Fokálne segmentálna glomeruloskleróza (FSGS), forma idiopatického nefrotického syndrómu, predstavuje 10-15% prípadov u detí s idiopatickým nefrotickým syndrómom. Charakteristickým znakom je prítomnosť segmentálnej (nie vo všetkých kapilárnych slučkách) mezangiálnej sklerózy v glomerulárnej časti (fokálna lézia).

Príčiny fokálnej segmentálnej sklerózy:

• Idiopatická, vrátane následkov minimálnej zmeny ochorenia

• Chronické odmietnutie štepu

• Pyelonefritída, medicínska nefritída, refluxná nefropatia

Popri možnej vírusovej etiológii (ako pri HIV) a expozícii exogénnym toxínom (heroín) sa diskutuje úloha genetických faktorov (existujú rozdiely vo frekvencii výskytu v závislosti od rasy). Zvláštny mechanizmus je diskutovaný v obezite - zvýšená glomerulárna filtrácia a hemodynamické faktory vedú ku glomerulárnemu poškodeniu. Hyperfiltrácia vo zvyšných nefrónoch je pravdepodobne hlavným faktorom pri vývoji FSGS s obštrukčnou pyelonefritídou, refluxnou nefropatiou.

Elektrónová mikroskopia. Difúzne zahusťovanie podocytov. Príznakom FSGS je prítomnosť segmentálnej sklerózy v časti glomerulov, počet glomerulov so sklerózou nie je pre diagnózu dôležitý. Ďalšou dôležitou vlastnosťou na rozlíšenie minimálnych zmien od ochorenia je znak atrofie tubulárneho epitelu, infiltrácie a fibrózy intersticiia.

Po transplantácii obličky u 20-30% pacientov sa ochorenie vracia do transplantovanej obličky, zvyčajne do jedného mesiaca po transplantácii. Táto skutočnosť sa považuje za potvrdenie prítomnosti nejakého cirkulujúceho toxínu (lymfokínu), ktorý priamo poškodzuje glomeruly. Návrat FSGS vedie k strate štepu v „/ g -“ / g týchto pacientov, u väčšiny z nich počiatočné ochorenie progredovalo do nedostatočnosti v priebehu 3 rokov.

Diagnóza FSGS je stanovená biopsiou obličiek. Keďže idiopatický nefrotický syndróm u detí je najčastejšie prejavom ochorenia s minimálnymi zmenami a je citlivý na steroidy, biopsia sa vykonáva, ak po 8 týždňoch prednizónu v terapeutickej dávke nedôjde k remisii.

Segmentálna skleróza sa tiež nachádza vo výsledku fokálnej alebo post-streptokokovej glomerulonefritídy a môže byť tiež dôsledkom intraglomerulárnej hypertenzie. V týchto podmienkach nie je klinika nefrotického syndrómu a podocyty sa nemenia difúzne, ako v idiopatickej FSGS, ale len v ložiskách sklerózy.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza je jednou z dôležitých príčin primárneho nefrotického syndrómu. Je to on, kto končí častejšie ako iná glomerulopatia u detí terminálnym zlyhaním obličiek. Spomedzi príčin konečného štádia zlyhania obličiek u detí je na druhom mieste vývoj malformácií obličiek a močových ciest. Biopsia odhalí pokles v časti (teda segmente) kapilárnych slučiek glomerulu so sklerózou mesangia. Po prvé, porážka nezachytáva všetky glomeruly (teda fokálnu) a prvá trpí juxtamedulárnymi nefrónmi.

Často sú viditeľné atrofované tubuly a oblasti intersticiálnej fibrózy - tieto zistenia naznačujú fokálne segmentálnu glomerulosklerózu aj bez zjavných znakov sklerózy v glomeruloch (tabuľka 8.3). U detí sa fokálna segmentálna glomeruloskleróza zvyčajne prejavuje nefrotickým syndrómom av 75-80% prípadov liečba glukokortikoidmi nemá účinok. Vo väčšine prípadov sa táto príčina nedá stanoviť (primárna alebo idiopatická fokálne segmentálna glomeruloskleróza), ale súčasne je známych niekoľko faktorov, ktoré môžu viesť k sekundárnej fokálne segmentálnej glomeruloskleróze.

V sekundárnych léziách proteinúria nevyhnutne nedosahuje hodnoty charakteristické pre nefrotický syndróm. Sekundárna fokálna segmentálna glomeruloskleróza sa v takýchto prípadoch môže vyvinúť ako výsledok kompenzačnej odpovede na pokles počtu funkčných nefrónov: v zvyšných nefrónoch sa glomerulárna filtrácia zvyšuje v dôsledku zvýšeného prietoku krvi v glomeruloch, dochádza k ich hypertrofii. To nakoniec vedie k skleróze zvyšných glomerulov. Takýto vývoj je možný s oligomeganephronia, jednostrannou agenézou alebo resekciou obličiek, dyspláziou obličiek, refluxnou nefropatiou, nekrózou obličkovej kôry.

Zvýšená filtrácia u jednotlivých nefrónov môže hrať úlohu vo vývoji fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy pri kosáčikovitej anémii, ťažkej obezite, cyanotických srdcových defektoch a arteriálnej hypertenzii. Akékoľvek progresívne poškodenie glomerulov môže viesť k fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze, hoci v takýchto prípadoch často dochádza k iným morfologickým zmenám charakteristickým pre základné ochorenie. Nakoniec sa môže vyvinúť fokálna segmentálna glomeruloskleróza s HIV nefropatiou a nefropatiou heroínu.

Epidemiológia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Primárna fokálna segmentálna glomeruloskleróza zvyčajne začína u detí vo veku 2-7 rokov. Chlapci, najmä mladší, ochorejú častejšie. Okrem toho je incidencia vyššia u amerických černochov. V posledných rokoch sa ochorenie stalo častejším u detí aj dospelých, čo sa nedá vysvetliť len zvýšeným výskytom HIV nefropatie. Príležitostne môže byť fokálna segmentálna glomeruloskleróza dedičná. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza môže byť pozorovaná u pacientov s dedičným (autozomálne recesívnym) glukokortikoidovým refraktérnym nefrotickým syndrómom (NPHS2 gén, segment 1q25 - q31). Je opísaná dedičná (autozomálne dominantná) fokálna segmentálna glomeruloskleróza spojená s mutáciami v segmentoch 11q21 - q22 a 19q13.

Patogenéza fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Etiológia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy nie je známa. Vysoká frekvencia recidív v transplantovanej obličke, ktorá sa často vyvíja v prvých hodinách po operácii, poukazuje na úlohu niektorých systémových faktorov. Povaha týchto faktorov a dôvody ich vzniku sú nejasné. U detí, ktorých matky počas tehotenstva trpeli fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou, bol pri narodení pozorovaný nefrotický syndróm, ale po niekoľkých týždňoch zmizol bez akejkoľvek liečby. Boli vyvinuté biologické vzorky založené na skutočnosti, že plazma pacientov s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou zvyšuje permeabilitu glomerulárneho filtra potkanov pre albumín.

V mnohých dokumentoch sa zistilo, že ak je táto vlastnosť plazmy u príjemcov obličiek trvalo zachovaná, zvyšuje sa riziko relapsu ochorenia po transplantácii obličky; v niektorých iných prácach to však nebolo potvrdené. Niektorí odborníci považujú ochorenie s minimálnymi zmenami a fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou za varianty rovnakého ochorenia, ktoré sa líšia závažnosťou. Za zmienku stojí aj to, že glomeruloskleróza nemusí byť príčinou vzniku proteinúrie.

Špecifiká patologickej fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Glomerulonefritída alebo zápalové poškodenie obličkovej panvy sa môže vyskytnúť rôznymi spôsobmi. Jedným zo zriedkavých klinických prípadov je fokálne segmentová forma glomerulosklerózy, ktorá sa podľa štatistík zistila u 5-10% pacientov s chronickým zápalom obličiek.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálne segmentálna glomeruloskleróza je špeciálnou formou renálneho zápalu, ktorý sa prejavuje sklerotickými léziami jednotlivých glomerulárnych segmentov. Patológia sa vyskytuje prevažne u mužov (60%), menej často u detí. V dôsledku vytvrdnutia segmentov sa glomeruly zmenšujú.

Existuje niekoľko variantov fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy:

• Terminál - má priaznivé klinické vlastnosti, dobre reaguje na liečbu glukokortikosteroidmi. Zmeny vyskytujúce sa v obličkách sú podobné ako nefropatia na pozadí diabetu, amyloidózy atď.
• Bunková - má charakteristickú výraznú bunkovú odozvu, podobnú v patogenetických zmenách proliferatívnej glomerulonefritídy;
• Typicky je pre tento variant typický kolaps idiopatického FSGS - segmentálneho a niekedy globálneho kapilárno-glomerulárneho kolapsu, ktorý sa vyskytuje na pozadí vrások. Pre FSGS idiopatického typu je charakteristická aj hypertrofia a hyperplázia viscerálnych buniek. Často je táto možnosť patológie medzi špecialistami spojená s užívaním infekcie heroínom alebo HBV. Bohužiaľ, táto forma je veľmi odolná voči moderným liečebným metódam.

Vo väčšine prípadov (70%) je fokálne segmentálna skleróza obličiek sprevádzaná nefrotickým syndrómom, ktorý je ťažké odpovedať na liečbu a je pomerne ťažký.

Klasifikácia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

dôvody

Základom patológie v prípade fokálneho segmentového typu glomerulosklerózy je lézia epiteliálnych buniek, ktorá je detegovaná elektrónovým mikroskopom. Preto sú rovnaké faktory považované za hlavné etiologické faktory ako pri rozvoji podocytózy a nadmernej vaskulárnej permeability. Len s FSGS, zmeny vyskytujúce sa u podocytov vyvolávajú vývoj sklerotických procesov.

Aj keď sa počas patológie vyskytujú morfologické zmeny miernej povahy, jej vývoj je progresívny a úplná remisia sa takmer nikdy nedosiahne. Zvlášť komplikované sú klinické prípady komplikované nefrotickým syndrómom.

príznaky

Symptómy nefrotického syndrómu a pretrvávajúca proteinúria, hypertenzia a hematúria sú typické pre fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu.

Inými slovami, patológia je charakterizovaná takýmito prejavmi:

• Opuch na tvári, dolnej časti chrbta a končatín môže byť v ťažkých prípadoch komplikovaný hydroperikardom, ascitom alebo hydrothoraxom;
• Anémia, charakterizovaná výraznou slabosťou a bledosťou kože, dýchavičnosťou a tachykardiou, zrakom atď.
• Typické sú zmeny kože, pre nefrotiká, blanšírovanie a nadmerná suchosť, odlupovanie tela.
• Gastralgické príznaky spojené s reakciami na zvracanie, vracaním, nedostatkom chuti do jedla, nadúvaním a hnačkou, bolesťami v epigastriu;
• Oliguria sa prejavuje poklesom denného objemu moču a moč sa stáva výraznou zakalenou konzistenciou;
• Veľké množstvo proteínu v vylučovanom moči, čo je dôvod, prečo sú v biologickej tekutine vločkovité nečistoty;
• Výrazná bolesť v oblasti obličiek;
• Krvavé nečistoty v moči;
• Zvýšená nutkanie na moč, často s bezvýznamným močom;
• Závraty a bolesti hlavy;
• Hypertenzívne prejavy spojené s hlukom ucha a zrakovým postihnutím, bolesťou srdca a zvýšeným tepom srdca, zvýšený krvný tlak.

diagnostika

Na stanovenie presnej analýzy musí pacient podstúpiť dôkladnú diagnózu, ktorá zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie uretrov a obličiek, röntgenové snímky a biopsie, diagnostiku MRI a rádioizotopov, uroflowmetriu a urodynamické postupy. Okrem toho budete musieť zložiť zoznam laboratórnych testov, ako je napríklad všeobecný test moču, ako aj stanoviť úroveň albumínových a proteínových suspenzií v zložení moču.

liečba

Terapia FSGS je často neúčinná. Po dlhú dobu (2-9 mesiacov) sa odporúča užívať glukokortikoidné lieky. Jedna tretina až polovica pacientov s dlhodobou liečbou kortikosteroidmi dosahuje priaznivú reakciu na účinok liekov. Ak je FSGS familiárny alebo sekundárny, potom v takýchto prípadoch existuje určitá rezistencia na glukokortikoidné lieky.

Ak sa dosiahne zlepšenie alebo dôjde k relapsu, potom použitie cyklosporínu alebo cyklofosfamidu pomôže dosiahnuť remisiu. Ak má pacient rezistenciu na glukokortikoidy a FSGS má priebežnú formu, potom je predpísaná dlhodobá liečba ACE inhibítormi. Niekedy sa priradil plazaferéza s takrolimusom. Ak glomeruloskleróza fokálneho segmentového typu nie je komplikovaná nefrotickým syndrómom, potom sú predpísané antihypertenzíva s antiproteinurickým účinkom a spomaľujúce rozvoj zlyhania obličiek.

Dlho existovala teória, že použitie imunosupresív nemá žiadne vyhliadky, ale vedci dokázali dokázať, že dlhodobá liečba takýmito liekmi môže viesť k remisii.

Prognózy a komplikácie

Projekcie fokálne segmentového sklerotického poškodenia obličiek sú dosť závažné. Ak sa objaví nefrotický syndróm, obraz sa považuje za najnepriaznivejší, pretože takéto prípady sú zriedkavo prístupné imunosupresívnej liečbe. U takýchto pacientov sa vyskytujú remisie v ojedinelých prípadoch a priemerná dĺžka života počas päťročného obdobia je iba 70-73% dospelých pacientov.

Približne polovica pacientov sa v priebehu 10-ročného obdobia rozvinie do zlyhania obličiek a u 20% pacientov sa aj po liečbe vytvorí jeho terminálne štádium približne za 2 roky. Ak pacientka otehotnie, komplikuje to len priebeh patologického procesu, zhoršuje predpovede pre matku a plod. Dokonca aj u pacientov s transplantáciou obličky sa zaznamenala recidíva FSGS v 20-30% prípadov. U detí je liečba oveľa priaznivejšia.

Najnepriaznivejšou prognózou je kolaps glomerulopatie, ktorý je sprevádzaný kolapsom glomerulárnych kapilár, hyperplastickými a hypertrofickými zmenami epiteliálnych buniek, tubulárnymi mikrocystickými chorobami, intersticiálnym edémom atď.
Vo videu o vaskulárnej segmentálnej glomeruloskleróze:

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS)

V posledných niekoľkých desaťročiach došlo k nárastu frekvencie FSGS na celom svete.

Morfologický obraz. Charakterizované prítomnosťou sklerózy (hyalinóza) v niektorých kapilárnych slučkách v častiach glomerulu. Prítomnosť dokonca jedného glomerulu so segmentovou sklerózou poskytuje základ pre diagnostiku FSGS. Na začiatku zmeny sa objavujú v juxtamedulárnych glomeruloch, potom sa tento proces šíri po celej kortikálnej vrstve. Zasiahnutý glomerulus sa často spája s Bowmanovou kapsulou (synechia). S EM, fokálna fokus podocytov je detekovaný v glomeruloch bez sklerózy a v sklerotických zónach môžu byť podocyty na GBM neprítomné (podocyty sú oddelené od GBM a odlupujú sa do lúmenu tubulu). GBM, ktorý je „lepkavý“, priľne k susedným kapilárnym slučkám alebo Bowmanovej kapsule, čo vysvetľuje tvorbu synechií a tuhnutie kapilárnych slučiek. Keď IHH existuje depozícia IgM a C3 v sklerotických miestach. Zmeny v tubulárnom intersticiálnom priestore zodpovedajú závažnosti glomerulárnych lézií. Pri dlhotrvajúcom FSGS alebo jeho ťažkých variantoch, tubulárnej atrofii, intersticiálnej fibróze, lymfohistiocytických infiltrátoch, penových bunkách v tubuloch av intersticiu sa zisťuje resorpcia proteínových (hyalínových) kvapiek v tubulárnom epiteli, hyalinóza arteriol. Existuje niekoľko možností pre FSGS:

1) nešpecifikovaná forma (keď je ťažké priradiť FSGS jednej z nasledujúcich možností);

2) bunkový variant: v postihnutých lalokoch sa pozoruje hypercelulóza spojená s proliferáciou endotelových buniek, monocytov a prítomnosťou neutrofilných leukocytov. Okrem toho môže byť prítomný hyalín a / alebo fibrín. Celý obraz je viac charakteristický pre fokálne segmentálnu proliferatívnu GN;

3) kolabujúci variant: kolaps slučky glomerulu v dôsledku nekontrolovanej proliferácie podocytov. (Obr. 4.4A);

4) apikálny variant: najvýhodnejší pozdĺž dráhy, segmentová skleróza sa nachádza na tubulárnom póle glomerulu. Jednotlivé slučky glomerulu sa nasadzujú do tubuly (Obr. 4.4B);

5) perichilar variant: sclero- / hyalinóza na sútoku výsledných arteriol do glomerulu s čiastočnou hyalinózou samotných arteriol. Charakterizované sekundárnym FSGS na pozadí arteriálnej hypertenzie, obezity a diabetes mellitus;

6) Clq-nefropatia: difúzne a globálne depozity C1q v mesangiu s FSGS.

Obrázok 4.4. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (Microphotographs - O.A. Vorobeva, St. Petersburg, 2007). A. Variant kolapsu: kolaps slučky glomerulu (vpravo) v dôsledku nekontrolovanej proliferácie podocytov, striebro-methenamínu podľa Jonesa, x100. Chlapec A., 15 rokov, nefrotický + nefritický syndróm. B. Apikálny variant (vpravo). Solidifikácia kapilárnych slučiek smerujúcich k proximálnemu tubulu, PAS x 400. Boy T., 7 rokov starý, nefrotický syndróm, variant rezistentný na steroidy

Patogenetické mechanizmy FSGS.

Existujú idiopatické, sekundárne a genetické varianty FSGS.

Na základe idiopatického stavu naznačujú účasť rovnakých patogenetických mechanizmov s narušenou imunitou T-buniek, ako pri nefrotickom syndróme s minimálnymi zmenami. V súčasnosti sa idiopatický FSGS u detí aj dospelých považuje za štádium jedného ochorenia (prechod BMI na FSGS, často apikálny variant) [10]. Príčiny segmentového spevnenia jednotlivých glomerulov sú spojené s inými cirkulujúcimi faktormi (suPAR a ďalšie). Určitá úloha sa pripisuje proteinúrii ako takej, ktorá spôsobuje hyperfiltráciu v glomeruloch, čo vedie k poškodeniu kapilár, ich kolapsu a skleróze. Významná úloha patrí podocytom, najmä ich mitochondriálnej dysfunkcii. Okrem toho je možné pozorovať takzvanú podocytopéniu, keď počet podocytov na GBM klesá v dôsledku ich apoptózy indukovanej angiotenzínom II a pro-apoptotickými cytokínmi, ako aj v dôsledku oddelenia „živých“ podocytov z GBM do močového priestoru. V oblastiach bez podocytov dochádza k intenzívnej strate bielkovín, navyše dochádza k synechii s kapsulou, ktorá je charakteristickým znakom FSGS a jednou z príčin sklerózy a kapilárneho kolapsu.

Klasifikácia FSGS by mala začať odstránením všetkých príčin sekundárneho FSGS. Toto je dôležitá terapeutická hodnota. Sekundárne FSGS sa môžu vyvinúť u infekcií (HIV, HBV a C), systémových zápalových a autoimunitných ochorení, lymfoproliferatívnych ochorení, predĺženej arteriálnej hypertenzie, refluxnej nefropatie. Výskyt FSGS môže byť komplikovaný obezitou a inými metabolickými poruchami. Príčinou FSGS môžu byť lieky (heroínová nefropatia, interferón-α, anabolické steroidy), takmer akýkoľvek stav, sprevádzaný poklesom počtu funkčných obličkových parenchýmov.

Sekundárny FSGS môže byť štádiom progresie akejkoľvek glomerulopatie, ale na rozdiel od idiopatického variantu FSGS by sa mali pozorovať histopatologické príznaky primárneho ochorenia. Genetické varianty FSGS sú diskutované nižšie.

FSGS sa prejavuje primárne proteinúriou rôznej závažnosti až do rozvinutého NS. NA v debute ochorenia je častejšia u detí ako u dospelých. Kombináciu s mikrohematuriou možno pozorovať u 40-50% pacientov, v malom pomere (do 5%) sa ochorenie vyskytuje s epizódami hrubej hematúrie. AH je častejšie zistená u dospelých ako u detí. U niektorých pacientov už pri prvom vyšetrení môže dôjsť k poklesu GFR. V sekundárnych formách FSGS je edém oveľa menej častý, dokonca aj v prítomnosti nefrotickej proteinúrie a hypoalbuminémie (okrem prípadov súvisiacich s HIV a heroínovou nefropatiou).

Morfologicky sa v prípade sekundárneho FSGS deteguje perichilárny variant, glomerulomegália a fokálne vyhladenie podocytových nôh na rozdiel od difúznych zmien v idiopatickom FSGS.

Aktuálne a predpovede. Ak sa nelieči, FSGS postupuje s rozvojom chronického zlyhania obličiek v konečnom štádiu (HPN). U pacientov s proteinurickým variantom FSGS je prognóza relatívne priaznivejšia. ESRD sa môže vyskytnúť desiatky rokov od začiatku ochorenia. Prediktormi nepriaznivého priebehu ochorenia sú tieto faktory:

• pretrvávajúca masívna proteinúria;

• dysfunkcia obličiek v čase detekcie ochorenia;

• zbúranie verzie FGS;

• rozsiahle poškodenie (tubulárna atrofia, skleróza viac ako 20%).

Významným prediktorom dlhodobej udržiavacej funkcie obličiek s FSGS s NS je dosiahnutie remisie, kompletná (u dospelých je proteinúria nižšia ako 0,3 g / deň) alebo čiastočná (proteinúria 0,3-3,5 g / deň) [6]. Keď sa dosiahne remisia, 5-ročné prežitie je 100% aj u pacientov s kolabujúcim variantom FSGS. Všeobecne platí, že po dosiahnutí remisie sa terminálne štádium CRF vyvíja u menej ako 15% pacientov.

U detí sa priebeh idiopatickej FSGS zásadne nelíši od priebehu u dospelých; Napriek tomu existujú správy o lepšej odpovedi na liečbu a lepšom prežívaní obličiek u pacientov s debutom ochorenia vo veku menej ako 12 rokov.

Cieľom liečby FSGS je zachovať funkcie obličiek pacienta čo najdlhšie a zastaviť aktívne prejavy NS. Dokonca aj čiastočná remisia poskytuje významné zlepšenie výsledkov.

1. Používajú sa všeobecné zásady liečby akejkoľvek proteinúrie: t

• Strava s obmedzením soli (menej ako 3 g / deň), proteínové obmedzenie (0,8-2,0 g / kg) s dostatočným obsahom kalórií

• ACE inhibítor (fosinopril, perindopril, atď.) Alebo ARB (losartan, valsartan, atď.)

• Antagonista aldosterónu (spironalaktóny v malej dávke 12,5-25 mg / deň).

2. Imunosupresívna liečba sa vykonáva len s idiopatickou FSGS.

· Ako úvodná liečba sa odporúčajú glukokortikosteroidy (GCS), ktoré sa predpisujú u dospelých najmenej 4 týždne (dávky podobné BMI), až kým sa nedosiahne úplná remisia. Steroidresistencia je stanovená v neprítomnosti remisie po 16 týždňoch (s uspokojivou toleranciou GCS). Po dosiahnutí remisie sa dávka GCS postupne znižuje do 6 mesiacov, s rezistenciou na steroidy - odstránenie PZ do 6 týždňov.

• U pacientov (detí a dospelých) s FSGS, pri stanovovaní rezistencie na steroidy alebo v prípade kontraindikácií alebo intolerancie na vysoké dávky GCS (diabetes, duševná choroba, závažná osteoporóza) ako prvej línie liečby, liečba inhibítormi kalcineurínu (ICH): cyklosporín A (CsA), s intoleranciou CsA - takrolimus.

Mechanizmus účinku cyklosporínu A spočíva v tom, že spôsobuje spazmus glomerulárnej arterioly, ktorý spôsobuje a znižuje permeabilitu GBM pre proteín, ktorý môže tiež redukovať proteinúriu, bez ohľadu na jej imunosupresívnu aktivitu. Terapia CsA sa uskutočňuje v dávke 3 až 5 mg / kg / deň (mikroemulzná forma) v dvoch rovnako rozdelených dávkach počas najmenej 6 mesiacov. Cieľ C₀ koncentrácia - 100-200 ng / ml.

Ak sa dosiahne remisia, pokračujú najmenej 12 mesiacov, potom sa pokúsi spomaliť vysadenie s poklesom dávky CsA o 25% každé 2 mesiace. Pri neprítomnosti remisie do 6 mesiacov sa má liečba prerušiť. Odporúča sa kombinovať s malými dávkami kortikosteroidov. Liečba ACE inhibítora alebo BRA je povinná, na rozdiel od BMI.

Použitie CsA v FSGS je obmedzené nefrotoxicitou liečiva: počas liečby je možné zvýšiť hladinu kreatinínu v krvi, hypertenziu, počas morfologických štúdií - ložiská atrofie obličkovej trubice, zvýšenú intersticiálnu fibrózu, arteriosklerózu. Súčasne môže funkcia obličiek zostať nedotknutá, predpokladá sa, že jej toxický účinok je výraznejší v prípade rozsiahlych sklerotických zmien v glomeruloch a intersticiách, ktoré už existujú pred liečbou dysfunkcie obličiek (zvýšená hladina kreatinínu), ako aj prekročenie dávky CsA> 5,5. mg / kg / deň. Väčšina výskumníkov odporúča re-nefrobiopsiu po 2–3 rokoch od začiatku liečby CsA, aby kontrolovala jeho vedľajšie účinky.

Takrolimus v dávke 0,1-0,2 mg / kg / deň v dvoch dávkach (cieľová hladina - 5-10 ng / ml). Pri FSGS má takrolimus (FK506) podobný mechanizmus účinku ako CsA a menej nefrotoxicity. Môže vyvolať v určitej časti remisiu, ale nie u všetkých pacientov rezistentných na iné typy liečby - GCS a CsA.

• Mykofenolát mykofenolát v dávke 750-1000 mg dvakrát denne počas 6 mesiacov alebo dlhšie. Neprítomnosť nefrotoxicity priaznivo odlišuje mykofenolát mofetil (MMF) - selektívny imunosupresívny liek, ktorý inhibuje proliferáciu lymfocytov a monocytov, ako aj porušuje adhéziu aktivovaných lymfocytov na endotelové bunky. Existujú správy o jeho účinnosti v kombinácii so steroidmi a ACE inhibítormi u pacientov s rôznymi primárnymi glomerulopatiami, vrátane FSGS. KDIGO (2012) odporúča MMF a vysoké dávky dexametazónu na intoleranciu CsA u pacientov s FSGS.

• Nie sú k dispozícii dostatočné randomizované štúdie o použití RituximabapripsGS, aj keď zostáva sľubným liekom.

• Študuje sa účinnosť a iné lieky (ACTH, abatacept –CTLA-4).

· Návrat FSGS pri transplantácii obličiek sa vyskytuje v 30% prípadov. Vývoj FSGS v štepe vyžaduje intenzívnu liečbu kombináciou MP pulzov a výmeny plazmy.

Vykonávame nasledujúci klinický prípad z detskej praxe.

Chlapec G., 6 rokov, pri prvom vstupe chorý 1 rok. V debutnom neúplnom nefrotickom syndróme bez edému, s proteinúriou 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Liečil sa v mieste bydliska prednizónom 40 mg / s počas 8 týždňov, remisia NA sa dosiahla len v 6. týždni liečby. I relaps sa vyvinul na pozadí redukcie dávky PZ na 10 mg / 48 h a na pozadí pneumónie. Terapeutický indukčný priebeh PZ a pulzová terapia metylprednizolónom č. 2 nespôsobili žiadny účinok, proteinúria sa udržiavala na hodnote 6,6 g / l.

Pri prijatí sa pozorovala exacerbácia NA s anasarcou, BP 110/80 mm Hg, miernym exogénnym hyperkorticizmom, ESR 74 mm / h, hypochromnou anémiou, proteinúriou 8,5 g / s a ​​erytrocytúriou 20-22 v n / sp. Bola uskutočnená perkutánna biopsia ľavej obličky.

Pri svetelnej mikroskopii v príprave medzi existujúcimi 16 glomerulami v 4 (25%) - segmentovej skleróze kapilárnych slučiek na tubulárnom póle glomerulov s penovými bunkami v zóne sklerózy. 2 ďalšie glomeruly majú miernu mesangiálnu proliferáciu. Tri gule vyzerajú zväčšene. Ostatné gule sa nezmenia. Tubuly - difúzne degeneratívne zmeny, mierna atrofia. Intersticium - mierna fokálna fibróza. Tepny a arterioly sa nemenia (Obr. 4.5A).

Obrázok 4.5. Apikálny variant fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy u dieťaťa vo veku 6 rokov (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004)

A - Segmentová oklúzia lúmenu kapilár glomerulu so zvýšením mezangiálnej matrice a hyalinózy. Priľnavosť k puzdru Bowman v prechode do proximálneho tubulu. CHIC reakcia x250

B - Difúzne vyhladenie podocytových nôh. Elektrónová mikroskopia x4000

Imunofluorescenčná štúdia ukázala IgM, C3 luminiscenciu v mesangiu a na periférii kapilárnych slučiek 2+. Elektronová mikroskopia ukazuje difúzne vyhladenie malých nôh podocytov (Obr. 4.5B). Neexistujú žiadne usadeniny imunokomplexového typu. Základná membrána kapilárnych slučiek nie je zahustená. V oblasti výstupu proximálneho tubulu je segment segmentovej sklerózy kapilárnych slučiek. V intersticiiu sú penové bunky.

Morfologický záver: fokálna segmentálna glomeruloskleróza, apikálny variant.

Klinická a morfologická diagnóza: nefrotický syndróm rezistentný na steroidy, s fokálne segmentovou glomerulosklerózou, apikálny variant. Chronické ochorenie obličiek, štádium I

V liečbe je zahrnutý intenzívnejší liečebný režim: cyklosporín A (Sandimmun Neoral) v terapeutickej dávke 150 mg / m2 / s, prednizolón 20 mg / 48 h, ACE inhibítor. Pri liečbe po 2 mesiacoch sa vyvinula úplná remisia nefrotického syndrómu, ktorá trvala 1 rok. Následne, v mieste bydliska, recidívy nefrotického syndrómu takmer každoročne v dôsledku nedostatočnej dávky cyklosporínu A. Do roku 2014, liečba MP pulzmi, zvýšenie dávky cyklosporínu viedlo k úplnej remisii. Použila sa kombinácia CsA s MMF a ACE inhibítormi. Opakovaná biopsia kontraindikácií voči CsA neodhalila. K dnešnému dňu zostáva GFR normálny. V roku 2014 však vyššie uvedená liečba neviedla k remisii. Liečba rituximabom sa začala.

Nasledujúci klinický prípad. Pacient G., 24 rokov (nar. 1990)

Debut na začiatku augusta 2014 od výskytu edému v dolných končatinách až po ingvinálny záhyb. Zvýšená GARDEN na 160 mm Hg V júni 2014 - slnečné žiarenie. Liečba - antibiotiká, symptomatická. Táto hospitalizácia v Kazachstánskom výskumnom ústave kardiológie a internej medicíny je plánovaná na biopsiu obličiek pre nefrotický syndróm. Dedičná anamnéza: materská hypertenzia. Stav miernej závažnosti v dôsledku príznakov nadmernej hydratácie. Ťažký opuch. Srdcová frekvencia 74 za minútu HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratórne a inštrumentálne štúdie:

KLA (20,08,14 g-05,09,14 g): Hb-117-119 g / l, erytrocyty 4,7-4,95 * 10 12 / l, Ht- 37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, doštičky-330,0 x 10 9 / l. ESR-21-60 mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): farba s f, údery. hmotnosť - 1025-1015, prozpoln, proteín ++++ 10-5,1 g / l, pH-6,0, leukocyty, nie, baktérie +, krv ++, 50 rbc / μl

Biochemické krvné testy (21.08.14g-03.09.14g): kreatinín - 46 - 63 µmol / l, celkový proteín - 37 - 42 g / l, močovina - 6,7 - 3,7 mmol / l, glukóza - 4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / 1.

Coagulogram (08/20/2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA na hepatitídu (08.27.2014): Hepatitída C (celkové protilátky) je negatívna, HBsAg je negatívny.

EKG (08/20/2014): Sinusový rytmus so srdcovou frekvenciou 75 za minútu, pravidelný. Hypertrofia LV. Narušenie repolarizačných procesov.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8.7, ПЖ 11.3, Doa-25.6, LP 25.6, DO-89 ml, S 27 ml, ОО 52 ml, 69 69%. Kontraktilita ľavej komory je uspokojivá. Dodatočná akord v dutine ľavej komory.

Dátum pridania: 2017-10-04; Počet zobrazení: 2921; PRACOVNÉ PÍSANIE

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Syv. kreatinín, mg%

Prežitie obličiek (↓ KF 50%)

Relapse po 52 týždňoch.

Relapse po 78 týždňoch.

Kongestívne ochorenie v andrologii je ochorenie, ktoré sa vyskytuje ako dôsledok venóznej stázy v urogenitálnom venóznom plexe, sprevádzané degeneratívnymi zmenami v genitáliách, prídavných gonádach a vedie k zhoršenej kopulačnej a generatívnej funkcii, ako aj k poruchám.

Vnútorné a vonkajšie pohlavné orgány sú tvorené u mužov v embryonálnom období, v pubertále - ich vývoj a zlepšenie pokračuje, končí 18-20 rokov. V budúcnosti sa 25 - 30 rokov zachová normálne fungovanie pohlavných žliaz, nahradí sa postupným zánikom.

Funkčne mužské pohlavné orgány vylučujú pohlavné hormóny, produkujú spermie a tajomstvá, ktoré podporujú životnú aktivitu a schopnosť oplodnenia spermií, ako aj zabezpečenie toho, aby sa hnojivý substrát vykonával v ženskom genitálnom trakte.

V posledných rokoch sa počet andrologických pacientov so zápalovými ochoreniami urogenitálnych orgánov výrazne zvýšil v dôsledku širokého rozšírenia urogenitálnych pohlavne prenosných infekcií. Uľahčuje to sociálne, demografické zmeny v spoločnosti, pokles morálnych a etických.

Anatomicky sú pohlavné orgány u mužov úzko spojené s močom a sú rozdelené na vnútorné a vonkajšie. Vnútorné zahŕňajú semenníky, epididymis, vas deferens, bulbouretrálne žľazy, prostatu, semenné váčky, vonkajšie - penis a miešku

Glomerulonefritída s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou

Glomerulonefritída s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou (FSGS) u detí a dospievajúcich je diagnostikovaná v 7-15% prípadov idiopatickej GN.

V patogenéze úlohy imunitných, obehových, metabolických porúch. Dysfunkcia v T-systéme imunity s hyperprodukciou interleukínov je dôležitá.

Morfológie. Existujú: periférne s adhéziou parietálnych epitelových buniek, vaskulárna skleróza, kolaps glomerulosklerózy, nodulárny (nodulárny) variant.

Príznaky. Asymptomatická proteinúria v 50% je počiatočným prejavom FSGS, s rozvojom neúplného a úplného nefrotického syndrómu v kombinácii s hematuriou (25-80%) a (alebo) arteriálnou hypertenziou (25-50%). U detí a dospievajúcich môže mať periférna verzia FSGS náhly nástup kliniky nefrotického syndrómu. Priebeh glomerulonefritídy s FSGS je perzistentný, rekurentný a progresívny.

Liečbu. Informácie o účinnosti imunosupresívnej liečby glomerulonefritídy s FSGS sú nejednoznačné.

Pacientom s glomerulonefritídou s FSGS sa odporúča, aby predpísali počiatočnú glukokortikoidovú terapiu 2,0-0,5 mg / kg počas 6 mesiacov, aby znížili dávku prednizónu na 0,5 mg / kg po liečbe počas 3 mesiacov. Treba poznamenať, že periférna verzia FSGS, často diagnostikovaná u detí a dospievajúcich, pozitívne reaguje na dlhodobú liečbu glukokortikoidmi počas 3-6 mesiacov.

V prípade FSGS u detí a dospievajúcich sa používajú cytostatiká: alkylačné činidlá (chlórbutín, cyklofosfamid), inhibítory transkripcie DNA (cyklosporín, neimorálny piesok), inhibítory syntézy nukleotidov (mizoribín, mykofenolát mofetil).

1. Liečivo pre FSGS je považované za inhibítory DNA transkripcie (cyklosporín, piesčitý neorálny). Cyklosporín A, imunita Sandymunu sa predpisuje v dávke 5-8 mg / kg / deň, rozdelenej do 2 dávok, trvajúcich 3-12 mesiacov s prednizónom v striedavom režime.

2. Alkylačné činidlá (chlórbutín 0,2-0,4 mg / kg / deň počas 8-12 týždňov, cyklofosfamid 2,5 mg / kg / deň) so striedavým priebehom liečby prednizónom boli široko používané v FSGS u detí a dospievajúcich. Výsledky kontrolovaných štúdií účinnosti alkylačných cytostatík s FSGS sú nejednoznačné.

3. Inhibítor syntézy nukleotidov mizoribínu 3,0 - 5,0 mg / kg sa odporúča pre FSGS s trvaním 6-12 mesiacov. Začali sa kontrolované štúdie účinnosti mykofenolátmofetilu v FSGS u detí a dospievajúcich.

4. Podľa S. Mendoza, E. V. Waldo, intravenózne infúzie metylprednizolónu sa podávajú v pulzových dávkach v kombinácii s orálnym podávaním prednizolónu a cytostatického činidla (chlórbutín, cyklofosfamid alebo cyklosporín).

V praxi liečby proteínových variantov FSGS u detí a dospievajúcich sa používajú inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu.

S progresiou FSGS v CRF je indikovaná dialýza a transplantácia obličky, recidíva FSGS v štepe sa vyskytuje v 15-55%.

Prognóza pre väčšinu pacientov s FSGS je slabá. Prítomnosť nefrotického syndrómu zhoršuje prognózu FSGS. Periférna FSGS je spojená s priaznivejšou prognózou.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza obličiek (FSGS) je charakterizovaná porážkou niektorých glomerulov (teda ohniskom), zatiaľ čo v poškodenom glomeruluse sú do procesu zapojené len niektoré kapilárne slučky (teda segmentové). Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) sa klinicky často prejavuje nefrotickým syndrómom alebo závažnou proteinúriou.

a) Klasifikácia. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) môže byť:
- primárny (idiopatický FSGS);
- v kombinácii s inými stavmi, ako je HIV (nefropatia spojená s HIV), závislosť na heroíne (nefropatia heroínu), kosáčikovitá anémia, ťažká obezita;
- sekundárny sklerotický proces vo výsledku fokálnej glomerulonefritídy s masívnou nekrózou (napríklad IgA nefropatia);
- dôsledok adaptácie na redukciu tkaniva obličiek u pacientov s progresívnym ochorením obličiek (napríklad reflux a hypertenzná nefropatia) alebo s jednostrannou agenézou obličiek;
- zriedkavá vrodená forma nefrotického syndrómu spôsobená mutáciami v štrbinových membránových proteínoch, napríklad podocín, a-aktinín 4 a kalciový kanál 6 závislý od receptora (TRPC6).

Idiopatická fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) podľa mnohých retrospektívnych štúdií predstavuje 10% prípadov nefrotického syndrómu u detí a 35% u dospelých. Frekvencia FSGS (primárna a sekundárna) sa zvýšila a dnes v USA je FSGS najčastejšou príčinou nefrotického syndrómu u dospelých, najmä u hispáncov a ľudí s tmavou pokožkou.

Klinické prejavy fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy obličiek (FSGS) sa líšia od tých s minimálnymi zmenami ochorenia. Keď FSGS:
(1) vyšší výskyt hematurie, zníženej GFR a hypertenzie;
(2) proteinúria je často neselektívna;
(3) horšia odpoveď na liečbu kortikosteroidmi;
(4) postupuje do chronickej nefropatie (u najmenej 50% pacientov sa vyvinie chronické ochorenie obličiek v konečnom štádiu do 10 rokov).

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (PAS-reakcia):
(A) Pri nízkom zväčšení je viditeľná segmentálna skleróza jedného z troch glomerulov (vpravo).
(B) Pri vysokom zväčšení v ložiskách sklerózy sa detegujú usadeniny hyalínu a tukových kvapiek (malé vakuoly).

b) Patogenéza. V súčasnosti neexistuje jediná odpoveď na otázku: je idiopatická FSGS nezávislou nozologickou jednotkou alebo štádiom vývoja ochorenia s minimálnymi zmenami? Charakteristická degenerácia a fokálne slzy viscerálnej epiteliálnej vrstvy sú výsledkom difúznych zmien v epitelových bunkách, typických pre minimálne zmeny ochorenia. Takéto poškodenie epitelu je patognomonické pre FSGS a môže byť spôsobené rôznymi mechanizmami, vrátane cirkulujúcich cytokínov a geneticky determinovaných defektov v proteínoch štrbinovej membrány. Skleróza a hyalinóza sú spôsobené ukladaním plazmatických proteínov v ohniskách extrémne vysokej priepustnosti štrbinovej membrány a akumulácie ECM. Opakovaný výskyt proteinúrie u niektorých pacientov (niekedy 24 hodín po transplantácii obličiek, po ktorom nasleduje jasný prechod na FSGS) potvrdzuje, že príčinou poškodenia epitelu je cirkulujúci faktor, pravdepodobne cytokín. Z krvného séra týchto pacientov sa izoloval faktor spôsobujúci proteinúriu s molekulovou hmotnosťou 50 kDa, ktorá nepatrí do triedy Ig, ale o tomto faktore nie sú žiadne presnejšie informácie.

c) Morfológia. Keď svetelná mikroskopia odhalila fokálne segmentové lézie ovplyvňujúce len malý počet glomerulov. Pri nedostatočnej biopsii je ťažké diagnostikovať takéto lézie. Najskôr sú ovplyvnené glomeruly juxtamedulárnej zóny, potom sa zmeny zovšeobecňujú. V skleróznych segmentoch sa kolaps kapilárnych slučiek, hromadenie matrice a ukladanie segmentových plazmatických proteínov pozdĺž kapilárnej steny. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektrónová mikroskopia ukazuje difúzne vyhladenie malých procesov podocytov (v sklerotických a neklerotických oblastiach glomerulu). Keď k tomu dôjde, dochádza k fokálnemu oddeleniu epitelových buniek a expozícii bazálnej membrány. Imunofluorescenčná štúdia v ložiskách sklerózy a / alebo mesangia môže odhaliť IgM a zložku systému komplementu C3. Okrem fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy je možná výrazná hyalinóza a zahusťovanie stien nosných arteriol. S postupujúcim ochorením sa zvyšuje počet sklerotických glomerulov a oblasť poškodenia. Postupom času to vedie k úplnej skleróze glomerulov s ťažkou tubulárnou atrofiou a intersticiálnou fibrózou.

Collaptoidná glomerulopatia (jedna z morfologických variantov FSGS) je charakterizovaná vráskovaním celého glomerulu v kombinácii s rôznymi typmi FSGS alebo bez nich. Typická kollaptoidná glomerulopatia je proliferácia a hypertrofia viscerálnych glomerulárnych epiteliálnych buniek. Poškodenie môže byť idiopatické, ale najviac charakteristické pre nefropatiu spojenú s HIV. V oboch prípadoch je glomerulopatia sprevádzaná vážnym poškodením tubulov s tvorbou mikrocystov. Prognóza tohto FSGS je mimoriadne nepriaznivá.

Štúdium genetického základu niektorých variantov FSGS a iných príčin nefrotického syndrómu nám umožnilo rozšíriť naše chápanie patogenézy proteinúrie a vyvinúť nové metódy diagnostiky a predpovedania výsledkov u pacientov s FSGS. Najprv bol identifikovaný gén NPHS1, ktorý je umiestnený na chromozóme 19q13 a kóduje proteín nefrínu. Niektoré mutácie génu NPHS1 vedú k rozvoju vrodeného nefrotického syndrómu fínskeho typu, ktorý sa prejavuje glomerulopatiou, chorobou minimálnej zmeny, s výrazným vyhladením procesov podocytov. Analýza génu NPHS1 umožňuje prenatálnu diagnostiku vrodeného nefrotického syndrómu.

V dôsledku mutácií génu NPHS2, ktorý sa nachádza na chromozóme 1q25-q31 a kóduje syntézu proteínu phocínu, lokalizovaného v štrbinovej membráne, sa vyvíja autozomálne recesívny FSGS. NPHS2 mutácie v. T

30% prípadov je zodpovedných za rozvoj nefrotického syndrómu rezistentného na liečbu kortikosteroidmi u detí. Choré deti majú zvyčajne príznaky FSGS.

Mutácie génu kódujúceho aktinín 4 aktín viažuci proteín spôsobujú rozvoj autozomálne dominantného FSGS, ku ktorému dochádza na začiatku bez výrazných klinických príznakov, ale môže rýchlo viesť k zlyhaniu obličiek.

Collaptoidná glomerulopatia.
Vrásky glomerulu, zúženie kapilárneho lúmenu, proliferácia a opuch viscerálneho epitelu.
Podobné zmeny sa zistili u idiopatickej a HIV-asociovanej nefropatie s použitím metódy striebornej impregnácie.

Mutácie v géne kódujúcom TRPC6 sa našli u niektorých dospelých polovičných príbuzných, ktorí majú FSGS. TRPC6 je vylučovaný mnohými bunkami, vrátane buniek. podocyty. Patogénne mutácie narušujú funkciu podocytov v dôsledku zvýšenia vápnika v týchto bunkách.

Všetky tieto proteíny sú spojené tým, že sú všetky umiestnené v štrbinovej membráne a cytoskelete susediacich subocytov. Ich špecifické funkcie a mechanizmy interakcie nie sú úplne pochopené, ale je jasné, že integrita každého z nich je nevyhnutná na zabezpečenie normálneho fungovania glomerulárnej filtračnej bariéry.

Štúdie na myšom modeli potvrdili úlohu iného proteínu, CD2-asociovaného proteínu (CD2AP), ktorý sa zriedkakedy nachádza u ľudí a môže byť spojený s rozvojom proteinúrie. Až do identifikácie týchto genetických porúch bola patogenéza niektorých prípadov idiopatického nefrotického syndrómu pripísaná iným faktorom, ktoré viedli k zhoršenej permeabilite: interakcie medzi bunkami a medzi bunkami a matricou, najmä tie, ktoré sú sprostredkované a3b1-integrínmi, dystroglykánmi a lymfínmi. Porušenie týchto interakcií môže viesť k strate adhézie podocytov k PMC.

Ablácia nefropatie je sekundárna FSGS, ktorá sa vyvíja ako komplikácia glomerulárnych a ne glomerulárnych ochorení, ktoré sa vyznačujú poklesom hmotnosti funkčného renálneho tkaniva (najmä pri refluxnej nefropatii a jednostrannej agenéze obličiek) a môže viesť ku glomeruloskleróze a zlyhaniu obličiek. Patogenéza bola preskúmaná v samostatnom článku skôr.

d) Klinické príznaky. V idiopatickej FSGS je pravdepodobnosť spontánnej regresie nízka a odpoveď tela na liečbu kortikosteroidmi je variabilná. Vo všeobecnosti je prognóza u detí lepšia ako u dospelých. Progresia renálneho zlyhania sa vyskytuje pri rôznych rýchlostiach. U 20% pacientov sa pozoruje nezvyčajne rýchly priebeh ochorenia s nekontrolovanou masívnou proteinúriou a rozvoj renálneho zlyhania v priebehu 2 rokov. Po transplantácii obličky dochádza k relapsu v 25-50% prípadov.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

VYMEDZENIE POJMOV, ETIOLÓGIA A PATOGÉZIA Top

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) je skupina nefropatie, ktorej spoločným znakom je pôvodné poškodenie podocytov (tzv. Podocytopatia), s progresívnou glomerulosklerózou a sprievodným zvýšením mezangiálnej matrice. Príčiny primárnej FSGS nie sú známe. Sekundárne FSGS sa vyvíja v závislosti na faktoroch, poškodzujúcich glomeruly, ako hyperfiltrácia (refluxná nefropatia, malígna hypertenzia, znížené množstvo účinnej parenchýmu obličiek, ťažkou obezitou, kosáčikovitá anémia), exogénnym toxínom (heroín, pamidronátu, menej inhibítory IFN kalcineurín, sirolimus) alebo infekcia HIV, menej pravdepodobná infekcia parvovírusom B19, CMV alebo EBV.

KLINICKÝ OBRAZ A PRÍRODNÝ KURZ Top

Častejšie sú muži chorí v mladom veku. Najbežnejším klinickým prejavom FSGS je proteinúria. V 75% prípadov vedie k rozvoju nefrotického syndrómu (je príčinou 20-25% prípadov nefrotického syndrómu u dospelých), v ostatných prípadoch zostáva proteinúria sub-nefrotická. Mikrohematuria sa vyskytuje v 30 - 50% a hrubá hematúria v 5-10% (niekedy prvé príznaky ochorenia). Hypertenzia sa vyskytuje u 30% pacientov v čase diagnózy. Neexistujú žiadne spontánne remisie, ochorenie postupuje s rozvojom zlyhania obličiek.

Na základe histopatologického obrazu biopsie obličiek.

Liečba závisí od trvania ochorenia a od závažnosti klinických príznakov, najmä od veľkosti dennej straty proteínu v moči.

1. Pacienti so sub-nefrotickou proteinúriou (≤ 3,5 g / deň): použiť ACE inhibítor / ARB; obmedziť príjem bielkovín v strave na 0,8 g / kg / telesnú hmotnosť / deň. a sodík na 50 - 100 mmol / deň.

2. Pacienti s nefrotickou proteinúriou (> 3,5 g / deň): užívajte prednizón (prednizón) (dávkovanie, ako pri GN, s minimálnymi zmenami). V prípade rezistencie na steroidy sa prednizón (prednizón) zruší a dávka sa zníži do 6 týždňov. U niektorých pacientov, ktorí po liečbe dosiahli spontánnu remisiu alebo remisiu, sa ochorenie opakuje. Relapsy sa môžu liečiť prednizónom (prednizónom) rovnakým spôsobom ako prvá exacerbácia nefrotického syndrómu, ak je možné dosiahnuť ďalšiu úplnú remisiu. Časté relapsy sú indikácie pre použitie alternatívnych liekov (→ pozri nižšie).

3. U pacientov s rezistenciou na steroidy: t

1) cyklosporín p / o 3-5 mg / kg / deň, remisia zvyčajne nastáva do 2-3 mesiacov. po začatí liečby, v niektorých prípadoch po 4-6 mesiacoch. Po dosiahnutí úplnej alebo čiastočnej remisie sa odporúča užívať lieky počas 12 mesiacov s pomalým znižovaním dávky (približne 25% každé 2 mesiace). Ak nie je pozorovaná remisia, prerušte podávanie lieku po 6 mesiacoch. liečbu. Súčasne užívajú prednizón (prednizón) (0,15 mg / kg / deň) počas 4 - 6 mesiacov, potom znižujú dávku lieku a zrušia ho v priebehu 4-8 týždňov; recidíva proteinúrie počas redukcie dávky ukazuje závislosť od cyklosporínu.

2) takrolimus p / o 0,1–0,2 mg / kg / deň;

3) MMF p / o 1,0 g 2 x deň. s dexametazónom 0,9 mg / kg (max. 40 mg) počas 2 po sebe nasledujúcich dní v týždni (alternatíva v prípade rezistencie na steroidy a neschopnosť používať inhibítory kalcineurínu);

4) pacienti s rekurentným FSGS v transplantovanej obličke: plazmaferéza v ranom období ochorenia.

4. Sekundárna forma FSSS: odstránenie príčiny pomocou ACE inhibítora.

Zlé, pretože nie sú pozorované spontánne remisie. U 50% pacientov sa do 10 rokov po diagnostikovaní vyvinie konečné zlyhanie obličiek.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS);

Nefrotický syndróm rezistentný na steroidy

Steroid-rezistentná NA je stanovená v neprítomnosti remisie proteinúrie na konci 6-týždňového (maximálne 8 týždňov) indukčného cyklu PZ s ďalšími infúziami metylprednizolónu. Steroid-rezistentná NA (SRNS) je priamou indikáciou biopsie obličiek u detí (pripomíname, že u dospelých sa biopsia obličiek vykonáva na samom začiatku ochorenia). Morfologické varianty môžu byť fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS) (častejšie u detí), membránová nefropatia (MN) (častejšie u dospelých). Súčasne môže byť príčinou NA membránová proliferatívna GN (MPGN), choroba s hustými depozitmi (DUI) a ďalšie GB.

V posledných niekoľkých desaťročiach došlo k nárastu frekvencie FSGS na celom svete.

Morfologický obraz. Charakterizované prítomnosťou sklerózy (hyalinóza) v niektorých kapilárnych slučkách v častiach glomerulu. Prítomnosť dokonca jedného glomerulu so segmentovou sklerózou poskytuje základ pre diagnostiku FSGS. Na začiatku zmeny sa objavujú v juxtamedulárnych glomeruloch, potom sa tento proces šíri po celej kortikálnej vrstve. Zasiahnutý glomerulus sa často spája s Bowmanovou kapsulou (synechia). Pri EM sa vylučuje fokálna fúzia nôh podocytov v glomeruloch bez sklerózy a v sklerotických zónach môžu chýbať podocyty na GBM (separácia podocytov z GBM a ich deskvamácia do lúmenu tubulu). GBM, ktorý je „lepkavý“, priľne k susedným kapilárnym slučkám alebo Bowmanovej kapsule, čo vysvetľuje tvorbu synechií a tuhnutie kapilárnych slučiek. Keď IHH existuje depozícia IgM a C3 v sklerotických miestach.

Zmeny v tubulárnom intersticiálnom priestore zodpovedajú závažnosti glomerulárnych lézií. Pri dlhotrvajúcom FSGS alebo jeho ťažkých variantoch, tubulárnej atrofii, intersticiálnej fibróze, lymfohistiocytických infiltrátoch, penových bunkách v tubuloch av intersticiu sa zisťuje resorpcia proteínových (hyalínových) kvapiek v tubulárnom epiteli, hyalinóza arteriol. Existuje niekoľko možností pre FSGS:

1) nešpecifikovaná forma (keď je ťažké priradiť FSGS jednej z nasledujúcich možností);

2) bunkový variant: v postihnutých lalokoch spojených s proliferáciou endoteliálnych buniek, monocytov a prítomnosťou neutrofilných leukocytov sa pozoruje multicelulárnosť. Okrem toho môže byť prítomný hyalín a / alebo fibrín. Celý obraz je viac charakteristický pre fokálne segmentálnu proliferatívnu GN;

3) kolabujúci variant: kolaps slučky glomerulu v dôsledku nekontrolovanej proliferácie podocytov, striebro-methenamínu podľa Jonesa, x100;

4) apikálny variant: najvýhodnejší pozdĺž dráhy, segmentová skleróza sa nachádza na tubulárnom póle glomerulu. Jednotlivé slučky glomerulus prelabut do tubule;

5) perichilar variant: sclero- / hyalinóza na sútoku výsledných arteriol do glomerulu s čiastočnou hyalinózou samotných arteriol. Charakterizované sekundárnym FSGS na pozadí arteriálnej hypertenzie, obezity a diabetes mellitus;

6) Clq-nefropatia: difúzne a globálne depozity C1q v mesangiu s FSGS.

Obr. 7. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

A. Variant kolapsu: kolaps glomerulárnych slučiek (vpravo), spôsobený nekontrolovanou proliferáciou podocytov (podocytov), ​​striebro-methenamínu podľa Johnsa, x100.