Hypospadia penisu je dedičná patológia. Tzv. Defekt - atypické umiestnenie otvoru uretry, ktoré by malo byť umiestnené na hlave penisu v strede.

Anomália je často sprevádzaná ďalšími patológiami:

• zakrivenie hriadeľa penisu;
• dysplázia predkožky;
• trieslová prietrž;
• zúženie uretrálneho otvoru;
• opuch semenníkov.

Hypospadia je diagnostikovaná v prvom roku života u 0,8% novorodencov.

Príčiny anomálie ešte neboli objasnené. Podozrenie sa týka genetických alebo chromozomálnych mutácií, zneužívania zlých návykov zo strany matky, infekcií, ktoré prechádzajú placentárnou bariérou, viacpočetného tehotenstva, stresových faktorov a užívania určitých liekov.

V hypospadii nie je na svojom mieste len močová trubica, ale aj penis je málo rozvinutý - môže byť malej hrúbky, zlúčený s mieškom. Niekedy sa chlapci s takouto patológiou mýlia s dievčatami - ich močová trubica je skrátená a nedostatočne rozvinutý penis môže byť zamenený za klitoris.

Ak je patológia mierne exprimovaná a nie je možné ju diagnostikovať v prvých týždňoch života, na tomto základe možno pozorovať ďalšie príznaky ochorenia - dieťa musí počas sedenia močiť a prúd moču je silne postriekaný.

Druhy hypospadie a symptómy

Toto ochorenie sa vyskytuje nielen u chlapcov, ale aj u dievčat. Dôvodom vady v nich - zaostalosť genitálií. Príznaky výstupu močovej trubice v pošve - príliš široký prúd moču.

Typy anomálií u chlapcov:

1. Capitate - otvorenie močovej trubice sa mierne líši - proximálne - a nachádza sa bližšie k hornej časti hlavy. Preto predkožka vyzerá ako kapucňa. Penis mierne ohnutý. Jediným príznakom môže byť tenký prúd moču.
2. Koruna. Výstup močovej trubice sa nachádza v koronárnom sulku, člen je ohnutý ventrálne, prúd moču sa odkláňa dovnútra, pozoruje sa dysplázia predkožky. Toto je pohľad spredu na chorobu.
3. Stem. Výstup na močenie sa môže nachádzať na ktorejkoľvek časti penisu, v tomto prípade sa môže objaviť ďalšie mäsové otvorenie.
4. Zadné formy anomálie sú člen-scrotal a scrotal. V tomto prípade sa výstup močovej trubice nachádza v miešku. Pri vizuálnej kontrole sú genitálie chlapca zamieňané s dievčenskými orgánmi, takže stopka penisu je deformovaná. V tomto prípade sú potrebné konzultácie genetiky a endokrinológa.
5. „Zaujímavou“ podmienkou pre lekára je „hypospadia bez hypospadie“. Otvor je na svojom mieste - na hlave, ale penis má zakrivenie. Môžu sa objaviť aj iné príznaky - dysplázia predkožky, zúženie spojivového tkaniva v močovej trubici, hypoplázia sexuálneho aparátu.

Choroba sa klasifikuje podľa závažnosti prejavu.

• V jeho miernej forme je zakrivenie penisu nevýznamné, odchýlka uretrálneho otvoru je malá a nachádza sa v distálnych častiach, to znamená v hlave.
• Priemerná forma je uretra v proximálnom alebo na úrovni spojenia penisu a miešku. Často sa vyskytujú aj iné príznaky sexuálnych abnormalít, je potrebná korekcia.
• Ťažká forma ochorenia - penis je nedostatočne rozvinutý, močová trubica ide do hrádze, len chirurgická liečba.

Hypospadia je zriedkavo diagnostikovaná bez komorbidít - môže to byť symptóm vážnejších ochorení. Môžu byť prítomné aj iné choroby a patológie - abnormality semenníkov, inguinálne hernie, kardiovaskulárne patológie, ochorenia obličiek, artériová artéria... Existuje mnoho ďalších ochorení, ktoré sa vyvíjajú súčasne s kmeňovými hypospadiami.

V detstve sa anomália viac týka močového systému. Toto ochorenie vytvára nepríjemnosti pre dieťa - chlapec bude musieť squat dole tak, aby sa nestriekať. Ak sa však patológia mierne prejaví, dokáže sa postupne prispôsobiť svojim vlastnostiam.

V tomto prípade si rodičia už myslia, že liečba nie je potrebná, ale je to nesprávny názor. Choroba sa prejavuje na druhej strane, keď dieťa vyrastá. Kvôli zakriveniu penisu je sexuálny život ťažký - aj keď je možný pohlavný styk, ďalšie tehotenstvo u žien sa nevyskytuje. Spermie sa vylieva, nie do pošvy.

Bez ohľadu na formu ochorenia a stupeň závažnosti je liečba nevyhnutná. Aj keď hlavným príznakom abnormality je len zúženie močovej trubice, dáva dieťaťu značné nepohodlie.

Musí narovnať, aby vyprázdnil močový mechúr, tenký, tenký pramienok.

Zvyškový moč stagnuje, čo vytvára vysoké riziko výskytu infekčných ochorení močového systému:

• zápal močového mechúra;
• pyelonefritída - infekcia stúpa;
• zápal prostaty.

Liečba ochorenia je funkčná.

Hypospadia - liečba

Diagnóza je stanovená počas vyšetrenia.

Vykonáva sa diferenciálna diagnostika, počas ktorej sa používajú nasledujúce diagnostické opatrenia:

• uroflowmetria - týmto spôsobom určujú prítomnosť zúženia v močovej trubici;
• genetická analýza;
• Ultrazvuk močového systému;
• interné vyšetrenie genitálií;
• Niekedy sa vyžaduje MRI.

V niektorých prípadoch môže byť presný obraz ochorenia urobený až po endoskopickej operácii, ktorá je tiež diagnostickým a terapeutickým opatrením.

Na potvrdenie hypospadie typu akordu sa rodičia vyzývajú, aby si počas rannej erekcie v laterálnej projekcii odobrali obraz detského penisu - inak sa nedá určiť stupeň deformácie penisu a stupeň deformácie telies kavernóz.

Na odstránenie anomálií umiestnenia močovej trubice a nedostatočného rozvoja penisu vykonajte operácie rekonštrukčného plastického typu. Chirurg bude musieť eliminovať zakrivenie v telách kaverny a zaostalosti močovej trubice, aby premiestnil dieru v mieste určenom prírodou.

Chirurg si zvolí metódu anestézie - najčastejšie používanú kombinovanú anestéziu. Distálne formy sú eliminované TIP-plastmi a proximálnymi formami - dvojstupňovými operáciami.

V prvom štádiu sú embryonálne vláknité vlákna vyrezané, močová trubica je rozrezaná, kavernózne telá sú narovnané a je vykonaná plastická operácia horných povrchov penisu. V druhej fáze sa vykonáva uretroplastika. Obnovenie močovej trubice pomocou kože predkožky alebo predlaktia. Moderná medicína zistila schopnosť znovu vytvoriť močovú trubicu z tkaniva, ktoré sa umelo pestuje z kmeňových buniek operovaného.

Čím skôr je operácia vykonaná, tým ľahšie sa dieťa prispôsobí. Psychológovia odporúčajú vykonať chirurgický zákrok do 2 rokov (operácie sa môžu vykonávať až do 6 mesiacov). Potom sa objaví sexuálna identifikácia a je veľmi dôležité, aby si chlapec uvedomil svoju príslušnosť k mužskému pohlaviu.

Po operácii je veľmi dôležité vytvoriť všetky podmienky pre rehabilitáciu. Dieťa je na lôžku, katéter je v močovej trubici. Ako rastú tkanivá, moč prechádza cez katéter. Zvyčajne sa regenerácia uskutoční do 2 týždňov a katéter sa odstráni.

Pre úplnú rehabilitáciu však potrebujete až 6-8 mesiacov.

Aby sa zabránilo vzniku negatívnych zmien po chirurgických zákrokoch, je potrebné, aby sa dieťa pravidelne vyšetrilo - ročne.

Ak chcete dosiahnuť vek 16-18 rokov, musíte prejsť spermogram. Ak sa vyskytnú abnormality, je potrebné okamžite prijať terapeutické opatrenia - v tomto prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť bez opakovanej operácie.

hypospadias

Hypospadia je malformácia urogenitálneho systému u mužov, charakterizovaná proximálnym posunom vonkajšieho otvoru močovej trubice v spodnej časti hlavy penisu, v oblasti koronárneho sulku, v šachte penisu, v miešku a perineu. Hypospadia je sprevádzaná zakrivením penisu, poruchami močenia, podráždením pokožky pri perineálnom moči, psychickým nepohodlím a sexuálnou dysfunkciou. Diagnóza hypospadie zahŕňa vizuálnu kontrolu, ultrazvukové vyšetrenie miešku a penisu, uretroskopiu, uretrografiu, uroflowmetriu. Korekcia hypospadie sa vykonáva chirurgicky s použitím uretroplastiky.

hypospadias

Hypospadia je vrodená vývojová anomália penisu a močovej trubice, sprevádzaná dystopiou mäsa na ventrálnom povrchu penisu. Hypospadia je jednou z najčastejších malformácií dolných močových ciest u mužov, druhá je len v stupni metathostenózy a fimózy. V pediatrickej urológii sa vyskytuje hypospadia s frekvenciou 1 prípadu na 500 - 400 novorodencov, čo predstavuje 1 - 4% všetkých urologických patológií. Na rozdiel od samčích hypospadií je ženská hypospadia považovaná za mimoriadne zriedkavú patológiu nachádzajúcu sa na križovatke urológie a gynekológie. V rámci tohto prehľadu sa zvážia rôzne formy hypospadie u chlapcov.

Príčiny hypospadie

Je známe, že tvorba hypospadie je spôsobená porušením embryogenézy v 7 - 14 týždňoch tehotenstva, a to odchýlkou ​​normálnych procesov diferenciácie rudimentárneho epitelu a uzatvorením uretrálneho výkopu. Medzi faktory, ktoré spôsobujú takéto poruchy, sa nazývajú endokrinné poruchy u tehotnej ženy, účinky na plod, alkohol, toxické liečivé a chemické látky, skorá toxikóza tehotenstva atď.

Podľa uskutočneného výskumu je najčastejšia tvorba hypospadie pozorovaná u detí, ktoré sú koncipované metódou IVF, pretože takéto tehotenstvo sa často vyskytuje pri komplikáciách. Hypospadia je často zložkou chromozomálnych ochorení (Edwardsov syndróm, Patauov syndróm a syndróm mačacích plačov). Rodinné prípady hypospadie sa vyskytujú v 10–20% prípadov.

klasifikácia

Vzhľadom na stupeň zaostalosti močovej trubice sa rozlišujú tieto formy hypospadie:

• capitate - vonkajšie otvorenie močovej trubice sa otvára v spodnej časti žaluďového penisu;
• koronálna - vonkajší otvor uretry sa otvára v oblasti koronárneho sulku;
• stonka - vonkajší otvor močovej trubice sa otvára na trupe penisu;
• scrotal - vonkajší otvor uretry sa otvára na miešku;
• perineálny - v oblasti rozkroku sa otvára vonkajší otvor močovej trubice.

Okrem týchto foriem existujú tzv. Hypospadie bez hypospadie (hypospadie akordového typu), pri ktorých dochádza k deformácii kavernóznych tiel penisu so správnym umiestnením vonkajšieho otvoru močovej trubice.

Kapitálové a koronoidné formy patria do prednej hypospadie; kmeňové až stredné; skrotenie a perineálne - vzadu. Rôzne formy hypospadie môžu byť kombinované so zakrivením penisu (ventrálne, laterálne, dorzálne, rotačné) a obštrukčným močením.

príznaky

• Capitovaná forma hypospadie sa vyskytuje v 75% prípadov a je najjednoduchšou a najbežnejšou formou vady. Vonkajšie otvorenie močovej trubice je nízke, zvyčajne zúžené (metostenóza), čo sťažuje močenie. Môže existovať zakrivenie penisu, ktoré sa zvyšuje s nástupom sexuálnej aktivity.
• Koronárna forma hypospadie je sprevádzaná zhoršeným močením a výrazným zakrivením penisu. Moč sa vylučuje tenkým prúdom s úsilím; dieťa neustále močí na nohách, čo spôsobuje, že pri močení zvyšuje svoj penis.
• Kmeňová forma hypospadie môže mať niekoľko možností, pretože mäso môže byť umiestnené na rôznych úrovniach zadného povrchu penisu. Močenie mužského typu (státie) je veľmi ťažké: deti sú nútené močiť sedieť alebo ťahať penis až do žalúdka. Výrazne výrazná deformita penisu je erózia bolesti. Sexuálny život s touto formou hypospadie je možný, ak sa však vonkajšie otvorenie močovej trubice nachádza bližšie k základni penisu, potom počas ejakulácie spermie nevstupuje do pošvy.
• Škvrnitá forma hypospadie je najzávažnejším prejavom patológie. Vonkajší otvor uretry sa otvára na miešku a delí sa na dve časti. Penis je dramaticky zaostalý a skrútený, pripomína hypertrofovaný klitoris; šourok je podobný vzhľadu ako labia majora. Pri narodení sa chlapci s touto formou hypospadie môžu mýliť s dievčatami s adrenogénnym syndrómom (vrodená hyperplázia nadobličiek). Močenie v skríženej forme hypospadie sa môže uskutočniť len sedením; kvôli nedokonalosti a deformácii penisu sa sexuálny život stáva nemožným. Podráždenie kože šrotu močom spôsobuje začervenanie a zápal.
• Perinálna forma hypospadie je charakterizovaná umiestnením mäsa za mieškom. U pacientov je definovaný penis, rozštep šrotu, čo často sťažuje určenie pohlavia dieťaťa. Perinálne a scrotal formy hypospadií sú častejšie ako iné kombinované s kryptorchizmom, inguinálnou herniou, kvapkaním testikulárnych membrán.
• V hypospadii typu akordu je krátka, nerozvinutá uretra, ktorá vyžaduje zakrivenie penisu na vrchol. Meatus, kým je umiestnený správne. Keď je erekcia penisu zakrivená vo forme luku, ktorý je sprevádzaný bolesťou, sťažuje alebo znemožňuje mať pohlavný styk.
• Hypospadia žien je charakterizovaná vaginálnou ektopiou vonkajšieho otvorenia močovej trubice a je sprevádzaná opakovanými infekciami močových ciest (uretritída a cystitída), vulvitídou a vulvovaginitídou, často so znakmi hermafroditizmu a pseudohermafroditizmu.

Diagnóza hypospadie

Starostlivé vyšetrenie novorodenca neonatológom vám umožní diagnostikovať hypospadie takmer okamžite po narodení. Aby bolo možné správne určiť pohlavie novorodenca s abnormalitami pohlavných orgánov, je v niektorých prípadoch nevyhnutné ultrazvuk panvových orgánov na určenie karyotypu. Keďže hypospadia môže sprevádzať viac ako 100 genetických syndrómov, dieťa potrebuje genetické poradenstvo.

Ďalšie vyšetrenie a pozorovanie dieťaťa s hypospadiou vykonávajú pediatrickí urológovia, detskí endokrinológovia, detskí gynekológovia. Pri vyšetrovaní pacienta s hypospadiou sa venuje pozornosť umiestneniu vonkajšieho otvoru močovej trubice, jej veľkosti a tvaru; Ukazuje sa charakter a stupeň močenie, prítomnosť zakrivenie penisu počas erekcie, najmä pohlavný styk.

Pretože hypospadia je často kombinovaná s inými malformáciami močového systému (vezikoureterálny reflux, hydronefróza, atď.), Ultrazvuk obličiek a ultrazvuk močového mechúra sú indikované pre deti. Pri skúmaní dieťaťa s hypospadiou sa môžu vyžadovať špeciálne štúdie: uretroskopia, uretrografia, uroflowmetria, MRI panvových orgánov.

Liečba hypospadie

Liečba hypospadie je komplexnou úlohou urológie a plastickej chirurgie s cieľom obnovenia funkčnej užitočnosti penisu a odstránenia kozmetického defektu. V tomto prípade sa uprednostňujú včasné chirurgické zákroky (1-3 roky). V súčasnosti sa používa veľký počet jednostupňových a krok za krokom chirurgických metód korekcie hypospadie.

S nevýznamnou dystopiou metatus s metostenózou je možné obmedziť sa na vykonanie metotómie; v iných prípadoch sa plastická uretrálna chirurgia preukazuje pomocou lokálnych chlopní a voľných štepov. Hlavnými štádiami operácie pri hypospadii sú korekcia zakrivenia penisu, rekonštrukcia chýbajúcej časti močovej trubice (uretroplastika) a normálne umiestneného mäsa (metoplastika). Keď kryptorchizmus súčasne spustil semenník do mieška.

V pooperačnom období sa odstránenie moču uskutočňuje katetrizáciou močového mechúra alebo uložením cystostómie v priebehu 7-14 dní. Ak je to potrebné, po odstránení katétra sa močová trubica rozšíri.

výhľad

Chirurgická liečba hypospadií umožňuje dosiahnuť dobré funkčné a kozmetické výsledky v 75% -95% prípadov. Včasná korekcia hypospadie zaisťuje obnovenie normálnej povahy močenia, úplný rozvoj penisu, elimináciu traumy psychiky dieťaťa.

Komplikácie chirurgickej korekcie hypospadie môžu zahŕňať striktúry uretry, divertikulu uretry, fistuly močovej trubice, stratu citlivosti hlavy penisu. Komplikácie sa často vyskytujú v proximálnych formách hypospadie (scrotal, perineálne).

Deti, ktoré podstúpili chirurgickú korekciu hypospadie, sú sledované pediatrickým urológom až do ukončenia rastu penisu. V tejto dobe, u detí a dospievajúcich, je potrebné sledovať charakter močenia, tvar prúdu moču a erekcie.

Formy a typy hypospadií: kedy a prečo sa liečiť?

Hypospadia je vrodená porucha vývoja vonkajších mužských pohlavných orgánov, charakterizovaná vytesnením otvoru močového kanála.

Toto je najčastejšia malformácia močového kanála u chlapcov.

Hlavné príznaky patológie:

• močový kanál sa otvára mierne proximálne ku špičke penisu (močová trubica sa môže otvoriť v rôznych častiach penisu alebo miešku, v závislosti od typu hypospadie);
• v takmer všetkých prípadoch je penis skrútený do jedného stupňa alebo iný;
• štiepenie (dysplázia) predkožky.

Penis hypospadias

Hypospadie penisu u detí sa tiež líšia vo formách.

Capitatum hypospadias

Capitated hypospadias alebo hypospadias corolla hlavy (preložené z anglickej balanic hypospadias) - močový kanál sa otvára v hlave penisu na úrovni jeho corolla. Predkožka sa čiastočne rozdelila.

Penis má mierne vnútorné zakrivenie. Pomerne častá forma patológie sa nachádza u 3,5% chlapcov. Považuje sa za nepatrnú odchýlku od normy, pre túto chybu sa nevyžaduje žiadna korekcia.

Pri kapitulovanej hypospadii sa pacienti môžu sťažovať na tenký prúd pri močení a na zmenu tvaru alebo mierneho zakrivenia penisu.

Okololovchataya formulár

Okolovolovaya forma hypospadias (koronárne, cirkulačné, koronálne) - močový kanál je posunutý mierne pod hlavou v oblasti uzdu, ktorá tvorí hlavu. To je jedna z najbežnejších foriem hypospadie.

Plocha frenulum penisu počas vývoja plodu je najviac ovplyvnená negatívnymi faktormi ako alkohol, nikotín a lieky. Penis v tomto type je ohnutý vo ventrálnom smere.

Pacienti s touto formou anomálie sa sťažujú, že prúd moču je naklonený smerom k penisu. Capitate a koronárne hypospadie sú klasifikované ako predné formy tejto anomálie.

Kmeňové hypospadie

Jeho vonkajší otvor môže byť umiestnený v celom kavernóznom tele.

Expresia a smer zakrivenia penisu závisí od otvorenia otvoru.

Hypospadia strednej tretiny penisu

Močový kanál sa otvára o niečo nižšie ako v predchádzajúcom prípade.

Môžete vidieť jasnú zmenu tvaru penisu.

Hypospadia proximálnej tretiny penisu

Močový kanál sa otvára ešte nižšie ako v strednej tretine hypospadie.

Môžete tiež vidieť jasné zakrivenie penisu.

Chleno-skrementálna hypospadia

Preložené z angličtiny. penoscrotal hypospadias - močový kanál sa otvára na hranici medzi telom penisu a mieškom.

V tejto forme je penis nedostatočne rozvinutý.

V čase erekcie je zakrivenie dobre definované.

Skrementálna hypospadia

Škvrnitá forma hypospadie (preložená z anglickej hybridy) - s touto anomáliou sa močový kanál otvára na miešku. Pacienti môžu produkovať močenie iba sedením.

Penis je silne zaostalý, zakrivený vo ventrálnom smere.

V niektorých prípadoch môžu byť vonkajšie pohlavné orgány vo forme ženských pohlavných pier a hypertrofovaného klitorisu.

Hypopadia perineálna a perineálna

Perinálna hypospadia - močový kanál sa otvára v perineálnej oblasti. V tomto prípade má penis dobre vyznačené zakrivenie, šrot je rozdelený (dysplazirovana).

Akt močenia je squatting. Štruktúra vonkajších pohlavných orgánov je zmiešaná.

Títo pacienti potrebujú radu genetika a endokrinológa.

Hypospadie bez hypospadie

Hypospadia bez hypospadie (akordovým typom) - močový kanál sa nachádza v hornej časti hlavy penisu, ale existuje rôzny stupeň deformácie penisu.

Môže to byť spôsobené dyspláziou kože ventrálneho povrchu, komplexom dysplázie kože a prítomnosťou kordov spojivového tkaniva pozdĺž močovej trubice alebo nedostatočným rozvojom samotnej uretry.

Aké sú príznaky balanopostitídy u detí a koho požiadať o pomoc?

Na tejto stránke: https://man-up.ru/bolezni/andrologiya/bolezn-pejroni.html rozpráva o príčinách Peyronieho choroby.

Ako sa liečiť?

Jediný spôsob liečby hypospadie je chirurgický zákrok. Takéto operácie patria do triedy rekonštrukčných plastov. Hlavnou úlohou chirurgického zákroku pri hypospadii je plast chýbajúcej uretry, tvorba normálnej veľkosti lúmenu močového kanála, korekcia deformácie penisu a úplné odstránenie kozmetických defektov.

Optimálny vek na liečbu hypospadie je obdobie od 6 do 18 mesiacov, pretože počas tohto obdobia je dieťa ľahšie tolerované ako samotná operácia a počas pooperačného obdobia. Pravidlom je, že deti operované pred dovŕšením troch rokov si na operáciu nepamätajú.

Príčiny hypospadie

Príčiny hypospadie nie sú úplne pochopené, ale medzi vedcami existuje niekoľko teórií jej vývoja.

Predpokladá sa, že vývoj tejto anomálie môže byť ovplyvnený ekologickou situáciou, provokujúcou bodové génové mutácie.

Tiež vývoj hypospadie môže byť ovplyvnený matkou užívajúcou hormonálne lieky počas tehotenstva, ktorá je predpísaná v prípade rizika potratu alebo hormonálnej antikoncepcie, ktorá bola vykonaná menej ako rok pred nástupom plánovaného tehotenstva.

Tak, chlapec musí vykonať akt močenie squatting. Po nástupe puberty čelia chlapci ťažkostiam v sexuálnom živote v dôsledku zakriveného tvaru penisu.

Formy a typy hypospadií

Vzhľadom na miesto, kde sa otvára lumen močového kanála, sa hypospadie zvyčajne delia na:

1. Hypospadia penisu;
2. Svalová hypospadia;
3. Hybrídium-perineálna hypospadia;
4. Hypospadie bez hypospadie.

Hypospadia penisu sa následne delí na:

• capitate hypospadias;
• koronárne hypospadie;
• jedálenské hypospadie;
• hypospadia strednej tretiny penisu;
• hypospadia proximálnej tretiny penisu;
• hypospadie člena-skrotka.

Hypospadia u detí - klinické formy a typy operácií používaných na liečbu

Hypospadia je anomália vývoja prednej časti močovej trubice a penisu, v ktorej je vonkajší otvor uretrálneho kanála premiestnený vzhľadom na jeho normálnu polohu a je umiestnený na spodnom povrchu penisu, bližšie k špičke hlavy.

Prvá zmienka o hypospadii sa vzťahuje na druhé storočie nášho letopočtu, keď bola táto patológia opísaná v spisoch Galena a prvý termín bol použitý. Počas prvého tisícročia nášho letopočtu bola amputácia penisu vyššia ako otvárací bod kanála uretry.

Postupne sa lekári postupne naučili eliminovať vrodenú chybu plastmi (v lekárskej literatúre je popísaných viac ako 300 rôznych metód plastov uretrálneho kanála). Väčšina plastových metód bola zavedená v posledných 60 rokoch, ale základné techniky boli navrhnuté pred viac ako storočím.

Obr.1 - Abnormálne umiestnenie otvorenia močovej trubice počas hypospadie. Zdroj ilustrácie - http://diseaseszoom.com/

V súčasnosti je jedinou liečbou hypospadie u detí chirurgia. Dôvodom intervencie je kozmetická a funkčná obnova normálnej anatómie penisu.

Čím bližšie k základni penisu a semenníkov sa otvára močová trubica, tým vyššia je pravdepodobnosť vychýlenia prúdom pri močení nadol, čo môže viesť k jedinému možnému močeniu v sede na WC.

Prítomnosť abnormálneho vývoja močovej trubice môže viesť k neplodnosti: abnormálna poloha vonkajšej močovej trubice narušuje proces ejakulácie a vedie k zníženiu / nemožnosti inseminácie vagíny a krčka maternice počas pohlavného styku, nepríjemným / bolestivým pocitom počas erekcie.

Moderný vývoj metód anestézie, lekárskych prístrojov, obväzov, antibakteriálnej terapie zlepšil výsledky chirurgickej liečby, znížil výskyt komplikácií a viedol k možnosti súčasného odstránenia defektu v prvom roku života dieťaťa. [1-3]

1. Predispozičné faktory

Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku hypospadie u novorodenca [1]:

1. Pravdepodobnosť hypospadie u novorodenca v rodine, ktorej člen bol predtým diagnostikovaný s touto patológiou, je 7%.
2. 2 Niekedy je hypospadia u detí kombinovaná s endokrinnými poruchami.
3. 3 Deti aj mladé alebo vekové matky.
4. 4 Nízka pôrodná hmotnosť.
5. Zvýšenie frekvencie výskytu patológie v posledných 20 rokoch môže naznačovať vplyv faktorov prostredia (pesticídy, faktory, ktoré porušujú hormonálnu rovnováhu tela tehotnej ženy).
6. Užívanie perorálnych kontraceptív pred koncepciou neovplyvňuje zvýšenú pravdepodobnosť hypospadie u detí.
7. Použitie perorálnej antikoncepcie po počatí zvyšuje riziko vzniku strednej a zadnej hypospadie.

2. Ako sa vyskytuje hypospadia?

Hypospadia je vrodená porucha, ktorá sa vyskytuje počas vývoja plodu, medzi 8. a 20. týždňom gravidity [1].

Do ôsmeho týždňa tehotenstva sa vonkajšie genitálie samčích a samičích embryí nelíšia; Od ôsmeho týždňa tehotenstva sa genitálie chlapcov začínajú vyvíjať v mužskom type pod vplyvom mužského pohlavného hormónu - testosterónu. Počas rastu penisu sa uretrálna drážka posúva zo základne trupu na úroveň spodnej časti hlavy.

List močovej trubice lemujúci drážku medzi kavernóznymi (kavernóznymi) telieskami na spodnom povrchu penisu sa uzatvára pozdĺž stredovej čiary a vytvára uretrálnu trubicu. Proces uzavretia kusu v trubici sa vyskytuje od základne penisu po hlavu.

Uzavretie prednej uretry v kanáli ide smerom k proximálnej, zadnej uretre. Predné a zadné trubice uretrálneho kanála sú uzavreté. Táto teória je podporovaná skutočnosťou, že v oblasti bázy hlavy (subkoronálnej) sa vyskytuje najvyššia frekvencia výskytu hypospadií.

Predkožka je položená vo forme záhybu kože, ktorá sa tiahne od základne základne hlavy a rastie v bočných smeroch, pokrývajúcich hlavu. Porušenie uzáveru listovej uretry hypospadiou narúša tvorbu predkožky, čo vedie k jej vytesneniu v zadnom smere.

V zriedkavých prípadoch dochádza k tvorbe drážok hlavy s normálne vyvinutou predkožkou (megaameatus s intaktnou predkožkou).

V spojení s hypospadias, často sa vyskytujú akordy (pramene), čo vedie k ventrálnemu zakriveniu penisu u dieťaťa. Zakrivenie je spôsobené nerovnováhou v raste tkanív dorzálnych a ventrálnych častí penisu (v prípade patológie sa pozoruje normálna rýchlosť rastu a vývoj telies kaverny a okolitých tkanív chrbtovej časti a spomalený rast močovej trubice a priľahlých tkanív ventrálnej časti penisu).

3. Príčiny patológie

Uvádzame hlavné príčiny hypospadie penisu u novorodencov [1,2]:

1. 1 Genetické faktory. Pravdepodobnosť hypospadie u dieťaťa je vyššia, ak je v otcovi alebo dedovi anomália.
2. 2 Endokrinné poruchy. Zníženie hladiny androgénov, zníženie koncentrácie androgénových receptorov môže viesť k narušeniu vývoja vonkajších pohlavných orgánov, vzniku hypospadie. Správa Aaronsona a spol. Zistila, že 66% chlapcov s miernym stupňom ochorenia a 40% chlapcov s ťažkou hypospadiou malo problémy s syntézou testosterónu v semenníkoch. S rozvojom vrodených defektov penisu a miešku sú spojené mutácie v hormóne 5-alfa reduktázy, čo vedie k premene testosterónu na dihydrotestosterón, ktorý má silnejší účinok. Výskyt hypospadie u detí počatých v zime je vyšší, čo je spojené so zimnou zmenou v hypotalamo-hypofyzárnom systéme v reakcii na zmeny v dĺžke denného svetla.
3. 3 Environmentálne faktory môžu viesť k hormonálnej nerovnováhe a abnormálnemu vývoju uretrálneho kanála. Ženské pohlavné hormóny, estrogény, môžu viesť k vývojovým poruchám. Účinok pesticídov a perorálnych kontraceptív po koncepcii na zvýšené riziko hypospadie u novorodencov sa dokázal.
4. 4 Kombinovaný účinok viacerých faktorov opísaných vyššie.

4. Epidemiológia

Svetová štatistika výskytu hypospadie je 0,26-2,11 prípadov na 1000 živonarodených chlapcov [1-3].

Podľa americkej lekárskej štatistiky je patológia diagnostikovaná u jedného z 250 novorodencov.

Výskyt patológie je vyšší u bielej populácie.

5. Čo je hypospadia?

Najčastejšie sa hypospadie klasifikujú podľa stupňa vytesnenia vonkajšieho otvoru uretry [3].

Obr. 2 - Typy hypospadií. Zdroj ilustrácie - http://diseaseszoom.com/

1. 1 Predné (glanular hypospadias - otvorenie močovej trubice je vytesnené v oblasti hlavy penisu; subkoronálne (koronárne hypospadie) - otvor uretry sa otvára v drážke medzi hlavou a trupom penisu). Tieto formuláre sa nachádzajú v 50% prípadov.
2. 2 Médium (vonkajšie otvorenie močovej trubice sa presúva do oblasti trupu penisu, môže sa otvárať na distálnej, strednej alebo proximálnej tretine; vyskytuje sa v 20% prípadov).
3. 3 Zadná strana: kríženec-stopka (pena-škriatok), skrotenie a perineálne (nájdené v 30% prípadov).

Hypospadia bez hypospadie je abnormálny vývoj, pri ktorom existuje iba zakrivenie penisu bez posunutia otvorenia močovej trubice. Táto možnosť sa týka vrodeného zakrivenia penisu.

6. Kontrola dieťaťa

1. 1 Pred vyšetrením rodičov dieťaťa sa zozbiera anamnéza výskytu podobnej patológie u jedného z blízkych príbuzných, lekár môže objasniť informácie o možných rizikových faktoroch pre rozvoj ochorenia [1-3].
2. Vyšetrenie hypospadie u novorodencov sa vykonáva v prvých dňoch života všetkým, bez výnimky.
3. 3 Počas vyšetrenia a manuálneho vyšetrenia lekár upozorňuje na: umiestnenie, priemer vonkajšieho otvoru močovej trubice, prítomnosť oddelených telies kavernózy, vzhľad listu predkožky (predkožky), veľkosť penisu, prítomnosť ohybov hriadeľa erekcie.
4. 4 Počas vyšetrenia a hmatového vyšetrenia lekár kontroluje šourku na semenníky, aby vylúčil kryptorchidizmus (kombinácia kryptorchizmu s hypospadiou je 10%), prítomnosť / neprítomnosť kongenitálnej ingvinálnej prietrže (v 9-15% prípadov sa patológia močovej trubice kombinuje s otvoreným vaginálnym procesom peritoneu, kongenitálna ingvinálna-scrotalná hernia).
5. 5 Ťažké hypospadie v kombinácii s kryptorchizmom / monorchizmom (jednorazové / obojstranné undescenzovanie semenníkov na miešok), duálne genitálie vyžadujú úplné genetické a endokrinologické vyšetrenie bezprostredne po narodení, aby sa vylúčili poruchy sexuálneho vývoja dieťaťa

7. Indikácie pre operáciu

S cieľom stanoviť indikácie pre chirurgickú liečbu je potrebné určiť, aké výsledky by sa mali dosiahnuť v dôsledku operácie, aké porušenia by sa mali odstrániť - kozmetické a / alebo funkčné [1-3].

Funkčné poruchy, ktoré sú indikáciami pre operáciu, zahŕňajú:

1. 1 posterior hypospadia;
2. 2 Ventrálna odchýlka prúdu pri močení, striekanie prúdu;
3. 3 Stenóza vonkajšieho otvoru uretry;
4. 4 Zakrivený penis.

Kozmetické indikácie pre chirurgiu:

1. 1 Abnormálne umiestnenie vonkajšieho otvoru uretrálneho kanála;
2. 2 Rozdelená hlava penisu;
3. 3 Rotačný penis s posunom stredného stehu;
4. 4 Anomálie vývoja predkožky;
5. 5 Roztrieštený miešok.

Každý chirurgický zákrok je sprevádzaný rizikom komplikácií, takže pred operáciou je potrebné vysvetliť rodičom dieťaťa indikácie pre operáciu a jej možné komplikácie.

Operácia v hypospadii sa vykonáva za účelom obnovenia normálneho tvaru penisu, odstránenia jeho ohybov, vytvorenia nového kanála močovej trubice, zhrnutia vonkajšieho otvoru nového kanála k špičke hlavy penisu.

Základné princípy činnosti na močovej trubici:

1. 1 Minimálne poškodenie tkaniva počas operácie;
2. 2 Spotové použitie elektrokoagulácie;
3. 3 Vrstvy defektu bez napätia tkaniva;
4. 4 Použitie pre plastové klapky s dobrou vaskularizáciou;
5. 5 Zatvorenie chyby s maximálnym možným počtom vrstiev tkaniny;
6. 6 Okamžité obnovenie defektu s inverziou epitelu.

8. Možnosti chirurgickej liečby

V súčasnosti ponúka obrovské množstvo metód na odstránenie vrodených malformácií močovej trubice.

Po úplnom zhodnotení anatómie penisu sa koža odstráni, koža sa skontroluje na absenciu obmedzujúcich "prepojiek", na vytvorenie zakrivenia penisu sa vytvorí umelá erekcia.

Medzi hlavné techniky na obnovenie normálnej anatómie uretrálneho kanála patrí primárna tvorba vonkajšej uretry, použitie tkanivovej techniky a techniky predlžovania uretry.

V priebehu histórie operácií na elimináciu hypospadie sa najčastejšie používali metódy uretrálnej opravy pomocou kožného kožného štepu. Avšak v posledných desaťročiach sa zaviedla technika, ktorá pritlačila predchádzajúce operácie - operáciu incízie a tubularizácie uretrálnej platničky (TIP).

Technika TIP umožňuje korekciu distálnej aj proximálnej hypospadie, je pomerne ľahko dosiahnuteľná, sprevádzaná menším počtom a frekvenciou komplikácií [4].

8.1. Operácia TIP

Špička hlavy penisu je prešitá, aby sa umožnilo manipuláciu s penisom počas operácie, ligatúra sa tiež používa na fixáciu močového katétra v nasledujúcej polohe.

Ďalej sa pozdĺž vnútorného okraja predkožky urobí priečny rez, rez začne na ventrálnej strane penisu a pokračuje v priečnom smere. Koža je stiahnutá k základni šachty penisu.

Vytvorí sa umelá erekcia, ktorá vám umožní zabezpečiť absenciu zakrivenia penisu.

V prítomnosti ventrálneho zakrivenia pozdĺž dorzálneho povrchu penisu sa uskutočňuje pikácia (tvorba záhybov) tkaniva oproti miestu najväčšieho zakrivenia, čo vedie k korekcii tvaru penisu.

Obr. 3 - Stupeň 1 (TIP). Zdroj ilustrácie - Chirurgická technika Atlas Snodgrass pre opravu hypospadií. Oddelenie detskej urológie, Dallas Medical University a University of Texas Southwest Medical Center v Dallase, TX, USA p 683-693.

Ďalej sú pozdĺž viditeľného spojenia krídel hlavy penisu s uretrálnou doskou vytvorené dva pozdĺžne rezy. V súlade s technikou zachovania vaskularizácie tkanív sa vykonáva mobilizácia krídel hlavy penisu. Mobilizácia krídel hlavy je nevyhnutná pre možnosť ich konvergencie bez nadmerného napätia.

Obr. 4 - Stupeň 2 (TIP). Zdroj je rovnaký.

Kľúčovým stupňom operácie je pozdĺžny rez uretrálnej platne. Močový katéter sa vloží do močového mechúra, jeho vonkajšia časť sa upevní podväzkom do hlavy penisu. Uretrálna platňa sa tubularizuje (vytvára sa nová uretrálna trubica) pomocou stehu. Na vytvorenie novej časti močovej trubice sa používa kontinuálny dvojradový steh.

Obr. 5 - Stupeň 3 (TIP). Zdroj je rovnaký

Z mäsitej škrupiny, ktorá je umiestnená bezprostredne pod kožou penisu, je na nohách vyrezaný hárok, na ktorom je urobený centrálny zárez, rezaný hárok je presunutý na ventrálny povrch penisu, ktorý pokrýva novovytvorený úsek močovej trubice.

Obr. 6 - Stupeň 4 (TIP). Zdroj je rovnaký

Nad povrchom vytvorenej neouretry, vytesnenej chlopne mäsitej membrány, sú mobilizované krídla hlavy penisu zošité.

Obr. 7 - Stupeň 5 (TIP). Zdroj je rovnaký

Koža penisu sa zošíva intradermálnym kozmetickým stehom. Pri zachovaní kože je kožný uzáver vo vrstvách zvnútra smerom von.

Obr. 8 - Stupeň 6 (TIP). Zdroj je rovnaký

8.2. Beckova operácia

Okolo obvodu vonkajšieho otvoru močovej trubice je vytvorený lemový rez. Incízia pokračuje vertikálne smerom nahor, rozdeľuje hlavu a smerom nadol, čím mobilizuje močovú trubicu [5].

Mobilizovaná uretra sa premiestni do hornej časti hlavy v predtým vytvorenom záreze, fixovanom ligatúrami v koncovom otvore. Rana je zošitá.

Obr. 9 - Beckova operácia s hypospadiami. Zdroj ilustrácie - Atlas operácií na orgánoch genitourinárneho systému. D. P. Chukhrienko, A.V. Lyulko

8.3. Metóda Hecker-Bardengoyer

Hraničný rez okolo vonkajšieho otvoru močovej trubice, rez sa rozširuje vertikálne smerom nadol, močová trubica sa mobilizuje [5]. Horná časť tunela hlavy vytvára ostrú cestu.

V novo vytvorenom tuneli sa mobilizuje močová trubica. Koniec uretry je fixovaný na hlavu ligatúrami. Rana je zošitá.

Obr. 10 - Fázy prevádzky Hecker-Bardengoier. Zdroj - [5]

Obr. 11 - Fázy prevádzky Hecker-Bardengoyera (koniec). Zdroj - [5]

8.4. Metóda Khopolka-Marion

Tunel je vytvorený cez hlavu penisu, ktorý spája vrch hlavy s vonkajším otvorom močovej trubice. Do vytvoreného kanála [5] je vložený vodič. Koža je mobilizovaná pod vonkajším otvorom močovej trubice a je vyrezaná štvorcová kožná chlopňa.

Z vytvorenej chlopne je vytvorená trubica s kožou smerom dovnútra, ktorá je vedená cez kanál do hornej časti hlavy. Vytvorená "nová uretra" je fixovaná v hornej časti hlavy s oddelenými stehmi. Porucha kože na spodnom povrchu penisu je zošitá.

Obr. 12 - Fáza prevádzky chocholatého Seal-Marion. Zdroj - [5]

13 - Fázy prevádzky Crest-Marion (koniec). Zdroj je rovnaký

9. Pooperačné obdobie

V pooperačnom období sa pozornosť venuje starostlivosti o ranu (sú potrebné pravidelné obväzy) a zavedenému močovému katétru.

• Aby sa zabránilo infekčným komplikáciám, pacientom sa predpisuje antibakteriálna liečba, ktorá sa vykonáva až do odstránenia močového katétra.
• Rodičia sú poučení, ako aplikovať antibakteriálnu masť na oblasť ovládanej hlavy. Masť sa aplikuje pri každej výmene plienok, pri každom močení dieťaťa.
• V prítomnosti bolesti sa pacientovi predpisujú narkotické lieky.

10. Adjuvantná hormonálna terapia

Hormonálna terapia môže byť predpísaná pred operáciou pre chlapcov s veľmi malými veľkosťami penisu. Rast penisu sa urýchľuje na pozadí injekcií a mastí testosterónu, injekcií ľudského choriového gonadotropínu.

11. Kedy prevádzkovať dieťa?

Až do roku 1980 bola operácia na odstránenie hypospadie vykonaná u chlapcov starších ako 3 roky, pretože sa predpokladalo, že väčšia veľkosť penisu by uľahčila realizáciu chirurgického zákroku.

Operácia v tejto vekovej skupine však môže viesť k významným fyziologickým a psychickým poruchám.

V súčasnosti sa plastická operácia na odstránenie anomálií vývoja močovej trubice a penisu spravidla vykonáva vo veku 6-18 mesiacov.

Prečo deti pracujú v takom ranom veku? Prečo nie čakať?

1. 1 Anestézia je relatívne bezpečná už po šiestich mesiacoch, preto je tento minimálny interval zachovaný aj po narodení. Vzhľadom k tomu, že dieťa vo veku 5-6 mesiacov je stále väčšinu času v plienke, bude pre rodičov oveľa ľahšie sledovať pooperačnú ranu a spracovať ju. Močový katéter môže byť jednoducho vložený do plienky a dieťa môže byť prepustené deň po operácii.
2. V ranom veku sú tkanivá najviac plastické a hojia sa veľmi dobre.
3. 3 Dieťa stále nemá erekcie, čo znižuje riziko insolventnosti stehov a infekcie rany.
4. Menej psychologickej traumy. Dieťa v budúcnosti si nepamätá svoju chorobu a poslednú operáciu.

12. Ako dlho trvá operácia?

Trvanie operácie závisí od závažnosti hypospadie. Doba trvania operácie je v priemere 2-3 hodiny, vrátane času stráveného anestéziou. Pri veľkých defektoch močovej trubice môže trvať až 4 - 5 hodín.

13. Aký typ anestézie sa používa?

Na anestéziu sa používa celková anestézia v spojení s vedením alebo lokálnou anestéziou.

14. Dynamické pozorovanie

Spravidla je po operácii dieťa pozorované u miestneho urológa dva roky. V tomto časovom intervale sa zistí väčšina možných pooperačných komplikácií.

1. 1 Predčasné prepustenie z nemocnice prispieva k tomu, že dieťa včas zabudne na prítomnosť patológie, na operáciu, ktorú podstúpil.
2. Vyšetrenie urológa je potrebné 5-7 dní po operácii. Počas inšpekcie sa odstráni pooperačný obväz.
3. 3 Rodičia sú poučení, aby aplikovali antibakteriálnu masť na pooperačnú ranu 4-5 krát denne a pri každej výmene plienky.
4. Druhá návšteva sa uskutoční v priebehu 10-14 dní po operácii. Počas vyšetrenia sa odstráni močový katéter.
5. 5 Intervaly návštev u miestneho urológa - 1, 3, 6 mesiacov po operácii, 2 roky po operácii bez komplikácií.

hypospadias

Hypospadia u mužov je vrodená malformácia penisu, charakterizovaná delením zadnej steny močovej trubice v intervale od hlavy k perineu, delením ventrálneho okraja predkožného vaku, ventrálnym zakrivením drieku penisu alebo prítomnosťou jedného z uvedených príznakov.

V priebehu posledných tridsiatich rokov sa frekvencia narodenia detí s hypospadiou zvýšila z 1: 450-500 na 1: 125-150 novorodencov. Zvýšenie frekvencie narodenia detí s rôznymi formami hypospadií a vysokým percentom pooperačných komplikácií, ktoré podľa niektorých autorov dosahujú 50%, viedli k hľadaniu optimálnych metód pre rýchlu korekciu vady na celom svete.

Príčina hypospadie je patológia endokrinného systému, v dôsledku čoho nie sú mužské vonkajšie pohlavné orgány mužského plodu dostatočne virilizované. V súčasnosti sa osvedčil genetický faktor vo vývoji hypospadie u detí. Podľa pozorovaní urológov sa frekvencia familiárnej hypospadie pohybuje od 10% do 20%. K dnešnému dňu existuje mnoho syndrómov, v ktorých sa táto alebo táto forma porušenia sexuálnej diferenciácie vonkajších genitálií vedie k vzniku hypospadie u chlapcov. Niekedy robiť správnu diagnózu nie je ľahká úloha, ktorej nesprávne rozhodnutie môže viesť k chybnej taktike v procese liečby av niektorých prípadoch viesť k rodinnej tragédii. V tomto ohľade je určenie úrovne, v ktorej sa vyskytla chyba v komplexnom procese tvorby genitálií, rozhodujúcim momentom v štádiu diagnózy u pacienta s hypospadiou.

embryogenézy

Medzi 4. a 5. týždňom vývoja plodu sa tvoria primárne gonády. Prítomnosť chromozómu Y zabezpečuje tvorbu semenníkov. Predpokladá sa, že chromozóm Y kóduje syntézu Y-antigénového proteínu, ktorý prispieva k transformácii primárneho gonádu do tkaniva semenníka. Embryogénne fenotypové rozdiely sa vyvíjajú v dvoch smeroch: vnútorné kanály a vonkajšie genitálie sú diferencované. V najskorších štádiách vývoja obsahuje embryo samičie (paramesonphralic) a mužské (mesoneephralic) kanály.

Vnútorné pohlavné orgány sú tvorené vlkmi a mulleriánskymi kanálmi, ktoré sú umiestnené vedľa seba v skorých štádiách embryonálneho vývoja u oboch pohlaví. U mužských plodov vedú kanály Wolf k epididymis, vas deferens a semenným váčkom, zatiaľ čo mullerovské kanály miznú. U ženských embryí sa Mullerianove kanály vyvíjajú vajíčkovodmi, maternicou a hornou časťou vagíny a vlnovodmi sa vracajú. Vonkajšie genitálie a močová trubica plodov oboch pohlavných orgánov sa vyvíjajú z bežného tabaku - urogenitálneho sínusu a genitálneho tuberkulu, genitálnych záhybov a elevácií.

Plodové semenníky sú schopné syntetizovať proteínovú substanciu - anti-Müllerov faktor, ktorý redukuje paramesonefrálne kanály u mužského plodu. Okrem toho, od 10. týždňa vnútromaternicového vývinu, plodové semenník, najprv pod vplyvom ľudského choriového gonadotropínu (CG), a potom jeho vlastný luteinizačný hormón (LH) syntetizuje veľké množstvo testosterónu, ktorý ovplyvňuje ľahostajné vonkajšie genitálie, čo spôsobuje ich maskulinizáciu. Genitálny tuberkul, narastajúci, sa mení na penis, urogenitálny sínus sa transformuje do prostaty a prostatickej časti močovej trubice, genitálne záhyby sa spoja a tvoria mužskú uretru. Meatus je tvorený prijímaním epiteliálneho tkaniva do hlavy a spája sa s distálnym koncom vytvorenej uretry v oblasti fosforu šupky. Do konca prvého trimestra sa teda uskutoční konečná tvorba genitálií.

Je potrebné poznamenať, že na vytvorenie vnútorného genitálu mužského pohlavia (pohlavných ciest), testosterón pôsobí priamo, zatiaľ čo vývoj vonkajších genitálií vyžaduje vplyv aktívneho metabolitu T-DHT (dihydrotestosterón), ktorý sa vytvára priamo v bunke pod vplyvom špecifického enzýmu, 5alfa-reduktázy.

V súčasnosti existuje mnoho klasifikácií hypospadií, ale iba Barcatova klasifikácia nám umožňuje objektívne vyhodnotiť stupeň hypospadie, pretože vyhodnotenie formy defektu sa uskutočňuje až po chirurgickom odvíjaní drieku penisu.

Klasifikácia barcat hypospadias:

I. Predné hypospadie:

II. Priemerné hypospadie:

III. Zadné hypospadie:

Napriek zrejmej výhode má klasifikácia Barcat jednu z hlavných nevýhod. Nezahŕňa špeciálnu formu patológie, ako napríklad „hypospadia bez hypospadie“ (niekedy nazývaná hypospadia typu akordu). Avšak na základe patogenézy ochorenia je „hypospadia bez hypospadie“ vhodnejším termínom pre tento typ patológie, pretože v niektorých prípadoch je len dysplastická koža ventrálneho povrchu bez výrazného vláknitého akordu príčinou ventrálnej odchýlky trupu penisu a niekedy je vláknitý akord kombinovaný s hlbokou dysplaziou. procesov v stene močovej trubice.

V tomto ohľade je logické rozšíriť Barcatovu klasifikáciu pridaním samostatnej nozologickej jednotky - „hypospadia bez hypospadie“.

Na druhej strane sa rozlišujú štyri typy „hypospadie bez hypospadie“: 1) pri prvom type je ventrálna odchýlka šachty penisu spôsobená výlučne dyspláziou ventrálneho povrchu penisu; 2) príčinou zakrivenia kmeňa druhého typu je vláknitý akord, umiestnený medzi kožou ventrálneho povrchu a močovou trubicou; 3) vláknitý akord umiestnený medzi močovou trubicou a kavernóznymi telesami penisu vedie k tretiemu typu zakrivenia; 4) vo štvrtom type zakrivenia je výrazný vláknitý akord kombinovaný s ostrým stenčením skutočnej steny močovej trubice (uretrálna dysplázia) (B. Belman 1985, Fayzulin AK 2003). Pochopenie patogenézy tejto formy vývojovej patológie penisu určuje správnu taktiku operátora a prispieva k úspešnej korekcii defektu.

Liečba hypospadie sa vykonáva výlučne chirurgicky. Pred chirurgickým zákrokom je potrebné vykonať komplexné vyšetrenie pacienta, umožňujúce rozlišovať hypospadie s inými porušeniami tvorby podlahy. Na tento účel sa okrem všeobecného vyšetrenia pacienta vykonáva karyotypizácia (najmä v prípadoch, keď je hypospadia kombinovaná s kryptorchizmom), ultrazvuk panvových orgánov a močových ciest. V prípade kombinácie hypospadie s poruchami obličiek a močových ciest potrebuje pacient dôkladné klinické vyšetrenie s použitím urodynamických testov, röntgenových, rádioizotopových a endoskopických diagnostických metód.

Účelom chirurgickej liečby pacientov s hypospadiou je: 1) úplné rozvinutie zakrivených kavernóznych tiel, ktoré poskytuje erekciu dostatočnú na pohlavný styk; 2) vytvorenie artifaktálnej uretry s dostatočným priemerom a dĺžkou bez fistúl a striktúr z tkanív bez vlasových folikulov; 3) uretroplastika s použitím vlastného tkaniva pacienta s adekvátnym prívodom krvi, zabezpečujúca rast vytvorenej uretry so fyziologickým rastom kavernóznych tiel; 4) pohyb vonkajšieho otvoru uretry do hornej časti žaluďového penisu s pozdĺžnym usporiadaním mäsa; 5) vytvorenie voľného močenia bez odchýlky a striekajúcej trysky; 6) maximálne odstránenie kozmetických defektov penisu s cieľom psycho-emocionálnej adaptácie pacienta v spoločnosti, najmä pri vstupe do sexuálnych vzťahov.

Predoperačné vyšetrenie

Niekedy sa v praxi pediatrického urológa vyskytnú situácie, keď sa v dôsledku diagnostických chýb dieťa s karyotypom 46XX, ale vírusové genitálie zaregistruje v mužskom poli, a dieťa s karyotypom 46XY, ale feminizované genitálie v ženskom poli. Najčastejšou príčinou problémov v tejto skupine pacientov je chybné karyotypovanie alebo absencia štúdie vôbec. Zmena pohlavia pohlavia u detí v akomkoľvek veku je spojená s ťažkou psycho-emocionálnou traumou pre rodičov a dieťa, najmä ak pacient už mal psychosexuálnu orientáciu. Existujú prípady, keď sa u dievčat s vrodenou hyperpláziou nadobličiek a hypertrofiou klitorisu diagnostikovala určitá forma hypospadie so všetkými následnými následkami a naopak, chlapec s testikulárnym feminizačným syndrómom bol vychovaný v ženskom poli pred pubertou. Často je v puberte, že nedostatok včasnej menštruácie priťahuje pozornosť špecialistov, ale v tomto období už dieťa vytvorilo sexuálnu identitu alebo inak sociálne sex. Preto by malo byť každé dieťa s anomáliami vonkajších pohlavných orgánov vyšetrené v špecializovanej inštitúcii. Okrem toho, aj u detí s nezmenenými genitáliami je potrebné vykonať ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov bezprostredne po narodení. V súčasnosti je známych viac ako 100 genetických syndrómov spojených s hypospadiou. Už na základe tejto skutočnosti je vhodné poradiť sa s genetikom, ktorý v niektorých prípadoch môže pomôcť objasniť diagnózu a zamerať urológov na vlastnosti prejavu syndrómu v priebehu liečby.

Endokrinologický aspekt je najdôležitejší pri riešení tohto problému, pretože príčiny hypospadie sú patológia endokrinného systému, ktorá zase vysvetľuje kombináciu hypospadie s mikropéniou, hypokláziou skríženosti, rôznymi formami kryptorchizmu a zhoršenou obliteráciou vaginálneho procesu peritoneu (ingvinálnej hernie) a rôzne formy creepidového semenníka a spermatickej šnúry).

V niektorých prípadoch sú vrodené malformácie močového traktu zistené u detí s hypospadiou, takže ultrazvukové vyšetrenie močových ciest by sa malo vykonať u pacientov s akoukoľvek formou hypospadie. Väčšina urológov sa vyskytuje s vezikoureterálnym refluxom, ako aj s hydronefrózou, ureterohydronefrózou a ďalšími abnormalitami vo vývoji močových ciest. Keď sa na začiatku vykonáva kombinácia hypospadie a hydronefrózy alebo ureterohydronefrózy, plasty postihnutého ureterového segmentu a len po 6 mesiacoch sa odporúča upraviť hypospadiu. V prípade, že pacient má PMR, je potrebné objasniť príčinu refluxu a odstrániť ho. Preukázalo sa, že táto skupina pacientov vykonáva hĺbkovú klinickú štúdiu, ktorá zahŕňa celý rad urodynamických testov, röntgenových, rádioizotopových a endoskopických diagnostických metód, čo umožňuje určiť taktiku ďalšej liečby pacienta.

Optimálny vek na chirurgickú liečbu

Od zavedenia najnovších úspechov vedy v modernej medicíne, dostatok príležitostí sa otvorili revidovať rad pojmov v plastickej chirurgii penisu. Prítomnosť mikrochirurgických nástrojov, optická augmentácia a použitie inertných stehov umožnili minimalizovať chirurgickú traumu a vykonávať úspešné operácie u detí vo veku od 6 mesiacov. Väčšina moderných urológov na celom svete uprednostňuje súčasnú korekciu hypospadie v ranom veku. Pokusy niektorých urológov o vykonanie jednostupňovej operácie u novorodencov alebo vo veku 2-4 mesiacov sa neospravedlnili (Belman, Kass, 1985). Najčastejšie sa korekcia hypospadie vykonáva vo veku 6 - 18 mesiacov, pretože v tomto veku je pomer veľkostí kavernóznych tiel a zásob plastového materiálu (skutočná koža penisu) optimálny na realizáciu prevádzkového prínosu (Snyder 2000).

Okrem toho, v tomto veku má vykonávanie nápravných operácií minimálny vplyv na psychiku dieťaťa. Dieťa rýchlo zabúda na negatívne aspekty pooperačnej liečby, čo ďalej neovplyvňuje jeho osobný rozvoj. Pacienti, ktorí podstúpili viacnásobné chirurgické zákroky na hypospadiu, často tvoria komplex menejcennosti.

Všetky typy vyvinutých technológií je možné rozdeliť do troch skupín:

spôsoby korekcie hypospadie pomocou vlastných tkanív penisu;

chirurgická liečba hypospadií pomocou tkanív pacientov umiestnených mimo penisu;

korekcia vady pomocou výsledkov tkanivového inžinierstva.

Voľba metódy často závisí od technického vybavenia kliniky, skúseností chirurga, veku pacienta, účinnosti predoperačnej prípravy a anatomických vlastností genitálií.

Algoritmus voľby spôsobu chirurgickej liečby

Voľba chirurgickej liečby priamo závisí od počtu metód, ktoré operačný chirurg plynule ovláda, pretože s tou istou formou defektu s rovnakým úspechom môžete použiť rad predtým navrhnutých techník. V niektorých prípadoch stačí na vyriešenie problému vykonať metotómiu a niekedy je potrebné vykonať komplexnú mikrochirurgiu, preto určujúcim faktorom pre výber metódy sú:

umiestnenie hypospadického mäsa;

veľkosť predkožky;

pomer veľkosti kavernóznych tiel a kože penisu;

kožná dysplázia ventrálneho povrchu penisu;

stupeň zakrivenia kavernóznych telies;

veľkosť penisu;

hĺbka brázdy na ventrálnom povrchu žaluďového penisu;

stupeň rotácie penisu;

veľkosť penisu;

prítomnosť predkožky synechiae a ich závažnosť;

vrcholy hriadeľa penisu, atď.

História spoločnosti

V súčasnosti je známych viac ako 200 metód chirurgickej korekcie hypospadie. V tejto kapitole sme sa však snažili prezentovať operácie, ktoré majú zásadne nový smer v plastickej chirurgii genitálií.

Prvý pokus o chirurgickú korekciu hypospadie v roku 1837 vykonal Dieffenbach. Napriek zaujímavej myšlienke samotnej operácie, žiaľ, nemal úspech.

Prvý úspešný pokus o uretroplastiku vykonal Bouisson v roku 1861 s použitím rotačnej skríženej kože.

V roku 1874 Anger použil asymetrickú, vytesnenú ventrálnu plochu penisu na vytvorenie artefaktovej uretry.

V tom istom roku Duplay použil tubularizovanú ventrálnu kožnú klapku pre uretrálnu plastiku podľa Thiershovho princípu, navrhnutého na korekciu kmeňových epispadií v 60. rokoch tohto storočia. Operácia sa uskutočnila v 1 a 2 stupňoch. V distálnej forme hypospadie bola operácia uskutočňovaná v štádiu 1, v prípadoch s proximálnymi formami plastu bola močová trubica vykonávaná niekoľko mesiacov po predbežnom narovnaní drieku penisu. Táto operácia je široko rozšírená po celom svete, a teraz mnohí lekári, ktorí nepoznajú techniku ​​jednokrokovej korekcie hypospadie, používajú túto technológiu.

V roku 1897 Nove - Josserand opísal spôsob vytvorenia artifaktálnej uretry používajúcej autológnu voľnú kožnú chlopňu zozbieranú z chlpatej časti povrchu tela (vnútorný povrch predlaktia, brucha).

V roku 1911 sa Ombredanne pokúsil o jednostupňovú korekciu distálnej formy hypospadie, v ktorej bola artifactual urethra vytvorená na princípe „flip-flap“ s použitím kože ventrálneho povrchu penisu. Výsledný defekt rany bol uzavretý vytesnenou deliacou predkožkovou chlopňou podľa princípu vyvinutého Thierschom.

V roku 1932, Mathieu, pomocou princípu Bouisson, vykonal úspešnú korekciu distálnej formy hypospadie.

V roku 1941 Humby navrhol použitie lícnej sliznice na vytvorenie novej uretry.

V roku 1946, Cecil, pomocou princípu Duplay a Rosenberger v roku 1891, vykonal trojstupňový plast uretry v kmeň-scrotal forme pomocou kmeň-scrotal anastomóza počas výroby druhej etapy operačného manuálu.

Memmelaar v roku 1947 opísal spôsob vytvorenia artifaktálnej uretry pomocou voľnej klapky sliznice močového mechúra.

V roku 1949 Browne opísal metódu distálnej uretroplastiky bez uzavretia vnútorného miesta artifactuálnej uretry, pričom sa spoliehal na nezávislú epitelizáciu ne tubularizovaného povrchu umelej močovej trubice.

Zakladateľom mnohých operácií zameraných na vytvorenie artifaktickej uretry používajúcej cievny zväzok bol Broadbent, ktorý v roku 1961 opísal niekoľko variantov takýchto operácií.

V roku 1965 Mustarde vyvinul a opísal neobvyklú metódu uretroplastiky pomocou tubularizovanej rotačnej ventrálnej kožnej klapky s tunelovaním žaluďového penisu.

V rokoch 1969 - 1971 N. Hodgson a Asopa vyvinuli myšlienku Broadbentu a vytvorili množstvo originálnych technológií, ktoré umožňujú korekciu závažných foriem hypospadií v jednom kroku.

V roku 1973, Durham Smith vyvinul a implementoval princíp vysídlenej deepitelizovanej chlopne, ktorá sa neskôr rozšírila po celom svete s korekciou hypospadie a excízie fistúl flóry uretry.

V roku 1974 Gittes a MacLaughlin ako prvý aplikovali a opísali test „umelej erekcie“, pri ktorom sa po aplikácii turniketu na základňu penisu intrakavernózne vstrekol fyziologický roztok. Tento test nám umožnil objektívne posúdiť stupeň zakrivenia drieku penisu.

V roku 1980 J. Duckett opísal variant jednostupňovej korekcie hypospadie s použitím kože vnútorného letáku predkožky na cievnom pedikule.

V roku 1983 Koyanagi opísal pôvodnú metódu jednostupňovej korekcie proximálnej formy hypospadie dvojitou vertikálnou uretrálnou sutúrou.

V roku 1987 vyvinul Snyder metódu uretroplastiky pomocou vnútorného kusu predkožky na cievnom pedikule na princípe dvoch klapiek alebo „onlay“ uretroplastiky.

V roku 1987 Elder opísal variant ochrany uretrálnej sutúry použitím deepitelizovanej vaskularizovanej chlopne.

V roku 1989 Rich uplatnil princíp pozdĺžnej disekcie ventrálnej chlopne v distálnej hypospadii v kombinácii s technológiou Mathieu, pričom vykonával uretroplastiku s menším napätím tkaniva, čím sa znížila pravdepodobnosť pooperačných komplikácií.

V roku 1994, Snodgrass vyvinul myšlienku pomocou rovnakej techniky pitvanie ventrálneho povrchu v kombinácii s Duplay metódou.

Prevádzková technika

Na poskytnutie technickej podpory pre chirurgickú korekciu hypospadie musí mať urológ hlbokú znalosť anatómie penisu. Tieto vedomosti vám umožňujú optimálne narovnať telo kavernózy, vyrezať kožnú chlopňu, vytvoriť artifaktickú uretru pri zachovaní cievneho zväzku a uzatvoriť povrch rany bez poškodenia dôležitých anatomických štruktúr. Podcenenie tohto problému môže viesť k vážnym komplikáciám, vrátane invalidity. Úspešná liečba hypospadie závisí v mnohých ohľadoch od technického vybavenia. Pre chirurgickú korekciu hypospadie urológovia spravidla používajú binokulárnu lupu s 2,5-3,5-násobným zväčšením alebo mikroskopom, ako aj mikrochirurgické nástroje. Najčastejšie sa používajú abdominálny skalpel č. 15, anatomické a chirurgické pinzety s minimálnou oblasťou odberu tkaniva, atraumatický držiak ihly, pinzety kolibríka, jednozubé a dvojzubové háčiky malých rozmerov, ako aj absorbovateľný atraumatický šijací materiál 6/0 - 8/0. Počas operácie je potrebné sa vyvarovať rozdrveného tkaniva použitého na vytvorenie artefaktovej uretry. Na tento účel je logickejšie používať malé háčiky alebo mikrochirurgické navíjače.

Pre dlhodobú fixáciu tkanív v určitej polohe sa odporúča použiť držiaky nite, ktoré nespôsobujú poškodenie chlopne kože.

Pri korekcii akejkoľvek formy hypospadie je žiaduce uskutočniť úplnú mobilizáciu kavernóznych tiel v priestore medzi povrchovou fasciou penisu a fascia Buck. Táto manipulácia vám umožňuje vykonať úplnú revíziu kavernóznych tiel a opatrne excitovať vláknitý akord, ktorý sa aj pri distálnych formách hypospadií môže nachádzať od hlavy až po uhol penoscrotal, čím sa obmedzí ďalší rast penisu. Mobilizovaná koža penisu vám umožňuje slobodnejšie vykonávať fázu uzavretia kavernóznych tiel, čím sa eliminuje možnosť tkanivového napätia. Jedným zo základných princípov plastickej chirurgie genitálií, prispievajúcich k dosiahnutiu úspešného výsledku, zostáva princíp voľne uložených chlopní bez napätia tkaniva.

Niekedy po mobilizácii kože penisu sa objavujú známky zhoršenej mikrocirkulácie v chlopni. V týchto prípadoch by mal byť stupeň uretrálnej plastiky odložený na najbližšiu dobu, alebo po vykonaní plastickej reakcie močovej trubice, by sa mala oblasť ischemického tkaniva premiestniť z cievneho pedikulu do močovej trubice, aby sa zabránilo kontaktnej trombóze ciev.

Na konci plastického štádia močovej trubice je žiaduce posunúť líniu následných stehov, aby sa zabránilo tvorbe uristrálnych fistúl v pooperačnom období. Táto technika, pred viac ako 100 rokmi, použila Thiersch na korekciu epizpadií.

Väčšina urológov súhlasí s tým, že pri implementácii prevádzkovej príručky je potrebné minimalizovať používanie elektrokoagulátora alebo použiť minimálne koagulačné režimy. Niektorí chirurgovia používajú roztok epinefrínu (1: 100 000) na zníženie krvácania do tkaniva. Z nášho pohľadu kŕče periférnych ciev zabraňujú v niektorých prípadoch objektívne posúdiť stav kožných štepov a môžu viesť k chybnej taktike počas operácie. Oveľa účinnejšie je použitie postroja prekrytého na základni kavernóznych telies, aby sa dosiahol rovnaký účinok. Treba však poznamenať, že je potrebné odstrániť turniket z kavernóznych tiel každých 10-15 minút na určitý čas. Počas operácie sa odporúča zavlažovanie rany antiseptickými roztokmi. Príležitostne, profylaktickí urológovia používajú jednorazovú dennú dávku širokospektrálneho antibiotika vo vekovej dávke.

Na konci operačnej príručky sa na penis aplikuje aseptický obväz. Väčšina chirurgov má tendenciu používať glycerínový obväz v kombinácii s poréznym elastickým obväzom. Dôležitým bodom je uloženie voľného gázového obväzu, namočeného v sterilnom glyceríne v jednej vrstve v špirále od hlavy až po základ penisu. Potom sa na gázový obväz nanesie tenký porézny elastický obväz (napríklad bandáž 3M Coban). Z obväzu je vyrezaný pás so šírkou 20-25 mm. Potom, podľa rovnakého princípu, jedna vrstva obväzu sa aplikuje v špirále od hlavy k základni penisu. V procese aplikácie obväzu by nemalo byť žiadne napätie bandáže. Obväz by mal sledovať iba obrysy trupu penisu. Táto technika vám umožňuje udržiavať adekvátny prísun krvi v pooperačnom období, pričom obmedzuje zvyšujúci sa opuch penisu. Po 5-7 dňoch pooperačného obdobia sa edém penisu postupne znižuje a obväz sa znižuje vďaka jeho elastickým vlastnostiam. Prvý obväz sa spravidla mení siedmy deň, ak nie je nasiaknutý krvou a zachováva si svoju elasticitu. Stav obväzu sa hodnotí vizuálne a hmatom. Obväz, nasiaknutý krvou alebo lymfou, rýchlo schne a nevykonáva svoju funkciu. V tomto prípade by sa mal vymeniť, navlhčiť antiseptickým roztokom a vo veku 5-7 minút.

Pooperačný odber moču

Dôležitým aspektom plastickej chirurgie genitálií zostáva urinárna derivácia v pooperačnom období. Počas dlhej histórie operácie genitálií tento problém prešiel mnohými zmenami z najzložitejších odvodňovacích systémov na banálne transuretrálne olovo. K dnešnému dňu väčšina urológov považuje za potrebné vyprázdniť močový mechúr po dobu 7 až 12 dní.

V 70. rokoch, známy urológ V. I. Rusakov vyvinul a implementoval metódu vylučovania moču.

Na druhej strane mnohí urológovia používajú v pooperačnom období drenáž cystostómie, niekedy v kombinácii s transuretrálnou deriváciou. Niektorí autori považujú uretrostómiu vpichu, ktorá umožňuje adekvátne prejsť močom, za najlepší spôsob riešenia tohto problému.

Prevažná väčšina urológov považuje účinné močenie moču za povinnú položku vo všeobecnom komplexe opatrení zameraných na predchádzanie možným komplikáciám, čo umožňuje, aby bandáž zostala na penise bez kontaktu s močom na dlhú dobu.

Dlhodobé skúsenosti s chirurgickou korekciou hypospadie objektívne dokazujú racionálnosť použitia transuretrálnej urinárnej diverzie u pacientov s akoukoľvek formou vady.

Výnimkou môžu byť pacienti, ktorí využili výsledky tkanivového inžinierstva na vytvorenie artefaktovej uretry. V tejto skupine pacientov je logické používať kombinovanú urinárnu diverziu - punkčnú cystostómiu v kombinácii s transuretrálnou abdukciou až 10 dní.

Ako optimálny katéter na drenáž močového mechúra sa odporúča použiť uretrálny katéter s koncovými a bočnými otvormi č. 8 CH. Katéter sa má vložiť do močového mechúra nie hlbšie ako 3 cm, aby sa zabránilo nedobrovoľným kontrakciám detruzora a úniku moču okrem drenážnej trubice.

Neodporúča sa používať katéter s balónom, ktorý spôsobuje podráždenie hrdla močového mechúra a trvalé zmenšovanie detruzora. Okrem toho odstránenie balónikového katétra Foley zvyšuje riziko poškodenia artefaktovej uretry. Dôvod spočíva v tom, že balónik nafúknutý 7-10 dní v pooperačnom období nie je schopný spadnúť do pôvodného stavu. Preťažená stena balónika vedie k zvýšeniu priemeru extrahovaného katétra, čo môže prispieť k čiastočnému alebo úplnému prasknutiu artifaktálnej uretry.

V niektorých prípadoch je únik moču okrem močového katétra zachovaný aj napriek zdanlivo optimálnemu umiestneniu drenáže. Táto okolnosť je zvyčajne spojená so zadnou polohou hrdla močového mechúra, v dôsledku čoho dochádza k trvalému podráždeniu steny močového mechúra katétrom. V týchto prípadoch je účinnejšie ponechať stent vložený do močovej trubice, proximálne k hypospadickému mäsu, v kombinácii s odvodnením močového mechúra punkčnou cystostómiou (Fayzulin AK 2003).

Uretrálny katéter je pripevnený k hlave penisu, pričom zanecháva "mezentériu" na ľahšie prechádzanie ligatúry pri odstraňovaní katétra. Odporúča sa, aby sa na okraj obväzu uložil duplicitný nodálny steh a prilepil sa k ďalšiemu uzlu uretrálneho katétra. Uretrálny katéter teda nebude ťahať hlavu penisu, čo spôsobí bolesť pacienta. Vonkajší koniec katétra je pripojený k močovému prijímaču alebo je odklonený na plienku alebo plienku.

Zvyčajne sa uretrálny katéter odstraňuje v rozsahu od 7 do 14 dní, pričom sa venuje pozornosť povahe prúdu. V niektorých prípadoch existuje potreba artefaktu močovej trubice. Keďže tento postup je mimoriadne bolestivý, musí sa vykonať anestézia. Po prepustení pacienta z nemocnice je potrebné vykonať následné vyšetrenie po 1, 2 týždňoch, 1, 3 a 6 mesiacoch a potom raz ročne, až kým sa neukončí rast penisu, pričom rodičia sa zamerajú na povahu prúdu a erekciu.

Odtokové rany

Odtok pooperačnej rany sa uskutočňuje len v prípadoch, keď nie je možné aplikovať kompresnú bandáž na celú chirurgickú zónu, napríklad ak sa uretrálna anastomóza aplikuje proximálne k pento-skrútovému uhlu.

Na tento účel sa používa tenká rúrka č. 8CH s viacerými bočnými otvormi alebo gumovým stupňom, ktorý sa odoberá na stranu línie šitia kože. Typicky sa drenáž odstráni deň po operácii.

Charakteristika jednotlivých metód chirurgickej korekcie hypospadie

Charakteristická metóda MAGPI (Duckett 1981)

Indikácia pre použitie tejto techniky je umiestnenie hypospadického mäsa v oblasti koronárneho sulku alebo hlavy penisu bez ventrálnej deformácie.

Operácia začína okrajovým rezom okolo hlavy penisu, približne 4-5 mm od koronárneho sulku a na ventrálnom povrchu je rez vytvorený 8 mm proximálne k hypospadickému mäsu.

Počas incízie je potrebné dbať na maximálnu opatrnosť v súvislosti so stenčením tkaniva distálnej uretry, na ktorej je uskutočnený rez, v dôsledku ohrozenia tvorby uretrálnej fistuly v pooperačnom období.

Nárez kože sa vykoná do plnej hrúbky na fasáde Buck. Potom sa vykoná mobilizácia kože penisu, čo umožňuje zachovať cievy, ktoré sa živia kožou. Po disekcii skutočnej kože penisu pomocou pinzety sa povrchová fascia zdvihne a rozrezá pomocou cievnych nožníc. Tkanivá sú medzi povrchovou fasciou a fascou Buck. Pri riadnej disekcii fascie dochádza k mobilizácii kože takmer bez krvi.

Potom jemne pomocou cievnych nožníc sa mäkké tkanivá penisu rozprestierajú pozdĺž kožného rezu, postupne sa pohybujú od dorzálneho povrchu k stranám penisu v medzifázovom priestore. Osobitná pozornosť by sa mala venovať manipulácii v oblasti ventrálneho povrchu, pretože práve tu sa pokožka penisu, povrchová fascia a albuginálna membrána (Buck fascia) spájkujú dôverne, čo môže spôsobiť poranenie steny močovej trubice.

Koža je odstránená z kmeňa penisu na zem ako "pančuchy", čo umožňuje eliminovať torziu kože, ktorá sprevádza niekedy distálne formy hypospadie, ako aj vytvoriť mobilnú kožnú klapku ().

Ďalším krokom je pozdĺžny rez pozdĺž navikulárnej jamky penisu, vrátane dorzálnej steny hypospadického mäsa pre účely metotómie, pretože často sú distálne formy hypospadie sprevádzané mäsovou stenózou.

Incízia je urobená dostatočne hlboko, aby prešla cez spojku spojivového tkaniva, ktorá je umiestnená medzi hypospadickým mäsom a distálnym okrajom fosfoidy. Chirurg tak dosiahne vyhladenie ventrálneho povrchu hlavy, čím sa eliminuje ventrálna odchýlka prúdu pri močení.

Rana na chrbtovej stene mäsa má tvar diamantu, a tak eliminuje prípadné zúženie mäsa. Ventrálna rana sa zošíva dvoma alebo tromi priečnymi stehmi pomocou stehu monofilamentu (PDS 7/0).

Na produkciu glanuloplastiky sa používajú jednozubové háčiky alebo mikrochirurgické pinzety, pomocou ktorých sa okraj kože v blízkosti hypospadického mäsa šíri smerom k hlave tak, aby sa ventrálna hrana rany podobala obrátenému písmenu V.

Bočné okraje rany na hlave sú zošité s dvoma alebo tromi U alebo s prerušenými stehmi bez napätia na vekovom uretrálnom katétri.

Pri zatváraní defektu rany mobilizovanými zvyškami kože nie je jediná metóda, ktorá by bola univerzálna pre všetky prípady kožných plastov, pretože stupeň dysplázie ventrálnej kože, množstvo plastového materiálu na hriadeli penisu a veľkosť predkožného vaku sa značne líšia. Najčastejšie používanou metódou je uzatvorenie kožného defektu navrhnutého Smithom, v ktorom je predkožný vak rozdelený pozdĺžnym rezom pozdĺž chrbtového povrchu. Potom sú vytvorené kožené chlopne obalené okolo hriadeľa penisu a šité na ventrálnom povrchu medzi sebou alebo jeden pod druhým.

Vo väčšine prípadov je zvyšná koža dostatočná na voľné uzavretie defektu bez akéhokoľvek pohybu tkaniva a z kozmetického hľadiska je nevyhnutná excízia zvyškov predkožky.

V čase, keď je defekt rany uzavretý, má mobilizovaná kožná chlopňa charakteristické znaky marginálnej ischémie. Častejšie sa ischemické oblasti nachádzajú v oblasti laterálnych okrajov predkožky a sú charakterizované určitým cyanotickým tkanivom, preto je potrebné resekciu prebytočnej kože v štádiu uzavretia poranenia rany najskôr vykonať. Počas resekcie nezmenenej kože sa vykonáva starostlivá príprava mezentérie predkožky, pričom sa excizuje len samotná koža a tým sa zachová vaskulárna sieť, čo prispieva k rýchlemu hojeniu tkanív v pooperačnom období.

V niektorých prípadoch sa princíp Tiersh-Nesbit používa na uzatvorenie defektu ventrálnej rany, v ktorom sa vytvára okno v avaskulárnej zóne dorzálnej kožnej chlopne, cez ktorú sa hlava penisu pohybuje dorzálne a defekt na ventrálnom povrchu sa uzavrie fenestrovaným predkožkovým tkanivom. Záverom, koronárny okraj pokožky rany je prišitý k okraju "okienka" kože a rana na ventrálnom povrchu drieku penisu je prišitá v pozdĺžnom smere s kontinuálnym stehom.

Metóda uretroplastiky s megalomeatom bez použitia predkožky (MIP) (Duckett - Keating 1989)

Indikácia pre použitie tejto technológie je koronárna forma hypospadie bez ventrálnej deformity drieku penisu, potvrdená testom „umelej erekcie“.

Princíp činnosti je založený na technológii Tiersch-Duplay bez použitia predkožky. Operácia začína rezom v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu žaluďového penisu s hranou megamatus pozdĺž proximálneho okraja. Ostré nožnice jemne rozlišujú bočné steny budúcej uretry bez toho, aby sa pretínali rozštiepené hubovité telo močovej trubice. Najčastejšie nie je potrebné hlboké vybíjanie stien, pretože hlboká navikulárna fossa vám umožňuje vytvoriť "novú" močovú trubicu bez najmenšieho napätia.

Močovina je vytvorená na uretrálnom katétri. Transuretrálny katéter by sa mal voľne pohybovať v lúmene vytvoreného kanála. Ako materiál na šitie je optimálne použiť steh 6/0 - 7/0 monofilu.

Aby sa zabránilo úniku parauretrálneho moču v pooperačnom období, používa sa kontinuálna precízna uretrálna sutúra. Podobne naneste šev kože.

Pohyb močovej trubice s glanuloplastikou a predkožkou z distálnej hypospadie (Keramidas, Soutis, 1995)

Indikácia pre použitie tejto metódy je capitate a koronárne formy hypospadie bez príznakov distálnej uretrálnej dysplázie.

Na začiatku operácie sa močový mechúr katetrizuje. Operácia začína podkožným kosáčikovitým kožným rezom, ktorý sa robí 2-3 mm pod mäsom. Tento rez je vertikálne rozšírený, hraničiaci s mäsom na oboch stranách, a pokračuje smerom nahor, kým sa nezhromaždí v hornej časti žaluďového penisu. Meatus sa vylučuje ostrým a tupým spôsobom, potom sa mobilizuje distálna uretra. Za močovou trubicou je vláknitá vrstva. Je veľmi dôležité, aby ste nestratili vrstvu v procese vylučovania močovej trubice, bez poškodenia steny močovej trubice a kavernózneho tela. V tomto štádiu operácie sa osobitná pozornosť venuje zachovaniu integrity močovej trubice a tenkej kože penisu, čím sa znižuje riziko tvorby pooperačnej fistuly. Mobilizácia močovej trubice sa považuje za ukončenú, keď uretrálny mäsos dosiahne vrchol penisu žaluďy bez napätia. Na vyrezanie zostávajúcej struny v blízkosti koronárneho sulku sa urobia 2 rezy, z ktorých každý je približne ¼ jej obvodu. Po úplnej mobilizácii močovej trubice začína rekonštrukcia. Meatus šitý na vrchole žaluďového penisu prerušovaného stehu. Hlava sa uzatvára cez prerušené stehy prerušené uretrou. Pokožka predkožky má prirodzený vzhľad priečnou disekciou ventrálnej časti na oboch stranách a vertikálnym spojom. Preto je hlava uzavretá obnovená predkožka. Po ukončení operácie získava penis normálny vzhľad, mäso je v hornej časti hlavy, koža predkožky ohraničuje hlavu. Transuretrálny katéter sa vyberie siedmy deň po operácii.

Charakteristika metódy uretroplastického typu

Mathieu (1932)

Indikácie pre použitie tejto technológie sú capitatum forma hypospadias bez deformácie hriadeľa penisu a dobre vyvinuté scaphoid fossa, v ktorom uretrálny defekt je 5-8 mm v kombinácii s high-grade kože ventrálneho povrchu, ktorý nemá príznaky dysplázie.

Operácia sa vykonáva v jednom kroku. Dva pozdĺžne pozdĺžne rezy sa uskutočňujú pozdĺž postranných okrajov navikulárnej fossy laterálne k hypospadickému mäsu a proximálne k nej pre dĺžku defektu uretrálnej trubice. Šírka kožnej chlopne je polovica obvodu vytvorenej uretry. Blízke konce rezov sú vzájomne prepojené.

Aby sa vytvorila uretra bezpečne, mobilizujte erektilné tkanivo žaluďového penisu. Táto veľmi chúlostivá úloha sa dosahuje jemným rozrezaním pozdĺž spojivového tkaniva medzi kavernóznym telom hlavy a kavernóznymi telieskami, až kým sa otočná chlopňa nenachádza v novo vytvorenom výklenku a okraje hlavy sa uzatvoria nad vytvorenou uretrou.

Proximálny koniec kožnej chlopne je mobilizovaný k hypospadickému mäsu a otáča sa distálne, navrstvený na základovej chlopni, takže rohy vrcholu vybranej chlopne sa zhodujú s vrcholmi zárezov na základnej klapke typu vyklápacej chlopne. Chlopne sú šité spolu bočným kontinuálnym intradermálnym prešitím zo vrchu hlavy k základni chlopne na uretrálnom katétri.

V ďalšom štádiu sú mobilizované hrany žaluďového penisu prešité spolu s prerušenými stehmi cez vytvorenú uretru. Prebytok predkožného tkaniva sa resekuje na úrovni koronárneho sulku. Operácia končí uložením kompresnej bandáže s glycerínom. Katéter sa odstráni 10-12 dní po chirurgickom zákroku.

Charakteristika metódy uretroplastiky typu Tiersch - Duplay (1874)

Indikácie pre túto operáciu sú považované za koronárne alebo capitate formy hypospadie v prítomnosti dobre vyvinutého žaluďového penisu s výrazným šupinovým sulcus.

Princíp činnosti je založený na vytvorení tubularizovanej chlopne na ventrálnom povrchu penisu, a preto má opodstatnené kontraindikácie. Nežiaduce je vykonávať túto operáciu u pacientov s kmeňovými a všetkými proximálnymi formami hypospadií, pretože močová trubica, vytvorená podľa princípu Tiersch-Duplay, je takmer bez hlavných zásobných ciev a preto nemá žiadne vyhliadky na rast. Deti s proximálnymi formami hypospadií, operované touto technológiou, v neskorom pooperačnom období (puberta) trpia syndrómom „krátkej uretry“. Okrem toho je percento tvorby pooperačných komplikácií po použití tejto techniky najvyššie.

Operácia začína rezom v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu penisu s okrajom hypospadického mäsa pozdĺž proximálneho okraja. Potom sa uskutoční mobilizácia okrajov rany na hlave, ktorá preniká cez prepážku spojivového tkaniva medzi erektilným tkanivom hlavy a kavernóznymi telesami. Potom sa centrálna chlopňa prešíva do trubice na katétri č. 8-10 CH kontinuálnym prešitím stehu a okraje hlavy sa prešívajú spolu s prerušenými stehmi cez vytvorenú uretru. Operácia končí uložením kompresnej bandáže s glycerínom.

Charakteristika metódy uretroplastiky pomocou sliznice tváre (Humby, 1941)

V roku 1941, G.A. Humby najprv navrhol použiť bukálnu sliznicu ako plastový materiál na chirurgickú korekciu hypospadie. Mnohí lekári túto metódu používali, ale práve J. Duckett aktívne podporoval používanie lícnej sliznice pri rekonštrukcii močovej trubice. Mnoho chirurgov sa vyhýba použitiu tejto technológie kvôli vysokému percentu pooperačných komplikácií, ktoré sa pohybujú od 20 do 40% (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

Existujú jednostupňové a dvojstupňové operácie rekonštrukcie močovej trubice pomocou bukálnej sliznice. Jednorazové operácie by sa mali rozdeliť do troch skupín: 1) uretrálny plast s tubularizovanou lícnou sliznicou; 2) plastovú močovú trubicu na princípe "onlay" alebo "patch"; a 3) kombinovaná metóda.

V každom prípade sa najprv odoberie lícna sliznica. Dokonca aj v dospelom veku je možné čo najviac získať klapku o veľkosti 60–55 mm o 12–15 mm. Je vhodnejšie vziať chlopňu z ľavej tváre, ak je chirurg pravou rukou, stojaci vľavo od pacienta. Je potrebné pripomenúť, že klapka by sa mala užívať striktne v strednej tretine bočného povrchu tváre, aby sa zabránilo poraneniu slinných kanálikov. Dôležitá podmienka by mala byť považovaná za vzdialenosť od rohu úst, pretože pooperačná jazva môže viesť k deformácii línie úst. Ransley (2000) neodporúča použitie sliznice dolnej pery z rovnakého dôvodu. Pooperačná jazva podľa neho vedie k deformácii dolnej pery a zhoršenej dikcii.

Pred odobratím klapky sa vstrekne 1% roztok lidokaínu alebo 0,5% roztok novokaínu pod bukálnu sliznicu. Ostro vystrihnite chlopňu a zošívané poškodenie rán prerušené stehmi pomocou chrómových katgutových nití 5/0. Potom sa reziduá základných tkanív odstránia z vnútorného povrchu sliznice akútnou metódou. Ďalej použite upravenú klapku na účel.

V prípadoch, keď je močová trubica vytvorená podľa princípu trubicovej chlopne, je táto vytvorená na katétri s kontinuálnym alebo viazaným stehom. Potom sa vytvorená močová trubica zošíva hypospadickým mäsom podľa princípu „end-to-end“ a vytvorí sa mäso, ktoré uzavrie okraje rozrezanej hlavy nad artefaktickou uretrou.

Pri vytváraní princípu uretry "onlay" treba mať na pamäti, že veľkosť implantovateľnej sliznice závisí od veľkosti spodnej klopy kože. Celkovo by mali zodpovedať vekovému priemeru vytvorenej uretry. Klapky sú šité spolu s bočným kontinuálnym stehom s použitím absorbovateľných stehov 6 / 0-7 / 0 na uretrálnom katétri. Rana je uzavretá zvyškami kože šišky penisu.

Menej často sa pri vytvorenom nedostatku plastového materiálu používa sliznica tváre. V takýchto situáciách sa časť umelej močovej trubice vytvorí podľa jednej z opísaných metód a nedostatok uretrálnej trubice sa vytvorí použitím voľnej chlopne lícnej sliznice.

Produkcia podobných operácií u pacientov s úplným rastom kavernóznych telies je určite prakticky zaujímavá, avšak vzhľadom na pediatrickú urologickú prax zostáva otázka otvorená, pretože nie je možné vylúčiť oneskorenie vo vývoji artifaktálnej uretry z rastu kavernóznych tiel penisu. U pacientov s hypospadiou, operovaných v ranom veku, môže táto technológia viesť k rozvoju syndrómu „jemnej uretry“ a sekundárnej ventrálnej deformity trupu penisu.

Charakteristika metódy uretroplastiky s použitím tubularizovaného vnútorného letáku predkožky na cievnom pedikule (Duckett 1980)

Duckettova technika sa používa na jednostupňovú korekciu zadnej a strednej formy hypospadie, v závislosti od zásoby plastového materiálu (veľkosť predkožky). Táto technológia sa tiež používa pri ťažkých formách hypospadie so závažným nedostatkom kože, aby sa vytvorila artifaktická uretra v sekrétoch skrížených a skrotených kmeňov. Dôležitým aspektom je vytvorenie proximálneho fragmentu uretrálnej trubice z kože bez vlasových folikulov (v tomto prípade z vnútornej strany predkožky) s perspektívou distálnej uretroplastiky s miestnymi tkanivami. Určujúcim momentom je veľkosť predkožky, ktorá obmedzuje možnosti plastov umelej močovej trubice.

Operácia začína lemovým rezom okolo žaluďového penisu 5-7 mm od koronárneho sulku. Koža je mobilizovaná k základu penisu podľa princípu opísaného vyššie (str.). Po mobilizácii kože penisu a vyrezaní vláknitého kordu sa vykoná skutočné vyhodnotenie deficitu uretry. Potom sa z vnútornej strany predkožky vyreže priečna kožná chlopňa. Rez na vnútornom povrchu predkožky sa urobí do hĺbky kože vnútornej vrstvy predkožky. Dĺžka chlopne závisí od veľkosti defektu uretrálnej trubice a je obmedzená šírkou predkožkového vaku. Klapka sa prešíva do trubice na katétri kontinuálnym precíznym intradermálnym stehom s použitím atraumatických monofilných absorbovateľných stehov. Zvyšky vnútorného a vonkajšieho listu predkožky sú rozvrstvené v avaskulárnej zóne a sú ďalej používané na uzavretie defektu rany na ventrálnom povrchu penisu. Dôležitým štádiom tejto operácie je presná mobilizácia artifaktálnej uretry z vonkajšej epiteliálnej platne bez poškodenia vaskulárneho pedikulu. Potom sa mobilizovaná uretrálna trubica otočí na ventrálny povrch na pravej alebo ľavej strane šachty penisu, v závislosti od umiestnenia vaskulárneho pedikulu, aby sa minimalizovalo ohnutie zásobných nádob. „Nová uretra“ je anastomózovaná endoskopickým hypospadickým mäsom s nodálnym alebo kontinuálnym stehom.

Anastomóza medzi artefaktovou uretrou a žaluďovým penisom sa vykonáva podľa Hendrenovej metódy. Na tento účel sa epiteliálna vrstva oddelí do kavernóznych tiel, po ktorých sa distálny koniec vytvorenej uretry umiestni do vytvorenej dutiny a zošíva s hranami šupky s prerušenými stehmi nad vytvorenou uretrou. Niekedy u detí s malou hlavou penisu uzavrieť hrany hlavy nie je možné. V týchto prípadoch sa používa technológia Browne, opísaná v roku 1985 B.Belmanom. V klasickej verzii, aby sa vytvorila anastomóza distálnej artifactual urethra (J.Duckett 1980), tunelovanie hlavy žaluď bola použitá. Podľa autora nastala stenóza močovej trubice s frekvenciou viac ako 20%. Použitie princípu Hendren a Browne umožňuje znížiť percento tohto typu pooperačných komplikácií faktorom 2 až 3. Na uzatvorenie kavernóznych telies penisu sa použije predtým mobilizovaná koža vonkajšieho letáku predkožky, rozrezaná pozdĺž dorzálneho povrchu a otočená na ventrálny povrch podľa princípu Culp.

Charakteristická metóda uretroplastiky ostrovčekov na cievnom pedikule na princípe „onlay“ Snyder-III (Snyder 1987g.)

Indikácie pre použitie tejto technológie sú pacienti s koronárnymi a kmeňovými formami hypospadie (predné a stredné formy podľa Barcata) bez zakrivenia drieku penisu, alebo s minimálnym zakrivením. Pacienti s výrazným zakrivením trupu penisu často potrebujú prejsť cestu ventrálnej kože na úplné rozvinutie kavernóznych tiel. Pokus o narovnanie penisu s výrazným vláknitým akordom pomocou dorzálnej pikačnej metódy vedie k významnému skráteniu dĺžky stopky penisu.

Operácia nie je indikovaná u pacientov s hypoplastickou predkožkou. Pred operáciou je potrebné vyhodnotiť zhodu veľkosti vnútorného listu predkožky a vzdialenosti od hypospadického metatsu k hornej časti hlavy.

Operácia začína rezom v tvare písmena U pozdĺž ventrálneho povrchu penisu s hranou hypospadického mäsa pozdĺž proximálneho okraja. Šírka ventrálnej chlopne je tvorená najmenej polovicou veku obvodu močovej trubice. Potom je rez narezaný do strán, ohraničujúci hlavu penisu, asi 5-7 mm od koronárneho sulku. Mobilizácia kože vyrobená vyššie opísaným spôsobom. Vláknitá struna je vyrezaná zo strán ventrálnej chlopne. V prípade pretrvávajúceho zakrivenia drieku penisu sa pikacia vykonáva pozdĺž dorzálneho povrchu.

Ďalším krokom je odrezanie priečnej kožnej chlopne z vnútornej vrstvy predkožky, čo zodpovedá veľkosti ventrálnej chlopne. Incízia sa vykoná do hĺbky skutočnej kože vnútornej prednej časti predkožky. Potom mobilizujte predkopovú klapku v avaskulárnej zóne, stratifikujúc listy predkožky. Kožný „ostrov“ sa mobilizuje, až kým sa bez napätia nevysunie na ventrálny povrch. Klapky sú šité spolu s kontinuálnym subkutánnym stehom na uretrálnom katétri. Najprv sa mezenterický okraj zošíva, potom opak. Mobilizované hrany hlavy sú prešité s prerušenými stehmi cez vytvorenú uretru. Nahé telá kavernóz sú pokryté zvyškami mobilizovanej kože.

Charakteristika kombinovanej metódy uretroplastiky podľa metódy Hodgsona III-Duplay

Indikácia pre chirurgický zákrok je scrotal alebo perineálna forma hypospadie (posterior podľa Barcatovej klasifikácie), v ktorej je mäso pôvodne umiestnené na miešku alebo hrádzi vo vzdialenosti najmenej 15 mm od hypospadického mäsa až po uhol peny.

Operácia začína lemovým rezom okolo hlavy penisu, asi 5-7 mm od koronárneho sulku. Na ventrálnom povrchu je rez pozdĺžne predĺžený na pento-skrútový uhol. Potom mobilizujte kožu penisu predtým, ako sa presuniete k miešku pozdĺž ventrálneho povrchu. Na dorzálnych a laterálnych povrchoch sa mobilizácia kože uskutočňuje do tkaniva penového symphysis s ligáciou. suspensorium penis.

Ďalším krokom je produkcia uretroplastiky s použitím technológie Hodgson-III (pozri vyššie) a medzera medzi hypospadickým metatusom a pena-skrútkovým uhlom sa uskutočňuje podľa Duplayovej metódy. N. Hodgson navrhuje šiť fragmenty artefaktov uretry pomocou princípu „end-to-end“ na uretrálnom katétri č. 8 CH. Je známe, že počet pooperačných komplikácií pri použití terminálnych anastomóz dosahuje 15 - 35%. Na minimalizáciu komplikácií sa v súčasnosti používa princíp onlay-tube alebo onlay-tube-onlay. Porucha rany je zošitá kontinuálnym prikrývkovým stehom. Operácia je tradične ukončená použitím obväzu s glycerínom.

Kombinovaný princíp uretroplastiky pre proximálne formy hypospadie môže tiež pozostávať z kožného štepu kože z vnútorných listov predkožky (princíp Duckett) a metódy Duplay, ako aj technológie Asopa v kombinácii s metódou Duplay.

Charakteristika metódy uretroplastiky (F - II) (Fayzulin 1993)

Tento spôsob okamžitej korekcie hypospadie je založený na princípe vyvinutom N. Hodgsonom (1969-1971) a je vo svojej podstate modifikáciou známeho spôsobu. Táto metóda sa používa v predných a stredných formách hypospadie.

U 50% pacientov s distálnou formou hypospadie je diagnostikovaná vrodená stenóza mäsového otvoru. Chirurgický zákrok začína bilaterálnou laterálnou meatotómiou od Ducketta. Dĺžka rezu sa pohybuje od 1 do 3 mm, v závislosti od veku pacienta a závažnosti mäsovej stenózy. Rezná línia je predtým rozdrvená hemostatickou svorkou typu komára a po disekcii mäso sa aplikuje nodálna steh na oblasť rezu, ale len vtedy, keď sú zaznamenané úniky krvi z okrajov rany. Po odstránení mäsovej stenózy prejdú do hlavného štádia prevádzkového prínosu.

Na ventrálnom povrchu penisu sa urobí incízia v tvare písmena U s okrajom Meatus pozdĺž proximálneho okraja. V klasickej verzii je šírka základnej klapky vytvorená na polovicu obvodu močovej trubice. Incíziu sme upravili na ventrálnom povrchu, čím sme ju urobili pozdĺž okraja fosforu, ktorý nie vždy zodpovedá polovici obvodu močovej trubice. Najčastejšie sa tvar tohto rezu podobá „váze“ s predĺženým krkom, zúženým hrdlom a predĺženou základňou.

V týchto prípadoch je protiľahlá klapka („klapka“) vytvorená tak, že pri použití klapky sa získa dokonale plochá trubica. V miestach, kde sa na základňovej klapke vytvorila expanzia, sa na donorovi vytvorí zúženie a naopak.

Vzniknutý rez na ventrálnom povrchu je vytvorený s cieľom maximálneho zachovania tkaniva hlavy pre posledný stupeň - glanuloplastika a pohodlnejší prístup k medzikrúžkovému spojivovému tkanivu, ktoré oddeľuje erektilné tkanivo hlavy penisu a kavernóznych orgánov.

Mobilizácia kože penisu sa vykonáva podľa štandardnej technológie na penu-skrútený uhol. V prípadoch, keď má hlboká dorzálna žila penisu perforačnú cievu spojenú s kožnou chlopňou, sa lekári snažia ju neprechádzať. Maximálne zachovanie venóznej angioarchitektúry penisu umožňuje redukovať venóznu stázu a tým znížiť stupeň edému penisu v pooperačnom období. Za týmto účelom sa perforujúca nádoba mobilizuje na úroveň, až kým sa chrbtová chlopňa nevysunie voľne, bez najmenšieho napätia, po premiestnení kožnej chlopne na ventrálny povrch. V prípadoch, keď mobilizácia klapky nie je možná ako dôsledok napätia cievy, je žila zviazaná a rozrezaná medzi ligatúrami bez koagulácie. Koagulácia perforujúcej cievy môže viesť k trombóze hlavných žilových kmeňov.

Predkožková chlopňa na vytvorenie močovej trubice sa vyreže na hrúbku kože vonkajšej vrstvy predkožky. Rozpustite len kožu bez poškodenia podkožného tkaniva, bohatého na cievy, ktoré kŕmia predkožku.

Kmeň penisu sa pohybuje podľa metódy Tiersch-Nesbit. Vzhľadom na prítomnosť metotomických rezov je potrebné modifikovať princíp šitia kožných štepov. Súčasne je „základná“ nodulárna niť umiestnená na tri hodiny od pravého okraja mäsovej kosti a potom pri šití uretrálnych chlopní je dorzálna chlopňa lemovaná k albugínovej membráne v bezprostrednej blízkosti ventrálnej membrány. Táto technika vám umožňuje vytvoriť utesnenú líniu uretrálnej švy bez technických ťažkostí a zabrániť úniku moču.

Podľa metódy navrhovanej N.Hodgsonom zostáva ventrálna plocha hlavy žlta predkožka, ktorá vytvára jasný kozmetický defekt s dobrým funkčným výsledkom. Neskôr, keď pacient vstúpi do sexuálneho života, tento typ hlavy spôsobuje taktické otázky a dokonca sťažnosti od sexuálnych partnerov, čo zase vedie k nervovému zrúteniu ak rozvoju komplexu menejcennosti u pacienta, ktorý podstúpil operáciu.

Modifikácia poslednej fázy tejto operácie (F-II) ponúka riešenie tohto problému. Spodnou líniou je epidermizácia distálnej artifaktálnej uretry pomocou mikrochirurgických nožníc a prešitie okrajov hlavy penisu cez vytvorenú uretru. Táto technika vám umožňuje simulovať prirodzený vzhľad hlavy.

Na tento účel mikrochirurgické nožnice, ktoré sú ohnuté pozdĺž roviny, excidujú epidermu bez zachytenia podkladových tkanív, aby sa zachovali cievy kožného štepu, 1-2 mm späť od artifactual meatus. Deepitelizácia sa uskutočňuje na projekčnú hladinu koronárneho sulku. Potom sú bočné okraje rany na hlave penisu zošité cez prerušenú močovú trubicu bez napnutia kožného tkaniva.

Je teda možné uzavrieť ventrálny povrch hlavy penisu, čo umožňuje maximalizovať vzhľad hlavy penisu do fyziologického stavu. Konečná fáza operácie sa nelíši od štandardnej metódy opísanej vyššie.

Metóda korekcie hypospadie na princípe "onlay-tube-onlay" a "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) (Fayzulin 2003)

Jednou z najhorších komplikácií, ktoré sa vyskytujú po uretrálnej plastike, so zadnými a strednými formami hypospadie, je uretrálna stenóza. Prostrácia močovej trubice a endoskopická disekcia zúženej časti močovej trubice často vedie k opätovnému výskytu stenózy a v dôsledku toho k reoperácii.

Stenóza močovej trubice sa spravidla tvorí v oblasti proximálnej uretrálnej anastomózy uloženej na princípe "end to end". V procese hľadania racionálnej metódy korekcie defektu bola vyvinutá metóda, ktorá zabráni použitiu terminálnej anastomózy, ktorá dostala v literatúre termín „onlay-tube-onlay“.

Operácia sa začína rezom. Za týmto účelom je pozdĺž ventrálnej plochy žaluďového penisu vyrezaná chlopňa pripomínajúca písmeno U. Šírka chlopne je vytvorená podľa veku močovej trubice a je to polovica obvodu močovej trubice. Potom je rez predĺžený pozdĺž stredovej čiary ventrálneho povrchu kmeňa od základne rezu v tvare písmena U k hypospadickému mäsu, 5-7 mm odsadenie od jeho distálneho okraja. Okolo Meatusu je vyrezaná kožná chlopňa s uhlom vzdialeným. Šírka chlopne je tiež polovica obvodu močovej trubice. Ďalším krokom je orezanie rezu okolo hlavy penisu na spojenie línií rezu na ventrálnom povrchu.

Koža stonky penisu sa mobilizuje podľa vyššie uvedeného princípu. Potom sa vláknitý akord vyreže, až kým sa telá kavernózy úplne nerozšíria, a potom začnú tvoriť artefaktovú uretru.

Na dorzálnej ploche kožnej klapky rezal postavený "ostrov", pripomínajúci vo svojej forme "dvojručný valček". Dĺžka celej chrbtovej chlopne sa tvorí v závislosti od deficitu uretrálnej trubice. Proximálny úzky fragment chlopne v jeho šírke a dĺžke by mal zodpovedať proximálnemu dermálnemu ostrovčeku ventrálneho povrchu a distálny úzky fragment mobilizovanej kože je vytvorený podobne ako distálny penis na trupe.

Základnou polohou v procese tvarovania chlopní zostáva presný pomer uhlov rezu. Je to priestorové chápanie konfigurácie budúcej uretry, ktorá umožňuje vyhnúť sa stenóze v pooperačnom období.

Kožný "ostrovček" vytvorený na chrbtovej klapke sa mobilizuje pomocou dvoch mikrochirurgických pinziet. Potom, na spodnej strane chlopne, tupým spôsobom vytvorte okno, cez ktoré sa nechránené telá nahromadené nahromadia. Proximálny úzky dorzálny fragment je zošitý proximálnym ventrálnym „onlay“ kontinuálnym intrakutánnym stehom. Východiskové body dorzálnych a ventrálnych chlopní by mali byť rovnaké. Hlavná časť artifaktickej uretry sa do trubice prešíva aj nepretržite. Distálny úsek je vytvorený podobne proximálne v zrkadlovom obraze. Močovina je vytvorená na uretrálnom katétri č. 8 CH.

Princíp "onlay-tube-onlay" sa používa s nerozvinutou hlavou penisu, keď má chirurg pochybnosti o štádiu jeho uzavretia. U pacientov s dobre vyvinutou hlavou sa používa princíp onlay-tube.

Na tento účel vyrežte na ventrálnom povrchu jeden kožný ostrovček hraničiaci s mäsom podľa vyššie opísaného princípu. Na chrbtovej ploche vytvárajú klapku pripomínajúcu „jednorazový valček“, s rukoväťou otočenou k základni šachty penisu. Po vytvorení uretrálnej trubice sa distálna časť artefaktovej močovej trubice de-epitelizuje práve tak, aby sa uzavreli mobilizované hrany hlavy nad močovou trubicou.

Hrany hlavy sú prešité spolu s prerušenými stehmi cez vytvorenú uretru. Nahé kavernózne telá pokrývajú mobilizovanú pokožku penisu.

Charakteristika metódy uretroplastiky v "hypospadii bez hypospadie" typu IV. (F-IV a F-V) (Fayzulin 1994)

Jednou z možností korekcie štvrtého typu hypospadie bez hypospadie je technológia nahradenia fragmentu dysplázovanej uretry na základe operácií ako Hodgson-III (F-IV) a Duckett (F-V). Princíp činnosti spočíva v zachovaní kapacity uretry a nahradení dysplazovaného fragmentu močovej trubice kmeňom vložkou z kože dorzálneho povrchu penisu alebo vnútornej vrstvy predkožky na ramene s dvojitou uretrálnou anastomózou typu onlay-tube-onlay.

Technika F-IV. Operácia začína okrajovým rezom okolo žaluďového penisu.

Koža na ventrálnom povrchu s "hypospadiami bez hypospadie" sa často nemení, takže pozdĺžny rez pozdĺž ventrálneho povrchu sa nerobí. Koža z penisu je odstránená ako "pančuchy" k základni trupu. Vyrobte excíz povrchových vláknitých šnúr. Potom sa vykoná resekcia dyspláznej uretrálnej trubice bez telesa kavernózy, od koronárneho sulku až po začiatok erektilného tela močovej trubice. V niektorých prípadoch je vláknitý akord umiestnený medzi dysplastickou uretrou a kavernóznymi telieskami. Chorda je odstránená bez akýchkoľvek problémov kvôli širokému prístupu. Stupeň vyrovnania kmeňa penisu sa stanoví pomocou testu "umelá erekcia".

Ďalší stupeň na chrbtovej ploche kožnej chlopne je vyrezaný z obdĺžnikovej kožnej chlopne, ktorej dĺžka zodpovedá veľkosti uretrálneho defektu a šírka k dĺžke obvodu močovej trubice, pričom sa berie do úvahy vek pacienta.

Potom sa v proximálnej a distálnej časti vytvorenej chlopne vytvoria dve „okná“, aby sa ďalej pohyboval hriadeľ penisu. Epiteliálna chlopňa je prišitá na katéter kontinuálnym stehom, 4-5 mm od konca chlopne. Táto technika umožňuje zvýšiť prierezovú plochu koncových anastomóz a tým znížiť percento stenózy uretry, pretože skúsenosti s chirurgickou liečbou hypospadií ukázali, že takmer vo všetkých prípadoch sa zúženie močovej trubice vyskytlo práve v oblasti koncových kĺbov.

Potom sa penis dvakrát pohybuje pozdĺž Nesbitu: najprv cez proximálne „okno“ k dorzálnemu povrchu a potom cez distálny otvor k ventrálnej strane. Poslednému vytesneniu predchádza anastomóza onlay-tube medzi proximálnym koncom artefaktovej uretry a hypospadickým metatusom. Po druhom pohybe hriadeľa penisu distálnym "oknom" sa prekrýva distálna anastomóza medzi výtokovým koncom močovej trubice a predným koncom čiapočky močovej trubice na princípe "trubice-onlay" je podobná prvej. Uretrálne anastomózy boli superponované na uretrálnom katétri č. 8-10 CH.

Na uzatvorenie defektu kože na dorzálnom povrchu penisu sa vykoná šetrná mobilizácia bočných okrajov rany chrbtovej chlopne, po ktorej sa rana uzavrie prišitím okrajov spolu s kontinuálnym stehom. Zvyšky pokožky okolo hlavy sú priľnuté k distálnemu okraju mobilizovanej klapky, tiež kontinuálne. Defekt na ventrálnom povrchu penisu je uzavretý pozdĺžnym intradermálnym stehom. Pri uskutočňovaní uretroplastiky je potrebné vyhnúť sa najmenšiemu napätiu tkaniva, ktoré produkuje okrajovú nekrózu a divergenciu línie stehu.

Na korekciu „hypospadie bez hypospadie“ v kombinácii s uretrálnou dyspláziou môžete použiť aj modifikovanú operáciu Duckett (F-V).

Určujúcim faktorom pre túto operáciu je prítomnosť dobre vyvinutej predkožky, v ktorej je šírka vnútorného listu dostatočná na vytvorenie chýbajúceho fragmentu močovej trubice.

Charakteristickým momentom tejto operácie od klasickej Duckettovej operácie je onlay-tube-onlay hlava uretry s dvojitou uretrálnou anastomózou po vytvorení artefaktovej uretry z vnútornej predkožky a jej premiestnením na ventrálny povrch penisu. Uzatvorenie defektu kože sa vykonáva podľa vyššie uvedeného princípu.

Charakteristika metódy uretroplastiky s využitím laterálnej chlopne (F-VI) (Fayzulin 1995.)

Metóda uretroplastiky je modifikáciou operácie Broadbent (1959-1960). Hlavný rozdiel tejto technológie spočíva v celkovej mobilizácii kavernóznych tiel u pacientov so zadnými hypospadiami. Spôsob tiež zahŕňa oddelenie kožnej chlopne, ktorá sa používa na vytvorenie artifaktickej uretry s hypospadickým mäsom. V technológii Broadbent sa uretrálna anastomóza použila podľa princípu Duplay a v modifikovanej verzii bola táto zásada „end to end“, „onlay-tube“ alebo „onlay-tube-onlay“.

Operácia začína okrajovým rezom okolo žaluďového penisu. Potom sa rez rozprestiera pozdĺž ventrálneho povrchu k hypospadickému mäsu s okrajom posledného, ​​3-4 mm od okraja. Po mobilizácii kože penisu na základňu kmeňa s priesečníkom lig. suspenzorium penis produkuje excíz vláknitého akordu.

Posúdenie skutočného nedostatku močovej trubice, po narovnaní penisu, je zrejmé, že spravidla výrazne prevyšuje dodávku plastového materiálu skutočného hriadeľa penisu. Preto, aby sa vytvorila artefaktová uretra všade, používa sa jeden z okrajov kožnej rany, ktorý má minimálne znaky ischémie. Za týmto účelom uložte štyri rukoväte v určenej oblasti vytvorenia chlopne, ktorá zodpovedá dĺžke defektu uretry. Potom označte hranice klapky a vykonajte rezy pozdĺž uvedených obrysov. Hĺbka rezu pozdĺž bočnej steny by nemala presahovať hrúbku samotnej kože, aby sa zachoval vaskulárny pedikul. Tvar klapky je vytvorený pomocou vyššie uvedenej onlay-tube-onlay technológie.

Obzvlášť dôležitým bodom je výber vaskulárneho pedikulu, pretože hrúbka chlopne s plnou hrúbkou neumožňuje túto manipuláciu vždy ľahko. Na druhej strane by mala byť dĺžka vaskulárneho pedikulu dostatočná na voľnú rotáciu novej uretry na ventrálnom povrchu, pričom čiara uretrálnej sutúry sa otáča smerom k telu kavernózy.

Umelá uretra je tvorená na princípe "onlay-tube-onlay" (pozri vyššie).

Po presune uretry na ventrálny povrch sa niekedy axiálna rotácia hriadeľa penisu vyskytuje o 30-45 stupňov, čo sa dá eliminovať otáčaním kožného štepu v opačnom smere. Operácia je ukončená uložením kompresného obväzu s glycerínom.

Charakteristika metódy uretroplastiky u detí so zadnými hypospadiami pomocou urogenitálneho sínusu (F-VII) (Fayzulin 1995)

U detí s ťažkými formami hypospadie sa často zistí urogenitálny sínus. V normálnom procese tvorby genitálneho sínusu sa transformuje do prostaty a zadnej uretry. U 30% pacientov s ťažkými formami hypospadie však sínus zostáva. Veľkosti sínusov sú variabilné a môžu sa pohybovať od 1 cm do 13 cm a čím vyšší je stupeň narušenia sexuálnej diferenciácie, tým väčšia je sínusová dutina. U takmer všetkých pacientov s výrazným sínusom je prostatická žľaza neprítomná a vaz deferény sú buď úplne obliterované alebo sa môžu otvoriť do sínusov. Vnútorná výstelka urogenitálneho sínusu je spravidla reprezentovaná urotelom, prispôsobeným účinkom moču. Za týchto okolností vznikla myšlienka použiť urogenitálne sínusové tkanivo na plastickú operáciu uretry.

Prvýkrát sa táto myšlienka realizovala u pacienta s pravým hermafroditizmom s karyotypom 46 XY a genitálií viril.

Pri klinickom vyšetrení bolo dieťaťu diagnostikované perinálne hypospadie, prítomnosť gonád v miešku na pravej strane a gonáda v ingvinálnom kanáli na ľavej strane. Počas operácie, počas auditu inguinálneho kanála na ľavej strane, bola odhalená ovotestis, t.j. zmiešaný gonád s ženskými a mužskými zárodočnými bunkami s histologickým potvrdením. Zmiešaný gonád bol odstránený. Urogenitálny sínus sa izoluje, mobilizuje a rotuje distálne.

Potom je sínus modelovaný do trubice na princípe Mustarde do uhla penoscrotal. Vzdialená časť artefaktovej uretry bola vytvorená podľa metódy Hodgson-III.

Uretrálne plasty s použitím metód tkanivového inžinierstva (F-V-X) (Fayzulin AK, Vasilyev AV 2003)

Potreba použiť plastový materiál bez vlasových folikulov, diktovaný vysokým percentom neskorých pooperačných komplikácií. Rast vlasov v močovej trubici a tvorba kameňov v lúmene vytvorenej močovej trubice vytvárajú závažné problémy pre život pacienta a veľké ťažkosti pre plastického chirurga.

V súčasnosti sa v oblasti plastickej chirurgie stávajú bežnými technológie založené na úspechoch tkanivového inžinierstva. Na základe princípov liečby pacientov s popáleninami s použitím alogénnych keratinocytov a fibroblastov, myšlienka použitia autológnych kožných buniek na korekciu hypospadie.

Za týmto účelom pacient vezme oblasť kože na ploche 1-3 cm2, ktorá je skrytá pred viditeľnosťou, ponorí ju do konzervačného prostriedku a dodáva ju do biologického laboratória.

V tejto práci sa používajú ľudské keratinocyty, pretože epitelio-mezenchymálne vzťahy nemajú druhovú špecifickosť (Cunha et al., 1983; Haffen et al., 1983). 1x2 cm kožné štepy sa umiestnia do Eaglovho média obsahujúceho gentamicín (0,16 mg / ml) alebo 2000 jednotiek / ml penicilínu a 1 mg / ml streptomycínu. Pripravené štepy kože sa narezali na pásy s rozmermi 3 x 10 mm, premyli sa v tlmivom roztoku, umiestnili sa do roztoku 0,125% disperzie (Sigma) v DMEM a inkubovali sa pri teplote 4 ° C počas 16 až 20 hodín alebo v 2% roztoku disperzie počas 1 hodiny pri teplote 37 ° C., Potom sa epidermis oddelí od dermis pozdĺž línie bazálnej membrány. Suspenzia epidermálneho keratinocytu získaná pipetovaním sa prefiltruje cez nylonovú sieť a vyzráža sa centrifugáciou pri 800 ot / min počas 10 minút. Potom sa supernatant odloží a zrazenina sa suspenduje v kultivačnom médiu a umiestni sa do plastových fliaš (Costar) v koncentrácii 200 000 buniek / ml média. Prvé tri dni sa keratinocyty pestujú v kompletnom živnom médiu: DMEM: F12 (2: 1) s 10% fetálnym teľacím sérom (Biolot, St. Petersburg). 5 μg / ml inzulínu (Sigma), 10-6M izoproterenolu (Sigma), 5 μg / ml transferínu (Sigma). Bunky sa potom pestujú v médiu DMEM: F12 (2: 1) s 5% sérom, 10 ng / ml epidermálneho rastového faktora, inzulínu a transferínu a médium sa pravidelne mení. Po vytvorení buniek z viacvrstvovej vrstvy sa odstránia diferencované suprabazálne keratinocyty, pre ktoré sa kultúra inkubuje 3 dni v DMEM bez Ca2 +. Potom sa kultúra keratinocytov prenesie do kompletného média a po dni sa pasážuje na povrch ekvivalentu živého tkaniva tvoreného fibroblastmi uzavretými v kolagénovom géli.

Príprava ekvivalentu živého tkaniva

Mezenchymálna báza štepeného kolagénového gélu s fibroblastmi sa pripraví tak, ako bolo opísané vyššie (Horn a ďalší, 2004) a naleje sa do Petriho misiek so Spongostanovou špongiou (JJ). Konečná polymerizácia gélu s vnútrajškom špongie a fibroblastov sa uskutočňuje pri 37 ° C počas 30 minút v CO2 inkubátore. Nasledujúci deň sa epidermálne keratinocyty vysiali na povrch dermálneho ekvivalentu v koncentrácii 250 tisíc buniek / ml a kultivovali sa 3-4 dni v inkubátore s CO2 v médiu s plným zložením. Jeden deň pred transplantáciou sa živý ekvivalent prenesie do kompletného média bez séra.

V dôsledku toho sa v priebehu niekoľkých týždňov získa trojrozmerná bunková konštrukcia na biologicky odbúrateľnej matrici. Kožný ekvivalent sa podáva na kliniku a formuje sa do močovej trubice, prešíva sa do skúmavky alebo sa používa princíp onlay pre uretroplastiku. Najčastejšie tento technológ nahrádza perineálne a skrotné časti artifaktálnej uretry, kde je najväčšia hrozba rastu vlasov. Uretrálny katéter sa odstráni 7 až 10 dní. Po 3-6 mesiacoch sa distálna uretroplastika uskutočňuje s použitím jednej z metód opísaných vyššie.

Pri hodnotení výsledkov chirurgickej liečby hypospadie je potrebné venovať pozornosť funkčným a kozmetickým aspektom, ktoré umožňujú minimalizovať psychickú traumu pacienta a optimálne ho prispôsobiť komunite.

Prevencia tejto patológie by mala byť považovaná za vylúčenie liekov, vonkajších faktorov životného prostredia a potravín, ktoré bránia normálnemu vývoju plodu, ktorý v literatúre dostal pojem disruptory.