Gestačná pyelonefritída počas tehotenstva

Klasifikácia pyelonefritídy po prúde:

Klasifikácia Pyelonephritis podľa obdobia:

Klasifikácia pyelonefritídy na zachovanie funkcie obličiek:

Klinický obraz
Klinicky sa gestačná pyelonefritída vyskytuje v akútnej alebo chronickej forme. Pri exacerbácii chronickej pyelonefritídy sa má ochorenie považovať za akútny zápal. Klinický obraz gestačnej pyelonefritídy v rôznych obdobiach tehotenstva má typické znaky. Sú spôsobené stupňom narušenia priechodu moču z horných močových ciest. Ak sa v prvom trimestri tehotenstva môže byť pozorovaná silná bolesť v bedrovej oblasti s ožarovaním dolnej časti brucha, vonkajších genitálií, pripomínajúcich renálnu koliku, potom v druhom a treťom trimestri je bolesť zvyčajne neintenzívna.

Symptómy celkovej intoxikácie tela, horúčka s triaškou a potenie, artralgia a svalová bolesť v kombinácii so sťažnosťami na bolesť v bedrovej oblasti, často s ožarovaním hornej časti brucha, slabinami, stehnami, sú charakteristické pre akútnu pyelonefritídu u tehotných žien. Počas močenia môže byť nepríjemné pocity, dyzúria. Fyzikálne vyšetrenie odhalilo bolestivosť s tlakom v nákladovom uhle na postihnutej strane, čo je pozitívny príznak odpichu, so súčasným bimanálnym palpačným vyšetrením bedrovej a podkožnej oblasti - lokálna bolesť v dolnej časti chrbta a napätie svalov prednej brušnej steny.

U niektorých pacientov prevládajú príznaky všeobecnej intoxikácie nad lokálnymi prejavmi, a preto na objasnenie diagnózy je potrebný laboratórny výskum.

Chronická pyelonefritída počas gestačného procesu sa môže vyskytnúť s exacerbáciami (klinický obraz akútnej pyelonefritídy), vo forme asymptomatickej bakteriúrie alebo v remisii.

diagnostika
Diagnóza gestačnej pyelonefritídy má svoje vlastné charakteristiky, ktoré spočívajú v tom, že počas tehotenstva nie je možné použiť celý rad diagnostických metód. Najmä rádiografické metódy nie je možné použiť. Je nežiaduce používať chromocystoskopiu počas tehotenstva, pretože je neinformačná a prispieva k infekcii. Štúdie rádionuklidov sú tiež kontraindikované. V diagnostike preto vedú klinické, laboratórne a echografické výskumné metódy.

Prítomnosť veľkého množstva deskvamovaného epitelu v moči je dôkazom, že moč je kontaminovaný vaginálnou flórou, a preto je potrebné analýzu opakovať.

Detekcia jednej alebo viacerých bakteriálnych buniek v zornom poli mikroskopu indikuje prítomnosť 105 alebo viac mikroorganizmov v 1 ml moču.

Štandardnou metódou mikrobiologického výskumu je kultúra moču so stanovením citlivosti patogénu na antibakteriálne lieky. Diagnostická hodnota bakteriologického vyšetrenia moču sa môže stanoviť ako vysoká pri detekcii rastu patogénu v množstve ≥ 105 CFU / ml. Nevyhnutnou podmienkou spoľahlivosti výsledkov bakteriologického výskumu je správnosť odberu moču. Odber moču na bakteriologické vyšetrenie by sa mal vykonať po dôkladnom vyčistení vonkajších pohlavných orgánov a vymedzení prístupu vaginálnych sekrétov. Priemerná časť moču sa zachytáva v sterilnej nádobe s vekom v množstve 10 až 15 ml. Moč na mikrobiologické vyšetrenie sa má vykonať pred začiatkom liečby antibiotikami. Ak pacient dostane antibakteriálne lieky, mali by byť zrušené 2-3 dni pred štúdiou. Interpretácia výsledkov bakterioskopie a kultúry moču by mala byť založená na klinických údajoch. V moči až 10% pacientov s infekciami močových ciest môžu byť prítomné dva mikroorganizmy, z ktorých každý môže byť považovaný za pôvodcu ochorenia. Ak sa zistí viac ako dva typy mikroorganizmov, výsledky sa vyhodnotia ako podozrenie z kontaminácie a vyžadujú si opakovanie analýzy.

U 10-20% pacientov s pyelonefritídou sa patogén uvoľňuje z krvi. Mikroorganizmus, ktorý sa zvyčajne nachádza v krvi, je podobný tomu, ktorý sa nachádza v moči. V tomto prípade sa štúdium krvných kultúr neberie do úvahy v mnohých povinných výskumných metódach.

Ultrazvukové vyšetrenie obličiek. Pri ultrazvukovom skenovaní je možné v priebehu niekoľkých minút získať dostatočné informácie o závažnosti zápalového procesu v obličkách, stupni retenčných zmien v systéme obličkovej panvy, diagnostikovať kamene, vrodenú a získanú patológiu a diferencovanú liečbu. To prispieva k včasnému riešeniu otázky chirurgického zákroku.

Nepriame príznaky akútnej pyelonefritídy sú: zvýšenie veľkosti obličiek, zníženie echogenity parenchýmu v dôsledku edému. Ultrazvukové vyšetrenie obličiek u chronickej pyelonefritídy je neinformatívne.

Kritériá diagnózy
Diagnóza gestačnej pyelonefritídy je definovaná vtedy, keď má tehotná žena charakteristický klinický obraz (akútny horúčkovitý nástup ochorenia, dysurické javy, pozitívny príznak ťuknutia), leukocytúria je viac ako 4000 v 1 ml moču, bakteriúria je viac ako 105 CFU / ml, leukocytóza je viac ako 11x109 / l, posun krvi je vyšší ako 11x109 / l, posun krvi je vyšší ako 11x109 / l doľava.

Diferenciálna diagnostika
Diferenciálna diagnóza musí byť vykonaná s nasledujúcimi chorobami a patologickými stavmi:

liečba
Liečba tehotných žien a šestonediel s gestačnou pyelonefritídou by sa mala vykonávať v nemocnici. Ak máte podozrenie na gestačnú pyelonefritídu, je potrebné určiť stupeň porušenia moču z horných močových ciest. Na obnovenie zhoršeného prechodu moču sa používa katetrizácia ureteru postihnutej obličky, pričom sa používa katéter typu „Stent“.

Hlavnými cieľmi terapie sú: zastavenie hlavných príznakov ochorenia, normalizácia laboratórnych parametrov, obnovenie funkcie močového systému, výber antibakteriálnej terapie s prihliadnutím na trvanie tehotenstva, závažnosť a trvanie ochorenia, prevenciu relapsu a komplikácií ochorenia.

Liečba liekmi
Antibakteriálna terapia
Pri výbere antibakteriálneho lieku na liečbu pyelonefritídy u tehotných žien je potrebné brať do úvahy nielen antimikrobiálnu aktivitu lieku, ale aj jeho možný vplyv na plod [17,27,31,32].

Na začiatku ochorenia - empirickej terapie pred mikrobiologickou identifikáciou patogénu je možná korekcia, berúc do úvahy citlivosť na antibakteriálne liečivo [15,22,29,33].

Pre empirickú terapiu v prvom trimestri gravidity sú najlepšie antimikrobiálne látky podľa výsledkov in vitro a in vivo štúdií inhibítormi chránenými aminopenicilínmi. Použitie penicilínov chránených inhibítormi umožňuje prekonať rezistenciu enterobaktérií produkujúcich chromozomálne β-laktamázy širokého a rozšíreného spektra triedy A, ako aj stafylokoky produkujúce plazmid β-laktamázy triedy A [7].

V druhom trimestri sa na empirickú terapiu používajú penicilíny a cefalosporíny chránené inhibítormi [7,8,9,16,23].

Aminopenicilíny sa v tejto patológii neodporúčajú na podávanie ako liečivá voľby v dôsledku preukázaných globálnych a vysokých regionálnych ukazovateľov rezistencie [9,10].

Pri výbere dávok antibakteriálnych liekov je potrebné zvážiť ich bezpečnosť pre plod: nemali by ste používať fluorochinolóny počas celého obdobia tehotenstva; sulfonamidy sú kontraindikované v trimestri I a III, aminoglykozidy môžu byť použité len zo zdravotných dôvodov [1,11].

Osvedčená teratogenita tetracyklínov, medzery v citlivosti linkosamidov, rimfapicínu, glykopeptidov (ktoré neovplyvňujú gramnegatívne baktérie) spočiatku vylučujú tieto antimikrobiálne látky zo zoznamu vybraných liekov [19].

Mali by ste zvážiť aj celkovú funkčnú schopnosť obličiek. Ak sa má hypostenúria a znížiť dávkovanie liečiva na klírens kreatinínu znížiť o 2-4 krát, aby sa zabránilo kumulácii a vzniku nežiaducich reakcií. Najprv je cesta podávania parenterálna, potom prechod nie je orálny. Trvanie liečby je najmenej 14 dní [12]. Pri absencii pozitívnej klinickej a laboratórnej dynamiky ochorenia na pozadí empirickej terapie počas 3 - 4 dní je potrebné vykonať mikrobiologické štúdie a korigovať liečbu v súlade s výsledkami stanovenia rezistencie izolovaného patogénu [2,8,13,22,29,33].

Antibakteriálna terapia používaná v rôznych trimestroch gravidity a po pôrode
I trimester tehotenstva - prirodzené a polosyntetické penicilíny by mali byť uprednostňované z dôvodu možných škodlivých účinkov liekov iných skupín na plod počas jeho organogenézy. Vzhľadom na vysokú rezistenciu uropatogénnych kmeňov E.coli na prírodné penicilíny sa odporúča použitie aminopenicilínov s inhibítormi β-laktamázy.

Tabuľka 1.

Dávkovací režim antibakteriálnych liekov na liečbu pyelonefritídy v prvom trimestri tehotenstva

II - III trimestery tehotenstva - okrem liekov z tabuľky 1, môžete použiť cefalosporíny II - III generácie, aminoglykozidy, makrolidy.

Cefalosporíny generácie I (cefazolin, cefalexín a cefradín) majú malú aktivitu proti E. coli. [26,34].

Tabuľka 2.

Dávkovací režim antibakteriálnych liekov na liečbu pyelonefritídy v II-III trimestri tehotenstva

V popôrodnom období sa okrem liekov z tabuliek 1 a 2 v prípadoch intolerancie, neefektívnosti, karbopenémov, fluorochinolónov, ko-trimoxazolu, nitrofuránov používajú v liekoch, ktoré sa okrem liečiv z tabuliek 1 a 2 používajú, zatiaľ čo počas obdobia antibakteriálnej terapie je potrebné dočasne zastaviť dojčenie.

Tabuľka 3.

Dávkovací režim antibakteriálnych liekov na liečbu pyelonefritídy v období po pôrode

Na pozadí antibakteriálnej terapie, infúzie, detoxikácie, sedatív, desenzibilizácie, metabolickej terapie, bylinných a saluretických (frakčné, malé dávky) sú potrebné diuretiká. Je potrebné starostlivé sledovanie stavu plodu, prevencia hypoxie a podvýživy plodu je povinná. Ak dôjde k oneskoreniu vo vývoji plodu - vhodná liečba. V závažných prípadoch, s rozvojom hnisavej pyelonefritídy a klinickým obrazom urosepsie na pozadí závažnosti infekčného procesu (najmä komplikovaného akútnym zlyhaním obličiek) sa podáva syndróm DIC: antikoagulanciá - heparín subkutánne v dávke 10 000 IU denne, nízkomolekulové heparíny, disagregáty (pentoxyfylín). ), transfúzie (prúd pri rýchlosti 10 ml / kg hmotnosti pacienta) čerstvej zmrazenej plazmy. Toto je nevyhnutné, ak sa objavia príznaky hemoragického syndrómu, rozvoj akútneho zlyhania obličiek, ťažká intoxikácia. Pri zlyhaní konzervatívnej terapie sa indikovala chirurgická liečba (nefrostómia, dekapsulácia obličiek, nefrektómia).

Chirurgická liečba akútnej hnisavej deštruktívnej gestačnej pyelonefritídy
Pre úspešný priebeh tehotenstva a úspešný výsledok liečby ochorenia je dôležité rozlišovať dve klinické formy akútnej hnisavej pyelonefritídy: difúzny hnisavý (nedeštruktívny) a fokálny (deštruktívny). Terapeutická taktika - pôrodnícka a urologická - vo veľkej miere závisí od formy pyelonefritídy.

Akútna pyelonefritída u väčšiny tehotných žien (95-97%) klinicky pokračuje ako nedeštruktívna, a preto ju možno úspešne vyliečiť konzervatívnymi metódami. Rôzne štádiá hnisavého deštruktívneho zápalu v obličkách sú diagnostikované u 3-5% pacientov.

Detekcia hnisavých deštruktívnych foriem (apostematický nefrit, absces karbunku a obličiek) sa vykonáva na základe klinických charakteristík ochorenia a laboratórnych údajov analyzovaných v čase, pričom sa berie do úvahy účinnosť terapie. Kritériom závažnosti stavu tehotnej ženy alebo pôrodu a zápalového procesu v obličkách je závažnosť a reverzibilita intoxikácie v dôsledku antibakteriálnej a detoxikačnej liečby. Závažnosť intoxikácie sa hodnotí podľa teplotnej odozvy tela, tepovej frekvencie a hemodynamických parametrov, závažnosti chladu, potenia, dyspeptických porúch. Pre hnisavé-deštruktívne formy akútnej pyelonefritídy je hektická horúčka charakteristická teplotným rozdielom 2-3 stupňov počas dňa, sprevádzaným silným potením. Alarmujúci príznak naznačujúci rozsiahly hnisavý zápal v obličkách je neustále vysoký, odolný voči antibakteriálnym liečivám, telesnej teplote.

Závažnosť hnisavej pyelonefritídy a septickej intoxikácie sa môže posudzovať podľa laboratórnych ukazovateľov: úroveň redukcie hemoglobínu, leukocytóza, posun počtu leukocytov v krvi doľava. Potreba núdzovej lumbotómie a revízia postihnutej obličky je indikovaná rozvojom zlyhania obličiek a pečene (žltačka, hyperbilirubinémia, hypercreatininémia, zvýšené hladiny pečeňových enzýmov).

Lokálne príznaky akútnej hnisavej deštrukčnej pyelonefritídy u tehotných žien môžu byť mierne; závisia od závažnosti a prevalencie zápalového procesu v obličkách a pararenálnom tukovom tkanive. Často môže byť bolesť obličiek detekovaná iba hlbokou bimanálnou palpáciou a ľahkým poklepaním na bedrovej oblasti (Pasternackov príznak).

V diferenciálnej diagnostike foriem akútnej gestačnej pyelonefritídy (nedeštruktívnej alebo hnisavej deštruktívnej) a následne aj racionálnej taktiky liečby poskytuje hodnotenie účinnosti konzervatívnej terapie významnú pomoc. Ak je antibakteriálna terapia vykonaná na pozadí ureterálnej katetrizácie neúspešná, mali by ste zvážiť limit jej schopností. V neprítomnosti zlepšenia stavu pacienta po dobu 3 - 4 dní (hektická teplota, zimnica, liatie potu, zvýšená leukocytóza, intoxikácia, prejavujúce sa zvracaním, bledosťou, suchým jazykom, patologickou eufóriou alebo letargiou) je potrebné nastoliť otázku chirurgického zákroku.

Indikácie pre konzultácie urológa sú:

Taktika chirurgickej liečby akútnej hnisavej deštruktívnej pyelonefritídy u tehotných žien
Gestačná pyelonefritída je bilaterálna choroba. V klinicky prosperujúcej obličke je pyelonefritída latentná a spravidla môže byť liečená pod vplyvom antibakteriálnej terapie. Neadekvátna liečba akútnej pyelonefritídy u gravidných žien vedie k progresii deštruktívnych zmien v obličkách a vzniku závažných život ohrozujúcich komplikácií. Hlavným cieľom integrovanej liečby fokálnych hnisavých foriem akútnej gestačnej pyelonefritídy je poskytovanie včasných chirurgických prínosov, zabezpečenie úplného odvodnenia blokovanej obličky a účinnosť liečby antibiotikami. Bo-time a adekvátne obnovený odtok zo septickej obličky je nevyhnutnou podmienkou, ktorá je nevyhnutná na zabezpečenie účinnosti všetkých ďalších terapeutických opatrení u tehotných žien s hnisavou pyelonefritídou.

Nevhodné a dokonca nebezpečne rozšírené použitie perkutánnej nefrostómie na liečbu hnisavej deštruktívnej pyelonefritídy u tehotných žien. Iba lumbotómia umožňuje dôkladnú revíziu obličiek a retroperitoneálneho priestoru, vyhodnotenie závažnosti makroskopických zmien v obličkovom parenchýme, určenie potrebného množstva chirurgického zákroku. Pri včasnom chirurgickom zákroku možno vo väčšine prípadov vykonať nefrostómiu s dekapsuláciou obličiek. Táto operácia vám umožní ušetriť funkciu postihnutej obličky.

Hlavnou metódou chirurgickej liečby hnisavo-deštruktívnej gestačnej pyelonefritídy je lumbotómia, dekapsulácia obličiek, excízia hnisavých-nekrotických oblastí renálneho tkaniva a nefrostómia.

Najťažšia je voľba racionálnej chirurgickej taktiky u tehotných žien s fokálnou hnisavou léziou oboch obličiek, keď v podstate existuje potreba bilaterálnej lumbostómie. Preto sa zameriame na vlastnosti taktiky liečby v prípadoch komplexného klinického obrazu bilaterálnej hnisavej deštruktívnej pyelonefritídy u tehotných žien.

Preferovaná taktika dvojstupňovej chirurgickej liečby obličiek. Radikálne chirurgické odbúravanie ložísk deštrukcie v postihnutejšej obličke v kombinácii s nefrostómiou má výrazný pozitívny vplyv na výsledok zápalového procesu v kolaterálnej obličke. Preto u niektorých tehotných žien sa tento proces v inej, neoperovanej obličke môže vyliečiť len v dôsledku antibiotickej liečby. V tých prípadoch, keď je hnisavo-deštruktívna pyelonefritída symetricky umiestnená na oboch stranách a jednostranná nefrostómia nie je schopná poskytnúť stabilnú remisiu ochorenia ako celku, existuje potreba chirurgického zákroku na opačnej obličke. Tehotné ženy s bilaterálnym poškodením obličiek majú závažné septické komplikácie z iných orgánov, ktoré sa ťažko liečia a vyžadujú dlhodobú komplexnú hospitalizáciu. Komplikácie hnisavej pyelonefritídy sa prejavujú ako toxická hepatitída so zlyhaním obličiek a pečene, pneumóniou, metastetometritídou (septická maternica) a u niektorých tehotných žien a zlyhaním viacerých orgánov s ťažkými príznakmi encefalopatie. Dôsledná operácia obličiek pri zachovaní funkcie orgánov v kombinácii s racionálne vykonanou antibakteriálnou terapiou, plazmaferéza nielenže eliminuje život ohrozujúce komplikácie, ale tiež umožňuje dosiahnuť fyziologické termíny a metódy podávania.

Intervencie na ochranu orgánov sa odporúčajú v prípadoch, keď sú hnisavé-deštruktívne zmeny v obličkách obmedzené (v rámci 1-2 segmentov) prevalencie. Neprimeraná expanzia indikácií pre nefrostomiu namiesto nefrektómie v prípade pokročilých a bežných foriem poškodenia obličiek je spojená s rozvojom ťažko liečiteľných septických komplikácií (septická endometritída, fibrinolytické krvácanie z maternice, atď.). Sekundárna nefrektómia po neefektívnej nefrostómii v takýchto prípadoch musí byť vykonaná zo zdravotných dôvodov, keď vzhľadom na závažnosť celkového stavu tehotnej ženy, plodu a zlyhania viacerých orgánov sa riziko opakovaných operácií a anestézie prudko zvýši.

Na chirurgickú liečbu akútnej hnisavej pyelonefritídy by mali byť tehotné ženy prevedené na urologické oddelenie.

Indikácie prenosu tehotných žien na urologické oddelenie:
Tehotné ženy s torpidnými súčasnými formami akútnej pyelonefritídy, ktoré sú rezistentné voči antibakteriálnej a detoxikačnej terapii, najmä v prítomnosti ureterálnej katetrizácie;
Rekurentná akútna pyelonefritída, keď sa po krátkej klinickej remisii znovu objaví zhoršenie zápalového procesu;
Nútená re-katetrizácia močovodu, ktorá neposkytuje trvalé zníženie akútnej pyelonefritídy;
Všetky formy akútnej pyelonefritídy, vyvinuté na pozadí diabetes mellitus, polycystického ochorenia obličiek a špongiovej obličky;
Neodstrániteľná renálna kolika, obzvlášť komplikovaná horúčkou;
Všetky typy hrubej hematúrie, vrátane asymptomatických;
Ultrazvuková detekcia hmoty v obličkách (nádor, veľká cysta).

Nefrostomická technika pre tehotné ženy s akútnou pyelonefritídou
Najčastejšie u tehotných žien sa produkovala nefrostómia.

Indikácie pre nefrostomiu:

V prípade bilaterálneho poškodenia obličiek sa chirurgická liečba vykonáva v dvoch fázach. Spočiatku sa lumbotómia a nefrostómia vykonávajú na strane výraznejších klinických prejavov akútnych zápalových zmien v obličkách.

Neléčebná liečba
Používa sa len v kombinácii s liekmi. Ide o uroseptickú liečbu bylinnými prípravkami (canephron, fytolyzín, atď.). Pri výbere fytoterapie by sa mali brať do úvahy nasledujúce účinky liečivých rastlín, ktoré sú priaznivé pre funkciu obličiek: diuretický účinok v závislosti od obsahu éterických olejov, saponínov, kremičitanov (borievka, petržlen, breza); protizápalový účinok spojený s prítomnosťou tanínov a arbutínu (listy brusnice, medvedice, brusnice); antiseptické pôsobenie spôsobené fytoncidmi (cesnak, cibuľa, harmanček). Široko sa používajú aj pozičná terapia a eferentné metódy liečby (plazmaferéza) v prípadoch závažných foriem pyelonefritídy.

Plazmaferéza pri liečbe komplikovaných foriem akútnej hnisavej gestačnej pyelonefritídy
Plazmaferéza, na rozdiel od iných metód detoxikácie, je jednoduchá svojou technikou, dobre znášaná pacientmi, počas procedúry existuje možnosť korekcie porúch proteínov a elektrolytov. Čo sa týka liečby gestačnej pyelonefritídy, obzvlášť cenná je absencia kontraindikácií tejto metódy, ktorá sa používa v pôrodníckej praxi pri liečbe gestaózy a iných stavov sprevádzaných endogénnou intoxikáciou. Okrem mechanického odstraňovania baktérií, ich metabolických produktov, kryoglobulínov, patologických imunitných komplexov, autoprotilátok a ďalších látok, ktoré určujú stupeň intoxikácie, pomáha plazmaferéza eliminovať nedostatok bunkovej a humorálnej imunity, stimuluje produkciu čerstvej plazmy a jej vstup do krvného obehu. Tento účinok podporuje mobilizáciu tkanív vlastného tela na boj proti endotoxikóze.

Indikácie plazmaferézy u tehotných žien s akútnou pyelonefritídou:

Plazmaferéza sa vykonáva diskrétnou metódou s použitím plastových nádob "Hemicon 500" a chladiacich odstrediviek RS-6 a ILP 3-3.5. Frekvencia terapeutických postupov je určená v závislosti od povahy a závažnosti komplikácií a účinnosti liečby v priemere 3 až 5 sedení. Pre 1 sedenie plazmaferézy je prípustné odstránenie 600-900 ml plazmy, v priebehu ošetrenia -2000-3000 ml. Deficit BCC je kompenzovaný infúziou fyziologického roztoku, hemodezu a keď sú odstránené veľké objemy plazmy, hypoproteinémia a poruchy elektrolytov sú spôsobené transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, proteínu (albumínu, proteínu) a fyziologických roztokov.

Po pôrode sa okrem plazmaferézy použije ultrafialové žiarenie autoerytrocytov pri rýchlosti ožarovania 2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti puerperalu. Aplikované zariadenie "Isolde". Pri kombinovanej liečbe s plazmaferézou a ultrafialovým žiarením sa účinok uskutočňuje rýchlejšie, zvyčajne po 1-3 sedeniach, denne.

Terapeutická výmena plazmy môže byť tiež použitá ako predoperačná príprava tehotných žien s akútnou hnisavou pyelonefritídou. V týchto prípadoch je objem chirurgických zákrokov na oblickách prevažne charakteru zachovania orgánov (nefrostómia, radikálna excízia ložísk deštrukcie renálneho parenchýmu) a samotné operácie a pooperačné obdobie sa vyskytujú bez významných komplikácií.

Použitie terapeutickej plazmaferézy v komplexnej detoxikácii a antibakteriálnej terapii umožňuje rozšíriť indikácie na šetrenie obličiek (nefrostómia, dekapsulácia) redukciou škodlivých účinkov bakteriálnych toxínov na postihnuté tkanivo obličiek. Plazmaferéza znižuje počet pôrodných komplikácií (metroendometritída, slabosť pôrodu, potreba cisárskeho rezu, amputácia alebo extirpácia maternice).

Kritériom pre vyliečenie je absencia leukocytúrie s trojitým testom moču. V budúcnosti - monitorovanie laboratórnych parametrov 1 krát za 2 týždne.

Pri častých exacerbáciách pyelonefritídy mimo tehotenstva je bežným prístupom menovanie preventívnych liečebných cyklov mesačne (1-2 týždne) antibakteriálnych liekov. V súčasnosti však nie sú k dispozícii žiadne spoľahlivé údaje o účinnosti a uskutočniteľnosti profylaktických ciest antibakteriálnych liekov na pyelonefritídu [8,15]. Okrem toho profylaktické použitie antibiotík prispieva k selekcii rezistentných kmeňov mikroorganizmov, čo umožňuje rozpoznať profylaktické podávanie antibiotík u tehotných žien neopodstatnené.

Neléčebné opatrenia na prevenciu exacerbácií pyelonefritídy sú omnoho viac opodstatnené, medzi ktoré patrí adekvátny režim pitia -1,2-1,5 l, pozičná terapia (poloha kolena na zlepšenie odtoku moču), použitie bylinnej medicíny [14,17]. Pokiaľ ide o bylinnú medicínu, hoci neexistuje žiadny spoľahlivý dôkaz o jej účinnosti [31], malo by sa s ňou zaobchádzať priaznivo, pretože prinajmenšom pomáha zlepšovať močenie a nevedie k vzniku závažných nežiaducich účinkov.

prevencia
Prevencia gestačnej pyelonefritídy je zameraná na včasnú detekciu asymptomatickej bakteriúrie, urodynamických porúch a počiatočných príznakov ochorenia.

Antibakteriálna terapia asymptomatickej bakteriúrie u gravidných žien významne znižuje pravdepodobnosť pyelonefritídy [18,20,28].

Keďže asymptomatická bakteriúria a gestačná pyelonefritída sú spojené s vysokým rizikom predčasného pôrodu, predčasná plodová voda, u pacientov s anamnézou týchto stavov, sa má mesačne vykonať mikrobiologické vyšetrenie moču a liečba založená na výsledkoch citlivosti [18,30].

Aby sa zabránilo exacerbáciám pyelonefritídy u gravidných žien, odporúča sa cyklus supresívnej liečby antimikrobiálnymi liekmi v nízkych dávkach (nitrofurantoín 50-100 mg perorálne 4-krát denne). Nitrofurány by mali byť zrušené najneskôr 2 týždne pred očakávaným dátumom dodávky kvôli riziku fetálnych komplikácií (jadrová žltačka, hemolýza).

Spôsoby dodania
Dodávky u tehotných žien s akútnou pyelonefritídou spravidla prebiehajú spontánne. Pri pôrode sa prejavuje široké použitie antispasmodík. Pri chronickej pyelonefritíde sa v dôsledku častého vývoja neskorej toxikózy tehotných žien pozoruje častejšie umelé podávanie (15,9%) a značný počet tehotných žien (0,3%) sa musí uchádzať o lekársku indukciu.

Rýchle dodanie u tehotných žien s akútnou pyelonefritídou je prípustné len za prísnych indikácií.

Gestačná pyelonefritída

Ďalších 15 článkov na tému: Naliehavý lekár: nebezpečné príznaky počas tehotenstva

Gestačná pyelonefritída

Pyelonefritída je zápal obličiek, ktorý sa vyvíja, keď sa do neho dostane infekcia. Tehotné ženy majú na to väčšiu predispozíciu v dôsledku zlého odtoku moču z obličiek, pretože výtokový kanál (ureter) je často upnutý rastúcou maternicou.

Pyelonefritída sa prejavuje náhlym zvýšením teploty, bolesťou chrbta a často bolestivým močením. Na boj proti infekcii sú potrebné antibiotiká. Včasná a správna liečba, budúca matka má všetky možnosti porodiť zdravé dieťa normálne, ale bez liečby, môže byť následky veľmi nepríjemné.

Čo je gestačná pyelonefritída

Aj v normálnom priebehu tehotenstva rastúca maternica vytvára tlak na okolité tkanivá a orgány. V pomerne veľkom percente prípadov je ureter upnutý, kanál, cez ktorý prúdi moč z obličiek do močového mechúra.

Spomalenie toku moču často spôsobuje stagnáciu (hydronefróza) a dilatáciu obličiek (pyeloectázia). Tieto stavy sú pomerne časté počas tehotenstva. V niektorých prípadoch však infekcia preniká do močového mechúra do obličiek a slabý tok moču je priaznivý.

Ak nastávajúca matka mala chronickú pyelonefritídu pred tehotenstvom a teraz sa vyvinula gestačná choroba, jej riziko komplikácií je vyššie. Ešte viac zvyšuje riziko vysokého krvného tlaku, zlyhania obličiek a ak pyelonefritída postihuje jedinú obličku (druhá chýba).

Predispozičné faktory

Predispozičné faktory zvyšujú riziko gestačnej pyelonefritídy:

• Cystitída alebo akútna pyelonefritída pred tehotenstvom;
• Asymptomatická bakteriúria pred alebo počas tehotenstva;
• Hypotermia, kúpanie v studenej vode, chôdza naboso;
• Cukrovka tehotná alebo existujúca;
• Porušenie moču z obličiek, expanzia obličiek;
• Dedičné ochorenia obličiek atď.

Symptómy gestačnej pyelonefritídy

Zvyčajne pyelonefritída začína náhle. Ak bola po dlhú dobu prítomná asymptomatická bakteriúria (baktérie v moči) alebo cystitída, nástup môže byť vymazaný.

Najčastejšie a charakteristické príznaky sú:

• Zimnice a vysoká horúčka (38 ° C alebo viac);
• Bolesti dolnej časti chrbta;
• Poruchy močenia: bolesť, zvýšený moč, zmena sfarbenia.

Okrem toho, spoločné príznaky môžu byť: slabosť, nevoľnosť, bolesť hlavy. Bolesť chrbta by sa mala odlíšiť od osteochondrózy. Môžu byť veľmi silní, takže nie je možné dostať sa z postele.

Analýzy gestačnej pyelonefritídy

Najdôležitejším a najvýznamnejším testom pre pyelonefritídu je test moču. Na zápal obličiek v ňom hovorí:

• Veľký počet leukocytov (10-15 v zornom poli a viac);
• Vzhľad proteínov;
• baktérie;
• V analýze Nechiporenko - počet leukocytov viac ako 2000 v 1 ml.

Existujú tiež príznaky zápalu v krvi: rast leukocytov a ESR.

Ak chcete zistiť, aký druh baktérií spôsobil zápal, moč sa vyseje na flóru a citlivosť na antibiotiká. Podľa výsledkov tejto analýzy vám lekár môže určiť správny liek s presnosťou.

Ultrazvuk v pyelonefritíde ukazuje expanziu vnútorných štruktúr obličiek - šálok a panvy (pyelectasis), zvýšenie veľkosti obličiek.

Je tiež potrebné preskúmať dieťa, aby sa ubezpečil, že choroba nemá vplyv na neho. Na tento účel sa vykonáva fetálny ultrazvuk, dopplerometria, CTG.

Asymptomatická bakteriúria

Výskyt baktérií v moči v neprítomnosti iných príznakov. Vyskytuje sa u 2 - 9,5% tehotných žien. Často sú ignorované ako nepochopiteľné a nedôležité ochorenie (cítim sa dobre!), Čo je v podstate nesprávne.

Faktom je, že asymptomatická bakteriúria je spojená s rizikom závažných komplikácií: vnútromaternicového rastu plodu, jeho infekcie a skorej detskej smrti. V neprítomnosti liečby, v 20 - 30% prípadov ide do pyelonefritídy, zvyčajne na konci druhého - začiatku tretieho trimestra.

Liečba sa najlepšie vykonáva v nemocnici. Ak sa zvolí správne antibiotikum, riziko pyelonefritídy sa zníži na 2% a možno sa vyhnúť komplikáciám pre plod. Po ošetrení je potrebné každý mesiac znovu zasiať siatie moču flórou a citlivosťou.

Ošetriť alebo nie

Liečba pyelonefritídy je nevyhnutná a vždy. Mnohé tehotné matky sú veľmi vystrašené skutočnosťou, že počas pyelonefritídy lekár trvá na používaní antibiotík. Toto je však úplne opodstatnené.

Po prvé, citlivosť dieťaťa na drogy v druhej polovici tehotenstva sa výrazne znižuje v dôsledku skutočnosti, že placenta je už schopná ich filtrovať. Ale aj v prvom trimestri sú niektoré antibiotiká, ktoré môžu byť prijaté, a neskôr na ich zoznam bude ďalej rozširovať.

Po druhé, škoda spôsobená antibiotikami je omnoho nižšia ako škoda spôsobená neliečenou pyelonefritídou. Ak spustíte pyelonefritídu, môže spôsobiť veľmi vážne komplikácie:

• Najčastejšou komplikáciou je predčasný pôrod (až 37 týždňov), pri absencii liečby pravdepodobnosť dosahuje 50%. Liečba antibiotikami znižuje riziko až o 5%;
• Nízka pôrodná hmotnosť (menej ako 2500 g) - pravdepodobnosť 7%;
• Syndróm respiračnej tiesne plodu (respiračné poruchy) - do 8%;
• Fetálne infekcie plodu;
• Renálne zlyhanie matky;

Okrem toho gravidná pyelonefritída zvyšuje pravdepodobnosť hypertenzie a preeklampsie. Pri správnej včasnej liečbe je možné sa vyhnúť väčšine komplikácií.

Spôsob a výživa pre pyelonefritídu

Po prvé, musíte mať dostatok vody. Kritériom bude farba moču: mala by byť bledožltá alebo takmer transparentná. V prípade ťažkej exacerbácie je to ťažké dosiahnuť, potom sa spoliehajte na pokyny svojho lekára.

Je veľmi užitočné piť brusnicový a brusnicový džús, brusniverový čaj. Pomáhajú odstraňovať baktérie z moču a zvyšujú jeho odtok.

Korenené jedlá by mali byť vylúčené z potravín: korenie, cesnak, cibuľa, korenené bylinky a korenie, ocot. Vylúčené nakladané potraviny vrátane uhoriek a húb. Káva sa neodporúča, alkohol je úplne zakázaný. Uistite sa, že prestať fajčiť.

Preferencia v jedle by mala byť daná na zeleninu a ovocie, v lete, melóny sú perfektné. Dobrou voľbou by bol kefír, jogurt, nízkotučná kyslá smotana a tvaroh. V období obnovy sa uistite, že jete mäso z kuracieho mäsa a morské ryby.

Aby sa zabránilo zadržiavaniu vody v tele, odporúča sa obmedziť používanie kuchynskej soli, najmä ak je pyelonefritída sprevádzaná zvýšeným tlakom.

Keď je potrebná hospitalizácia

Je potrebné ísť do nemocnice vo všetkých prípadoch pyelonefritídy u tehotných žien. Okrem toho takmer všetky prípady asymptomatickej bakteriúrie tiež vyžadujú liečbu v nemocnici kvôli potenciálne závažným komplikáciám pre dieťa.

Len pod dohľadom lekára v nemocnici (zvyčajne patológia pôrodnice) je možné získať adekvátne rýchle vyšetrenie a zvoliť správne lieky. Strata času s pyelonefritídou je nebezpečná, pretože môže viesť k zvýšenému ochoreniu.

Po prepustení

V priemere bude musieť nemocnica stráviť dva týždne, niekedy aj viac. Po obdržaní dobrých testov, budete prepustení z domova pod dohľadom ženského konzultačného lekára. Pravdepodobnosť opätovného zhoršenia pyelonefritídy pred pôrodom je 18 - 20%.

Ako možno zabrániť pyelonefritíde a znížiť riziko jej opakovania?

• Pred tehotenstvom vyliečte všetky infekcie močových ciest: chronická cystitída, asymptomatická bakteriúria, infekcie genitálií;
• Noste dostatočne teplý a nezachytávajte studené chrbát, nohy. Na studenej podlahe nekráčajte naboso;
• Vezmite dostatok tekutiny (aspoň jeden a pol litra denne);
• Pri prvých príznakoch ochorenia obličiek sa poraďte s lekárom, vezmite brusnicový džús, brusnicový list alebo cannephron podľa predpisu lekára.

Ako sa narodí

Ak sa včas lieči exacerbácia pyelonefritídy, riziko predčasného pôrodu sa zníži na minimum.

Samotná pyelonefritída nie je indikáciou pre rez cisárskym rezom, umelým narodením alebo ukončením tehotenstva. Väčšina žien s touto diagnózou rodí zdravé, na plný úväzok deti na vlastnú päsť.

Gestačná pyelonefritída

Gestačná pyelonefritída je zápalové ochorenie intersticiálneho tkaniva obličiek, ku ktorému dochádza počas tehotenstva. Dôvodom vývoja patológie je migrácia patogénu z dolného močového traktu. Niekedy je pyelonefritída spojená s šírením baktérií zo susedných orgánov cez krv.

Pyelonefritída je častou komplikáciou gravidity. Ak sa nelieči, ochorenie môže prispieť k rozvoju hypertenzie, hladovaniu kyslíkom a infekcii plodu. Avšak s včasnou a účinnou antibiotickou terapiou patológia nepredstavuje hrozbu pre život a zdravie očakávanej matky a dieťaťa.

epidemiológia

Počas tehotenstva sa u približne 7% tehotných žien vyskytnú príznaky pyelonefritídy. Pri použití antibiotík pravdepodobnosť vzniku komplikácií na pozadí ochorenia nepresahuje 10%.

Najčastejšie ženy, ktoré trpia pyelonefritídou, nesú prvé dieťa. Opísaný znak je spojený s nedostatočným rozvojom adaptačných mechanizmov, ktoré sú vlastné množeniu budúcich matiek.

klasifikácia

Klasifikácia pyelonefritídy je založená na rozdelení povahy patologického procesu. Pri akútnom variante ochorenia sa symptómy vyskytujú spontánne, maximálne trvanie priebehu nepresiahne tri mesiace.

Chronická pyelonefritída je dlhodobý zápalový proces, ktorý trvá tri mesiace alebo viac. Má niekoľko období po sebe - zhoršenie, zvrátenie príznakov a remisia.

Lekári tiež klasifikujú chorobu podľa patogenézy:

1. Primárna pyelonefritída, ktorá sa vyskytuje bez zamerania infekcie v tele a bez pridružených ochorení.
   
2. Sekundárna pyelonefritída, ktorej vývojový mechanizmus je spojený s migráciou baktérií zo zdroja infekcie alebo so sprievodným ochorením - urolitiázou, nefropózou.
   

dôvody

Počas tehotenstva existujú dve hlavné príčiny zápalu obličkového tkaniva. Najčastejšie pozorovaná hematogénna cesta infekcie. Jej podstatou je migrácia baktérií zo susedných orgánov krvou.

Aktivácia hematogénnej cesty infekcie je založená na znížení imunity. Počas tehotenstva, ženské telo nemôže úplne bojovať s rôznymi patogénmi.

Tiež sa zistila vzostupná cesta pyelonefritídy. Patogenéza ochorenia je založená na migrácii patogénov z močového mechúra a močovej trubice do obličiek. V období prenášania dieťaťa sú vytvorené podmienky na realizáciu vzostupnej infekcie orgánu.

Počas tehotenstva v tele ženy sa zvyšuje veľkosť maternice. Od asi 20. týždňa tehotenstva začne orgán komprimovať susedné anatomické štruktúry - močový mechúr a uretre. Z tohto dôvodu je možné narušenie odtoku tekutiny z obličiek. Moč v tele stagnuje, čo vytvára podmienky pre aktívnu reprodukciu mikroflóry.

Pod vplyvom progesterónu oslabuje peristaltika močových ciest. Aktivácia hormónu ďalej prispieva k stagnácii infikovaného moču v obličkách.

E. coli je najčastejším pôvodcom gestosovej pyelonefritídy. Mikroorganizmus je trvalým obyvateľom ľudského gastrointestinálneho traktu. Menej často je infekcia spôsobená stafylokoky, streptokoky, Proteus a enterokoky. Vírusová pyelonefritída nie je typická pre obdobie tehotenstva.

Tehotenstvo a ochorenie obličiek:

Rizikové faktory

príznaky

Symptómy akútnej pyelonefritídy sú spojené so symptómami celkovej intoxikácie a priameho poškodenia obličiek. Klinický obraz ochorenia závisí od trvania tehotenstva.

V skorých štádiách tehotenstva je hlavným príznakom ochorenia bolesť v bedrovej oblasti. Sú veľmi intenzívne a paroxyzmálne v prírode, môžu vyžarovať do panvy.

V 2. a 3. trimestri tehotenstva je zriedkavo silná bolesť. Príznaky porúch močenia sa dostávajú do popredia. Budúca matka je v bolestiach, keď ide na záchod. V moči môže byť prímesou krvi.

V každom čase gravidity je pyelonefritída sprevádzaná príznakmi intoxikácie. Prejavujú sa všeobecnou slabosťou, bolesťou hlavy a závratmi, nevoľnosťou, vracaním a zvýšením telesnej teploty.

Počas remisie má chronická pyelonefritída latentný priebeh. Nastávajúca matka si nevšimne žiadne nepríjemné príznaky. Počas exacerbácie sa vyššie opísaná klinika vyskytuje s bolesťou v bedrovej oblasti, poruchami močenia a intoxikáciou.

Vplyv na plod

Gestačná pyelonefritída má negatívny vplyv na vývoj plodu. Ochorenie je rizikovým faktorom pre infekciu plodových membrán. Keď patogény vstupujú do tela plodu v skorých štádiách, zvyšuje sa pravdepodobnosť vrodených anomálií nezlučiteľných so životom. Ak sa infekcia vyskytla v druhej polovici tehotenstva, objavili sa patologické stavy nervového systému, orgán videnia a sluchu.

Patológia zvyšuje riziko spontánneho potratu. Pyelonefritída spôsobuje zvýšenie telesnej teploty nastávajúcej matky. Horúčka aktivuje kontraktilnú aktivitu maternice, čo uľahčuje nástup kontrakcií.

Pyelonefritída u tehotnej matky je rizikovým faktorom pri pôrode. Aj na pozadí ochorenia sa často vyvinie hypoxia plodu.

diagnostika

Diagnóza pyelonefritídy zahŕňala nefrológa. Pri prvej konzultácii odborník vykonáva vizuálnu kontrolu tehotnej ženy, vypočúva ju, zbiera históriu života.

Pre diagnostiku palpácie sa vykonáva. V prípade pyelonefritídy sa pozoruje bolesť pri poklepaní na stranu dlane pozdĺž spodnej časti chrbta - pozitívny príznak Pasternack.

Po klinickom vyšetrení predpisuje nefrolog laboratórne testy. Hlavným je spoločný test moču. Pre pyelonefritídu je charakteristická prítomnosť leukocytov. Aj v moči môžu byť zistené valce, baktérie, červené krvinky.

Povinným štádiom diagnostiky ochorenia je všeobecný a biochemický krvný test. Pyelonefritída je sprevádzaná zvýšením leukocytov v dôsledku neutrofilov, posunom v leukocytovom vzorci doľava, zvýšením ESR a anémiou. Tiež, keď patológia môže zvýšiť C-reaktívny proteín.

Na potvrdenie diagnózy a detekcie patogénnej mikroflóry je znázornená kultúra moču BAK. Mal by sa zbierať pred začiatkom liečby liekmi. Analýza pomáha stanoviť odolnosť baktérií voči rôznym antibiotikám a vybrať najúčinnejší liek.

Najtypickejšími príznakmi pyelonefritídy sú nasledujúce zmeny laboratórnych testov:

• leukocyty v moči nad 4000 na 1 ml;
  
• baktérie v moči viac ako 105 niečoho po 1 mililitri;
  
• leukocyty v krvi nad 11 x 10 9 na liter;
  
• posun leukocytov doľava.
  

Diferenciálna diagnostika

Pyelonefritída by sa mala odlišovať od glomerulonefritídy. Ochorenie je charakterizované prítomnosťou krvi v moči. Glomerulonefritída je zriedkavo sprevádzaná symptómami intoxikácie a zvýšením hladiny leukocytov v krvi a moči.

Vyžaduje sa aj diferenciálna diagnostika pyelonefritídy a akútneho abdominálneho syndrómu. Je charakteristická pre zápal slepého čreva, cholecystitídu, perforáciu žalúdka alebo čriev. Hlavným príznakom týchto ochorení je bolesť pri palpácii prednej brušnej steny. Ak sú počas diagnostiky pochybnosti, lekár sa musí poradiť.

liečba

Hlavnou metódou liečby gestačnej pyelonefritídy je racionálna liečba antibiotikami. Pred získaním výsledkov kultivácie moču BAC lekár predpíše širokospektrálne lieky. Tehotným ženám sa podávajú chránené penicilíny - ampicilín, Amoxiclav.

V období pôrodov sú povolené aj cefalosporíny druhej a tretej generácie - cefotaxím, ceftriaxón. Po obdržaní výsledkov BAK-očkovanie je možná oprava liečby, berúc do úvahy citlivosť patogénu.

Počas tehotenstva sú zakázané antibakteriálne liečivá zo skupiny fluorochinolov a sulfónamidov. Lieky majú toxický účinok na plod. Trvanie antibiotík je 3 až 14 dní.

Na zmiernenie bolesti tehotnej matky sa uvádza zavedenie antispazmodických liekov. Patrí medzi ne Metamizol, Drotaverin. Vo vážnom stave lekári predpisujú infúznu terapiu roztokmi glukózy, solí, albumínu.

Na urýchlenie odstraňovania baktérií z obličiek by mali ženy užívať diuretiká. Pri pôrode sa uprednostňujú bylinné liečivé formy - Canephron, Bearberry, brusnicový džús.

komplikácie

Arteriálna hypertenzia u tehotných žien je nebezpečnou komplikáciou pyelonefritídy. Ochorenie je charakterizované zhoršeným krvným obehom v placente, zvýšením krvného tlaku nad 140 o 90 rokov, výskytom proteínu v moči a edémom. Patogenéza hypertenzie je spojená so zhoršenou filtračnou schopnosťou obličiek, retenciou tekutín v tele matky.

Absces obličiek sa vyskytuje počas reprodukcie pyogénnej mikroflóry. Ochorenie je sprevádzané výrazným zhoršením zdravia, vysokou telesnou teplotou, silnou bolesťou v bedrovej oblasti. Absces obličiek je priamou indikáciou pre operáciu a odvodňovanie vzdelávania.

Renálne zlyhanie môže byť posledným štádiom patogenézy chronickej pyelonefritídy. Ochorenie sa vyznačuje zhoršenou filtráciou krvi, hromadením škodlivých látok v tele, znížením množstva produkcie moču. Pri ťažkom zlyhaní obličiek potrebuje pacient neustálu hemodialýzu.

Sepsa je patológia charakterizovaná výskytom mikroorganizmov v krvi. Ochorenie vytvára hrozbu pre život a zdravie nastávajúcej matky. Sepsa je sprevádzaná vysokou horúčkou, poklesom krvného tlaku, zvýšením frekvencie respiračnej a srdcovej frekvencie. Na liečbu s použitím najsilnejších antibakteriálnych liekov, ako aj infúznej terapie.

prevencia

Hlavnou metódou prevencie ochorenia je včasná detekcia latentnej infekcie urogenitálneho traktu. Nastávajúca matka sa neodporúča, aby vynechala plánované návštevy pôrodníka-gynekológa, ktorý vedie tehotenstvo. Pred každou konzultáciou žena prejde testom moču, ktorý pomáha pri podozrení na abnormality.

K nešpecifickej prevencii pyelonefritídy patrí udržiavanie zdravého životného štýlu. Budúca matka by nemala supercool, zapojiť sa do ťažkej fyzickej práce. Pri absencii kontraindikácií sa odporúča chodiť na čerstvom vzduchu, vykonávať ľahké cvičenia.

Tehotná žena je ukázaná diéta. V strave by mali byť všetky potrebné bielkoviny, tuky, sacharidy, vitamíny a minerály. Budúca matka sa odporúča jesť chudé mäso, ryby, vajcia, obilniny, čierny chlieb, čerstvú zeleninu, ovocie a bobule. Na prevenciu stagnácie infikovanej moču v obličkách by mal piť brusnicovú šťavu, melóny a citrusové plody.