Diferenciálna diagnostika pyelonefritídy

Nefritída je obzvlášť časté ochorenie, ktorému terapeut čelí. Najcharakteristickejšou skupinou tejto nozologickej skupiny je glomerulonefritída. Je to imuno-zápalové ochorenie, pri ktorom je postihnutý glomerulárny aparát obličiek a zúčastňujú sa na ňom tubuly a intersticiálne tkanivo. Pri intersticiálnej (tubulo-intersticiálnej) nefritíde sa pozoruje prevládajúca lézia kanálikov a intersticiálneho tkaniva.

Existujú akútne, chronické a subakútne glomerulonefritídy. Choroba sa najčastejšie vyvíja po streptokokových infekciách vyskytujúcich sa vo forme faryngitídy, angíny, dermatitídy, po pneumónii, vírusových respiračných ochoreniach a iných infekciách.

Typický nástup nefritídy: vyvíja sa 10 až 12 dní po infekcii, rýchlo sa objaví opuch s pyelonefritídou, arteriálna hypertenzia.

Dnes je „klasická“ akútna nefritída u dospelých zriedkavá, častejšie sa pozoruje jej vymazaný priebeh, príznaky ochorenia obličiek sú často podobné, a preto je obzvlášť dôležitá diferenciálna diagnostika pyelonefritídy.

Chronická nefritída často prebieha skrytá, pričom sa v takýchto prípadoch zistí iba v štúdii moču. Niekedy je sprevádzaný edémom, zvýšeným krvným tlakom.

Boli identifikované nasledujúce varianty chronickej nefritídy: latentná, nefrotická, hypertonická a zmiešaná (edematózna hypertenzia). Odporúča sa zvýrazniť aj hematurické varianty.

Latentná nefritída sa prejavuje iba zmenami v moči, malej erytrocytúrii a leukocytúrii, miernym zvýšením krvného tlaku. Hematurická nefritída sa vyskytuje s konštantnou významnou hematuriou (keď je v moči veľa krvi). Nefrotická nefritída sa vyskytuje pri ťažkej proteinúrii (viac ako 3,5 g proteínu denne), zníženej diuréze, pretrvávajúcom edéme, hypoproteinémii a hypoalbuminémii. Charakterizovaný zvýšeným cholesterolom v sére. Pri hypertenznej nefritíde, hypertonickom syndróme, hypertrofii ľavej srdcovej komory sú hlavnými zmenami fundu oka. Kombinácia nefrotického syndrómu s vysokou arteriálnou hypertenziou naznačuje zmiešanú (edematóznu hypertenznú) nefritídu. V tlači sa čoraz viac hlásia subakútne (rýchlo progresívne) nefritídy. Ochorenie sa vyskytuje s rýchlym (v priebehu niekoľkých mesiacov) vývojom zlyhania obličiek.

Laboratórna diagnostika pyelonefritídy.

Nefritída s typickým klinickým laboratórnym obrazom sa môže vyvinúť nielen ako nezávislé ochorenie, ale aj v rámci mnohých bežných a systémových ochorení. To určuje sekvenciu diferenciálnej diagnózy pyelonefritídy. Na stanovenie presnej diagnózy nefritídy by sa malo objasniť, či táto choroba skutočne existuje. Je potrebné vylúčiť ochorenia, ktoré vyžadujú inú terapeutickú taktiku. Hovoríme o pyelonefritíde, nádoroch obličiek, lekárskej intersticiálnej nefritíde, amyloidóze, tuberkulóze, ochorení obličiek atď. Po stanovení diagnózy nefritídy je potrebné stanoviť: toto je primárna alebo sekundárna nefritída.

Akútna glomerulonefritída by mala byť diferencovaná primárne s akútnou pyelonefritídou a akútnymi medicínskymi léziami obličiek - predovšetkým zistiť, ktoré antibiotiká pacient užíval pri pyelonefritíde. Na rozdiel od pyelonefritídy s akútnou nefritídou, vysokou leukocytúriou, pretrvávajúcou nízkou bolesťou chrbta a vysokou horúčkou s zimnicou sú zriedkavé. S akútnym opuchom a srdcovou astmou. Akútneho ochorenia liek obličiek (intersticiálna nefritída alebo nekpielonefrite ruže kanáliky), by mala byť myslenia v rozvoji poškodenia obličiek pri liečbe antibiotikami (ktoré antibiotiká v pyelonefritídy použitých - methicillin, ampicilín, rifampicín), sulfónamidy alebo aminoglykozidy, cefalosporíny (akútna tubulárna nekróza), existujú aj iné príznaky alergie na liek (horúčka, eozinofília, kožná vyrážka), rýchly nárast azotémie so zachovanou diurézou a silným poklesom relatívnej hustoty moču.

Všetky klinické príznaky akútnej nefritídy sa môžu vyskytnúť počas exacerbácie chronickej nefritídy. Ide o tzv. „Ostroneprotický syndróm“, ktorý charakterizuje vysokú aktivitu procesu. V týchto prípadoch môže laboratórna diagnostika pyelonefritídy - biopsia obličiek - prispieť k špecifikácii diagnózy, okrem údajov z histórie.

Chronická latentná nefritída by sa mala diferencovať primárne s chronickou pyelonefritídou, dnovou obličkou a amyloidózou. Keď sa pozoruje periodická horúčka s zimnicou, včasnou anémiou, vysokou leukocytúriou, bakteriúriou, zníženou hustotou moču, asymetriou poškodenia obličiek (podľa štúdií röntgenových lúčov a izotopov). Hoci by to vyzeralo ako diferenciálna diagnóza pyelonefritída a nefritída nie je tak komplikovaná, ale keď sa prvýkrát zistí patológia moču, miestny lekár z nejakého dôvodu zvyčajne začína diagnózou pyelonefritídy, a to aj napriek významnej proteinúrii, ktorá často predpisuje zbytočné (a často škodlivé) antibakteriálne lieky. Izolovaný urinárny syndróm možno pozorovať aj pri dnovej nefropatii, ktorá je charakterizovaná najmä intersticiálnymi léziami a obličkovými kameňmi. Typické ataky dnovej artritídy, prítomnosť subkutánneho tophusu, ako aj zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi pomáhajú stanoviť správnu diagnózu.

Chronická hematurická nefritída by sa mala primárne odlišovať od urologických ochorení - vylúčiť obličkové kamene, nádory, infarkt obličiek, nefropózu. Hematúria môže byť spojená so zhoršenou koaguláciou a chorobami krvného systému. Hematuria v kombinácii so stredne silnou proteinúriou a poklesom relatívnej hustoty moču môže byť znakom chronickej intersticiálnej nefritídy so zneužívaním analgetík alebo dedičnej nefritídy.

Hematúria môže byť znakom (dokonca prvým) subakútnej infekčnej endokarditídy.

Chronická nefrotická nefritída by sa mala najprv rozlišovať od renálnej amyloidózy, najmä ak sa vyskytnú zmeny v moči u pacientov s reumatoidnou artritídou, ankylozujúcou spondylitídou, hnisavými, infekčnými ochoreniami, nádormi. Takéto príznaky ako stabilita nefrotického syndrómu, zachovanie jeho príznakov v štádiu chronického zlyhania obličiek, kombinácia s hepato a splenomegáliou, syndróm zhoršenej absorpcie, hyperfibrinogenéza a trombocytóza naznačujú možnosť renálnej amyloidózy. Najspoľahlivejšou metódou na rozlíšenie medzi nefritídou a amyloidózou je laboratórna diagnostika pyelonefritídy - morfologická štúdia tkaniva obličiek; amyloid môže byť tiež detegovaný v rektálnej sliznici alebo (menej často) v tkanive ďasien.

Masívna proteinúria sa často vyvíja pri paraproteinémiách ("pretečenej proteinúrii"), primárne u myelómu. Avšak hypoalbuminémia a hypoproteinémia, charakteristické znaky nefrotického syndrómu, zvyčajne chýbajú (s výnimkou prípadov amyloidózy).

Je potrebné mať na pamäti frekvenciu nefrotického syndrómu pri diabetickej nefropatii, diagnostický význam má detekcia príznakov spoločnej mikroangiopatie (zmeny fundusu atď.).

Ak máte podozrenie na systémovú povahu ochorenia, mali by ste najprv vylúčiť systémový lupus erythematosus, najmä pri rozvoji nefrotického syndrómu u mladých žien.

Nefrotická nefritída sa môže vyskytnúť aj pri hemoragickej vaskulitíde, subakútnej infekčnej endokarditíde, drogovej a sérovej chorobe.

Pri chronickej hypertenznej nefritíde by ste mali v prvom rade vylúčiť ochorenia, ktorých chirurgická liečba môže viesť k poklesu krvného tlaku - renovaskulárnej hypertenzii a adrenálnym nádorom (aldosteróm a feochromocytóm). V prítomnosti ťažkej hypertenzie, najmä diastolickej alebo malígnej, rezistentnej na štandardnú antihypertenzívnu terapiu, je veľmi pravdepodobná renovaskulárna povaha hypertenzie; v oblasti premietania renálnych artérií u 50% pacientov v týchto prípadoch je počuť systolický šelest, asymetria môže byť pozorovaná v indexoch krvného tlaku na končatinách. Renovaskulárna hypertenzia je vylúčená pomocou röntgenových vyšetrovacích metód (vylučovacia urografia, aortografia). Je potrebné uvažovať o aldosteróme v prítomnosti hypokalémie a jej klinických príznakov - svalová slabosť, únava, záchvaty. Diagnóza je potvrdená detekciou nízkej plazmatickej aktivity renínu a hypersekrécie aldosterónu; opuch alebo zväčšenie nadobličiek možno zistiť pomocou inštrumentálnych metód. Pri hypertenzných krízach s ostrými výkyvmi krvného tlaku sa má vylúčiť feochromocytóm.

Zmiešaná chronická nefritída (edematózna hypertenzia) by mala byť diferencovaná primárne so systémovými ochoreniami - lupusovou nefritídou, hemoragickou vaskulitídou.

Rýchly postup nefrit zlyhanie obličiek ako nezávislé ochorenie v posledných rokoch sa stalo menej častým. Táto forma sa však stala častejšou pri systémových ochoreniach (systémový lupus erythematosus, Goodpastureov syndróm, zmiešaná kryoglobulinémia). Preto je dôležité stanoviť samotnú skutočnosť rýchlo sa rozvíjajúcej nefritídy a predpísať jej aktívnu liečbu.
Pyelonefritída a alkohol.

Až do úplného uzdravenia a ukončenia liečby sú pyelonefritída a alkohol kategoricky nekompatibilné.

Diagnóza a diferenciálna diagnostika chronickej pyelonefritídy

Ako sa diagnostikuje chronická pyelonefritída?

Najdôležitejšie pre stanovenie diagnózy chronickej pyelonefritídy sú špeciálne štúdie močového sedimentu podľa Kakovského-Addisovej metódy, bakteriologické a röntgenové metódy, ako aj komplexná štúdia parciálnych funkcií obličiek.

Štúdium močového sedimentu podľa metódy Kakowski - Addis

Prvá štúdia sedimentu moču s počítaním počtu vytvorených prvkov za deň bola navrhnutá A. F. Kakovským v roku 1910. Neskôr bola táto metóda použitá Addisom (Addis, 1948) na diagnostiku rôznych ochorení obličiek.

Štúdium moču podľa Kakovského-Addisovej metódy sa uskutočňuje nasledujúcim spôsobom.

Moč zozbieraný ráno počas predchádzajúcich 10 hodín. Ženy užívajú moč s katétrom. Moč sa dôkladne premieša, zmeria sa jeho objem a na odstredenie sa odoberie 1/6 hodiny moču. Po centrifugácii sa horná vrstva moču odsaje. V skúmavke nechajte spolu so sedimentom 0,5 ml moču. Vo vrstve, ktorá neobsahuje sediment, určiť množstvo bielkovín podľa Stolnikov, proteín sa vypočíta v gramoch v dennom množstve moču. Zrazenina sa pretrepe a prenesie pipetou do počítacej komory, kde sa spočítajú leukocyty, erytrocyty a valce. Leukocyty a červené krvinky sa spočítajú v 15 veľkých štvorcoch a vynásobia 1 000 000. Valce sa spočítajú v 150 veľkých štvorcoch a vynásobia 100 000. Počet vytvorených prvkov sa vyjadrí v miliónoch v dennom množstve moču.

Bežne sa v dennom množstve moču zistí až 2 000 000 bielych krviniek, až 1 000 000 červených krviniek a až 100 000 valcov, pričom sa nezistí žiadny proteín.

Chronická pyelonefritída v Kakovského-Addisovej metóde je charakterizovaná prítomnosťou veľkého počtu leukocytov v močovom sedimente a disociáciou medzi počtom erytrocytov a leukocytov v smere ich prevahy. Pri chronickej glomerulonefritíde a renálnej artérioskleróze sa tento vzťah medzi leukocytmi a erytrocytmi mení v opačnom smere.

Je dôležité poznamenať, že významné zvýšenie počtu leukocytov v močovom sedimente pri chronickej pyelonefritíde, niekedy až do 30 000 000 - 40 000 000 alebo viac v štúdii Kakovsky-Addis, možno pozorovať pri malom počte leukocytov zistených v typickej štúdii rannej moču.

Štúdium močového sedimentu počas farbenia podľa Sternheimera a Melbina

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy v roku 1951 navrhli Sternheimer a Melbin (Sternheimer, Malbin) vyšetrenie močového sedimentu pomocou špeciálneho farbiva. V neprítomnosti infekcie močových ciest sa protoplazma leukocytov v moči zafarbí alkoholovým roztokom safronínu s fialovou fialovou v tmavomodrej farbe a jadro v červenej farbe. U pacientov s chronickou pyelonefritídou sa v moči nachádzajú špeciálne biele krvinky, ktoré sa vyznačujú bledomodrou farbou a líšia sa veľkosťou a tvarom. Tieto Sternheimerove a Melbinove bunky sa považujú za patognomické pre chronickú pyelonefritídu.

Neskôr, Poirier a Jackson (Poirier, Jackson, 1957) uskutočnili komparatívnu štúdiu histologických prípravkov získaných pomocou intravitálnej biopsie obličiek (vykonanej kožnou punkciou v oblasti obličiek) a močového sedimentu počas farbenia podľa Sternheimera a Melbin. Uskutočnila sa úplná korelácia medzi príznakmi zápalu v obličkovom parenchýme a prítomnosťou slabo zafarbených buniek v močovom sedimente. Podľa Poiriera a Jacksona sú tieto bunky známkou aktívneho zápalu.

Pri chronickej glomerulonefritíde a hypertenzii s príznakmi arteriosklerózy obličiek neboli v močovom sedimente nájdené žiadne bledé leukocyty.

Obr. 1. Močový sediment pri chronickej pyelonefritíde
(sfarbenie na Sternheimer - Melbin)

Obrázok ukazuje svetlé leukocyty na pozadí obvykle intenzívne zafarbených leukocytov v močovom sedimente pacienta s chronickou pyelonefritídou.

Ak teda štúdie s použitím Kakovského-Addisovej metódy dávajú predstavu hlavne o kvantitatívnej strane vylučovania leukocytov, potom Sternheimer-Melbinova metóda určuje povahu leukocytov, prítomnosť alebo neprítomnosť infekcie v močovom trakte. Prítomnosť bledo zafarbených leukocytov v močovom sedimente indikuje infekciu močového traktu a pravdepodobnosť diagnózy chronickej pyelonefritídy. Ich neprítomnosť aj v prítomnosti pyúrie robí diagnózu chronickej pyelonefritídy nepravdepodobnou a indikuje nezápalový pôvod leukocytov.

Metóda Sternheimer-Melbin v niektorých prípadoch umožňuje pozorovať Brownov pohyb granulí v leukocytoch. Tento pohyb je charakteristický pre tie ochorenia obličiek, ktoré sú sprevádzané prudkým poklesom funkcie koncentrácie, najmä pri chronickej pyelonefritíde. Preto sa pri tejto chorobe častejšie pozoruje Brownov pohyb leukocytových granúl.

X-ray vyšetrenie

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy sa používa intravenózna a retrográdna pyelografia, ako aj kombinovaná štúdia vo forme intravenóznej alebo retrográdnej pyelografie súčasne s pneumorinografiou.

Chronická pyelonefritída je charakterizovaná zmenami v dutinách obličiek, panvy a šálok vo forme rôznych stupňov deformácie: expanzia panvy, sploštenie, zmenšenie, zväčšenie šálok a najmä zúženie ich krkov. Môžu byť pozorované zmeny v močovodoch so vzorcom dystónie a atónie.

V skorších obdobiach vývoja chronickej pyelonefritídy na sériových urogramoch alebo retrográdnych pyelogramoch je možné zistiť lokálne kŕče v panvovo-panvovom systéme a poruchy rytmickej aktivity močového traktu. Keď je proces vrások oveľa pokročilejší, dochádza k nerovnomernému zmenšeniu veľkosti obidvoch obličiek, je zaznamenávaná nepravidelnosť ich kontúr a nerovnomerné uvoľňovanie kontrastných látok obličkami.

Sekundárne vrásčité obličky v dôsledku chronickej glomerulonefritídy a spočiatku vrásčitých obličiek v dôsledku artériosklerózy pri hypertenzii, aj keď dochádza k poklesu veľkosti obličiek, je zvyčajne na oboch stranách jednotnejšia. Povrch obličiek nemá výraznú tuberozitu, zatiaľ čo pri chronickej bilaterálnej pyelonefritíde je charakteristická nerovnomerná redukcia dvoch obličiek.

Podstatné pre diferenciálnu diagnózu je skutočnosť, že pyelonefritické vrásky sú kombinované s deformáciou dutín obličiek, t. J. Deformáciou panvy, zúžením hrdiel pohárikov a ich deformáciou; tieto sa často určujú na okraji obličiek v súvislosti s atrofiou parenchýmu (pozri obr.).

Obr. 2. Súčasná retrográdna pyelografia a pneumonenografia s bilaterálnymi
pyelonefritída vrások obličiek.
Významné zníženie veľkosti obličiek
s atrofiou renálneho parenchýmu
(najmä vpravo).
Expanzia panvy, ostré zúženie krkov pohárov a deformácia ich dutín.

Pri chronickej glomerulonefritíde a nefroskleróze sa renálne dutiny málo menia. V prípadoch vrodenej hypoplazie alebo aplázie obličiek, spolu s poklesom obličiek, sú pozorované malé veľkosti panvy a pohárikov, čo je nevyhnutné pre diferenciáciu od chronickej pyelonefritídy v jednostrannom procese.

Niektorí autori nedávno zdôraznili význam kontrastnej angiografie pre diagnostiku chronickej pyelonefritídy.

Bakteriologický výskum

Pre diagnózu chronickej pyelonefritídy môžu byť tiež dôležité bakteriologické štúdie, v ktorých sa nachádza iná mikroflóra. Tieto zistenia by však nemali byť vždy považované za nálezy, ktoré majú patogenetickú a diagnostickú hodnotu, pretože u zdravých jedincov sú z moču zasiate rôzne mikróby. Primárny význam vo vzťahu k infekcii obličiek, ako mnohí autori uvádzajú, patrí Escherichia coli a enterokoky, ktoré sa nenachádzajú u zdravých ľudí. V niektorých prípadoch však môže mať patogénny význam aj stafylokokový a vulgárny proteín. U pacientov s chronickou pyelonefritídou sa v moči často detegujú E. coli a hemolytické stafylokoky, najčastejšie sa zmiešava močová mikroflóra pri chronickej pyelonefritíde.

Bakteriologické štúdie môžu byť dôležité pre diferenciáciu chronickej pyelonefritídy s renálnou tuberkulózou, ktorá je spravidla sprevádzaná pretrvávajúcou pyuriou aseptického charakteru alebo prítomnosťou tyčiniek tuberkulózy.

Je potrebné uviesť, že štúdium močového sedimentu podľa Kakovského - Addisa, ako aj močové plodiny, ktoré majú veľký význam pre diagnostiku chronickej pyelonefritídy, neposkytujú predstavu o unilateralizme alebo bilateralizme lézie. Aby sa zistila jednostranná chronická pyelonefritída, okrem röntgenového zobrazovania sa odporúča vykonať katetrizáciu uretrov a skúmať obsah proteínov a vytvorených prvkov v sedimente (nájdenie červených krviniek a malé množstvo proteínu v týchto podmienkach nie je nevyhnutné, pretože môže byť spojené s traumou uretrov), ako aj oddelené plodín z dvoch uretrov (obličky).

Biopsia obličiek.

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy sa používa aj metóda intravitálnej renálnej biopsie.

Funkčné štúdie obličiek.

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy môžu byť dôležité samostatné štúdie funkcie dvoch obličiek počas odberu moču pomocou ureterálnych katétrov.

Najcennejšie v tomto ohľade môže byť štúdium koeficientov čistenia. Pri tomto spôsobe je však ťažké získať presný opis stavu renálneho krvného obehu a filtrácie, pretože zavedenie ureterálnych katétrov spôsobuje reflexnú inhibíciu diurézy.

Jemnejšou metódou je štúdium indexov koncentrácie rôznych látok počas odberu moču pomocou ureterálnych katétrov oddelene od dvoch obličiek.

Štúdia koncentračných indexov kreatinínu pravej a ľavej obličky sa uskutočňuje nasledovne: na prázdny žalúdok po zavedení ureterálnych katétrov sa moč odoberá oddelene od pravej a ľavej obličky. Súčasne sa odoberá krv zo žily. V krvi av každej časti moču stanovte koncentráciu kreatinínu pre pravú a ľavú obličku. Najnižší index sa berie ako 100 a vypočíta sa pomer vyššieho koncentračného indexu k nižšiemu percentu.

Obzvlášť dôležité pre diagnózu chronickej pyelonefritídy môžu byť údaje o prevládajúcom a včasnom porušení funkcie periférneho tubulu v porovnaní s inými oddeleniami obličiek. V niektorých prípadoch chronickej pyelonefritídy sa to dá ľahko zistiť pomocou testov koncentrácie a prejavuje sa hypostenúriou, ako aj ťažkou polyuriou.

V počiatočných obdobiach vývoja chronickej pyelonefritídy sa však zistí zníženie koncentrácie obličiek len pri testovaní s pituitrínom. Preto sú pre diagnózu chronickej pyelonefritídy obzvlášť dôležité údaje o neprítomnosti schopnosti obličiek zvýšiť špecifickú hmotnosť moču v reakcii na podávanie pituitrínu (v porovnaní s testom na podvýživu).

V neskoršom štádiu vývoja pyelonefritídy, keď sa na procese zúčastňujú nielen distálne (najmä Henleho slučky), ale aj proximálne tubuly, nie sú žiadne výrazné rozdiely vo výsledkoch testu s pituitrínom a test s vyschnutým, t.j. a ďalší pokus.

Pacienti s chronickou pyelonefritídou po podaní pituitrínu majú významne nižšiu špecifickú hmotnosť moču ako pri podvýžive. Pri pyelonefritických scvrknutých obličkách, najmä pri bilaterálnom procese, bola pozorovaná nízka špecifická hmotnosť moču (1006-1008) počas zaťaženia v suchom stave aj pri pititríne.

U osôb trpiacich hypertenziou a počas podvýživy a po zaťažení pituitrínom je približne rovnaká maximálna špecifická hmotnosť moču.

Pre diagnózu a diferenciálnu diagnózu chronickej pyelonefritídy je veľmi dôležitá celková štúdia funkcie obličiek metódou purifikačných koeficientov.

Počas periód latentnej chronickej pyelonefritídy najvýznamnejšími údajmi pre diagnostiku sú testy funkcie obličiek pomocou metódy čistiacich koeficientov. Mimoriadny význam má v diferenciálnej diagnostike chronickej pyelonefritídy, chronickej glomerulonefritídy a nefrosklerózy FF filtračnej frakcie (t.j. pomer filtrácie k rýchlosti detoxifikácie alebo kyseliny para-amino-hippurovej), ktorá sa nemení pri pyelonefritíde, ale môže sa znížiť s glomerulonefritídou (v dôsledku zníženej filtrácie) a Spravidla sa zvyšuje s hypertenziou (v dôsledku zvýšeného tonusu alebo v dôsledku artériosklerózy, hlavne abducentných arteriol obličiek).

Tieto údaje sa môžu použiť na včasnú diagnózu chronickej pyelonefritídy, podobne ako pri rozvoji ťažkej hypertenzie v prípadoch pokročilej chronickej glomerulonefritídy alebo chronickej pyelonefritídy v dôsledku zvýšeného tonusu alebo hyalinózy navinutých arteriol obličiek, pričom možno pozorovať zvýšenie filtračnej frakcie.

Metóda čistiacich koeficientov má zvláštny význam, keď sa používa v kombinácii s inými metódami a so súčasným sledovaním množstva čiastočných funkcií obličiek. V diferenciálnej diagnostike chronickej pyelonefritídy môže byť užitočná nasledujúca schéma.

Diferenciálna diagnostika pyelonefritídy u detí

Vzhľadom na nešpecifickosť klinického obrazu pyelonefritídy u detí a nedostatok laboratórneho výskumu by mal lekár v diferenciálnej diagnostike venovať osobitnú pozornosť klinickým diagnostickým metódam. Paramedic Pyelonephritis deti

Bolesť brucha v kombinácii s horúčkou často vyžaduje vylúčenie akútnej chirurgickej patológie (najčastejšie akútnej apendicitídy). V skutočnosti, pri akejkoľvek horúčke bez príznakov poškodenia dýchacích ciest av neprítomnosti iných zrejmých lokálnych príznakov je potrebné vylúčiť pyelonefritídu u detí.

Pri detekcii zmien v analýzach diferenciálnej diagnostiky moču sa uskutočňujú choroby uvedené nižšie.

Akútna glomerulonefritída (OHG) s nefritickým syndrómom

Leukocytúria je častým príznakom tohto ochorenia, ale v typických prípadoch je zanedbateľná a krátkodobá. Niekedy, najmä v debute OGN, počet neutrofilov v moči prevyšuje počet červených krviniek (viac ako 20 buniek v zornom poli). Baktérie v moči nie sú detegované (bakteriálna leukocytúria). Charakterizovaný rýchlejším vymiznutím leukocytov z moču ako normalizácia koncentrácie proteínu a zastavenie hematurie. Horúčka a dyzúria pri akútnej glomerulonefritíde sú menej časté ako u pyelonefritídy. Komplikácie bolesti brucha a dolnej časti chrbta sú typické pre obe ochorenia, avšak na rozdiel od pyelonefritídy je akútna glomerulonefritída charakterizovaná edémom a arteriálnou hypertenziou.

Bakteriálna intersticiálna nefritída (IN)

Rozhodujúcim faktorom pri jeho vývoji je imunitné poškodenie bazálnej membrány tubulov. Vyskytuje sa z rôznych dôvodov - toxické účinky (lieky, ťažké kovy, radiačné poškodenie), metabolické posuny (poruchy metabolizmu moču alebo kyseliny šťaveľovej), atď. Poškodenie interstícia obličiek sa vyvíja rovnako ako pri infekčných ochoreniach (vírusová hepatitída, infekčná mononukleóza, záškrt, hemoragická horúčka) ) a pri reumatoidnej artritíde a dny, hypertenzii po transplantácii obličky. Pri intersticiálnej nefritíde je klinický obraz tiež skreslený a nešpecifický, charakterizovaný zmenami v laboratórnych testoch: leukocytúria a známky zhoršenej tubulárnej funkcie. Na rozdiel od pyelonefritídy však v močovom sedimente nie sú baktérie a prevažujú lymfocyty a / alebo eozinofily.

Pri malej, ale pretrvávajúcej leukocytúrii, ktorá sa neznižuje pri použití štandardných antibakteriálnych liekov (najmä pri opakovaných negatívnych výsledkoch bakteriologického vyšetrenia moču), by sa toto ochorenie malo vylúčiť. Poškodenie obličiek je najčastejšou extrapulmonálnou formou tuberkulózy.

Zdravotník potrebuje vedieť, že on, podobne ako pyelonefritída, je charakterizovaný sťažnosťami na bolesť chrbta a dyzúria, príznaky intoxikácie, mierna proteinúria, zmeny v sedimente moču (výskyt leukocytov a malý počet červených krviniek). Diferenciálna diagnóza je komplikovaná skutočnosťou, že v skorej (parenchymálnej) fáze ochorenia ešte stále nie sú žiadne špecifické rádiografické zmeny.

Na stanovenie diagnózy je potrebný špeciálny test moču na stanovenie mycobacterium tuberculosis (nie sú zistené štandardnými metódami).

Infekcia dolných močových ciest (cystitída)

Podľa obrazu analýzy moču a podľa bakteriologického výskumu sú ochorenia takmer identické. Hoci prístupy k ich liečbe sú veľmi podobné, ale diferenciálna diagnóza je nevyhnutná, po prvé, na určenie trvania a intenzity antibakteriálnej terapie a po druhé na zlepšenie prognózy (pri cystitíde nie je nebezpečenstvo poškodenia renálneho tkaniva).

Akútne ochorenia možno rozlíšiť podľa klinického obrazu: pri cystitíde je hlavnou sťažnosťou dyzúria v neprítomnosti alebo nízkej závažnosti všeobecných infekčných symptómov (epitel močového mechúra prakticky nemá resorpčnú schopnosť), takže horúčka nad 38 ° C a zvýšenie ESR nad 20 mm / h spôsobujú viac pyelonefritídy ako pri cystitíde. Ďalšie argumenty v prospech akútnej pyelonefritídy - sťažnosti na bolesť brucha a dolnej časti chrbta, prechodné poruchy koncentrácie obličiek.

Pri chronickom priebehu infekcie močových ciest je klinický obraz oboch ochorení nízkym symptómom, čo sťažuje zdravotníkovi rozpoznať a spôsobiť problém nadmernej diagnózy (akákoľvek opakujúca sa infekcia je určite považovaná za chronickú pyelonefritídu).

Príznaky zhoršenej renálnej tubulárnej funkcie hrajú hlavnú úlohu pri určovaní úrovne poškodenia. Na ich identifikáciu sú okrem štandardnej vzorky Zimnitsky uvedené aj záťažové testy na koncentráciu a riedenie, stanovenie osmolarity moču, vylučovanie amoniaku, titrovaných kyselín a elektrolytov močom. Vysoko informatívna, ale nákladná metóda je stanovenie obsahu beta2-mikroglobulínu v moči (tento proteín je normálne 99% reabsorbovaný proximálnymi tubulami a jeho zvýšená sekrécia indikuje ich porážku). Štúdie rádionuklidov tiež preukázali fokálne zmeny v obličkovom parenchýme. Treba poznamenať, že aj pri dostatočne úplnom vyšetrení v takmer 25% prípadov je ťažké presne určiť úroveň škody.

Zápalové ochorenia vulvy

U dievčat, dokonca aj významná leukocytúria (viac ako 20 buniek na zorné pole), ale bez horúčky, dyzúrie, bolesti brucha a bez laboratórnych príznakov zápalu, si vždy myslí, že príčinou zmien v močovom sedimente je zápal vonkajších pohlavných orgánov. Keď sa v takýchto prípadoch potvrdí diagnóza vulvitídy, odporúča sa predpísať lokálnu liečbu a zopakovať analýzu moču po vymiznutí príznakov ochorenia, a nie spěchať s použitím antibakteriálnych liekov. Avšak, s vyššie uvedenými sťažnosťami, a to aj v prípade zrejmej vulvitídy, by zdravotník nemal zbaviť možnosti vzniku vzostupnej infekcie. Podobná taktika je opodstatnená v zápalových procesoch genitálií u chlapcov.

Dlhodobé účinky pyelonefritídy u detí

Frekvencia recidívy pyelonefritídy u dievčat v nasledujúcom roku po nástupe ochorenia - 30% a za 5 rokov - do 50%. U chlapcov je táto pravdepodobnosť nižšia - asi 15%. Riziko opätovného výskytu ochorenia sa významne zvyšuje so zúžením močových ciest alebo porušením urodynamiky. Nefroskleróza sa vyskytuje u 10-20% pacientov s pyelonefritídou (riziko jej vývoja závisí od frekvencie recidívy).

Obštrukčná uropatia alebo reflux môže viesť k smrti postihnutého obličkového parenchýmu a riziko sa zvyšuje s pridaním pyelonefritídy. Podľa mnohých štúdií je to pyelonefritída u detí na pozadí hrubých vrodených anomálií močového traktu - hlavná príčina vzniku terminálneho chronického zlyhania obličiek. V prípadoch jednostranného poškodenia môže vrások obličiek viesť k rozvoju arteriálnej hypertenzie, ale celková úroveň glomerulárnej filtrácie netrpí, pretože sa vyvíja kompenzačná hypertrofia intaktného orgánu (pri bilaterálnych léziách je riziko vzniku chronického zlyhania obličiek vyššie).

Zdravotník by si mal pamätať, že dlhodobé účinky pyelonefritídy - hypertenzie a chronického zlyhania obličiek - sa nemusia nevyhnutne vyskytovať v detstve, ale môžu sa vyvinúť ako dospelí (a mladí a schopní).

Princípy diagnózy pyelonefritídy

Akékoľvek ochorenie vyžaduje starostlivé vyšetrenie, pretože nesprávna diagnóza a vybraná liečba môžu viesť k katastrofálnym výsledkom. Osobitná pozornosť by sa mala venovať inšpekčným, laboratórnym a inštrumentálnym testom na ochorenia orgánov močového systému, pretože majú často podobné príznaky. Aký druh vyšetrenia na podozrenie na zápal obličiek sa považuje za povinný a ako sa vykonáva diferenciálna diagnostika pyelonefritídy: pokúsme sa na to prísť.

Klinické a morfologické znaky pyelonefritídy

Pyelonefritída v medicíne sa nazýva jednostranné alebo obojstranné infekčné zápalové ochorenie panvového aparátu obličkových lalokov. Neexistuje žiadny špecifický patogén: to znamená, že príčinou patológie môže byť akýkoľvek patogénny alebo podmienečne patogénny mikroorganizmus (Escherichia coli, staphylococcus, streptococcus).

Táto choroba sa stala veľmi rozšírenou: podľa štatistík ju ročne dostane okolo 65 miliónov ľudí. Tam je pyelonefritída vo všetkých vekových skupinách, ženy čelia 5-6 krát častejšie.

V klinickej praxi je obvyklé diagnostikovať akútnu formu zápalu, ktorá má náhly nástup a výrazné príznaky intoxikácie a chronické, mierne sa prejavujúce, ale vedie k ireverzibilnej funkčnej renálnej insuficiencii.

Tri diagnostické kroky

Ako teda zistíte zápal v obličkách a urobíte diagnózu pyelonefritídy? K tomu musíte prejsť tromi dôležitými fázami - rozhovor so svojím lekárom a vyšetrením, laboratórnymi testami a inštrumentálnym vyšetrením.

Klinické vyšetrenie pacienta

Aby bolo možné diagnostikovať akúkoľvek chorobu, je dôležité počúvať pacienta, starostlivo zbierať sťažnosti a anamnézu ochorenia.

Ako identifikovať akútnu pyelonefritídu už počas rozhovoru s pacientom? Táto forma zápalu obličiek je charakterizovaná nasledujúcimi ťažkosťami:

  • náhly nárast telesnej teploty na 38-39 ° C;
  • silná slabosť;
  • ospalosť;
  • strata chuti do jedla;
  • nevoľnosť;
  • konštantný smäd;
  • suchá koža a sliznice;
  • závraty, bolesti hlavy;
  • bolesť, pocit ťažkosti alebo nepohodlie v bedrovej oblasti;
  • nepohodlie pri močení;
  • zákal moču;
  • opuch viečok, tváre.

V opačnom prípade sa chronická pyelonefritída prejavuje: pri diagnóze sa príznaky zlyhania obličiek čerpajú samé: edém, hypertenzia, poruchy elektrolytov. Choroba má priebeh podobný vlne, v ktorom sú obdobia exacerbácie nahradené relatívne bezpečnou remisiou.

Lekárske vyšetrenie na podozrenie na pyelonefritídu zahŕňa:

  • vyšetrenie vzhľadu pacienta;
  • meranie impulzov (HR) a NPV;
  • meranie telesnej teploty;
  • tonometria;
  • prehmatanie obličiek;
  • definícia Pasternackovho symptómu (poklepanie).

Pri vyšetrení pacientov s renálnym zápalom priťahujú pozornosť edémy, ktoré sa nachádzajú hlavne na tvári a hornej časti tela. Koža je zvyčajne bledá, so zvyšujúcou sa telesnou teplotou na lícach, jasným červenaním a v očiach charakteristického lesku. Na vrchole horúčky sa pozoruje tachykardia a tachypnoe. U pacientov s príznakmi chronického ochorenia obličiek lekár často diagnostikuje pretrvávajúcu arteriálnu hypertenziu.

Normálne veľké puky nie sú k dispozícii pre palpáciu. Príznak ťuknutia (stanovenie bolestivosti ľahkými výkyvmi päste v bedrovej oblasti) s pyelonefritídou je výrazne pozitívny. Po rozhovore a vyšetrení lekár identifikuje hlavné problémy pacienta a môže urobiť predbežnú diagnózu.

Laboratórne testy

Počas prieskumu sa vykonáva rad laboratórnych štúdií s cieľom určiť hlavné syndrómy a posúdiť funkčné poruchy vnútorných orgánov. Štandardný zoznam zahŕňa:

  • klinický krvný test;
  • biochemický krvný test;
  • rozbor moču;
  • vzorka moču podľa nechyporenka;
  • bakteriologické vyšetrenie moču.

Vo všeobecnej (klinickej) analýze krvi počas exacerbácie pyelonefritídy sú príznaky nešpecifického zápalu - zvýšenie hladiny leukocytov, posun vzorca leukocytov na "jadrovú" stranu, zrýchlený ESR. Súbežná anémia sprevádzaná poklesom koncentrácie erytrocytov a hemoglobínu je dôsledkom zhoršenej syntézy hormónov podobnej látky erytropoetínu v obličkách.

Základom diagnostických opatrení v prípade podozrenia na zápal srdcového zlyhania obličiek je všeobecná analýza moču. Má nasledujúce zmeny:

  • zvýšenie relatívnej hustoty;
  • znížená transparentnosť (zakalenie);
  • posun pH v alkalickom prostredí;
  • leukocytúria - rozdelenie veľkého počtu bielych krviniek v moči (do 50-100 v zornom poli rýchlosťou 1-2);
  • bakteriúria.

Niekedy je zápal obličiek sprevádzaný valuriou, proteinúriou, erytrocytúriou. Tieto príznaky však nie sú špecifické pre pyelonefritídu. Mali by sa odlišovať od glomerulárneho zápalu (glomerulonefritída) alebo inej patológie vylučovacieho systému.

Bakteriologické vyšetrenie (bakposev) moč - test, ktorý umožňuje s vysokou presnosťou posúdiť patogén spôsobujúci zápal srdcového zlyhania obličiek. Okrem diagnostiky má praktickú hodnotu: pomocou ďalších štúdií naočkovaných kolónií na citlivosť na antibiotiká si môžete vybrať najúčinnejší liek na liečbu ochorenia.

Instrumentálne testy

Iba na základe výsledkov laboratórnych testov nemôže lekár určiť pyelonefritídu: veľmi dôležitá je aj inštrumentálna diagnostika. Ako „zlatý štandard“ sa zvyčajne používa ultrazvuk - bezpečná a účinná diagnostická metóda, ktorá umožňuje stanoviť veľkosť, vnútornú štruktúru a patologické zmeny zapálených obličiek. U ultrazvuku s pyelonefritídou dochádza k poklesu fyziologickej mobility postihnutého orgánu, heterogenity jeho parenchýmu (oblasti hypo- a hyperechoických inklúzií). Možná strata jasnej hranice medzi vrstvami obličiek.

Na základe získaných údajov nie je diagnostika pre lekára zvyčajne zložitá. V prípade potreby je možné prideliť ďalšie vyšetrenie CT, MRI.

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika akútnej a chronickej pyelonefritídy sa vykonáva s niekoľkými ochoreniami. Okrem glomerulonefritídy môžu príznaky ochorenia napodobňovať cystitídu. Charakteristické znaky každej patológie sú uvedené v tabuľke nižšie.

Diferenciálna diagnostika pyelonefritídy

Pri asymptomatickom priebehu chronickej pyelonefritídy sa na jeho odhalenie zo špeciálnych dôvodov môžu použiť provokatívne testy (prednizolón alebo pyrogén). Odôvodnenie prítomnosti chronickej pyelonefritídy bude presvedčivejšie, ak sa po provokácii zistí leukocytúria. Zníženie relatívnej hustoty moču, pokles rýchlosti tubulárnej sekrécie a reabsorpcie majú určitú diagnostickú hodnotu, pretože pri chronickej pyelonefritíde je funkcia tubulu primárne narušená.

Stále nie sú opísané rádiografické príznaky charakteristické pre počiatočné štádium vývoja chronickej pyelonefritídy. S dlhodobo existujúcou chronickou pyelonefritídou v prehľadnom urograme je možné pozorovať zníženie veľkosti a zvýšenie hustoty tieňa obličiek zapríčinené cikarktickými zmenami parenchýmu.

Rovnako ako u mnohých iných chorôb, s pyelonefritídou v obličkách, dochádza súčasne k dvom procesom: zničeniu a zjazveniu. V závislosti od prevahy jedného z procesov na vylučovacích urogramoch sa poháriky môžu oddeľovať a ich krky sa zužujú (prevaha infiltračných procesov), alebo naopak - poháriky sa berú do formy v tvare klubu a spájajú sa (prevaha zjazvených procesov). Pri oneskorených urogramoch je možné pozorovať oneskorenie pri odoberaní rádioaktívnej látky z chorej obličky.

Ak sa na vylučovacom urogramu pacienta s chronickou pyelonefritídou spoja šálky chorej obličky, môže dôjsť k zlomkovej línii, zatiaľ čo normálne by mala byť konvexná, rovnobežná s vonkajším obrysom obličiek. Toto je príznak Hodsona, ktorý sa nachádza u každého tretieho pacienta s chronickou pyelonefritídou.

Zníženie počtu funkčných parenchýmov u pacientov s chronickou pyelonefritídou je možné odhadnúť na základe percentuálneho podielu plochy šálky-panvového systému na oblasť celej obličky. Ak je toto číslo nad 40%, potom je dôvod hovoriť o chronickej pyelonefritíde.

Charakteristickými arteriografickými príznakmi chronickej pyelonefritídy sú pokles počtu a dokonca úplné vymiznutie malých segmentových artérií, zníženie dĺžky a kužeľovité zúženie na periférii veľkých segmentových artérií, ktoré „strácajú“ svoje vetvy („spálený strom“). Vzhľadom k tomu, že proces tvorby obličiek sa ešte viac zhoršuje, jeho tieň na nefrograme sa znižuje a počet ciev v obličkách sa znižuje (Obr. 7.4).

Radionuklidová diagnostika neposkytuje presnú odpoveď na otázku o prítomnosti alebo neprítomnosti chronickej pyelonefritídy. Radiorenografia zároveň umožňuje vyhodnotiť sekrečnú funkciu tubulov a funkciu vylučovania moču v každej obličke samostatne a charakterizovať tieto procesy v dynamike pozorovania pacienta. Keď je niekedy scintigrafia zistená porucha akumulácie rádiofarmaka podľa lokalizácie jazvovo-sklerotických zmien v obličkách. V druhom prípade je potrebná diferenciálna diagnostika s novotvarom obličiek.

Obr. 7.4. Aortogramma. Chronická pyelonefritída. Vrásčitá pravá oblička

Diferenciálna diagnostika. Diferenciálna diagnóza chronickej pyelonefritídy by sa okrem neoplazmy obličiek mala vykonávať s hypoplaziou, tuberkulózou, glomerulonefritídou, amyloidózou obličiek.

Pri zvracaní obličiek je potrebná diferenciálna diagnóza s renálnou hypopláziou, pri ktorej sa vykonáva röntgenové vyšetrenie. Pri röntgenových snímkach pri hypoplazóme obličiek sa určujú miniatúrne panvy a šálky, ale bez príznakov deformácie sú kontúry malých obličiek rovnomerné, zatiaľ čo vrásky v obličkách odhaľujú jej nerovnomerné kontúry, deformácie panvy a šálok, zmeny renálneho kortikálneho indexu, výrazné zníženie funkcie obličiek a angiogramov. pokles počtu plavidiel a príznaku "spáleného stromu".

Chronická glomerulonefritída sa líši od chronickej pyelonefritídy v prevahe erytrocytov v moči pred leukocytmi, v prítomnosti cylindrúrie a glomerulárneho typu proteinúrie. V prípade tuberkulózy obličiek sa v moči nachádza mycobacterium tuberculosis a rádiografy ukazujú znaky charakteristické pre tuberkulózu obličiek.

Liečba by mala zahŕňať:

- eliminácia príčin porušenia odtoku moču alebo krvného obehu obličiek;

- vedenie etiotropnej antibiotickej terapie;

- vymenovanie imunokorekčných činidiel.

Na obnovenie odtoku moču sa vykonávajú chirurgické zákroky v závislosti od „primárnej“ choroby - nefrolitiázy, BPH, nefropózy, hydronefrózy atď.

Antibiotiká a chemoterapeutiká sa predpisujú s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry moču na antibakteriálne lieky. Na liečenie sa použili polosyntetické penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, tetracyklíny, makrolidy, fluorochinolóny, ako aj chemoterapeutiká. Dávky liekov a trvanie liečby pacientov s chronickou pyelonefritídou závisia od fázy aktivity zápalového procesu a funkčného stavu obličiek. Jedným zo zásad liečby pacientov s chronickou pyelonefritídou je častá zmena antibakteriálnych látok v dôsledku rýchleho rozvoja odolnosti patogénov voči nim.

Prognóza chronickej pyelonefritídy závisí od trvania ochorenia a stáva sa nepriaznivým pre rozvoj chronického zlyhania obličiek a nefrogénnej hypertenzie.

Rozdiel medzi pyelonefritídou a glomerulonefritídou: diferenciálna diagnostika ochorení

Glomerulonefritída a pyelonefritída sú ochorenia obličiek.

V prípade predčasnej a nesprávne zvolenej liečby to môže viesť k funkčnej nedostatočnosti orgánu.

Aký je rozdiel v klinickom obraze, diagnostike a liečbe ochorení?

Príčiny a príznaky glomerulonefritídy

Glomerulonefritída sa nazýva imuno-zápalový proces, ktorý sa vyskytuje v glomerulárnom aparáte obličiek.

Ochorenie sa vyskytuje najčastejšie po streptokokovej infekcii. Je to spôsobené podobnosťou streptokokových antigénov a renálneho tkaniva.

Protilátky produkované imunitným systémom sú namierené nielen proti mikroorganizmom. Komplex antigén-protilátka je uložený na bazálnej membráne renálnych glomerulov, čo vedie k zhoršenej mikrocirkulácii a funkcii orgánov.

Na vyvolanie vývoja glomerulonefritídy možno tiež:

  • vírusy;
  • zamorenie parazitmi;
  • huby;
  • alergény (potraviny, domácnosť);
  • liečivá (antibakteriálne, sulfónamidy);
  • séra a vakcín.

Klinický obraz sa vyvíja dva až štyri týždne po streptokokovej tonzilitíde alebo inom provokujúcom faktore. Takéto časové obdobie je spojené s tvorbou a akumuláciou imunitných komplexov.

Toto ochorenie sa môže vyskytnúť skryté a náhodne sa objaví počas prejazdu rutinných vyšetrení alebo má rýchly nástup.

Symptómy glomerulonefritídy zahŕňajú:

  • bolesť bedra;
  • odfarbenie moču (zmení hrdzavú farbu);
  • opuch, najvýraznejšie ráno, hlavne na tvári;
  • vysoký krvný tlak;
  • vylúčené malé množstvo moču.

Druhy a klasifikácia

Existujú akútne, subakútne (extrakapilárne, rýchlo progresívne, malígne) a chronické (trvajúce viac ako jeden rok) glomerulonefritída.

Čo sa týka rozsahu poškodenia obličiek, ochorenie je rozdelené na fokálne a difúzne.

Posledne menovaný je nežiaduci diagnostický znak, pretože vedie k malígnej forme priebehu a patológie a prispieva k rýchlemu rozvoju zlyhania obličiek.

Povaha priebehu môže byť cyklická, prejavuje sa prudkým klinickým obrazom s rozvojom renálneho edému, hypertenzie, odfarbenia moču alebo latentného stavu.

S latentným priebehom sa zmeny pozorujú len pri všeobecnej analýze moču, takže pacienti nehľadajú lekársku pomoc a akútna glomerulonefritída sa stáva chronickou.

Etiológia a klinický obraz pyelonefritídy

Pyelonefritída je zápalové ochorenie renálnych panvových štruktúr zahŕňajúcich mikroorganizmy. Ochorenie môže postihnúť pravú, ľavú alebo obe obličky. Medzi provokatívne faktory pyelonefritídy patria:

  • časté podchladenie;
  • prítomnosť chronického zápalu v tele;
  • anatomické vlastnosti obličiek;
  • diabetes mellitus;
  • imunodeficiencie;
  • urolitiáza;
  • adenóm prostaty u mužov.

Patogénne mikroorganizmy sa môžu dostať do obličiek vzostupne, ako aj prúdením krvi a lymfy. Vzostupná cesta sa nachádza v prítomnosti zápalu v močovodoch, močovom mechúre, močovej trubici.

U žien je močová trubica kratšia a širšia ako u mužov, takže uretritída a cystitída sú v nich častejšie.

Mikroorganizmy sa šíria po celom tele z iného zdroja infekcie krvou a lymfou.

Symptómy pyelonefritídy zahŕňajú:

  • intoxikácia tela (telesná teplota 38-40 C, pocit slabosti, únava, triaška);
  • bolesť chrbta, môže byť lokalizovaná buď na pravej alebo na ľavej strane, záleží na strane lézie, syndróm bolesti sa môže presunúť do slabín;
  • zakalený moč s ostrým zápachom.

Formuláre a typy

Pyelonefritída je rozdelená na akútnu a chronickú. Akútny náhly nástup, turbulentný klinický obraz. Pri správnej terapii sa pacient úplne zotaví.

Ochorenie môže postihnúť jednu aj dve obličky.

Diferenciálna diagnostika

Na vykonanie diferenciálnej diagnostiky pyelonefritídy a glomerulonefritídy sa objasňujú sťažnosti pacientov, zhromažďuje sa anamnéza, vykonáva sa vyšetrenie, ako aj laboratórne-inštrumentálne a morfologické metódy vyšetrovania.

Štúdie glomerulonefritídy

Nedávno prenesená tonzilitída, očkovanie, alergické ochorenia, prítomnosť ochorenia u blízkych príbuzných svedčia v prospech glomerulonefritídy.

V glomerulonefritíde sú postihnuté obe obličky, takže syndróm bolesti je rovnomerne vyjadrený na oboch stranách. Keď je postihnutý vaskulárny glomerulus, pacient zaznamenáva zmenu farby moču z ružovej na hrdzavú.

Pri všeobecnej analýze moču sú pozorované nasledujúce zmeny:

  • hematuria (erytrocyty v moči, normálne neprítomné);
  • proteinúria (proteín v moči);
  • zníženie hustoty moču (znížená schopnosť obličiek).

Na ultrazvuku, počítačovej a magnetickej rezonančnej tomografii sa zistili zmeny v parenchyme obličiek.

Spoľahlivá diagnóza môže byť uskutočnená až po morfologickej štúdii. Súčasne sa odoberie biopsia obličiek (fragment orgánového tkaniva) a skúma sa jej kortikálna a medulla. Na základe tejto štúdie môžete urobiť prognózu ochorenia.

Štúdia pyelonefritídy

Keďže pyelonefritída často postihuje jednu obličky, syndróm bolesti je jasne lokalizovaný vpravo alebo vľavo. Ochorenie je sprevádzané masívnou intoxikáciou tela (horúčka).

Moč sa stane zakaleným, má zápach spôsobený prítomnosťou baktérií v ňom.

Vo všeobecnej analýze moču existujú leukocyty, bakteriúria (veľký počet mikroorganizmov).

Ultrazvuk obličiek ukazuje expanziu systému obličkovej panvy.

Pri chronickej pyelonefritíde s častými exacerbáciami sa postupne vyvíja zlyhanie obličiek.

Pyelitída, pyelonefritída

Pyelonefritída je nešpecifické infekčné zápalové ochorenie, pri ktorom sú do procesu zapojené obličkové panvy, kalich a parenchým obličiek, ktoré postihujú najmä intersticiálne tkanivo. Dlho sa predpokladalo, že zápal obličkovej panvy (pyelitída) zvyčajne nie je sprevádzaný poškodením renálneho tkaniva a bol považovaný za nezávislé ochorenie. Teraz sa zistilo, že pyelitída nie je izolovaný zápal obličkovej panvy, ale je nevyhnutne sprevádzaný zapojením renálneho parenchýmu do procesu, takže by sa mal považovať za pyelonefritídu.

Podľa WHO je frekvencia pyelonefritídy na druhom mieste po infekciách horných dýchacích ciest. Pyelonefritída sa radí medzi prvé ochorenia obličiek. Je jednou z príčin chronického zlyhania obličiek a často vedie k rozvoju závažného hypertenzného syndrómu. Pyelonefritída často postihuje ženy kvôli anatomickým a fyziologickým vlastnostiam ich močových ciest. Podľa moderných koncepcií sa pyelonefritída delí na akútne a chronické. Akútna aj chronická pyelonefritída môže byť primárna a sekundárna. Primárna pyelonefritída zahŕňa tie prípady, keď predchádza poškodeniu obličiek a močových ciest.

O sekundárnej pyelonefritíde sa hovorí vtedy, keď predchádza ochorenie organické alebo funkčné ochorenie obličiek alebo močových ciest, ktoré narúša priechod moču (kamene, vývojové anomálie atď.). Faktory predisponujúce k fixácii infekcie v obličkách sú mierne funkčné poruchy urodynamiky, poruchy renálneho prietoku krvi a plazmatického prietoku, vezikoureterálny reflux, dysplázia renálneho parenchýmu atď.


Akútna pyelonefritída je rýchlo tečúca zápalová lézia obličiek so zapojením parenchýmu a sliznice do patologického procesu. Ide o jedno z najčastejších ochorení obličiek, ktoré sa často stáva chronickým procesom s rozvojom zlyhania obličiek. Môže byť jednostranná alebo obojstranná, serózna alebo hnisavá (apostematická pyelonefritída, absces a obličky karbunkulu). Častejšie vo veku 40 rokov. Často začína v detstve a potom prúdi vo vlnách, niekedy asymptomaticky, zhoršuje sa v prítomnosti provokatívnych momentov.


Etiológia a patogenéza

Vývoj pyelonefritídy je vždy spojený s infekciou. V súčasnosti bola preukázaná možnosť akútnej pyelonefritídy a jej hnisavých foriem v prítomnosti infekčného ohniska akejkoľvek lokalizácie v tele. Akútna pyelonefritída sa môže vyvinúť pri chrípke, šarlachovej horúčke, furunkulóze, bronchitíde, týfovej horúčke, chronickej tonzilitíde, septikopyémii, osteomyelitíde atď. Najčastejšími pôvodcami pyelonefritídy sú enterické a paracystické tyčinky. Medzi ďalšími mikroorganizmami vo vývoji pyelonefritídy, stafylokokov, streptokokov, Pseudomonas aeruginosa, enterokokov, gonokokov, Salmonelly, mykoplazmy, Proteus, vírusov, húb, ako sú Kandidia, atď., Sú dôležité.

Veľmi dôležité pri vývoji ochorenia sú mikrobiálne asociácie (dva alebo viac druhov baktérií). Infekcia obličiek sa uskutočňuje nasledujúcimi spôsobmi: hematogénne, lymfatické, pozdĺž steny ureteru a cez jeho lumen v prítomnosti vezikoureterálneho refluxu.

Pri hematogénnom rozšírení infekcie sa môžu primárne ložiská lézií umiestniť kdekoľvek (zubaté zuby, zápalové ložiská v žlčových cestách a panve atď.). Pri infekčných chorobách dochádza k poklesu mikrobiálnej penetrácie smerom do obličiek.

Vzostupná alebo urogénna dráha je pozorovaná v prípade penetrácie patogénnej flóry z močového mechúra cez uretre do obličkovej panvy a renálneho parenchýmu (ak je odtok moču brzdený vrodenými anomáliami, prítomnosťou kameňov a novotvarov v močovom trakte). Prítomnosť veľkého počtu anastomóz medzi lymfatickými dráhami hrubého čreva, procesom vermiform a ureters spôsobuje lymfatickú cestu pre rozvoj pyelonefritídy pri črevných ochoreniach. Známou úlohou predispozičného faktora pri vzniku choroby je alergia.

Faktory, ktoré prispievajú k rozvoju akútnej pyelonefritídy, sú: únava, predtým závažné ochorenia, hypovitaminóza, chladenie, zhoršený krvný obeh, porucha urodynamiky, diabetes mellitus, tehotenstvo. Patogény, prenikajúce do obličiek, spadajú do jeho intersticiálneho tkaniva a renálneho sínusu.

Vývoj zápalového procesu je spôsobený nielen inváziou mikroorganizmov, ale aj prenikaním obsahu panvy do intersticiálneho tkaniva spôsobeného fornickým refluxom, to znamená spätným prúdením moču. Forma pyelonefritídy (serózna, hnisavá) je určená rôznymi kombináciami týchto faktorov. Častejšia je pravostranná pyelonefritída, ktorá je spôsobená anatomickými a fyziologickými vlastnosťami pravej obličky a prispieva k jej stagnácii.

Obličky sú trochu zväčšené, opuchnuté, krvavé; kapsula sa ľahko odstráni. Sliznica obličkovej panvy je zapálená, opuchnutá, niekedy ulcerovaná. Panva je často vyplnená zápalovým exsudátom. V mozgovej kôre a dreňach obličiek sa niekedy nájdu viaceré abscesy. Intersticiálne tkanivo všetkých vrstiev obličiek sa infiltruje leukocytmi. Tubuly sú v stave dystrofie, ich medzery sú upchaté valcami sliznice epitelu a leukocytov. V niektorých prípadoch prevláda hnisavá fúzia renálneho tkaniva.

Prejavy akútnej pyelonefritídy sa líšia podľa tvaru a priebehu procesu. Závažná pyelonefritída prebieha ľahšie. Búrlivé klinické prejavy sú charakteristické pre pacientov s hnisavými léziami.

Akútna pyelonefritída je charakterizovaná triádou symptómov: horúčkou, bedrovou bolesťou a poruchami močových ciest. U väčšiny pacientov v prvých dňoch ochorenia dosahuje teplota 39 - 40 ° C, často sprevádzané zimnicou. Teplota je prerušovaná alebo konštantná.

Existujú silné hojné potenie, silné bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, nedostatok chuti do jedla, bolesti svalov a kĺbov, búšenie srdca, dýchavičnosť, časté močenie, boľavá bolesť v bedrovej oblasti. Bolesť v dolnej časti chrbta sa zhoršuje chôdzou, pohybom, bitím v oblasti obličiek (pozitívny príznak Pasternack). V hornej časti brucha môže byť bolesť.

S bilaterálnym procesom je bolesť odlišná. Výskyt bolesti je spôsobený natiahnutím obličkovej panvy a podráždením nervových zakončení. V prípade hnisavého procesu, keď zrazeniny hnisavých hmotností upchávajú ureter, objavuje sa bolesť podobná obličkovej kolike.

Porucha močenia je charakterizovaná rozvojom polyurie, častým a bolestivým močením, niekedy noktúria. Pri prehmataní brucha dochádza k bolesti na strane postihnutej obličky. Najmä v prvých dňoch ochorenia sa pozorujú symptómy peritoneálneho podráždenia, čo sťažuje prehmatanie obličiek. U niektorých pacientov sa pozoruje pozitívny symptóm psoas (nútená redukcia dolných končatín na telo), ktorá je spojená s rozšírením zápalového procesu na tukové tkanivo peri-bud, v dôsledku čoho sa vyvíja spastická kontraktúra bedrového svalu. Je potrebné poznamenať, že edém a hypertenzia nie sú typické pre akútnu pyelonefritídu.

Laboratórne štúdie odhalili neutrofilnú leukocytózu, zrýchlenú ESR, miernu proteinúriu (zvyčajne nie vyššiu ako 1%). Výskyt bielkovín v moči v dôsledku pyúrie. Najcharakteristickejšími znakmi sú pyuria, mikro- a hrubá hematuria, najmä v prípadoch vstupu cystitídy. Bakteriologické vyšetrenie je povinné u pacientov s akútnou pyelonefritídou. Keď sa u 85% pacientov zistí patologická flóra moču. V dôsledku edému tubulov a bunkovej infiltrácie intersticiálneho tkaniva je tubulárny epitel stlačený a krvné cievy, ktoré ho zásobujú, sú poškodené, čo spôsobuje porušenie funkcie tubulov.

Rebsorpcia vody a relatívna hustota moču sa znižuje. Ak ochorenie nadobúda protrahovaný priebeh, filtračná kapacita glomerulov sa postupne narušuje, v dôsledku čoho sa v krvi pacienta hromadia dusíkaté trosky (stúpa hladina zvyškového dusíka a močoviny v krvi), vyvíja sa urémia. Akútna pyelonefritída v niektorých prípadoch (častejšie u detí a tehotných žien) sa vyskytuje s miernymi klinickými príznakmi.

Zároveň nie sú žiadne bolesti v bedrovej oblasti, dysurické poruchy a výrazná pyuria; pozorovaná subfebrilná teplota.

Diagnóza týchto variantov kurzu je založená na výsledkoch analýzy moču s počtom leukocytov v sedimente a bakteriologickým vyšetrením moču. Osobitnou formou pyelonefritídy je papilárna nekróza, ktorá je častejšia u starších žien s diabetom. Táto forma akútnej pyelonefritídy je charakterizovaná náhlym nástupom, závažnou horúčkou, hematuriou, pyuriou a klinickým obrazom septického stavu. V súvislosti s blokádou močového traktu odmietla nekrotická renálna papila často renálna kolika.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

S akútnym nástupom ochorenia, prítomnosťou bolesti v bedrovej oblasti, dysurickými poruchami, vysokou teplotou, leukocytózou v periférnej krvi, ako aj výraznými nečistotami v moči (pyuria) nie je diagnostika akútnej pyelonefritídy zložitá. Treba však poznamenať, že v týchto prípadoch sa v moči a vo forme pyúrie a albuminúrie nemusia pravidelne vyskytovať žiadne zmeny, ktoré môžu byť spôsobené blokádou zápalového výpotku močového traktu. Preto je potrebné vykonať opakované testy moču. Je zložitejšie stanoviť diagnózu v prípadoch, keď je akútna pyelonefritída sekundárna a je spojená so septickými ochoreniami. Rozpoznávanie nízko symptomatických foriem pyelonefritídy je veľmi ťažké.

Akútna pyelonefritída by sa mala odlišovať od akútnej cystitídy. Trojrozmerný test zároveň pomáha rozpoznať: v prípade cystitídy tretia vzorka obsahuje veľký počet jednotných prvkov. Okrem toho je akútna cystitída charakterizovaná výraznejšími dyzurickými javmi a hematuriou, ako aj bolesťou na konci močenia.

Akútna pyelonefritída by mala byť diferencovaná od akútnej glomerulonefritídy, v ktorej prevládajú erytrocyty v moči nad leukocytmi, výrazná albuminúria, edém a arteriálna hypertenzia. Diferenciálne diagnóza pyelonefritídy, malosimptomno latentné akútna glomerulonefritída prúdi bez opuchu a hypertenzie a málo závažné močového syndrómu, pomáha moču Kakovskomu-Addis (pyelonefritída prevládajúca leukocytov na erytrocyty), detekcia bledo leukocytov v močovom sedimente pri lakované podľa Shterngeymeru –Malbin (s pyelonefritídou), ako aj detekcia patogénnych mikróbov v moči počas siatia. Na stanovenie diagnózy akútnej pyelonefritídy je mimoriadne dôležité röntgenové vyšetrenie obličiek (prehľad obličiek, urografie, retrográdna pyelografia).

Funkčný stav obličiek umožňuje určiť rotografiu izotopov.

Priebeh a komplikácie

S včasnou diagnózou a primeranou liečbou akútnej pyelonefritídy priaznivo. Vzhľadom na rozšírené používanie antibiotík je chirurgická liečba pomerne zriedkavá. Pri správnej liečbe má väčšina pacientov klinické zotavenie za dva alebo tri týždne.

Často sa však pozorujú recidívy ochorenia, a preto by sa mala zvážiť možnosť prechodu akútneho procesu do chronického, zvyčajne opakujúceho sa ochorenia. S týmto priebehom sa často vyvíja hypertenzia. Priebeh akútnej pyelonefritídy môže byť komplikovaný hnisavým zápalom renálnej celulózy s rozvojom paranephritis alebo retroperitonitídy. Niekedy vedie priebeh ochorenia k urosepsii a zlyhaniu obličiek. V prítomnosti masívnej hematogénnej infekcie sa môže objaviť apostematická nefritída, ktorá dramaticky zhoršuje stav pacienta. Okrem toho je bakteriemický šok závažnou komplikáciou akútnej pyelonefritídy.

Pri včasnej diagnostike a správnej liečbe je prognóza ochorenia priaznivá. Vo 2/3 prípadoch akútna pyelonefritída končí zotavením pacienta. Menej často sa pozoruje prechod na chronickú formu. Veľmi zriedkavo sa ochorenie končí smrťou pacienta. Takýto výsledok sa pozoruje pri akútnej pyelonefritíde u malých detí, ako aj pri papilárnej nekróze.

Prevencia a liečba

Prevencia akútnej pyelonefritídy je redukovaná na rehabilitáciu chronických infekčných ohnísk (kaz, chronická tonzilitída, sinusitída, chronická apendicitída, chronická cholecystitída, atď.), Ktoré sú potenciálnym zdrojom hematogénneho driftu mikróbov do obličiek, ako aj eliminácie príčin, ktoré bránia odtoku moču. Dôležitú úlohu v prevencii zohrávajú vhodné hygienické opatrenia (najmä pre dievčatá a tehotné ženy), ktoré bránia šíreniu infekcie smerom nahor cez močové cesty, ako aj boj proti zápche a liečbe kolitídy.

Je potrebné včas odstrániť mechanické prekážky v odtoku moču (kamene, striktúry, stlačenie močovodu atď.), Čo prispieva k rozvoju akútnej pyelonefritídy.

Aby sa zabránilo infekcii močových ciest počas urologických štúdií, je potrebné prísne dodržiavať podmienky asepsy a antiseptík a predpísať profylakticky antibakteriálne lieky.

Pacient s akútnou pyelonefritídou musí sledovať konštantný režim až do normalizácie teploty, eliminácie dysurických javov a zastavenia bolesti chrbta. Jedlo by malo byť ľahko stráviteľné, obohatené, dostatočne kalórie. Vylúčené teplé korenie, korenie, konzervované potraviny, alkoholické nápoje, káva. Pre spláchnutie močových ciest je predpísané hojné pitie (ovocné nápoje, dogrose decoction, kompóty, želé, čaj, džúsy, minerálna voda: Essentuki č. 20, Berezovskaya, Mirgorodska, naftus) - až 3 litre denne. Množstvo soli je mierne obmedzené (do 4 - 6 g denne).

Miestne tepelné procedúry (fľaše s horúcou vodou, Solux, diatermia), analgetiká a bolestivé dyzurické javy - sviečky s belladonou, papaverínom a luminínom majú blahodarný účinok.

Hlavnou liečebnou metódou pre pacientov s akútnou pyelonefritídou je liečba antibiotikami. Pri výbere je lepšie sledovať ukazovatele antibiogramu. V miernejších formách ochorenia (serózna pyelonefritída) môže byť liečba uskutočnená pomocou sulfa liečiv (urosulfán, etazol, sulfadimezín, atď.). Povinné podmienky, za ktorých sa tieto lieky môžu aplikovať, sú dobrý prietok moču, dostatočná diuréza a neprítomnosť symptómov zlyhania obličiek. Pri absencii klinického účinku od 2 - 3 dňa liečby sú antibiotiká spojené so spektrom mikrobiálnej citlivosti (penicilín, erytromycín, oleandomycín, levomycetín, kolimycín, mycerol atď.), Pričom je potrebné mať na pamäti, že nefrotoxické lieky sa majú používať len vtedy, ak sú všetky tieto lieky zvyšok. Antibiotiká sa používajú v konvenčných médiách av prípadoch závažných priebehov - maximálne dávky.

Zlúčeniny nitrofuránu (furadonín, furazolidón, furagín, furazolin a iné), deriváty hydroxychinolínu (nitroxolín, gramurín) a naftyridín (nevigramón) poskytujú dobrý terapeutický účinok. Tieto lieky sa najlepšie predpisujú v kombinácii s antibiotikami. V prípade akútnej hnisavej pyelonefritídy sa má intravenózne podávanie antibiotík (gentamicín, sizomycín atď. Použiť v maximálnych terapeutických dávkach). Antibiotická liečba by sa mala vykonať pred normalizáciou telesnej teploty, obnovením normálneho vzoru močového sedimentu a odstránením bakteriúrie. Dĺžka liečby má byť najmenej 10 dní, ak je to potrebné, až 4 týždne alebo viac.

Spolu s antibakteriálnou terapiou, v prípade porušenia prieniku moču, by sa mala v prvom rade obnoviť jej odtok z obličkovej panvy (katetrizácia ureteru, eliminácia príčiny porušenia prieniku moču chirurgickým zákrokom, pylo- a nefrostómiou atď.).

Pri ťažkých septických stavoch spôsobených difúznou apostematickou (pustulárnou) pyelonefritídou alebo obličkovým karbuncom, s uspokojivou funkciou druhej obličky, sa má použiť nefrektómia. Vyliečenie pri akútnej pyelonefritíde je často zjavné, preto sa musí sledovať vzor moču (leukocytúria, bakteriúria) aspoň jeden rok po klinickom zotavení, počas ktorého musia byť pacienti pod pravidelnou lekárskou prehliadkou.


Pyelonefritída u gravidných žien

Pyelonefritída sa často vyvíja počas tehotenstva. Častejšie sa pozoruje u prvej tehotnej ženy a je zistená hlavne v druhej polovici (od 5. do 6. mesiaca). Rovnako ovplyvnená jedna alebo obe obličky. V jednostrannom procese prevláda poškodenie pravej obličky. V tomto prípade sa pyelonefritída môže vyskytnúť po prvýkrát počas tehotenstva, ale častejšie dochádza k exacerbácii chronickej pyelonefritídy, ktorá sa vyskytla pred tehotenstvom alebo je latentná, asymptomatická a nediagnostikovaná skôr.

Etiológia a patogenéza

Vývoj pyelonefritídy počas tehotenstva uľahčuje niekoľko faktorov. Medzi nimi treba poznamenať výraznú expanziu obličkovej panvy a močovodov pozorovaných u tehotných žien. Proces expanzie začína v ranom tehotenstve, dosahuje maximum v 7.-8. Mesiaci a zastaví sa krátko po pôrode. Obzvlášť dôležité sú hyperémie a edémy sliznice močového traktu, zhoršený tón a motorická schopnosť uretrov a kompresia uretrov rastúcej maternice, ako aj znížený tón močového mechúra a zvýšenie jeho objemu. To vedie k stagnácii moču a prispieva k infekcii obličiek.

K zníženiu tonusu močového traktu dochádza v dôsledku komplexných neurohumorálnych a endokrinných vplyvov, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva. Okrem toho, tehotné ženy majú pokles v obrane tela, čo vedie k tomu, že v moči je pozorovaný intenzívnejší rast baktérií. Najčastejším pôvodcom pyelonefritídy počas tehotenstva je Escherichia coli, menej často Staphylococcus a Streptococcus. Veľmi často sa flóra mieša. Spôsoby infekcie v obličkách sú rovnaké ako u iných foriem pyelonefritídy.

Morfologické zmeny v obličkách závisia od toho, či pyelonefritída je nové ochorenie počas tehotenstva alebo exacerbácia chronického procesu.

Vo väčšine prípadov pyelonefritída počas tehotenstva začína akútne: s triaškou, vysokou horúčkou, bolesťou v bedrovej oblasti a celkovou malátnosťou. Zriedkavejšie sa choroba vyvíja pomaly a prejavuje sa všeobecnou slabosťou, bolesťami hlavy, bolesťami chrbta a dysurickými javmi. Bolesť vyžarujúca do slabín, niekedy zvracanie. Symptóm Pasternack pozitívny.

Charakteristická je rýchlo rastúca pyuria, niekedy hematuria. Vychelochnye erytrocyty, jednotlivé hyalínové fľaše a malé množstvo proteínu (pod 1 ppm) sa nachádzajú v moči. Diurez znížil. V krvi - leukocytóza a leukocyty sa posunú doľava, zvýšenie bodných neutrofilov, lymfopénia, zrýchlená ESR. Často sa vyskytujú relapsy ochorenia, ktoré ustávajú až po pôrode.

V niektorých prípadoch sa akútna pyelonefritída počas gravidity vyznačuje miernymi klinickými príznakmi. Chronická pyelonefritída počas tehotenstva sa prejavuje tupou bolesťou v bedrovej oblasti, bolesťou hlavy a niekedy hypertenziou a retinopatiou. Funkčné poruchy obličiek sa prejavujú znížením schopnosti koncentrácie, polyurie, noktúrie a miernej proteinúrie. Pyuria alebo bakteriúria perzistentná alebo prerušovaná.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza akútnej pyelonefritídy počas tehotenstva zvyčajne nespôsobuje ťažkosti. Akútna pyelonefritída sa má odlišovať od záchvatov renálnej koliky, akútnej cholecystitídy, akútnej apendicitídy. Je oveľa ťažšie diagnostikovať chronickú pyelonefritídu, najmä preto, že počas tehotenstva sa treba vyhnúť RTG vyšetreniu. Toto by malo brať do úvahy históriu údajov, analýzu moču, ukazovatele funkčného stavu obličiek pomocou metód klírensu a ukazovateľov krvného tlaku.

Priebeh, komplikácie a prognóza

Priebeh pyelonefritídy počas tehotenstva je charakterizovaný častými recidívami, výskytom komplikácií vo forme neskorej toxikózy (nefropatia, kvapky atď.). V zriedkavých prípadoch dochádza v dôsledku vysokej horúčky a intoxikácie k predčasnému ukončeniu tehotenstva. Často dochádza k predčasnému dodaniu. Zvýšila sa perinatálna mortalita. V niektorých prípadoch, v prípade akútnej pyelonefritídy u tehotných žien, vedie poskytnutie adekvátnej liečby k úplnému uzdraveniu.

Liečba a prevencia

Liečba sa má vykonávať v nemocnici. Predpokla- dá sa odpočinok na lôžku, diéta bez obmedzenia solí a tekutín (v neprítomnosti edému, hypertenzia a zhoršená funkcia obličiek v obličkách) a antibakteriálna terapia po stanovení spektra citlivosti pôvodcu na antibakteriálne lieky.

Pri predpisovaní liekov by ste mali zvoliť lieky, ktoré nemajú negatívny vplyv na plod. Účinná je liečba polosyntetikami penicilínu (ampicilín, oxycilín, meticilín, atď.), Ako aj kyselina nalidixová (nevigramon, čierna). Zo sulfanilamidových prípravkov sa odporúča urosulfán, sulfadimezín, etazol a nitrofurány - furadonín. Určená urologická operácia je indikovaná v karbunke obličiek. Pokračovanie gravidity je kontraindikované pri chronickej pyelonefritíde sprevádzanej pretrvávajúcou hypertenziou.


Chronická pyelonefritída je chronický nešpecifický bakteriálny zápal intersticiálneho tkaniva obličiek s poškodením sliznice panvy, s následným poškodením krvných ciev a parenchýmu obličiek. Vo väčšine prípadov je chronická pyelonefritída dôsledkom akútnej pyelonefritídy. Nie je však vždy možné v anamnéze pacientov s chronickou pyelonefritídou vyvolať záchvat akútnej pyelonefritídy, pretože tieto môžu mať latentný, latentný priebeh a môžu byť maskované symptómami iných ochorení. Prechod akútneho procesu na chronický je podporovaný chorobami súvisiacimi so zhoršeným odtokom moču (kamienkom, zúžením močových ciest), funkčnými poruchami močového systému, ktoré vedú k vzniku refluxu (reverzné prúdenie moču), zápalovými procesmi v blízkych orgánoch (cystitída, uretritída, prostatitída, kolitída, zápal slepého čreva); bežné ochorenia (obezita, diabetes mellitus, chronická intoxikácia), ako aj neskorá a nevhodná liečba akútnej pyelonefritídy. Chronická pyelonefritída je častejšie bilaterálna, ale rozsah poškodenia oboch obličiek je často odlišný.

Etiológia a patogenéza

Príčinou ochorenia je infekcia. Najčastejšie sa jedná o kolibikulárnu flóru (črevnú a parakishechnaya coli), stafylokoky, streptokoky, Proteus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa alebo mikrobiálne asociácie. Určitá úloha pri výskyte chronickej pyelonefritídy patrí k L-formám baktérií. Patogenéza chronickej pyelonefritídy je podobná patogenéze akútnej pyelonefritídy.

Obličky sa zmenšujú, sú pokrčené, ich povrch je zvlnený; vláknitá kapsula sa odstraňuje s ťažkosťami. Počas obdobia zvrásnenia sa pozoruje intersticiálna nekróza. Kvôli cikarktickému zvrásneniu interstítia a masovému odumretiu tubulov sa glomeruly javia blízko seba. V neprítomnosti vrások sa pozoruje zápalová infiltrácia intersticiálneho tkaniva s primárnou léziou renálnych tubulov. Chronická pyelonefritída je charakterizovaná vývojom morfologických zmien v obličkách od panvy a medulárnej látky k kortexu. Cievne zmeny sa prejavujú vo forme produktívnej endarteritídy, hyperplastickej artériosklerózy, hyalinózy a nekrotickej ateriolitídy.

Klinické prejavy ochorenia sú veľmi rôznorodé, chronická pyelonefritída sa môže vyskytnúť pod „maskou“ inej choroby. Rozlišuje sa päť foriem chronickej pyelonefritídy:

Latentná forma chronickej pyelonefritídy je charakterizovaná nedostatkom klinických prejavov. Pacienti sa sťažujú na všeobecnú slabosť, únavu, bolesť hlavy, menej často - zvýšenie teploty na subfebrilné čísla. Spravidla neexistujú žiadne dyzurické javy; bedrovej bolesti a opuchu. U niektorých pacientov je pozitívnym príznakom Pasternack. Tam je mierne proteinúria (od desatín do stotín ppm). Cyklopuria a bakteriúria sú prerušované. Latentná pyelonefritída je vo väčšine prípadov sprevádzaná dysfunkciou obličiek, najmä ich schopnosť koncentrácie, ktorá sa prejavuje polyuriou a hypostenúriou. Pri jednostrannej pyelonefritíde je funkčné poškodenie chorej obličky častejšie detekované iba samostatnou štúdiou funkcie obidvoch obličiek (rádioizotopová renografia atď.). Niekedy sa vyvinie mierna anémia a mierna hypertenzia.

Rekurentná forma chronickej pyelonefritídy je charakterizovaná striedaním období exacerbácií a remisií. Pacienti sa obávajú neustáleho nepohodlia v bedrovej oblasti, dyzurických fenoménov, „bezprecedentného“ nárastu teploty, ktorému spravidla predchádza zimnica.

Exacerbácia ochorenia je charakterizovaná klinickým obrazom akútnej pyelonefritídy. S postupujúcim ochorením sa môže vyskytnúť hypertenzný syndróm s príslušnými klinickými príznakmi: bolesti hlavy, závraty, poruchy zraku, bolesť v srdci, atď. V iných prípadoch prevláda anemický syndróm (slabosť, rýchla únava, dýchavičnosť, bolesť v srdci a iné.). Ďalej rozvíjať chronické zlyhanie obličiek. Zmeny v moči, najmä v období exacerbácie, sa prejavujú: proteinúria (až 1-2 g denne); trvalá leukocytúria, cylindrúria a menej často hematuria. Bakteriúria je tiež trvalejšia. U pacienta sa spravidla zistí zrýchlená ESR, jeden alebo iný stupeň anémie a v období exacerbácie - neutrofilnej leukocytózy.

Hypertenzná forma chronickej pyelonefritídy je charakterizovaná prevalenciou hypertenzného syndrómu v klinickom obraze. Pacienti sa obávajú bolesti hlavy, závratov, porúch spánku, hypertenzných kríz, bolesti v oblasti srdca, dýchavičnosti. Močový syndróm nie je výrazný, niekedy je prerušovaný. Hypertenzia u chronickej pyelonefritídy má často malígny priebeh. Anemická forma sa vyznačuje tým, že v klinických symptómoch ochorenia prevláda anemický syndróm. Anémia u pacientov s chronickou pyelonefritídou je častejšia a výraznejšia ako u iných ochorení obličiek a spravidla je hypochromická. Močový syndróm je štíhly a nestabilný.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Rozmanitosť klinických prejavov ochorenia, ako aj jeho relatívne častý latentný priebeh, spôsobuje ťažkosti v klinickej diagnóze chronickej pyelonefritídy a relatívne vysoké percento diagnostických chýb, najmä v polyklinických stavoch. Ochorenie sa rozpoznáva na základe anamnézy, vyššie uvedených klinických príznakov, ako aj výsledkov štúdie močového sedimentu podľa metódy Kakowski - Addis (leukocytúria), buniek Shtenheimerovej choroby - Malbina alebo „aktívnych“ leukocytov (výskyt slabo natretých svetlých leukocytov), ​​bakteriologická analýza moču (bakteriúria) ), ako aj in vivo biopsiu obličiek.

Súčasťou komplexu laboratórnych testov je aj kompletný krvný obraz (zrýchlená ESR, hypochromická anémia, neutrofilná leukocytóza), stanovenie reziduálneho dusíka, močoviny a krátinínu, krv, stanovenie elektrolytového zloženia krvi a moču a štúdium funkčného stavu obličiek.

Obrovskú úlohu zohráva röntgenová metóda výskumu, ktorá umožňuje nastaviť zmeny veľkosti obličiek, deformácie panvy a šálok, zhoršeného tónu horných močových ciest. Radioizotopová renografia umožňuje získať grafický obraz funkčného stavu pravej a ľavej obličky samostatne.

Na diagnostiku chronickej pyelonefritídy sa používa intravenózna a retrográdna pyelografia, renografia a skríning. Na detekciu jednostrannej chronickej pyelonefritídy sa odporúča ureterálna katetrizácia a štúdium obsahu proteínov a vytvorených prvkov v močovom sedimente. Chronická pyelonefritída by sa mala odlišovať od chronickej glomerulonefritídy, amyloidózy, hypertenzie, diabetickej glomerulosklerózy.

Chronická glomerulonefritída je charakterizovaná prevalenciou červených krviniek v močovom sedimente, neprítomnosťou „aktívnych“ bielych krviniek a bakteriúrie.

V ťažkých prípadoch sa problém rieši histologickým vyšetrením tkaniva obličiek získaného biopsiou. Prítomnosť ložísk chronickej infekcie, nedostatok močového sedimentu, absencia bakteriúrie a rádiologické príznaky pyelonefritídy sú v prospech amyloidózy.

Na rozdiel od chronickej pyelonefritídy je hypertenzná choroba častejšia u starších ľudí, často sa vyskytuje pri hypertenzných krízach a výraznejších sklerotických zmenách v koronárnych, cerebrálnych cievach a aortách. Hypertenzným pacientom chýba leukocytúria, bakteriúria, výrazné zníženie relatívnej hustoty moču, ako aj zmeny spôsobené pyelonefritídou počas röntgenových a rádio-indikatívnych štúdií, ktoré sú charakteristické pre chronickú pyelonefritídu.

Na rozdiel od chronickej pyelonefritídy pri diabetickej glomeruloskleróze existujú anamnestické indikácie prítomnosti diabetes mellitus u pacienta a určujú sa ďalšie príznaky diabetickej angiopatie.

Priebeh a komplikácie

Chronická pyelonefritída má zvyčajne dlhý priebeh (10–15 rokov alebo viac) a končí vrások obličiek.

Vrásky obličiek pri chronickej pyelonefritíde sa vyznačujú nerovnomernosťou a tvorbou hrubých jaziev na povrchu obličiek. Ak je proces vrások jednostranný, potom sa spravidla pozoruje kompenzačná hypertrofia a hyperfunkcia druhej obličky. V poslednom štádiu chronickej pyelonefritídy s porážkou oboch obličiek sa vyvíja chronické zlyhanie obličiek. Spočiatku sa prejavuje znížením schopnosti koncentrácie obličiek a polyúrie a neskôr - znížením filtračnej funkcie, oneskorením dusíkatých trosiek a rozvojom urémie. Pri chronickej pyelonefritíde postupuje pomaly a môže sa zvrátiť pri vhodnej aplikácii.

Pacienti s latentnou formou chronickej pyelonefritídy zostávajú dlhodobo schopní. Schopnosť pracovať je obmedzená v prípadoch vysokej artériovej hypertenzie a je úplne stratená v prípade jej malígneho priebehu, ako aj v prípade porušenia dusíkatej funkcie obličiek. Smrť pacientov sa vyskytuje častejšie z urémie, menej často z porúch mozgu a srdcového zlyhania spôsobeného arteriálnou hypertenziou. V posledných rokoch sa prognóza zlepšila vďaka použitiu moderných metód liečby.

Liečba a prevencia

Hlavným cieľom prevencie chronickej pyelonefritídy je eliminovať možné príčiny tohto ochorenia:

• včasná a aktívna liečba akútnych infekcií močových ciest (uretritída, cystitída, akútna pyelonefritída) a ženských pohlavných orgánov; rehabilitácia ohnísk chronickej infekcie (chronická tonzilitída, chronická apendicitída atď.);

• eliminácia lokálnych zmien v močovom trakte, ktoré spôsobujú porušenie urodynamiky (odstránenie kameňov, disekcia zúženia močových ciest atď.);

• korekcia porúch imunitného stavu, oslabenie celkovej antiinfekčnej reaktivity organizmu.

Pacienti by mali dodržiavať režim šetrenia, vyhnúť sa chladu a prechladnutiu. Všetky interkurentné ochorenia vyžadujú antibakteriálnu terapiu a kontrolu údajov z testov moču. Vo všetkých formách a vo všetkých štádiách chronickej pyelonefritídy by mali byť z diéty vylúčené korenené jedlá, koreniny, alkoholické nápoje, káva, mäso a rybie výrobky. Jedlo by malo byť dostatočne vysoké a malo by byť obohatené. Všetka zelenina a ovocie, najmä tie bohaté na draslík, sú povolené, ako aj mlieko a mliečne výrobky, vajcia, varené ryby a mäso. Pacienti by mali konzumovať dostatočné množstvo tekutiny (najmenej 1,5 - 2 litre denne), aby sa zabránilo nadmernej koncentrácii moču a na umývanie močových ciest. Brusnicová šťava je obzvlášť užitočná, obsahuje veľké množstvo benzoátu sodného, ​​ktorý sa v pečeni dostáva do kyseliny hippurovej, ktorá je bakteriostatická v obličkách a močových cestách. Potreba obmedziť príjem tekutín sa môže vyskytnúť počas exacerbácie chronickej pyelonefritídy v dôsledku oneskoreného toku moču. Počas exacerbácie ochorenia, najmä pri hypertenznom syndróme, má byť príjem soli obmedzený (do 2–4 g denne). Pri chronickej pyelonefritíde s anemickým syndrómom by diéta mala zahŕňať potraviny bohaté na železo a kobalt (jahody, jahody, jablká, granátové jablká). Vo všetkých prípadoch sa pacientom odporúčajú melóny, melóny, tekvice, hrozno. Liečba pyelonefritídy môže byť úspešná len vtedy, ak je v obličkách voľný tok moču.

Veľmi dôležité je použitie antibakteriálnych liečiv: antibiotík, sulfónamidov, nitrofuránov a iných chemoterapeutík. Antimikrobiálna liečba by mala byť dlhá, v súlade s citlivosťou mikroflóry a mala by sa uskutočňovať striedaním a kombinovaným podávaním jednotlivých liekov. V aktívnom štádiu terapie je použitie dvoch liečiv rôznych mechanizmov účinku - napríklad antibiotík a sulfónamidov alebo antibiotík a derivátov kyseliny nalidixovej.

Z antibiotík sa používajú penicilínová skupina, oxacilín, meticilín, monomitínová skupina atď. Antibiotiká sa predpisujú v obvyklých terapeutických dávkach.

Zo sulfónamidov sú častejšie predpisované lieky s predĺženým účinkom (sulfapyridazín, sulfadimethoxín, atď.), Ale môžu byť predpísané aj lieky ako urosulfán, etazol, sulfadimezín, norsulfazol. Doterajší stav techniky Deriváty nitrofuránu (furadonín, furazolidón, atď.), Kyseliny nalidixovej (čierna, nevigramón), 5-NOK a ďalšie dávajú dobrý terapeutický účinok.

Liečba antibiotikami a chemoterapiou pokračuje až do odstránenia pyúrie a sterilizácie moču. Po ústupe exacerbácie sa vykonáva anti-relapsová liečba, vrátane dlhodobého, dlhodobého používania minimálnych dávok antibakteriálnych látok s neustálym striedaním liekov. Použitie infúzií a odvarov rastlín (bobule borievky, listy medveďovníka, prasličky trávnaté, čaj ľadviny atď.) Má dobrý účinok. Je vhodné priradiť vitamíny B, A, kyselinu askorbovú. Pravidelne, hlavne počas liečby antibiotikami, sa odporúča predpisovať antihistaminiká (difenhydramín, suprastín, pipolfén, diazolín atď.) A protizápalové lieky (rutín, vápenaté soli). Pri hypertenznej forme chronickej pyelonefritídy sa používajú prípravky proti spazmolytickým a hypotenzným účinkom (platifilín, papaverín, dibazol, rauwolfia, hypotiazid atď.). Podľa indikácií predpísané lieky na srdce. Anémia vyplývajúca z chronickej pyelonefritídy sa zvyčajne ťažko lieči. Pacientom sú predpísané doplnky železa, kyselina listová, vitamín B12 a ďalšie antianemické lieky. S ďalekosiahlou jednostrannou chronickou pyelonefritídou, ktorá nie je prístupná liečbe, alebo pyelonefrotickým vrások jednej obličky, komplikovanej arteriálnou hypertenziou, je indikovaná nefrektómia. Pri urémii je predpísaná vhodná diéta (pozri časť „Azotemická urémia“), vykonáva sa antibakteriálna liečba, peritoneálna dialýza a hemodialýza. Obvykle je urémia pri chronickej pyelonefritíde lepšie liečiteľná ako urémia, ktorá sa vyvíja v dôsledku chronickej glomerulonefritídy.