Syndróm akútneho zlyhania obličiek: klinický obraz, liečebné metódy a prognóza

Zlyhanie obličiek sa nazýva komplikácie rôznych patológií. Je liečiteľný, ale úplné uzdravenie orgánu je niekedy nemožné.

Je dôležité pochopiť, že akútne zlyhanie obličiek je syndróm - súbor príznakov potvrdzujúcich porušenia v rôznych systémoch.

Vinníkmi sú zranenia alebo choroby, ktoré poškodzujú orgány.

dôvody

Akútne zlyhanie obličiek spôsobuje:

  • pomalý prietok krvi;
  • poškodené kanály;
  • deštrukcia so stratou tepien a kapilár;
  • obštrukcia, narušenie toku moču.

Statické rozdelenie koreňových príčin:

  1. trauma, operácia s veľkou stratou krvi. Táto skupina zahŕňa viac ako 60% všetkých zaznamenaných prípadov. Ich počet neustále rastie v dôsledku chirurgických zákrokov s umelým krvným obehom;
  2. užívanie nefrotoxických liekov, otravy arzénom, jedu plesní a ortuti;
  3. počas tehotenstva existujú odchýlky - do 2%.

Katalyzátory sú:

  • užívanie diuretík;
  • pľúcna embólia;
  • pokles srdcového výdaja;
  • popáleniny;
  • dehydratácia so zvracaním, hnačka;
  • prudký pokles vaskulárneho tonusu;
  • intoxikácie liekmi, jedmi, ťažkými kovmi, rádioaktívnymi zlúčeninami;
  • poškodenie obličkových ciev (vaskulitída, trombóza, ateroskleróza, aneuryzma);
  • ochorenie obličiek: pyelonefritída, intersticiálna nefritída, glomerulonefritída;
  • poranenia obličiek.
Dlhodobé užívanie liekov s nefrotoxickými účinkami bez lekárskeho dohľadu vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek.

Klinický obraz (klasifikácia a štádiá)

Porucha funkcie obličiek:

K chronickej forme dochádza v dôsledku pomalého nahradenia parenchýmu spojivovým tkanivom. Nie je možné vrátiť sa k zdravému fungovaniu, v prípade závažných foriem je nutný chirurgický zákrok.

Príznaky akútneho zlyhania obličiek sú výrazné. Existujú také príznaky akútneho zlyhania obličiek, ako je silná bolesť a rýchly nárast symptómov. Toto je sekundárne ochorenie, ktoré sa objavilo na pozadí zranenia alebo inej choroby. Mnohé zmeny v tomto štádiu sú reverzibilné so správnou liečbou.

OPN sa objaví, keď sa znižuje vylučovacia funkcia a zvyšuje sa koncentrácia dusíka v krvi. Naruší sa nielen voda a osmotická rovnováha, ale aj kyslá báza a elektrolyt. Stav sa vyvíja za pár hodín, niekedy aj niekoľko dní. Diagnóza sa robí, keď príznaky pretrvávajú dlhšie ako 2 dni.

Prijatá klasifikácia je založená na príčinách zvodiča:

  • prerenal - 70%;
  • obštrukčné - 5%;
  • parenchymálny - 25%.

Akútne zlyhanie obličiek vývojové štádium má nasledovné: t

  1. začína. Prevládajú príznaky ochorenia, ktoré spôsobili akútne zlyhanie obličiek a pokles diurézy;
  2. oligoanuric - najnebezpečnejšie štádium. Symptomatológia je výraznejšia, pretože v krvi je dostatok produktov metabolizmu dusíka. Narušená rovnováha vody a soli v dôsledku zníženia príjmu draslíka. Vyvíja sa metabolická acidóza - obličky nie sú schopné udržať acidobázickú rovnováhu. U pacientov sa diuréza znižuje, dochádza k intoxikácii tela (vyrážka, vracanie, časté dýchanie, tachykardia), zmätenosť alebo strata vedomia, tok orgánov. Trvanie - niekoľko týždňov;
  3. polyuretánové alebo regeneračné. Dodáva sa po liečbe. Relatívna hustota moču je udržiavaná na nízkej úrovni, sú tu červené krvinky a proteíny. To potvrdzuje obnovenie práce glomerulu, ale poškodenie epitelu tubulov zostáva. Koncentrácia draslíka sa vracia, čo vám umožňuje odstrániť prebytočnú tekutinu. Riziko dehydratácie sa však zvyšuje. Zotavenie trvá 2 až 12 dní;
  4. obnovenie alebo regeneráciu. Pomaly sa začínajú normalizovať obličky, vytvára sa acidobázická rovnováha a metabolizmus vody a soli, príznaky poškodenia dýchacích ciest a kardiovaskulárnych systémov miznú.

diagnostika

Hlavným indikátorom zlyhania obličiek je denný (diuréza) a minútový objem moču.

Zdravé obličky odstraňujú približne 70% vstrekovanej tekutiny. Minimálny objem pre stabilnú činnosť tela je 0,5 litra, čo vyžaduje, aby osoba pila 0,8 litra.

U zdravých ľudí pri konzumácii 1 - 2 litre dennej diurézy je 0,8-1,5 litra. Pri zlyhaní obličiek sa objem značne líši smerom nahor alebo nadol.

Anúria (vylučovanie do 50 ml) indikuje zlyhanie obličiek. Presné diagnostikovanie abnormalít v počiatočnom štádiu je problematické.

Lekári posielajú močové testy na stanovenie provokujúcich faktorov:

  • relatívna hustota oblúka obličiek do 1 012, s predradením - 1 018;
  • pravdepodobne sa objavia proteinúria, bunkové a granulované valce s obličkovou formou;
  • nadbytok červených krviniek v urolitiáze, infekcii, rakovine a traume;
  • mnohé leukocyty hovoria o alergickom alebo infekčnom zápale močového traktu;
  • urátovej nefropatie odhaľuje kryštály kyseliny močovej.

Bakteriologické vyšetrenie moču sa vykonáva vo všetkých štádiách. Kompletný krvný obraz pomôže identifikovať primárne ochorenie a biochemické - hypokalymu alebo hyperkalimiu.

V oligoanurickom štádiu musí lekár rozlíšiť anúriu od akútneho oneskorenia. U pacienta je nainštalovaný katéter: ak je rýchlosť separácie moču nižšia ako 30 ml / hodina, diagnostikuje sa akútne zlyhanie obličiek.

Na objasnenie predpísanej analýzy močoviny, kreatinínu a draslíka:

  • frakčná exkrécia sodíka s prerenálnou formou do 1%, s neligúrnou formou - až 2,3%, nekróza draslíka s oligurickou formou - viac ako 3,5%;
  • pomer močoviny v krvných a močových analýzach vo forme prerenálnej je 20: 1, renálny - 3: 1. S kreatinínom podobne 40: 1 (prerenal) a 15: 1 (obličkami);
  • zníženie koncentrácie chlóru v moči - do 95 mmol / l.

Mikroskopia pomôže rozpoznať typ poškodenia:

  • erytrocytové a neproteínové valce - glomerulárne poškodenie;
  • valce hemoglobínu - intratubulárna blokáda.
  • uvoľnený epitel a epiteliálne valce - tubulárna nekróza.

Ďalšie metódy diagnostiky akútneho zlyhania obličiek:

  • EKG sa vykonáva všetkým, pretože sa zvyšuje riziko arytmie a hyperkalémie;
  • Ultrazvuk, MRI na analýzu stavu obličiek a krvného zásobovania, prítomnosť obštrukcie močových ciest;
  • chromocytoskopia na vylúčenie obštrukcie úst uretera;
  • skenovanie izotopov obličiek na stanovenie perfúzie;
  • RTG hrudníka na vyhľadávanie pľúcneho edému;
  • biopsia v prípade ťažkostí s diagnózou.

liečba

Úlohy lekára v oligoanurickom štádiu:

  1. obnovenie dodávky krvi;
  2. správna vaskulárna insuficiencia;
  3. vyriešiť problém s dehydratáciou.

V prípade takej patológie, ako je akútne zlyhanie obličiek, liečba závisí od príčiny a stupňa poškodenia.

Zadajte glukokortikoidy, cytostatiká. V prípade infekčného ochorenia sa pridávajú antibiotiká a antivírusové lieky. Počas hyperkalcemickej krízy sa vstrekuje roztok furosemidu, roztok chloridu sodného.

Na úpravu rovnováhy vody a soli sa podáva intravenózna glukóza a glukonát sodný, furasemid. Niekedy obmedzujú príjem tekutín. Extracorporeal hemocorrection umožňuje eliminovať toxíny z tela - príčiny akútneho zlyhania obličiek. Priraďte plazmaferézu a hemosorpciu.

Injekčný roztok Furosemid

Keď obštrukcia odstraňuje kamene z obličiek, nádorov a striktúry uretrov. Núdzová starostlivosť o akútne zlyhanie obličiek spravidla spočíva v podaní injekcie dopamínu na zníženie vazokonstrikcie renálnych ciev. Odtoky rán a odstránenie nekrózy. Hemodialýza je predpísaná pre urémiu, hyperhydratáciu a acidózu.

Počas obdobia zotavovania je predpísaná diéta pre akútne zlyhanie obličiek, ktorá ukladá obmedzenia na príjem soli, proteínov a tekutín. Počas tohto obdobia sa obnovuje produkcia produktov metabolizmu dusíka.

výhľad

Štatistiky ukazujú, že oliguric prúd v 50% končí smrťou osoby, a non-Liguric - 26%.

Smrteľný výsledok pri ARF závisí od veku pacienta a stupňa poškodenia obličiek. Vyskytuje sa v dôsledku uremickej kómy, sepsy a nepravidelnej hemodynamiky.

U 35–40% preživších je funkcia obličiek plne obnovená a 10–15% je čiastočne obnovených av 1–3% prípadov pacienti zostávajú závislí od hemodialýzy. Pri absencii komplikácií v 90% dochádza k úplnému obnoveniu práce obličiek v priebehu 6 týždňov, ak sa aplikujú primerané metódy liečby.

U niektorých pacientov je redukovaná glomerulárna filtrácia trvalo zachovaná, v iných sa ARF stáva chronickou. Ak sa liečba začne v počiatočnom štádiu, môže sa úplne kontrolovať. V opačnom prípade obličky strácajú svoju účinnosť a existuje potreba transplantácie orgánov od darcu.

Obličky majú jedinečnú schopnosť zotaviť sa po strate základných funkcií. Akútne zlyhanie obličiek však spôsobuje pomerne závažný počet ochorení, ktoré sú smrteľné.

prevencia

Všetky preventívne opatrenia sú zamerané na prevenciu príčin akútneho zlyhania obličiek.

V prvom rade je potrebné okamžite liečiť pyelonefritídu, urolitiázu a glomerulonefritídu.

Pacient musí včas zaznamenať zmeny v tele a pohody. Pacienti s ochorením obličiek by sa mali pravidelne kontrolovať.

Je obzvlášť dôležité sledovať zdravotný stav v prípade diabetes mellitus, arteriálnej hypertenzie, glomerulonefritídy. Títo pacienti majú zvýšené riziko vzniku ARF.

Súvisiace videá

Ako sú chronické a akútne zlyhanie obličiek u detí:

Akútne a chronické zlyhanie obličiek s včasnou liečbou umožní maximálne obnovenie stratenej funkcie obličiek. Nezodpovedný postoj k zdraviu v prípade príznakov ARF môže viesť k smrti.

Diagnóza akútneho zlyhania obličiek

Hlavným markerom akútneho zlyhania obličiek je zvýšenie draslíkových a dusíkatých zlúčenín v krvi na pozadí významného poklesu množstva moču vylučovaného organizmom až do stavu anúrie. Množstvo denného moču a schopnosť koncentrácie obličiek sa určujú na základe výsledkov Zimnitského testu. Dôležité je monitorovanie takých indikátorov biochemickej analýzy krvi ako močoviny, kreatinínu a elektrolytov. Práve tieto ukazovatele umožňujú posúdiť závažnosť akútneho zlyhania obličiek a účinnosť prijatých nápravných opatrení.

Hlavnou úlohou pri diagnostike akútneho zlyhania obličiek je určenie jeho tvaru. Na tento účel sa vykonáva ultrazvuk obličiek a močového mechúra, ktorý umožňuje identifikovať alebo vylúčiť obštrukciu močového traktu. V niektorých prípadoch sa vykonáva obojstranná katetrizácia panvy. Ak súčasne obidva katétre voľne prechádzajú do panvy, ale vylučovanie moču cez ne nie je pozorované, je bezpečné vylúčiť postrenálnu formu akútneho zlyhania obličiek.

Ak je to potrebné, na posúdenie renálneho prietoku krvi strávte USDG cievy obličiek. Podozrenie na tubulárnu nekrózu, akútnu glomerulonefritídu alebo systémové ochorenie je indikáciou biopsie obličky.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

Liečba v počiatočnej fáze

Terapia je primárne zameraná na odstránenie príčiny renálnej dysfunkcie. V prípade šoku je potrebné doplniť objem cirkulujúcej krvi a normalizovať krvný tlak. V prípade otravy nefrotoxicitou umyjú pacienti žalúdok a črevá. Použitie moderných metód liečby v urológii, ako je mimotelová hemokorekcia, vám umožňuje rýchlo očistiť telo toxínov, ktoré viedli k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Na tento účel sa uskutočňuje hemosorpcia a plazmaferéza. V prítomnosti obštrukcie sa obnoví normálny prechod moču. Na tento účel sa vykonáva odstraňovanie kameňov z obličiek a močovodov, rýchle odstránenie ureterálnych striktúr a odstraňovanie nádorov.

Ošetrenie vo fáze oligúrie

Na stimuláciu diurézy sa pacientovi predpisuje furosemid a osmotické diuretiká. Dopamín sa injektuje, aby sa znížila vazokonstrikcia renálnych ciev. Stanovenie objemu vstrekovanej tekutiny, okrem strát pri močení, zvracaní a vyprázdňovaní čreva, je potrebné vziať do úvahy straty spôsobené potením a dýchaním (400 ml). Pacient je prevedený na diétu bez bielkovín, obmedzuje príjem draslíka z potravy. Drenáž rán, odstránenie oblastí nekrózy. Pri výbere dávky antibiotík by sa mala zohľadniť závažnosť poškodenia obličiek.

Indikácie na hemodialýzu

Hemodialýza sa vykonáva so zvýšením hladiny močoviny na 24 mmol / l, draslíka - až na 7 mmol / l. Indikácie na hemodialýzu sú príznaky urémie, acidózy a nadmernej hydratácie. V súčasnosti, na prevenciu komplikácií vyplývajúcich z metabolických porúch, nefrológovia čoraz častejšie vykonávajú včasnú a profylaktickú hemodialýzu.

22.

Anémia je pokles koncentrácie hemoglobínu (Hb) v jednotke objemu krvi, najčastejšie pri súčasnom znížení počtu červených krviniek v jednotke objemu krvi (alebo celkového objemu červených krviniek).

Stupeň anémie je zvyčajne určený koncentráciou hemoglobínu v jednotke objemu krvi a hematokritom; Hoci vo väčšine prípadov s anémiou, počet červených krviniek na jednotku objemu krvi klesá, ale v niektorých formách (s anémiou z nedostatku železa a talasémiou) môže zostať normálny.

Termín "anémia" (anémia) neodráža špecifickú nosologickú formu - definuje iba patologický stav diagnostikovaný laboratórnymi kritériami a ďalej navrhuje diagnostické vyhľadávanie na určenie jeho etiológie, patogenézy a stanovenie nozologickej formy anémie.

Jedna z hlavných funkcií červených krviniek - prenos kyslíka do tkanív. Nedostatok kyslíka v tele sa vyvíja s anémiou znížením hmotnosti červených krviniek, ale je tiež pozorovaný pri kardiovaskulárnej nedostatočnosti v dôsledku narušenia dodávania červených krviniek do orgánov a tkanív; v prípade pľúcnej patológie - v dôsledku porušenia výmeny plynov, atď. Vo všetkých týchto prípadoch sa objavujú príznaky hypoxie: dýchavičnosť, palpitácie, celková slabosť, rýchla únava, zhoršený výkon atď. Skutočnosť, že je prítomná anémia, sa preto v praxi často stanovuje v laboratórnych štúdiách krvi a potom sa určuje jej príčina a patogenéza. V tejto súvislosti je zrejmá dôležitosť všeobecnej klinickej analýzy krvi u všetkých pacientov s hypoxickými ťažkosťami. Na druhej strane anémia vyvoláva vývoj koronárnych srdcových ochorení a mozgových ochorení, zlyhania srdca atď.

Prevalencia anémie Medikálno-sociálny význam anémie je determinovaný ich prevalenciou. Absolútna väčšina anémie je zároveň zastúpená nedostatkom železa. Vyšší výskyt anémie sa pozoruje u žien vo fertilnom veku, tehotných žien, dievčat vo veku 14 - 18 rokov au detí, najmä kvôli anémii z nedostatku železa. Menej pravdepodobne trpia anémiou.

Normálne ukazovatele periférnej krvi u dospelých Zloženie ľudskej periférnej krvi sa líši v závislosti od pohlavia, veku, klimatických a geografických podmienok. Takže u žien je obsah erytrocytov a hemoglobínu spravidla nižší ako u mužov a ESR je vyššia. U mužov je hematokrit (Ht) vyšší ako u žien. Obyvatelia horských oblastí majú vyššie hladiny hemoglobínu a červených krviniek.

V klinickej analýze krvi sa vypočíta rad indikátorov: farebný index, priemerný obsah hemoglobínu a priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocyte. Hodnota farebného indexu (c.p.) je určená vzorcom:

sk = (HB x 3 11) / B

kde Hb je obsah hemoglobínu (g / l), B je celkový počet červených krviniek na liter krvi; hodnota sk blízko k jednému.

Priemerný obsah hemoglobínu v erytrocyte je určený vzorcom: t

Hb / B,

kde Hb je obsah hemoglobínu (g / l) a B je celkový počet erytrocytov v 1 l krvi.

Rozdiel medzi vzorcami je ten, že v prvom prípade sa obsah hemoglobínu násobí 3 11; v druhom prípade sa obsah hemoglobínu v erytrocytoch odhaduje v pikogramoch (normálne 24-33 pg).

Priemerná koncentrácia hemoglobínu v erytrocyte sa vypočíta podľa vzorca: t

kde Hb je jeho obsah v 1 litri, Ht je hematokrit (%); norma je 30-38 g / dl.

Výsledky stanovenia všetkých týchto ukazovateľov priamo závisia od presnosti stanovenia hemoglobínu a počtu červených krviniek. Chyby pri určovaní týchto ukazovateľov sa nevyhnutne prejavia nesúladom, napríklad morfológiou erytrocytov a hodnotou c. P: s normálnym c. červené krvinky budú hypochromné ​​a naopak, so zníženým centom. červené krvinky budú hyperchrómne a normálnejšie. Morfologické štúdie erytrocytov preto poskytujú hodnotnejšie informácie: ich veľkosť, intenzita farieb, prítomnosť inklúzií atď.

V súčasnosti neexistuje všeobecne uznávaná klasifikácia anémie. Ťažkosti pri klasifikácii anémie súvisia so skutočnosťou, že anémia je primárne klinický syndróm, založený na rôznych príčinách. Keď sa u konkrétneho pacienta zistí anémia, je nevyhnutné najprv vybrať skupinu chorôb, ktoré by mohli spôsobiť rozvoj anémie a vypracovať plán diagnostického vyhľadávania na určenie jej etiológie a patogenézy.

Od čias I. A. Kassirského je patogenetický princíp považovaný za základ pre klasifikáciu anémií, pretože s množstvom anémií rôznych etiológií existuje spoločný patogenetický mechanizmus, ktorý umožňuje kombinovať niekoľko špecifických klinických foriem anémie v jednej skupine, napríklad:

Anémia spôsobená stratou krvi - akútna a chronická;

• Anémia spôsobená zníženou tvorbou krvi - nedostatok železa; sideroahrestichesky - nasýtené železom;12(folic) -deficientné a B12(folický) -hrozný; hypo- a aplastické; metaplastická;

• Anémia v dôsledku zvýšenej deštrukcie krvi - hemolytika.

Ďalej bola doplnená patogenetická kazuistika anémií: bola zahrnutá anémia spojená so zhoršenou syntézou porfyrínov (porfýria), anémia astronautov, dizerythropoetická anémia.

Klasifikácia anémie:

1. Akútna post-hemoragická anémia.

2. Anémia s nedostatkom železa:

1. chronická post-hemoragická anémia nedostatku železa;

2. anémia nedostatku železa v dôsledku hemoglobinúrie a hemosiderinúrie;

3. anémia z nedostatku železa spojená s nedostatočným príjmom železa z potravy a zhoršenou absorpciou v čreve;

4. anémia nedostatku železa spojená so zvýšenou potrebou železa;

5. anémia z nedostatku železa spojená s poškodením transportu železa.

3. Anémia spôsobená zhoršenou syntézou alebo využitím porfyrínov (sideroachrestrial anemia).

4. Anémia spôsobená zhoršenou syntézou alebo využitím DNA a RNA (megaloblastická anémia):

1. súvisí s nedostatkom vitamínu B12;

2. spojené s nedostatkom kyseliny listovej;

3. spojené s porušením aktivity enzýmov zapojených do syntézy purínových a pyrimidínových báz.

5. Hemolytická anémia:

1. dedičná hemolytická anémia spojená s poruchou membrány erytrocytov (mikrosfyocytová, eliptocytová, enzymopenická); poruchy erytrocytovej membrány spojené s poruchou lipidovej štruktúry (acanthocytóza); hemoglobinopatie - kvalitatívne a kvantitatívne (kosáčikovitá anémia, talasémia);

2. získanú hemolytickú anémiu (imunitnú; paroxyzmálnu studenú hemoglobinúriu, atď.);

3. Markiafai-Micheliho choroba;

4. hemolytická anémia spojená s mechanickým poškodením červených krviniek, s nedostatkom vitamínu E.

6. Anémia spôsobená inhibíciou proliferácie buniek kostnej drene (agshastic anemia).

7. Anémie spojené so zhoršeným procesom delenia erytrocyryocytov (dizertačné - dedičné a získané).

V klinickej praxi sa anémia najskôr diagnostikuje na základe symptómov a všeobecného krvného testu. Preto sa pri analýze patogenézy anémie navrhuje použiť primárne laboratórne informácie, ktoré sú pre lekára dostupnejšie. Preto sa odporúča rozlišovať medzi hyperchrómnymi, normochrómnymi a hypochromickými anémiami veľkosťou farebného indexu. V skupine hyperchromnej anémie patrí megaloblastická anémia, v skupine hypochromnej anémie z nedostatku železa, sideroachrémickej anémie a niektorých hemoglobinopatií. Ak však počet červených krviniek a obsah hemoglobínu nie sú správne určené, diagnostické vyhľadávanie sa odošle na nesprávnu stranu. V tomto prípade sa lekári stávajú "rukojemníkmi laboratória". Navrhuje sa tiež rozlišovať anémiu počtom retikulocytov: anémiou s retikulocytózou a retikulocytopéniou. Prvá skupina najčastejšie zahŕňa hemolytickú anémiu, 2. anémiu s nedostatkom železa a aplastickú anémiu. Avšak v prípade, keď je anémia s nedostatkom železa spôsobená chronickou stratou krvi, je takmer vždy sprevádzaná retikulocytózou a hemolytická anémia je niekedy hyporegeneratívna.

Spoľahlivejším indikátorom je morfológia erytrocytov Ako je známe, erytrocyty si zachovávajú svoj tvar, veľkosť, farbu a inklúzie od okamihu ich vzniku až po smrť a dĺžka života erytrocytov s hemolytickou anémiou sa vypočíta v týždňoch. Priemerný objem erytrocytov sa pohybuje od 80 do 100 mikrometrov 3; makrocytóza sa môže prediskutovať, ak je objem červených krviniek väčší ako 100 μm 3 a mikrocytóza je menšia ako 80 μm3. Normálne je tento indikátor 80 až 95 mikrometrov. Nakoniec sa zamerajte na farbu erytrocytov, pričom rozlišujte medzi normálnou a hypo- a hyperchrómiou erytrocytov. Pri vykonávaní primárnej diferenciálnej diagnózy anémie sa teda môžete spoľahnúť na takéto laboratórne príznaky, ako je veľkosť a farba erytrocytu, pretože sú najviac konštantné.

Primárna diferenciálna diagnóza anémie: Prieskumný plán pre pacienta s novo diagnostikovanou anémiou navrhuje použitie veľkosti a farby erytrocytov ako primárnych diferenciálnych diagnostických znakov. Na základe farby červených krviniek v rôznych formách anémie môžu byť rozdelené do 3 skupín.

Akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek je potenciálne reverzibilný, náhly nástup výrazného poškodenia alebo prerušenie funkcie obličiek. Vyznačuje sa porušením všetkých renálnych funkcií (sekrécia, vylučovanie a filtrácia), výrazné zmeny v rovnováhe vody a elektrolytov, rýchlo sa zvyšujúca azotémia. Diagnóza sa vykonáva podľa klinických a biochemických analýz krvi a moču, ako aj inštrumentálnych štúdií močového systému. Liečba závisí od štádia akútneho zlyhania obličiek, zahŕňa symptomatickú liečbu, metódy mimotvornej hemokorekcie, udržiavanie optimálneho krvného tlaku a diurézy.

Akútne zlyhanie obličiek

Akútne zlyhanie obličiek je náhle sa vyvíjajúcim etiologickým stavom, ktorý je charakterizovaný závažnou poruchou funkcie obličiek a predstavuje hrozbu pre život pacienta. Patológia môže byť vyvolaná chorobami močového systému, kardiovaskulárnymi poruchami, endogénnymi a exogénnymi toxickými účinkami a ďalšími faktormi. Prevalencia patológie je 150-200 prípadov na 1 milión obyvateľov. Starší ľudia trpia 5 krát častejšie ako ľudia mladého a stredného veku. V polovici prípadov OPN sa vyžaduje hemodialýza.

dôvody

Prerenálne (hemodynamické) akútne zlyhanie obličiek v dôsledku akútnych hemodynamických porúch sa môže vyvinúť v podmienkach, ktoré sú sprevádzané poklesom srdcového výdaja (s pľúcnou embólií, zlyhaním srdca, arytmiou, srdcovou tamponádou, kardiogénnym šokom). Príčinou je často zníženie množstva extracelulárnej tekutiny (s hnačkou, dehydratáciou, akútnou stratou krvi, popáleninami, ascites, spôsobené cirhózou pečene). Môže sa vytvoriť v dôsledku silnej vazodilatácie pri bakteriotoxickom alebo anafylaktickom šoku.

Renálny (parenchymálny) OPN je vyvolaný toxickou alebo ischemickou léziou renálneho parenchýmu, menej často zápalovým procesom v obličkách. Vyskytuje sa pri vystavení parenchymu obličiek, jedovatých húb, solí medi, kadmia, uránu a ortuti. Vyvinutý s nekontrolovaným príjmom nefrotoxických liekov (lieky proti rakovine, množstvo antibiotík a sulfónamidov). Kontrastné látky pre rôntgenové žiarenie a uvedené lieky, predpísané v obvyklom dávkovaní, môžu spôsobiť renálnu ARF u pacientov s poškodenou funkciou obličiek.

Okrem toho sa táto forma OPN pozoruje, keď v krvi cirkuluje veľké množstvo myoglobínu a hemoglobínu (s ťažkou makrohemaglobinúriou, nekompatibilnou transfúziou krvi, predĺženou kompresiou tkanív počas traumy, drogou a alkoholom). Menej často je rozvoj renálneho akútneho zlyhania obličiek spôsobený zápalovým ochorením obličiek.

Pri akútnej obštrukcii moču sa tvorí postrenálne (obštrukčné) akútne zlyhanie obličiek. Pozoruje sa v prípade mechanického porušenia prietoku moču pri bilaterálnej obštrukcii uretrov kameňmi. Zriedkavo sa vyskytujú nádory prostaty, močového mechúra a močovodu, tuberkulózne lézie, uretritída a periouretritída, dystrofické lézie retroperitoneálneho tkaniva.

Pri ťažkých kombinovaných poraneniach a rozsiahlych chirurgických zákrokoch je patológia spôsobená viacerými faktormi (šok, sepsa, transfúzia krvi, liečba nefrotoxickými liekmi).

Príznaky OPN

Existujú štyri fázy akútneho zlyhania obličiek: počiatočná, oligoanurická, diuretická a hojivá. V počiatočnom štádiu je stav pacienta určený základným ochorením. Klinicky sa táto fáza zvyčajne nedetekuje kvôli nedostatku charakteristických symptómov. Obehový kolaps má veľmi krátke trvanie, takže je bez povšimnutia. Nešpecifické symptómy ARF (ospalosť, nevoľnosť, nechutenstvo, slabosť) sú maskované prejavmi základného ochorenia, poranenia alebo otravy.

Anuria sa zriedka vyskytuje v oligoanurickom štádiu. Množstvo vypusteného moču je menšie ako 500 ml za deň. Charakterizované ťažkou proteinúriou, azotémiou, hyperfosfatémiou, hyperkalémiou, hypertenziou, metabolickou acidózou. Tam je hnačka, nevoľnosť, vracanie. Keď sa pľúcny edém v dôsledku nadmernej hydratácie objaví krátkosť dychu a vlhké rales. Pacient je inhibovaný, ospalý, môže spadnúť do kómy. Často sa vyvíja perikarditída, uremická gastroenteroterapia, komplikovaná krvácaním. Pacient je náchylný na infekciu v dôsledku zníženej imunity. Možná pankreatitída, parotitis stomatitis, pneumónia, sepsa.

Oligoanurická fáza akútneho zlyhania obličiek sa vyvíja počas prvých troch dní po expozícii, zvyčajne trvá 10-14 dní. Neskorý vývoj oligoanurickej fázy sa považuje za prognostický nepriaznivý znak. Obdobie oligúrie možno skrátiť na niekoľko hodín alebo predĺžiť na 6-8 týždňov. Dlhšia oligúria sa vyskytuje častejšie u starších pacientov so sprievodnou vaskulárnou patológiou. Vo fáze dlhšej ako jeden mesiac je potrebné urobiť diferenciálnu diagnózu, aby sa vylúčila progresívna glomerulonefritída, renálna vaskulitída, oklúzia renálnej artérie, difúzna nekróza renálnej kôry.

Trvanie diuretickej fázy je približne dva týždne. Denná diuréza sa postupne zvyšuje a dosahuje 2-5 litrov. Postupne sa obnovuje rovnováha vody a elektrolytov. Možná hypokalémia v dôsledku významného úbytku draslíka v moči. Vo fáze obnovy dochádza k ďalšej normalizácii renálnych funkcií, ktorá trvá od 6 mesiacov do 1 roka.

komplikácie

Závažnosť porúch charakteristická pre zlyhanie obličiek (retencia tekutín, azotémia, narušenie rovnováhy vody a elektrolytov) závisí od stavu katabolizmu a prítomnosti oligúrie. Pri ťažkej oligúrii dochádza k poklesu glomerulárnej filtrácie, významne sa znižuje uvoľňovanie elektrolytov, produktov metabolizmu vody a dusíka, čo vedie k výraznejším zmenám v zložení krvi.

Keď oliguria zvyšuje riziko preťaženia vodou a soľou. Hyperkalémia je spôsobená nedostatočným vylučovaním draslíka pri zachovaní jeho uvoľňovania z tkanív. U pacientov, ktorí netrpia oliguriou, je hladina draslíka 0,3-0,5 mmol / deň. Výraznejšia hyperkalémia u týchto pacientov môže indikovať exogénne (transfúzia krvi, lieky, prítomnosť potravy bohatej na draslík v potrave) alebo endogénne (hemolýza, deštrukcia tkaniva) draslíka.

Prvé príznaky hyperkalémie sa objavia, keď hladina draslíka prekročí 6,0-6,5 mmol / l. Pacienti sa sťažujú na svalovú slabosť. V niektorých prípadoch sa vyvíja ochabnutá tetraparéza. Zmeny EKG sú zaznamenané. Amplitúda zubov P sa znižuje, zvyšuje sa interval P-R a vyvíja sa bradykardia. Významné zvýšenie koncentrácie draslíka môže spôsobiť zástavu srdca. V prvých dvoch štádiách akútneho zlyhania obličiek sa pozorovala hypokalcémia, hyperfosfatémia, mierna hypermagnemia.

Dôsledkom ťažkej azotémie je inhibícia erytropoézy. Vyvíja sa normocytová normochromická anémia. Potlačenie imunity prispieva k výskytu infekčných ochorení u 30-70% pacientov s akútnym zlyhaním obličiek. Pristúpenie infekcie zhoršuje priebeh ochorenia a často spôsobuje smrť pacienta. Je zistený zápal v oblasti pooperačných rán, trpí ústna dutina, dýchací systém a močové cesty. Častou komplikáciou ARF je sepsa.

Je tu ospalosť, zmätenosť, dezorientácia, letargia, striedanie s dobami vzrušenia. Periférna neuropatia je častejšia u starších pacientov. Pri akútnom zlyhaní obličiek sa môže vyvinúť kongestívne zlyhanie srdca, arytmia, perikarditída, arteriálna hypertenzia. Pacienti sa obávajú abdominálneho diskomfortu, nevoľnosti, vracania, straty chuti do jedla. V závažných prípadoch je pozorovaná uremická gastroenteroterapia, často komplikovaná krvácaním.

diagnostika

Hlavným markerom akútneho zlyhania obličiek je zvýšenie draslíkových a dusíkatých zlúčenín v krvi na pozadí významného poklesu množstva moču vylučovaného organizmom až do stavu anúrie. Množstvo denného moču a schopnosť koncentrácie obličiek sa určujú na základe výsledkov Zimnitského testu. Je dôležité monitorovať také ukazovatele biochémie krvi ako močovina, kreatinín a elektrolyty, čo umožňuje posúdiť závažnosť akútneho zlyhania obličiek a účinnosť terapeutických zákrokov.

Hlavnou úlohou pri diagnostike akútneho zlyhania obličiek je určenie jeho tvaru. Za týmto účelom ultrazvuk obličiek a sonografia močového mechúra, ktoré umožňujú identifikovať alebo odstrániť obštrukciu močových ciest. V niektorých prípadoch sa vykonáva obojstranná katetrizácia panvy. Ak súčasne obidva katétre voľne prechádzajú do panvy, ale vylučovanie moču cez ne nie je pozorované, je bezpečné vylúčiť postrenálnu formu akútneho zlyhania obličiek. Ak je to potrebné, na posúdenie renálneho prietoku krvi strávte USDG cievy obličiek. Podozrenie na tubulárnu nekrózu, akútnu glomerulonefritídu alebo systémové ochorenie je indikáciou biopsie obličky.

Liečba akútneho zlyhania obličiek

V počiatočnej fáze je liečba zameraná predovšetkým na odstránenie príčiny renálnej dysfunkcie. V prípade šoku je potrebné doplniť objem cirkulujúcej krvi a normalizovať krvný tlak. V prípade otravy nefrotoxicitou umyjú pacienti žalúdok a črevá. Použitie v modernej urológii takých moderných metód liečby ako mimotvorná hemokorekcia umožňuje rýchlo očistiť telo toxínov, ktoré spôsobili rozvoj akútneho zlyhania obličiek. Na tento účel sa uskutočňuje hemosorpcia a plazmaferéza. V prítomnosti obštrukcie sa obnoví normálny prechod moču. Na tento účel vykonajte odstránenie kameňov z obličiek a močových ciest, okamžité odstránenie ureterálnych striktúr a odstránenie nádorov.

Vo fáze oligúrie, na stimuláciu diurézy, sa pacientovi predpisuje furosemid a osmotické diuretiká. Dopamín sa injektuje, aby sa znížila vazokonstrikcia renálnych ciev. Stanovenie objemu vstrekovanej tekutiny, okrem strát pri močení, zvracaní a vyprázdňovaní čreva, je potrebné vziať do úvahy straty počas potenia a dýchania. Pacient je prevedený na diétu bez bielkovín, obmedzuje príjem draslíka z potravy. Drenáž rán, odstránenie oblastí nekrózy. Pri výbere dávky antibiotík by sa mala zohľadniť závažnosť poškodenia obličiek.

Hemodialýza sa predpisuje so zvýšením hladiny močoviny na 24 mmol / l, draslíka - až na 7 mmol / l. Indikácie na hemodialýzu sú príznaky urémie, acidózy a nadmernej hydratácie. V súčasnosti, na prevenciu komplikácií vyplývajúcich z metabolických porúch, nefrológovia čoraz častejšie vykonávajú včasnú a profylaktickú hemodialýzu.

Prognóza a prevencia

Úmrtnosť primárne závisí od závažnosti patologického stavu, ktorý spôsobil rozvoj akútneho zlyhania obličiek. Výsledok ochorenia je ovplyvnený vekom pacienta, stupňom renálnej dysfunkcie a prítomnosťou komplikácií. U prežívajúcich pacientov sú renálne funkcie plne obnovené v 35-40% prípadov, čiastočne v 10-15% prípadov. 1-3% pacientov vyžaduje konštantnú hemodialýzu. Prevencia spočíva v včasnom liečení chorôb a prevencii stavov, ktoré môžu vyvolať ARF.

OPN a CKD pre študentov

Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššie

Štátna lekárska akadémia Stavropol

Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie

vnútorných chorôb №1

s poliklinickým kurzom

terapia AV bobule

"___" _____________ 200__

na praktickú lekciu pre študentov

5 kurzov špeciality "Všeobecné lekárstvo"

o vzdelávacej disciplíne "vnútorné choroby"

TÉMA №1. AKÚTNA A CHRONICKÁ NESPRÁVNOSŤ KIDNEY

SEKCIA №1. AKÚTNA A CHRONICKÁ NESPRÁVNOSŤ KIDNEY

Diskutované na stretnutí

Katedra internej medicíny №1

ambulantnou liečbou

"___" _____________ 200__

Vypracovaný metodický vývoj

Stavropol, 200__

Predmet číslo 1. Akútne a chronické zlyhanie obličiek

Lekcia číslo 1. Akútne a chronické zlyhanie obličiek

Otázky k štúdiu:

- epidemiológia, etiológia, patogenéza a klasifikácia akútneho zlyhania obličiek;

- klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek;

- liečba akútneho zlyhania obličiek, indikácie a kontraindikácie hemodialýzy. Prognóza a prevencia;

- epidemiológia, etiológia, patogenéza a klasifikácia chronického zlyhania obličiek;

- klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika chronického zlyhania obličiek;

- liečby chronického zlyhania obličiek. Transplantácia obličiek. Prognóza a prevencia.

Otázky pre študentov samoštúdia:

- epidemiológia, etiológia, patogenéza a klasifikácia akútneho zlyhania obličiek;

- klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika akútneho zlyhania obličiek;

- liečba akútneho zlyhania obličiek, indikácie a kontraindikácie hemodialýzy. Prognóza a prevencia;

- epidemiológia, etiológia, patogenéza a klasifikácia chronického zlyhania obličiek;

- klinika, diagnostika, diferenciálna diagnostika chronického zlyhania obličiek;

- liečby chronického zlyhania obličiek. Transplantácia obličiek. Prognóza a prevencia.

Otázky pre samoštúdium študentov:

- stravovacích návykov pri chronickom zlyhaní obličiek.

- komplikácií hemodialýzy a hemosorpcie.

- komplikácií transplantácie obličiek.

Zoznam sledovaných chorôb a stavov:

- akútne zhoršenie krvného obehu obličiek (kardiogénny šok, srdcová tamponáda, arytmie, zlyhanie srdca, pľúcna embólia, krvácanie, endotoxický septický šok);

- poškodenie renálneho parenchýmu (exogénna intoxikácia, poškodenie obličkových ciev);

- akútne narušenie odtoku moču (oklúzia močovej trubice, nádory močového mechúra, prostaty, panvových orgánov, zablokovanie močovodu kameňom, hnis, trombus, náhodná ligácia močovodu).

Miesto lekcie: klinická základňa Oddelenia vnútorných chorôb č. 1 s priebehom ambulantnej liečby je liečebným oddelením Štátnej zdravotníckej inštitúcie SRTS SVPM.

- Súpravy röntgenových snímok obličiek;

- ultrazvukové súpravy obličiek;

- Súpravy počítačových tomogramov;

- súbory testovacích položiek;

- súbor situačných úloh.

Vzdelávacie a vzdelávacie ciele:

A) spoločný cieľ - študent musí ovládať algoritmus diferenciálnej diagnostiky chorôb sprevádzaných rozvojom akútneho a chronického zlyhania obličiek, študovať diferenciálne diagnostické znaky nosologických jednotiek, ktoré tieto patologické stavy prejavujú, a naučiť sa aplikovať tieto vedomosti vo svojej budúcej profesii.

B) súkromné ​​ciele - ako výsledok štúdia vzdelávacích otázok triedy by mal študent

- príčiny, mechanizmus výskytu, klasifikácia a klinické prejavy akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- algoritmus pre diferenciálnu diagnostiku ochorení zahŕňajúcich rozvoj akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- etiológia, patogenéza, klinika a diagnostika ochorení a stavov sprevádzaných výskytom akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- diagnostické schopnosti metód priameho výskumu a moderných laboratórnych a inštrumentálnych výskumných metód (röntgenové vyšetrenie obličiek, ultrazvuk obličiek) počas vývoja akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- základné princípy starostlivosti pri akútnom zlyhaní obličiek;

- vykonať fyzické vyšetrenie pacienta (anamnéza, vyšetrenie, prehmatanie obličiek, poklepanie na bedrovej oblasti, perkusiu močového mechúra, auskultiváciu ciev obličiek) a identifikovať hlavné príznaky ochorenia, sprevádzané rozvojom akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- stanoviť a zdôvodniť klinickú diagnózu chorôb spojených s rozvojom akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- interpretácia a použitie pri diagnostike akútneho a chronického zlyhania obličiek, ultrazvuku obličiek, röntgenových snímok obličiek;

- vyhodnotiť výsledky biochemických krvných testov (elektrolyty, koncentrácia kreatinínu v sére) pri rôznych formách akútneho zlyhania obličiek;

- vypracovať plán vyšetrenia pacienta s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek;

- vykonať resuscitáciu v prípadoch klinickej smrti;

- spôsoby auskultivácie renálnych ciev;

- interpretácia výsledkov laboratórnych a inštrumentálnych metód vyšetrenia pacienta s akútnym a chronickým zlyhaním obličiek;

- algoritmus na vykonanie predbežnej a podrobnej klinickej diagnózy (primárne, sprievodné, komplikácie) akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- vykonávanie hlavných opatrení na lekárske ošetrenie s cieľom poskytnúť prvú lekársku pomoc pri renálnej kolike;

Mať KOMPLETNÝ SET:

- schopnosť a ochota realizovať primárnu a sekundárnu prevenciu akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- schopnosť a ochota stanoviť odchýlky v zdraví pacienta s akútnou a chronickou renálnou insuficienciou, berúc do úvahy zákony patológie z hľadiska systémov, regiónov a celého tela; využívanie znalostí základných a klinických disciplín;

- schopnosť vyhovieť požiadavkám lekárskej etiky a deontológie pri zaobchádzaní s pacientmi, ako aj ich príbuznými a priateľmi;

- schopnosť a ochota vykonávať kvalifikované diagnostické vyhľadávanie na identifikáciu akútneho zlyhania obličiek v počiatočných štádiách, typických, ako aj nízkych symptómov a atypických prejavov ochorenia, s použitím klinických, laboratórnych a inštrumentálnych metód v primeranom množstve;

- schopnosť a ochotu správne formulovať stanovenú diagnózu s prihliadnutím na MKN-10, s dodatočným vyšetrením a vymenovaním primeranej liečby;

- schopnosť a ochotu posúdiť potrebu výberu ambulantného alebo ústavného liečebného režimu, aby sa vyriešili otázky odborných znalostí o zdravotnom postihnutí; vypracovať primárnu a aktuálnu dokumentáciu, vyhodnotiť účinnosť následných opatrení.

- schopnosť a ochota hodnotiť používanie liekov na liečbu a prevenciu akútneho a chronického zlyhania obličiek; analyzovať účinok liekov na základe ich farmakologických vlastností; možné toxické účinky liekov;

- schopnosť a ochota interpretovať výsledky moderných diagnostických technológií, pochopiť stratégiu novej generácie zdravotníckych a diagnostických produktov;

- schopnosť a ochota vykonávať základné diagnostické a terapeutické opatrenia, ako aj optimálny výber liekovej terapie na poskytnutie prvej lekárskej pomoci v núdzových a život ohrozujúcich stavoch, ktoré komplikujú priebeh akútneho a chronického zlyhania obličiek;

- schopnosť a pripravenosť analyzovať výkonnosť rôznych typov zdravotníckych zariadení s cieľom optimalizovať ich fungovanie, využívať moderné organizačné technológie na diagnostiku, liečbu, rehabilitáciu, prevenciu v poskytovaní zdravotníckych služieb v hlavných typoch zdravotníckych zariadení;

- schopnosť a pripravenosť viesť účtovníctvo a vykazovať zdravotné záznamy;

- schopnosť samostatnej analytickej práce s rôznymi zdrojmi informácií, ochota analyzovať výsledky ich vlastnej činnosti s cieľom predchádzať odborným chybám;

- indikácie a kontraindikácie hemodialýzy pri akútnom zlyhaní obličiek;

- o chirurgických metódach liečby chronického zlyhania obličiek (transplantácia obličiek).

Integračná komunikácia (prvky jednotného programu priebežného vzdelávania):

- normálna anatómia: štruktúra nefrónu;

- normálna fyziológia: hlavné funkcie obličiek sú normálne;

- Patologická fyziológia: porucha funkcie obličiek pri akútnom a chronickom zlyhaní obličiek;

- propedeutika vnútorných chorôb: metódy štúdia obličiek;

- Fakultná terapia: akútne a chronické zlyhanie obličiek.

Vnútorné choroby: učebnica / Ed. SI Ryabova, V.A. Almazova, E.V. Shlyahtova. - SPb., 2001.

Vnútorné choroby: učebnica: 2 tony / Ed. NL Mukhina, V.S. Moiseeva, A.I. Martynov. - 2. vydanie, Corr. a pridajte. - M: GEOTAR-Media, 2004.

Vnútorné choroby: učebnica: 2 tony / Ed. NL Mukhina, V.S. Moiseeva, A.I. Martynov. - 2. vydanie, Corr. a pridajte. - M: GEOTAR-Media, 2006.

Vnútorné choroby: učebnica: 2 tony / Ed. AI Martynova, N.L. Mukhina, V.S. Moses. - 1. vydanie - M: GEOTAR-Media, 2001.

Vnútorné choroby: učebnica: 2 tony / Ed. NL Mukhina, V.S. Moiseeva, A.I. Martynov. - 2. vydanie, Corr. a pridajte. - M: GEOTAR-Media, 2005.

Vnútorné choroby: učebnica / Ed. VI Makolkina, S.I. Ovcharenko. - 5. vydanie. - M: Medicína, 2005.

2000 chorôb od A do Z, Ed. I. N. Denisova, Yu L. Shevchenko. - M., 2003.

Borodina, L.V. Chronické zlyhanie obličiek. Metóda učenia. Manuál / L.V. Borodin, ME Evsevyev, G. P. Nikulina a ďalší - Stavropol: STGMA, 2007.

Pomerantsev, V.P. Pokyny pre diagnostiku a liečbu vnútorných ochorení / VP. Pomaranče. - M., 2001.

Mukhin, N.A. Vybrané prednášky o vnútorných chorobách / N.A. Mukhin. - M., 2006.

Pokyny na implementáciu tried programu:

- oboznámiť sa so vzdelávacími (všeobecnými a súkromnými) cieľmi a vzdelávacími otázkami hodiny;

- obnoviť nadobudnuté vedomosti zo základných disciplín v rámci integračných väzieb na predmet štúdia;

- študovať odporúčanú literatúru k téme hodiny av prípade potreby použiť anotáciu (dodatok 1);

- analyzovať prácu vykonanú zodpovedaním otázok pre samoštúdium (samoštúdium) a samoštúdium;

- Vykonajte skúšobné úlohy (príloha 2) a vyriešte situačné problémy (dodatok 3).

Dodatok 1. Anotácia (aktuálny stav problému):

Akútne zlyhanie obličiek (ARF) t - Náhla dysfunkcia obličiek s oneskorenou elimináciou produktov metabolizmu dusíka a rozpadom vody, elektrolytov, osmotickej rovnováhy a acidobázickej rovnováhy.

Výskyt v európskej populácii je 200 na 1 000 000 obyvateľov ročne. Vo viac ako polovici prípadov je príčinou ARF viacnásobná trauma a operácia srdca a veľkých ciev. Nemocničné akútne zlyhanie obličiek predstavuje 31 - 40%, ďalších 15 - 20% sa pripisuje pôrodníckej a gynekologickej patológii.

Prerenálna (ischemická) v dôsledku akútneho zhoršeného prietoku obličiek (približne 55% prípadov).

Renálne (parenchymálne), ktoré sú dôsledkom lézií renálneho parenchýmu (u 40% pacientov).

Postrenálna (obštrukčná), vyvíjajúca sa ako dôsledok akútneho porušenia odtoku moču (zaznamenané v 5% prípadov).

Prerenálne akútne zlyhanie obličiek:

Zníženie srdcového výdaja (kardiogénny šok, srdcová tamponáda, arytmie, srdcové zlyhanie, pľúcna embólia, krvácanie, najmä pôrodnícka).

Systémová vazodilatácia (endotoxický šok u sepsy, anafalaxia, použitie vazadulátorov).

Sekvestrácia tekutiny v tkanivách (pankreatitída, peritonitída).

Dehydratácia s predĺženým zvracaním, silná hnačka, dlhodobé užívanie diuretík alebo laxatív, popáleniny.

Ochorenie pečene s rozvojom hepatálneho a renálneho syndrómu.

Akútne renálne zlyhanie obličiek:

Post-ischemické akútne zlyhanie obličiek sa vyvíja v situáciách uvedených v etiológii predčasného akútneho zlyhania obličiek; je nepriaznivým výsledkom predčasného akútneho zlyhania obličiek u pacientov s exacerbáciou arteriálnej hypertenzie (AH) a renálnej ischémie.

Hemolýza alebo rabdomyolýza.

Zápalové ochorenia obličiek, aj v rámci infekčných chorôb.

Poškodenie obličkových ciev.

Poranenie alebo odstránenie jednej obličky.

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek:

Extrarenálna obštrukcia: oklúzia uretry; nádory močového mechúra, prostaty, panvových orgánov; obštrukcia močovodov kameňom, hnisom, trombom; náhodné podviazanie močovodu počas operácie.

Retencia moču, nie je spôsobená organickou prekážkou (porušenie moču pri diabetickej nefropatii alebo v dôsledku použitia M-anticholinergika alebo ganglioblokátoru).

Prerenálne akútne zlyhanie:

Hypoperfúzia renálneho tkaniva v závislosti od závažnosti a trvania trvania spôsobuje reverzibilné a niekedy nezvratné zmeny.

Hypovolémia vedie k stimulácii baroreceptorov, čo je prirodzene sprevádzané aktiváciou sympatického nervového systému, systému renín-angiotenzín-aldosterón a sekréciou antidiuretického hormónu.

Aktivuje sa renálny mechanizmus autoregulácie: tonus aferentných arteriol sa znižuje a zvyšuje sa tón eferentných arteriol, nerovnováha nastáva v smere aferentnej vazokonstrikcie s ischémiou kortikálnej vrstvy obličiek a poklesom glomerulárnej filtrácie (GFR).

Akútne renálne zlyhanie obličiek:

Patogenéza sa líši v závislosti od typu renálneho akútneho zlyhania obličiek.

S rozvojom ischémie renálneho parenchýmu a / alebo vystavením nefrotoxickým faktorom sa vyvíja akútna tubulárna nekróza.

Ischemické poškodenie obličiek s rozvojom akútneho zlyhania obličiek je s najväčšou pravdepodobnosťou po srdcovej operácii, rozsiahlych poraneniach, masívnom krvácaní. Ischemický variant akútneho zlyhania obličiek sa môže vyvinúť na normálnej úrovni BCC, ak existujú také rizikové faktory, ako je sepsa, používanie nefrotoxických liekov, prítomnosť predchádzajúceho ochorenia obličiek s chronickým zlyhaním obličiek.

a). V počiatočnom štádiu sa zníži ischemický SCF režim.

b). V rozvinutom štádiu ischemického záchytu (trvá 1-2 týždne) dosahuje GFR minimálnu hladinu (5-10 ml / h), zatiaľ čo pri hemodynamickom zotavení zostáva nízka. Hlavnou úlohou je porušovanie miestnej regulácie, ktoré vedie k vazokonstrikcii.

c). Fáza regenerácie je charakterizovaná postupnou regeneráciou obličkového tubulárneho epitelu. Pred obnovením funkcie tubulárneho epitelu je v tejto fáze zaznamenaná polyúria.

Akútne zlyhanie obličiek spôsobené nefrotoxicitou je najpravdepodobnejšie u starších pacientov au pacientov s pôvodne zhoršenou funkciou obličiek. Centrálnou spojkou je vazokonstrikcia indukovaná nefrotoxicínom, ktorá vedie k zmenám mikrocirkulácie v obličkách.

OPN na pozadí myoglobinúrie alebo hemoglobinúrie sa vyvíja v dôsledku tubulárnej obštrukcie pigmentovými valcami, ako aj priamych toxických účinkov produktov deštrukcie hemoglobínu a myoglobínu.

OPN sa môže vyvinúť s rýchlo progresívnou glomerulonefritídou, ktorá sa vyskytuje najmä na pozadí pretrvávajúcich bakteriálnych alebo vírusových infekcií, v dôsledku častých epizód dehydratácie a nefrotoxického účinku masívnej antibakteriálnej a antivírusovej liečby.

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek:

Zvyčajne kvôli obštrukcii močových ciest pod ústami ureteru. Prekážka na odtoku moču vedie k zvýšeniu tlaku v uretroch a panve. Akútna obštrukcia najskôr vedie k miernemu zvýšeniu krvného obehu obličiek, rýchlo sa meniacej vazokonstrikcii a poklesu GFR.

Morfologický substrát obličiek OPN - akútna tubulárna nekróza. Histologické zmeny akútneho renálneho zlyhania obličiek v dôsledku vystavenia ischémii a nefrotoxickým látkam sa líšia. Pozoruje sa homogénna difúzna nekróza spletitých a priamych proximálnych tubulových buniek. Pri renálnej ischémii sa vyvíja fokálna nekróza renálnych tubulárnych buniek po celej dĺžke, najvýraznejšie v tubuloch na okraji kortexu a medully. V mieste zničenia bazálnej membrány sa zvyčajne vyskytuje výrazný zápalový proces. Distálne tubuly sú zväčšené, v lúmene detegujú hyalín, granulované valce alebo pigment. Nekróza renálnych papíl môže byť príčinou akútneho renálneho aj postrenálneho akútneho zlyhania obličiek, pozorovaného v prípadoch hnisavej pyelonefritídy, diabetickej nefropatie, kosáčikovitej anémie. Bilaterálna kortikálna nekróza sa vyvíja pri akútnej gramnegatívnej sepsii, porodnom akútnom zlyhaní obličiek, hemoragickom a anafylaktickom šoku u detí s hemolyticko-uremicheským syndrómom, intoxikáciou glykolom.

Prevládajú symptómy spôsobené etiologickým faktorom: šok, hemolýza, akútna otrava, infekčné ochorenie atď.

Oligurické štádium: (trvanie od 5 do 11 dní).

Oliguria - uvoľňovanie menej ako 400 ml moču denne.

Tachykardia, expanzia hraníc srdca, hluchota tónov, systologický hluk pri vrchole, niekedy perikardiálny trenie. U niektorých pacientov (20-30%) - hypertenzia. Poruchy rytmu a srdcový blok (často spojené s hyperklamiou). S hyperklamiou viac ako 6,5 mmol / l na EKG je T vlna vysoká, špicatá, komplex QRS expanduje, amplitúda R vlny sa môže znížiť, infarkt myokardu a PE je možné.

Porážka tráviaceho traktu sa často vyskytuje pri akútnej urémii. V 10-30% prípadov sa zaznamenáva gastrointestinálne krvácanie v dôsledku vzniku akútnych vredov.

Interkurentné infekcie sa vyskytujú v 50-90% prípadov akútneho zlyhania obličiek. Ich vysoká frekvencia je spojená s oslabeným imunitným systémom a inváznymi zákrokmi. Najčastejšie je infekcia lokalizovaná v močovom trakte, pľúcach, brušnej dutine. Generalizované infekcie spôsobujú smrť u 50% pacientov.

U niektorých pacientov s akútnym zlyhaním obličiek chýba oligúria, napríklad pri vystavení nefrotoxickým látkam sa vyvíja akútne zhoršenie funkcie obličiek, ale objem denného moču zvyčajne presahuje 400 ml. Porušenie metabolizmu dusíka v týchto prípadoch vzniká v dôsledku zvýšeného katabolizmu.

Polyúria, pretože zničené tubuly strácajú svoju schopnosť reabsorbcie.

Pri nedostatočnom manažmente pacientov sa vyvíja dehydratácia, hypokalémia, hypofosfatémia a hypokalcémia. Často sú sprevádzané infekciou.

Obdobie úplného uzdravenia: (Trvanie - 6-12 mesiacov).

Obnovenie renálnej funkcie na pôvodnú úroveň. Úplné zotavenie nie je možné s ireverzibilným poškodením väčšiny nefrónov. V tomto prípade je zachovaný pokles glomerulárnej filtrácie a schopnosť koncentrácie obličiek, čo vlastne naznačuje prechod na CRF.

Relatívna hustota moču je vyššia ako 1,018 pre predné akútne zlyhanie obličiek a nižšia ako 1,012 pre renálne akútne zlyhanie obličiek.

Za podmienok OPN sa detegujú jednotlivé hyalínové valce.

Renálny OPN nefrotoxickej genézy je charakterizovaný malou proteinúriou (menej ako 1 g / deň), hematuriou a prítomnosťou nepriehľadných hnedých granulovaných alebo bunkových valcov, ktoré odrážajú tubulárnu nekrózu. Avšak v 20-30% prípadov nefrotoxického OPN sa bunkové valce nedetegovali.

Erytrocyty vo veľkých množstvách sa zisťujú v urolitiáze, traume, infekcii alebo nádore. Valce erytrocytov v kombinácii s proteinúriou a hematuriou indikujú prítomnosť glomerulonefritídy alebo akútnej tubulointersticiálnej nefritídy. Pigmentované valce v neprítomnosti erytrocytov v močovom sedimente a pozitívny test na skrytú krv sú podozrivé z hemoglobinúrie alebo myoglobinúrie.

Leukocyty vo veľkých množstvách môžu byť príznakom infekcie, imunitného alebo alergického zápalu akejkoľvek časti močového traktu.

Eozinofilúria indikuje tubulointersticiálnu nefropatiu indukovanú liečivom. Súčasne sa môže pozorovať eozinofília v periférnej krvi.

Prítomnosť kryštálov kyseliny močovej môže indikovať urátovú nefropatiu; nadmerné vylučovanie oxalátu v prípadoch akútneho zlyhania obličiek by malo naznačovať intoxikáciu etylénglykolom.

Vo všetkých prípadoch akútneho zlyhania obličiek sa má vykonať bakteriologické vyšetrenie moču

Všeobecný krvný test

Leukocytóza indikuje sespsis alebo interkurentnú infekciu. Eozinofília pri akútnom zlyhaní obličiek môže byť spojená nielen s akútnou tubulointersticiálnou léziou, ale aj s polyarteritis nodosa, Churga-Straussovým syndrómom.

Anémia je často spojená s akútnym zlyhaním obličiek v dôsledku zhoršenej erytropoézy, hemodilúcie a zníženej dĺžky života erytrocytov. Akútna anémia v neprítomnosti krvácania naznačuje hemolýzu, mnohopočetný myelóm a trombotickú trombocytopenickú purpuru.

Často sa pozoruje mierna trombocytopénia alebo dysfunkcia krvných doštičiek s rozvojom hemoragického syndrómu.

Zvýšenie hematokritu potvrdzuje hyperhydratáciu.

Biochemický krvný test

Možné je hyperkalémia a hypokalémia. Mierna hyperkalémia (menej ako 6 mmol / l) je asymptomatická. Ako stúpa hladina draslíka, zmeny sa objavujú na EKG. Hypokalémia sa vyvíja do polyuretickej fázy bez adekvátnej korekcie hladín draslíka.

Možné je hyperfosfatémia (kvôli zníženému vylučovaniu fosforu) a hypofosfatémia (môže sa vyvinúť do polyuretickej fázy).

Možná hypokalcémia (okrem ukladania vápenatých solí v tkanivách, rozvoj rezistencie parathormónu voči podmienkam rezistencie tkanív a zníženie koncentrácie 1,25-dihydroxycholekalciferolu) a hyperkalcémie (vyvíja sa vo fáze obnovy a zvyčajne sprevádza akútne zlyhanie obličiek spôsobené akútnou nekrózou kostrových svalov).

Hypermagnesémia v prípade akútneho zlyhania obličiek vzniká vždy, ale nemá klinický význam.

Koncentrácia kreatinínu v sére sa zvyšuje v prvých 24-48 hodinách s prerenálnou, ischemickou a rádiopakom indukovanou formou akútneho zlyhania obličiek. S akútnym zlyhaním obličiek spôsobeným nefrotoxickými liekmi stúpajú hladiny kreatínu neskôr.

Frakčné vylučovanie sodíkových iónov umožňuje rozlíšiť prerenálnu a renálnu ARF: menej ako 1% s prerenálnou a viac ako 1% s renálnou.

Metabolická acidóza je vždy spojená s akútnym zlyhaním obličiek. Závažnosť acidózy sa zvyšuje, keď má pacient diabetes mellitus, sessis, metanol alebo otravu etylénglykolom.

Komplex laboratórnych symptómov akútnej urátovej nefropatie: hyperurikémia, hyperkalémia, hyperfosfatémia, zvýšená aktivita LDH v sére.

Ultrazvuk, CT, MRI sa používa na detekciu možnej obštrukcie močového traktu. Retrográdna pyelografia sa vykonáva v prípade podozrenia na oklúziu močových ciest, anomálií ich štruktúry a nevysvetliteľnej hematurie. Exkrečná urografia je kontraindikovaná! Dopplerova ultrazvuková a selektívna renálna rádiopakná angiografia sa uskutočňujú, ak je podozrenie na stenózu renálnej artérie a podozrenie na difrakciu kaviáru, ak je podozrenie na vzostupnú trombózu nižšej vena cavy.

Rádiografia hrudných orgánov je užitočná na stanovenie pľúcneho edému a pľúcnych renálnych syndrómov.

Izotopický dynamický sken obličiek má zmysel hodnotiť stupeň renálnej perfúzie a obštrukčnej uropatie.

Chromocytóza je indikovaná v prípadoch podozrenia na obštrukciu ureterálneho otvoru.

Biopsia je ukázaná v prípadoch, kde je vylúčená prerenálna a postrenálna genéza akútneho zlyhania obličiek a klinický obraz nenecháva žiadne pochybnosti o nozologickej forme renálnej lézie.

EKG by mali vykonávať všetci pacienti bez výnimky ARF na detekciu arytmií, ako aj možné príznaky hyperkalémie.