - potvrdzujú akútnu pyelonefritídu, negatívny symptóm ťuknutia formálne indikuje proti akútnej pyelonefritíde.

4) dynamika patologických symptómov počas pozorovania: regresia symptómov zápalu a intoxikácie v porovnaní s nástupom ochorenia je pozitívnym prognostickým znakom.

5) výsledky laboratórnych a iných dodatočných výskumných metód: Výsledky štúdií na pediatrickom oddelení potvrdzujú regresiu a pozitívnu dynamiku tohto ochorenia (pokles počtu červených krviniek a leukocytov v OAM č. 2 v porovnaní s OAM č. 1, priehľadnosť moču v OAM č. 2 a zakalenie v OAM). №1). Analýza moču podľa Zimnitského a Rebergovho testu demonštruje adekvátnu funkciu koncentrácie obličiek na pozadí zvýšeného zaťaženia vodou. Zmeny v KLA, ktoré indikujú nevyjadrenú hypochromickú anémiu, sú s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobené zápalovým procesom a nepotrebujú špeciálnu korekciu. Gastrointestinálna dysfunkcia podľa abdominálnych ultrazvukových údajov je charakteristická pre detskú pyelonefritídu a nepriamo podporuje toto ochorenie.

13. Zdôvodnenie liečby u tohto pacienta.

Hlavným smerom liečby pacienta je liečba antibiotikami. V pohotovosti sa uskutočnil priebeh liečby širokospektrálnym antibiotikom zo série cefalosporínov s cefaximom IV 2 g / deň. v 4 recepciách s pozitívnou dynamikou. Vzhľadom na alergiu pacienta na amoxiclav je v tomto prípade optimálnym riešením antibiotikum cefalosporínového typu. Cielená antibiotická liečba sa tiež odporúča po kultivácii moču a stanovení citlivosti pôvodcu na antibiotiká. Nútený rytmus močenia.

Potrebná je aj všeobecná posilňujúca terapia (vitamíny skupín B a C, bohatý nápoj).

Keďže zápalový proces ustupuje v obličkovom tkanive, po 3 až 5 dňoch od začiatku liečby antibiotikami sa antioxidanty predpisujú počas 3-4 týždňov (vitamín E, C, veterón, prípravky obsahujúce selén - triovit, seltsink).

Anti-relapsová terapia: sa vykonáva 3 - 12 mesiacov počas 7 - 10 dní každého mesiaca: s antibiotikami (používanými na cielenú liečbu) alebo uro-antiseptikami 1 krát za noc: ko-trimoxazol, trimetoprim alebo nitrofurantoín, 100 mg za noc alebo 3 p / týždeň ( profylakticky).

Diéta počas akútnej fázy ochorenia a zotavenia - tabuľka číslo 7, v nasledujúcom čase - bez obmedzení. Je ukázaná fyzioterapia (elektroforéza jodidom draselným, fonoforéza hydrokortizónom, mikrovlnná terapia). Častý je aj odpočinok dieťaťa po regresii symptómov zápalu a intoxikácie.

14. Prognóza základného ochorenia a odporúčania pre rodičov.

Prognóza základného ochorenia je priaznivá, vzhľadom na včasnú diagnózu a primeranú liečbu. K úplnému uzdraveniu dochádza spravidla v 80% prípadov.

Trvanie hospitalizácie pre deti s akútnou pyelonefritídou je spravidla asi 4 týždne, pričom sa berie do úvahy prebiehajúca liečba antibiotikami.

Deti, ktoré mali akútnu pyelonefritídu najmenej 3 roky, sú v dispenzári s mesačnou kontrolou moču. Pri dodržiavaní registrácie proti relapsu a dispenzarizácii sa minimalizuje pravdepodobnosť recidívy a možné komplikácie (sepsa, nefritída apostematózy, karbunkuly obličiek, zápal perirenálneho tkaniva).

Očkovanie detí s pyelonefritídou sa vykonáva po dosiahnutí remisie, s povinným predbežným laboratórnym monitorovaním krvných a močových testov s cieľom objasniť aktivitu procesu a funkčný stav obličiek. Očkovanie sa vykonáva podľa individuálneho plánu.