Cystitída po operácii a katetrizácii - liečba

Zápal mechúra sa nazýva cystitída. Patológia sa nachádza u mužov aj u žien. Okrem toho je často diagnostikovaný zápal močového mechúra u detí. Väčšina ľudí má tendenciu veriť, že ochorenie sa vyvíja až po hypotermii v dôsledku infekcie. Nie je to však vždy tak.

Odborníci identifikujú viac ako desať typov cystitídy, z ktorých každá má svoje vlastné dôvody pre vývoj a vlastnosti kliniky. Ak sa napríklad diagnostické vyšetrenie nevykoná správne, vyskytne sa traumatická cystitída. Choroba s podobnými príznakmi, ale liečba má svoje vlastné nuansy, vyplývajúce z príčin vzniku patológie.

Príčiny ochorenia

Aby sa zvolila účinná metóda liečby, je dôležité určiť faktory, ktoré spôsobili vznik patológie. V tomto prípade je možné rozlíšiť:

  • Porušenie asepsy počas chirurgických zákrokov v panvovej oblasti.
  • Ostré pohyby pri inštalácii katétra, ktoré môžu poškodiť sliznicu močového mechúra. To vyvoláva vývoj patológie.
  • Predĺžená prítomnosť katétra v močovom mechúre: trubica tlačí proti stenám močového mechúra a močovodu, čo môže vyvolať nekrózu tkaniva. Okrem toho prítomnosť katétra vždy zvyšuje riziko infekcie.
  • Existujú izolované prípady poranenia močového mechúra počas ťažkého pôrodu.
  • Prítomnosť hnisavých ložísk v panvovej oblasti. Faktom je, že hnis má schopnosť rozpustiť takmer akékoľvek tkanivo. Vďaka tomu ľahko preniká medzi väzy a svaly, dosahuje susedné orgány a spôsobuje ich zápal.
  • Zranenia v dôsledku dopravných nehôd a pádov.

Spravidla dochádza k poruche v dôsledku poranenia stien močového mechúra. Pristúpenie infekcie nastane neskôr. Zároveň preniká cez krvný obeh alebo cez lymfatický systém. Inými slovami, v prítomnosti "sterilného" poranenia močového mechúra, ku ktorému došlo napríklad počas operácie, môže akýkoľvek zápal spôsobiť infekciu lézie.

Príznaky patológie

Klinická patológia závisí od príčiny alebo typu traumatických faktorov. Najčastejšie príznaky ochorenia sú:

  • zvýšené močenie;
  • silná bolesť;
  • krvné nečistoty alebo sfarbenie moču do ružovej;
  • hypertermia;
  • nepohodlie v spodnej časti brucha;
  • bolesť vyžarujúca do slabín a genitálií.

Cystitída vyvolaná traumou má akútny alebo chronický priebeh. V prvom prípade sa pacient obáva bolesti, ťažkosti, pálenia počas vyprázdňovania močového mechúra, krvných nečistôt a vločiek, hnisu v moči. V akútnom kurze, hneď druhý deň po výskyte traumatického faktoru, sa objavia prvé sťažnosti. Pacienti sa sťažujú na zvýšené močenie. Dokonca aj po vyprázdnení bubliny ostáva tu pocit jej plnosti, ktorý pacientom prináša výrazné nepohodlie. Je charakteristické, že moč sa vylučuje v malých dávkach a jeho denné množstvo je výrazne znížené.

V závislosti od povahy traumatického faktora sa tiež mení vzhľad moču. Ak je príčinou patológie je zranenie, okamžite po jeho výskyte v moči stopy krvi objaví, a bolesť po starnutí močového mechúra. V dôsledku spojenia s infekciou sa objavujú nečistoty hnisu, stúpa telesná teplota, zvyšuje sa bolesť v spodnej časti brucha, ako aj počas močenie.

Ak príčinou patológie bola nesprávna katetrizácia, potom okamžite po jej odstránení pacient pociťuje výraznú bolesť pri pokuse vyprázdniť močový mechúr. Spravidla sa infekcia začína vyvíjať dlho pred odstránením lode, takže krvné nečistoty a hnis vločky sa objavia okamžite.

Niektoré vlastnosti kurzu sú u mužov a žien. U mužov je bolesť obzvlášť výrazná počas močenia, zatiaľ čo u žien je častejšia konštantná bolesť dolnej časti brucha. Môžu vyžarovať do dolnej časti chrbta, oblasti slabín, vnútorného povrchu nohy a tak ďalej. U pacientov v pokročilom veku na pozadí silnej bolesti sa môže vytvoriť retencia moču.

Akútna cystitída sa najčastejšie vyvíja do 3 - 4 dní. Spolu so zvýšením teploty, príznakmi všeobecnej intoxikácie, zhoršením celkového stavu pacienta. Keď sa pokúsite cítiť oblasť močového mechúra, je tu prudká bolesť a napätie vo svaloch prednej steny.

V niektorých prípadoch sa cystitída stáva chronickou. Rozvíja sa ako dôsledok predčasne ukončenej liečby alebo v prípadoch, keď antibiotiká boli predpísané po zákroku, čo inhibuje rozvoj komplikácií.

Vo väčšine prípadov sa chronická forma traumatickej cystitídy vyskytuje s nižšou bolesťou brucha, zhoršenou počas močenia, výskytom nečistôt v krvi, v dôsledku ktorých sa moč stáva zakaleným a stáva sa ružovým. V období exacerbácie sa objavujú príznaky akútnej cystitídy, ale dlhodobý priebeh patológie bez relapsu nie je vylúčený. Preto je veľmi dôležité včas identifikovať túto komplikáciu ako cystitídu a liečiť ju len pod dohľadom špecialistu.

Diagnóza ochorenia

Akútna cystitída je ľahko diagnostikovaná. Prítomnosť charakteristických príznakov umožňuje vykonať predbežnú diagnózu ako výsledok prieskumu pacienta. Ale liečebný plán po tomto nemožno vykonať. Faktom je, že by mal byť zameraný na odstránenie príčiny patológie. V tomto prípade ide o traumu. Preto môže byť cystitída vyliečená až po odstránení traumatického faktora.

Na potvrdenie traumatickej cystitídy je predpísaná laboratórna analýza moču. Spravidla sa deteguje proteín, leukocyty a erytrocyty. Ďalej ultrazvukové vyšetrenie alebo iná diagnostická metóda, napríklad MRI alebo CT. Zvlášť významná je cystoskopia, ktorá umožňuje pozorovanie stien močového mechúra a identifikáciu problému. V prítomnosti vredov a hnisavých ložísk sa predpisuje biopsia, ktorá sa vykonáva súčasne s cystoskopiou. Dôležitá hodnota je venovaná zbierke anamnézy. Zohľadňujú sa predtým vykonávané operácie, spôsoby ich vykonávania, nastavenie katétra, poranenia a pády.

Spôsoby liečby ochorenia

Až po zistení príčiny patológie a očkovaní na identifikáciu patogénnej flóry je predpísaná liečba. V prípade, že dôjde k traume s cudzím predmetom, napríklad v dôsledku pohybu kameňa alebo počas zásahu, je potrebné posúdiť rozsah škody. V niektorých prípadoch je potrebná operácia, ktorá eliminuje poškodenie tkanív. Potom sa predpisuje lieková terapia.

Ak je príčinou nesprávne nainštalovaný katéter, treba ho odstrániť a podať primeranú liečbu. Povinné sú antibakteriálne, protizápalové, lieky proti bolesti. Ak nie sú pripravené výsledky očkovania, predpisujú sa širokospektrálne antibiotiká. Na urýchlenie regeneračného procesu sa odporúča paralelne používať fyzioterapiu.

V prípade akútnej cystitídy s výrazným uvoľňovaním krvi je nevyhnutné urýchlene diagnostikovať patológiu a zvoliť taktiku. To platí najmä pre automatické poranenia a pády, keď sa zvyšuje pravdepodobnosť prasknutia stien tela. Pri menších poraneniach môže byť sťažnosť pacienta obmedzená prítomnosťou krvi v moči a bolesťou v dolnej časti brucha. Ale ak liečba nie je vykonaná včas a príčina nie je odstránená, je pridaná infekcia a stav sa zhoršuje.

Je obzvlášť dôležité pamätať na to, že cystitída vyvolaná traumou sa nedá liečiť samostatne. Žiadne populárne recepty pomôžu odstrániť príčinu patológie a normalizovať prácu tela. Preto pri prvých príznakoch ochorenia by mal navštíviť lekára a podstúpiť dôkladné vyšetrenie. Len po tejto liečbe bude predpísané.

Ako liečiť cystitídu u žien - to sa bude diskutovať vo videu:

Traumatická cystitída: liečba, príčiny a príznaky ochorenia

Mnohým pacientom sa zdá, že zápal močového mechúra je pomerne jednoduché a ľahko liečiteľné ochorenie. V skutočnosti odborníci rozlišujú niekoľko druhov tohto zápalového procesu, z ktorých každý je charakterizovaný špecifickými príznakmi a príčinami. Dnes budeme hovoriť o takejto lézii močového mechúra ako pooperačnej cystitíde.

Čo je to choroba, ako sa lieči a ako je potrebná včasná konzultácia s urológom? Podľa definície prijatej v okruhu lekárskych špecialistov a vedcov je cystitída zápalovým procesom, ktorý sa vyskytuje v močovom mechúre a je sprevádzaný určitými príznakmi.

Príčiny pooperačnej cystitídy

Aká je etiológia tohto patologického procesu? Odborníci v dôsledku zdĺhavých klinických štúdií zistili množstvo faktorov, ktoré môžu spôsobiť traumatickú cystitídu:

  • Ťažký pôrod. V tomto prípade je pravdepodobnosť poranenia močového mechúra v momente pôrodu.
  • Porušenie pravidiel asepsis. Počas chirurgického zákroku sa do tela pacienta môže zaviesť infekcia, ktorá spôsobí túto formu cystitídy.
  • Neúspešná katetrizácia. Pri inštalácii katétra špecialista môže poškodiť sliznicu močového mechúra, čo zase povedie k zápalovému procesu.
  • Chirurgia, ktorá bude vyžadovať katetrizáciu močového mechúra. Inštaláciu katétra vykonáva odborník po operácii. V tomto prípade je možné buď poškodenie sliznice alebo zavedenie infekčných činidiel.
  • Preháňanie vaječníkových cyst, ktoré môže spôsobiť zápalové procesy v priľahlých orgánoch, vrátane močového mechúra.

Lekári vylučujú niekoľko spôsobov infekcie v močovom mechúre. Medzi najbežnejšie patria vzostupné, lymfatické a hematogénne. V stúpajúcej ceste sa infekcia postupne zvyšuje cez močovú trubicu a potom vstupuje do močovej trubice do močového mechúra. V hematogénnom spôsobe vstupujú infekčné činidlá spolu s krvným prúdom. V lymfatickej prenosovej dráhe hrá hlavnú úlohu lymfatický systém, ktorý prenáša patogény do močového mechúra.

Symptómy pooperačnej cystitídy

S cieľom diagnostikovať zápalový proces, ktorý sa vyskytuje v močovom mechúre, musí lekár vyšetriť pacienta a vypočuť si jeho sťažnosti. Spravidla to stačí na predbežnú diagnózu, ale konečný verdikt, ktorý urobí lekár až po klinickom vyšetrení. Aké sú symptómy, ktoré by mali pacienta upozorniť a nechať ho konzultovať s odborníkom:

  • Močenie. Stávajú sa častými a veľmi bolestivými. Ostrá bolesť indikuje prítomnosť patologického procesu.
  • Prítomnosť krvi v moči. Moč sa stáva hnedou alebo ružovou.
  • Horúčka, zimnica, horúčka.
  • Nepretržitá bolesť Spravidla pacienti s akútnou cystitídou pociťujú bolesť nielen v čase močenia, ale aj medzi nimi. Tiež, nepohodlie môže dať v hrádzi, hlava penisu a anus.

V dôsledku laboratórneho výskumu lekár hodnotí ukazovatele analýzy celkového moču a vyvodzuje záver o dôvodoch liečby. V moči môže byť zvýšené bakteriálne pozadie (indikujúce prítomnosť patogénnej mikroflóry v močovom mechúre), môžu byť prítomné červené krvinky (čo indikuje prítomnosť krvi v moči) alebo môže byť pozorovaný zvýšený počet bielych krviniek, čo tiež indikuje prítomnosť zápalového procesu.

Aké metódy liečby budú najúčinnejšie

Liečba cystitídy je podrobne opísaná vo videu:

Aby bolo možné určiť, aký účinný bude jeden alebo iný cyklus liekov ponúkaných odborníkom, je potrebné jasne diagnostikovať etiológiu ochorenia. Ak je to traumatický faktor, potom je potrebné odstrániť príčinu zápalového procesu.

Účinná liečba zahŕňa vymenovanie antibakteriálnych liekov, ako aj použitie imunomodulátorov, ktoré môžu zlepšiť ochranné vlastnosti pacienta. Na zmiernenie bolesti sú predpísané lieky proti bolesti, v závažných prípadoch môže lekár predpísať lieky priamo do močového mechúra. Dávkovanie a lieky, ako aj trvanie ich prijatia stanovuje špecialista. Vlastná liečba vedie len k prechodu ochorenia na chronickú formu, ktorá je oveľa ťažšie liečiteľná.

Cystitída po katétri

Katetrizácia močového mechúra označuje invazívne postupy. Pri stagingu močového katétra existuje riziko rôznych komplikácií, medzi ktoré patria traumatizované sliznice a infekcia.

Indikácie katetrizácie

Umiestnenie močového katétra je bežným liečebným postupom, ktorý sa vykonáva za účelom normalizácie toku moču za rôznych podmienok. Katetrizácia močového mechúra je ukázaná takmer u všetkých pacientov, ktorí podstúpili operáciu brucha.

Indikácie pre katéter sú:

  • Porušenie priechodnosti močových ciest. Takýto proces môže byť spojený s rôznymi patológiami: adenómom prostaty, nižším nádorom močového mechúra, anafylaktickým šokom, traumou. U žien je zhoršená priechodnosť močovej trubice oveľa menej častá.
  • Chirurgia na brušnej dutine. Hlavné indikácie katetrizácie sú tie operácie, ktoré sa vykonávajú v panve u žien. To sa robí s cieľom poskytnúť lekárovi optimálny prístup k maternici a príveskom. Pre mužov je táto manipulácia nevyhnutná pre chirurgickú liečbu konečníka a sigmoidného hrubého čreva abdominálnym prístupom.
  • Malá gynekologická chirurgia. Všetky manipulácie vykonávané gynekológom, ktoré vyžadujú zavedenie nástrojov do maternice, sa vykonávajú výlučne s prázdnym močovým mechúrom. Jednou z týchto operácií je liečba krvácania maternice kyretážou. Pred zákrokom sa umiestni katéter tak, aby sa počas zákroku moč nezachytával v mechúre u žien.
  • Hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti. Takmer všetci ťažkí pacienti, ktorí sú liečení na intenzívnej starostlivosti, sú katetrizovaní. To je nevyhnutné, aby zdravotnícky personál mohol monitorovať množstvo uvoľneného moču. Pri závažných ochoreniach je často zhoršená tvorba moču, čo môže spôsobiť rôzne komplikácie. Toto je najdôležitejšie pre tých pacientov, ktorí sú nútení k diuréze.

Zvyčajne sa postup vykonáva pomerne rýchlo a s dostatočnou kvalifikáciou zdravotníckeho personálu nie sú žiadne problémy.

Dnes existujú dva typy katétra: ohybné a kovové. Pružné katétre sú vyrobené z polyvinylchloridu - hypoalergénneho polyméru. Používajú sa na katetrizáciu močového mechúra u mužov bez ochorenia prostaty.

Ak má človek prostatitídu alebo adenóm prostaty, potom sa kovový katéter používa na lepšie prechádzanie cez oblasť uretry, v blízkosti ktorej sa nachádza železo.

Použitie ohybného výrobku je povolené pre ošetrovateľský personál, ale zriadenie kovového katétra je čisto lekársky postup.

Prečo sa objavuje cystitída?

Cystitída po katetrizácii môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi: infekcia a poranenie močových ciest. Zápal močového mechúra so správnym umiestnením katétra je veľmi zriedkavý. Je to spôsobené individuálnymi vlastnosťami organizmu. Vývoj cystitídy často poukazuje na porušenie katetrizačnej techniky.

Traumatická cystitída je častejšia u mužov. Je to spôsobené tým, že mužská uretra má dve anatomické ohyby. Prechod katétra cez tieto krivky môže viesť k porušeniu integrity sliznice. Patologický proces má spravidla tendenciu sa šíriť. Zápal prechádza z močovej trubice do močového mechúra.

Traumatická cystitída v pooperačnom období sa považuje za sterilnú, pretože nie je sprevádzaná infekčnou léziou. Počas celého pooperačného obdobia dostávajú pacienti antibiotiká, ktoré inhibujú aktivitu všetkých mikroorganizmov.

Ak je príčina vzniku ochorenia spojená s porušením pravidiel asepsy a antisepsy počas manipulácie, potom sa vyvíja klasická bakteriálna cystitída. Bakteriálna povaha ochorenia po operácii je extrémne zriedkavá, rovnako ako liečba antibiotikami a baktérie nemajú čas spôsobiť zápal.

Symptómy ochorenia sa objavujú niekoľko hodín po zavedení katétra. Pacienti sa sťažujú na pocit pálenia močového mechúra a močovej trubice.

Pri traumatickej cystitíde v moči sú nečistoty krvi. Závažnosť hematúrie je priamo závislá od plochy povrchu rany, ako aj od toho, aké veľké sú cievy poškodené.

V zápalovom procese sa katéter odstráni. Opätovné zavedenie katétra po cystitíde je možné len po uzdravení.

liečba

Liečba traumatickej cystitídy sa vyžaduje len v prípadoch, keď je poškodenie sliznice významné. S cieľom zlepšiť celkový stav pacientov predpísaných protizápalových liekov. Ibuprofen je najčastejšie používaný, pretože tento liek má aj febrifuge efekt.

Liečba protizápalovými liekmi pomáha eliminovať nepríjemné príznaky ochorenia, vrátane opuchu sliznice, čo zabezpečuje normalizáciu vylučovania moču.

Ak sa katetrizácia uskutočnila s cieľom uľahčiť tok moču a nie na vykonanie operácie alebo iného zásahu, antibiotiká sa predpisujú na profylaktické účely. To je nevyhnutné na elimináciu rizika pripojenia infekcie na sterilný zápal. Na tento účel sa používajú širokospektrálne antibiotiká, ktoré môžu zničiť veľký počet patogénnych mikroorganizmov.

Širokospektrálne antibiotiká

Na zmiernenie nepríjemných príznakov sa pacientom odporúča, aby sledovali pokoj na lôžku. V horizontálnej polohe sa bolesť znižuje, pretože moč sa hromadí v blízkosti poškodenej uretry, ale v blízkosti zadnej steny močového mechúra.

Smiechová liečba u pacientov s cystitídou sa vyberá individuálne pre každého pacienta, pričom sa berie do úvahy komorbidita, vykonaná liečba, ako aj závažnosť poranenia.

Traumatická cystitída po katetrizácii močového mechúra je chybou zdravotníckeho personálu a je častejšie pozorovaná v pooperačnom období. S vysoko kvalifikovanými zdravotníckymi pracovníkmi sa tejto komplikácii možno vyhnúť.

Postcatheter cystitída

Pred zavedením komplexu preventívnych opatrení, post-katetrizačná cystitída a vzostupná infekcia moču boli metlou OMCT v rokoch 1975-1976. boli pozorované u každej tretej obete prenesenej z jednotky intenzívnej starostlivosti.

Patogenéza nie je úplne jasná, ale väčšina autorov sa domnieva, že mikroorganizmy z vonkajšieho konca močovej trubice migrujú pozdĺž permanentného močového katétra do močového mechúra a začínajú sa tam množiť, pričom sa viažu na sliznicu močového mechúra. Pretože stena močového mechúra pacienta s katétrom je v stave zrútenia, je v ňom mnoho záhybov (krýpt), v ktorých sa množia baktérie.

Z tých istých dôvodov je dezinfekčný účinok moču oslabený, pretože je vylúčené opláchnutie močového mechúra a močovej trubice vlastným močom pacienta. Vzhľadom k tomu, že obeť je v polohe na chrbte, infekcia moču sa ľahko šíri cez uretre do horných močových ciest, čo spôsobuje pyelonefritídu. Nemôžeme vylúčiť priamu infekciu močového mechúra v rozpore s asepsou počas katetrizácie. Medzi patogénnymi mikroorganizmami prevažuje gramnegatívna flóra obývajúca črevá: E. coli (do 35%), Enterococcus spp. (15%), P. aerogenes (15%) a niektoré ďalšie. Stafylokoky sú reprezentované koagulačne pozitívnymi formami rezistentnými na väčšinu antibiotík.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti je možné podozrenie na infekciu moču len vtedy, ak je katéter dlhší čas (viac ako 3 dni), keď sa v moči objaví viac ako 5 proteínov a bielych krviniek. U OMST sú títo pacienti už prenesení bez katétra s nezávislým močením, avšak u jednotlivých pacientov sa pozoruje klinický obraz cystitídy (bolesť, dyzúria, bolesť pri močení). Preto sme okamžite predpisovali uroseptiku (nitroxolín, 5-NOK, palín) v terapeutickej dávke enterálne všetkým pacientom preneseným z jednotky intenzívnej starostlivosti. Tým sa zabránilo šíreniu infekcie do horných močových ciest a bola samotná terapia cystitídy. Klinicky sa infekcia moču prejavila vo väčšine prípadov iba horúčkou av každom prípade bolo potrebné ju potvrdiť alebo odmietnuť. Zvonku sa moč nesmie meniť; zakalená moč a hematuria sú relatívne zriedkavé.

Základné informácie sú uvedené vo všeobecnej analýze moču. Prítomnosť leukocytov v moči s kyslou reakciou indikuje infekciu močového mechúra a močovej trubice. Viac ako 10 leukocytov v 1 µl moču indikuje infekciu a menej ako 10 indikuje kolonizáciu. Výskyt červených krviniek spolu s leukocytmi je charakteristický pre hemoragickú cystitídu, valce - pre zapojenie do procesu renálnej panvy. Pri alkalickom stagnujúcom moči sa tvarované prvky rozkladajú, nepriamo na pyúriu indikuje výskyt proteínu viac ako 0,033%.

Leukocyty v analýze moču sú základom pre očkovanie moču pre flóru a citlivosť na antibiotiká. Na očkovanie sa moč odoberá sterilným katétrom v špeciálnych bankách s živným médiom.

Vykonávajú tiež mikroskopiu so sedimentom v gramoch, odlíšenie mikroorganizmov od grampozitívnych a gram-negatívnych, čo je nevyhnutné pri empirickej terapii antibiotikami. V prípade gramnegatívnej flóry sa odporúča kombinácia aminoglykozidov s cefalosporínmi tretej generácie pôsobiacimi na modrom hnis bacillus, s gram-pozitívnymi cefalosporínmi druhej generácie tretej generácie.

Starší ženy môžu mať hemoragickú cystitídu po dlhom čase, keď majú močový katéter. Príčinou hematurie je erózia sliznice močového mechúra. Polyvalentná mikrobiálna flóra s účasťou hemolytického streptokoka. Množstvo krvi je rozdielne: od mierne ružového sfarbenia až po intenzívnu tmavočervenú. V druhom prípade je okrem liečby antibiotikami nevyhnutná kontrola obsahu hemoglobínu, hemostatickej terapie a terapie náhradou krvi. Pacienti trpia nižšou bolesťou brucha, pretože močový mechúr je plný a pri močení sa prejavujú bolesti. Liečba hemoragickej cystitídy je okrem nitroxolínu menovaním širokospektrálnych antibiotík - generácie cefalosporínov II-III v kombinácii s aminoglykozidmi.

Premytie močového mechúra teplým chlórhexidínovým roztokom, po ktorom nasleduje 20 ml teplej emulzie syntomycínu cez katéter, má dobrý účinok. Po zavedení sa katéter stlačí po dobu 0,5 hodiny a potom sa opatrne odstráni tak, aby emulzia zostala v mechúre. Tento postup sa opakuje 2 - 3 krát denne, poskytuje pacientom veľkú úľavu a poskytuje rýchlejšiu úľavu od prejavov hemoragickej cystitídy.

V pretrvávajúcich prípadoch zápalu močového mechúra sa človek musí uchýliť k službám urológa, ale podľa skúseností nášho oddelenia sa takáto potreba zriedkavo vyskytuje.

VA Sokolov
Viacnásobné a kombinované zranenia

Traumatická cystitída: príznaky a príčiny zápalu

Traumatická cystitída

Typicky je cystitída spojená so ženským ochorením. Traumatická cystitída však postihuje dospelých mužov, ktorí používajú katéter. Ženy môžu tiež trpieť touto chorobou v dôsledku rôznych poranení.

Chybná myšlienka, že cystitída môže zničiť život človeka až po hypotermii, sa spoľahlivo usadila vo verejnej mysli.

Áno, tento faktor môže prispieť k zápalu močového mechúra v kombinácii s infekciou, ktorá ho prenikla. Ale to je, žiaľ, ďaleko od jediného dôvodu a človek sa môže stať obeťou takejto choroby rôznymi spôsobmi. Existuje mnoho faktorov, ktoré vedú k rozvoju traumatickej cystitídy. Názvy chorôb jasne ukazujú, že trauma je východiskovým bodom jej vývoja. Ale aký druh?

Traumatická cystitída: hlavné dôvody

Trauma pre nástup patológie môže byť všetky druhy poranení, ktoré sa môžu vyskytnúť počas pádov alebo dopravných nehôd. Niekedy môže byť močový mechúr traumatizovaný počas ťažkého pôrodu, hoci takéto prípady sú veľmi zriedkavé.

Častejšie sa traumatická cystitída zistila ako výsledok chirurgických zákrokov, ktoré sa vykonávajú v oblasti malej nádrže v podmienkach zlomenej asepsy. Výskyt hnisavých ložísk v orgánoch susediacich s močovým mechúrom vytvára nebezpečenstvo prieniku hnisu a riziko zápalu.

Najčastejšie prípady nástupu tohto ochorenia sú nejakým spôsobom spojené s umiestnením katétra v mechúre. Prítomnosť katétra sama o sebe výrazne zvyšuje riziko infekcie orgánu. Jeho dlhé nosenie môže viesť k nekróze tkaniva v dôsledku tlaku v trubici na stenách močového mechúra. Okrem toho v čase inštalácie katétra môže akýkoľvek náhly pohyb poškodiť sliznicu a vyvolať zápal.

Príznaky traumatickej cystitídy

Príznaky traumatické cystitídy, v prvom rade, duplikovať všetky štandardné príznaky cystitídy, rovnaké pre všetky typy zápalu. Existujú však určité rozdiely. Napríklad pri traumatickej cystitíde môže bolesť v spodnej časti brucha ožarovať genitálie, dolnú časť chrbta, slabiny, vnútorný povrch nohy. Často sa pri traumatickej cystitíde zvyšuje telesná teplota pacienta. A ak s inými typmi zápalu močového mechúra v zložení moču nemusia byť žiadne krvné nečistoty, potom s traumatickou patológiou, krv a hnis nevyhnutne vstupujú do moču, ktorý často nadobúda formu vločiek.

Rozdiel v anatomických charakteristikách štruktúry mužského a ženského tela pre traumatickú cystitídu nehrá osobitnú úlohu. Zástupcovia oboch pohlaví môžu byť vystavení tomuto typu ochorenia s približne rovnakými šancami. Najčastejšie sa traumatická cystitída vyskytuje v akútnej forme, je však možné aj získanie chronického ochorenia.

Diagnóza a liečba traumatickej cystitídy

Diagnóza ochorenia sa vykonáva štandardnými metódami: krvnými testami, testami na moč, ultrazvukom, cystoskopiou, prípadne v spojení s biopsiou. Niekedy môže byť indikovaná MRI alebo CT. Aby bolo možné presne identifikovať príčiny patológie a vymenovanie správnej liečby, je tiež dôležité študovať podrobnosti o predchádzajúcej operácii a histórii.

Liečba traumatickej cystitídy bude korunovaná úspechom len v dôsledku odstránenia traumatického faktora. Nie je ťažké dospieť k záveru, že diagnózu a liečbu tohto typu ochorenia by mal riešiť lekár, a že rozumná osoba by sa nemala „vzdať“ metódami svojej babičky.

Pooperačná dysfunkcia močového mechúra.

Vzhľadom na to, že po pôrodníckych a gynekologických operáciách sa často vyskytujú rôzne dysfunkcie močového mechúra, bolo možné túto otázku položiť do samostatnej kapitoly. Taktiež považujeme za účelné súčasne oboznámiť čitateľa s pooperačnou cystitídou, ktorá je v tejto skupine pacientov pomerne bežná.

V pooperačnom období je dyzúria nielen častejším a bolestivejším močením, ale aj niektorými ťažkosťami. Prúd moču sa stáva tenkým a pomalým v závislosti od kalibru močovej trubice a kontraktility močového mechúra. Títo pacienti často vykonávajú močenie hlavne ležiace na chrbte alebo v akejkoľvek inej atypickej polohe.

Poruchy funkcie močového mechúra sa môžu vyskytnúť po pôrode, najmä patologickom, sprevádzanom pôrodom, ako aj po rôznych gynekologických operáciách.

Dysfunkcia močového mechúra v popôrodnom a pooperačnom období je spôsobená dvoma faktormi: zápalovým a neurogénnym.

Dysfunkcia močového mechúra je dočasná, ale môže trvať veľmi dlho. L. Gecco a kol. (1975) po predĺženej extirpácii maternice na rakovinu u 216 pacientov zaznamenali úplnú obnovu funkcie močového mechúra v priemere po 24 dňoch.

Poruchy funkcie močového mechúra po radikálnej operácii rakoviny genitálií sú často závažné a vyskytujú sa takmer u každého tretieho pacienta [Roman-Loper J. J., 1975]. Toto sa deje, keď sa močová infekcia vyvíja s rozsiahlou nekrózou tkanív a následnou tvorbou striktúr a fistúl. P. H. Smith a kol. (1969) analyzovali 211 operácií Wertheim. Boli zaznamenané nasledovné urologické komplikácie: skoré (ťažkosti s močením - 45%; infekcia moču - 31%; neurogénne poruchy - 23%; urinogenitálne poruchy - 1%); neskoro (ťažkosti s močením - 22%; stresová inkontinencia moču - 39%; infekcia moču - 20%; neurogénne poruchy - 19%).

Dysfunkcia močového mechúra sa môže vyskytnúť ako výsledok významných intraparietálnych hematómov, ktoré opäť potvrdzujú potrebu oddeliť ju od základných tkanív len akútnou cestou.

V pooperačnom období sa môže vyskytnúť retencia moču a čas zotavenia pre svojvoľné močenie je niekedy veľmi dlhý. Vytvoria sa podmienky pre rozvoj zápalového procesu v dolnom aj hornom močovom trakte. Medina (1959), aby sa zabránilo neurogénnej dysfunkcii močového mechúra, navrhuje, aby sa trvalý uretrálny katéter udržiaval 15 dní po operácii. Je nepravdepodobné, že by takáto taktika bola odôvodnená. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, mali by sme maximálne zachovať nervové vlákna vznikajúce z nižšieho hypogastrického plexu.

Najčastejším príznakom močového mechúra, ktorému pacienti a lekári venujú primárnu pozornosť, je retencia moču. Môže byť akútna a chronická; chronické, je kompletné a neúplné.

Akútna retencia moču.

Toto je častá komplikácia po mnohých operáciách. Pacienti sa obávajú bolestivých a neplodných túžob močiť, sprevádzaných bolesťou v suprapubickej oblasti. Bolesť sa často šíri po bruchu a spôsobuje črevnú parézu. Ak sa po operácii pacienti nemôžu močiť, potom je predovšetkým potrebné rozlišovať akútnu retenciu moču s akútnym zlyhaním obličiek spojeným s poškodením obličkového tkaniva alebo s prekážkou vyskytujúcou sa na uretroch. V reflexnej forme retencie moču sa po niekoľkých katetrizáciách močového mechúra obnovuje normálne močenie, pomáha obnoviť dobrovoľné močenie a aktívne riadenie pooperačného obdobia, ako aj subkutánne injekcie proserínu (1 ml 0,05% roztoku). Katetrizácia močového mechúra, ako aj cystoskopia, by sa mali vykonávať za podmienok najprísnejšej asepsy, aby nespôsobovali iatrogénnu cystitídu. Pooperačná retencia moču však môže byť perzistentná v dôsledku kompresie močovej trubice hematómom, infiltráciou alebo neurogénnou dysfunkciou močového mechúra. Preto by vyšetrenie malo byť nielen urologické, ale aj neurologické.

Treba spomenúť ešte jednu príčinu dyzúrie - dlhú prezentáciu hlavy plodu, ktorá stláča hrdlo močového mechúra. Preto je potrebné počas pôrodu sledovať močenie a samozrejme zloženie moču.

Akútna retencia moču môže byť tiež spôsobená tamponádou močového mechúra krvnými zrazeninami, hematuriou rôznej intenzity, čo je známkou poranenia močového mechúra.

Pri tamponáde na uvoľnenie močového mechúra z krvných zrazenín sa odporúča použiť odťahové vozidlo, ktorého priemer sa rovná číslu 28-30 na stupnici od Charriere. Súčasne je možné odstrániť zrazeniny so značným objemom. Po uvoľnení močového mechúra z zrazenín sa vykoná cystoskopia, ktorá potvrdzuje prítomnosť poranenia močového mechúra, odhaľujúce hemoragické zóny, intrahepatické hematómy alebo narušenie integrity steny. Ak nie je rana močového mechúra pretiahnutá, potom je uretrálny katéter ponechaný, až kým sa krvácanie nezastaví a pravidelne ho umyje teplými antiseptickými roztokmi.

V niektorých prípadoch sa hematuria musí uchyľovať k chirurgickým zákrokom.

Chronická retencia moču.

Vo väčšine puerperas je funkcia močového mechúra normalizovaná, ale jednotlivé porušenia pretrvávajú dlhú dobu. Najčastejšia je čiastočná chronická retencia moču, pričom množstvo zvyškového moču sa mení od 30 - 40 do 500 ml alebo viac. Retencia moču vedie k hypertrofii močového mechúra a zvyšuje jeho tón. Vytvárajú sa trabekuly a divertikuly a niekedy parauretrálne divertikuly.

Pre realizáciu močenia vyžaduje zvýšenú kontrakciu svalov brušnej steny. Pacienti tlačia ruky, ale ani takéto akcie nie sú vždy úspešné. Vyššie uvedené príznaky by mali upozorniť lekára na možnosť chronickej retencie moču. Ide o závažnú komplikáciu, pretože zvyškový moč podporuje zápalový proces v močovom mechúre a neskôr postihuje obličky a horné močové cesty.

Chronická retencia moču spôsobená pôrodníckou alebo gynekologickou traumou by sa mala odlišovať od divertikuly močového mechúra. Zvyčajne sa vyvíjajú v dôsledku vrodeného defektu steny močového mechúra v prítomnosti obštrukcie krku alebo močovej trubice. Väčšinou sú divertikuly umiestnené na bočných a zadných stenách močového mechúra. Najčastejšie komplikácie divertiklu sú infekcie, kamene a nádor. Ťažké močenie a retencia moču sú konštantnými príznakmi ochorenia. Divertikuly sú ľahko diagnostikované pomocou cystoskopie a cystografie. Hlavnou metódou liečby je odstránenie prekážky pri vyprázdňovaní močového mechúra. Mnohé divertikuly, najmä malé, však vymiznú. Veľké divertikuly pretrvávajú, ale stagnácia moču klesá. Zápalový proces v močovom mechúre sa zastaví po ich odstránení.

Vo väčšine prípadov sú poruchy funkcie močového mechúra výsledkom rôznych poranení počas chirurgickej liečby, najmä porúch inervácie. Z rovnakého dôvodu, po veľkých gynekologických operáciách, pacienti niekedy strácajú pocit naplnenia močového mechúra a nutkanie na močenie.

Vyskytuje sa a zriedkavé močenie, keď túžba po ňom nie je viac ako 1-2 krát denne.

Retencia moču, ktorá je výsledkom sklerózy močového mechúra, niekedy trvá mnoho mesiacov. Títo pacienti dostávajú intermitentnú katetrizáciu, ktorá vytvára podmienky pre rozvoj chronickej cystitídy. Často sa do procesu zapájajú ústa uretrov, objavujú sa vezikoureterálne refluxy.

Polakizúria.

Pooperačná cystitída.

Po gynekologických a pôrodníckych operáciách sa u pacientov často vyvinie cystitída, ktorá môže spôsobiť dysfunkciu močového mechúra rôzneho druhu. Podľa E.S. Tumanovej (1959) z 593 pacientov, ktorí podstúpili rôzne gynekologické operácie, malo 70 (11,8%) cystitídu v pooperačnom období.

Choroba sa vyvíja v dôsledku nedostatočnej asepsie alebo traumy počas katetrizácie, na ktorú je nútená uchýliť sa v dôsledku retencie moču v popôrodnom alebo pooperačnom období. Anatomické zmeny v močovom mechúre, ktoré sa vyskytujú počas tehotenstva a pôrodu, ako aj hnisavé vaječníkové cysty, pelvioperitonitída, endometritída atď., Prispievajú k infekcii močového mechúra a je možný embolický prenos infekcie do močového mechúra. Infekcia preniká do močového mechúra rôznymi spôsobmi: vzostupne, hematogénne a lymfatické. Najmä často infekcia preniká do močového mechúra z močovej trubice, ktorá neustále obsahuje mikroflóru.

Anatomické a fyziologické znaky tiež prispievajú k rozvoju cystitídy; krátka a široká močová trubica, blízkosť pošvy a konečníka.

Z patoatomického hľadiska sa rozlišuje katarálny, hemoragický, folikulárny, nekrotický, gangrenózny a mnoho ďalších foriem.

V patogenéze ochorenia je veľký význam spojený s lokálnymi poruchami obehu. Najväčšie nebezpečenstvo je odstránenie maternice na rakovinu alebo myómy, pretože tieto operácie mechúr odlupujú. Embryogeneticky je to spôsobené všeobecnou tvorbou vagíny a urinárneho trojuholníka, ako aj prítomnosťou vaskulárnych anastomóz medzi maternicou a močovým mechúrom.

Pri vývoji cystitídy majú hodnoty chladenia. Existujú tiež antibakteriálna cystitída spôsobená užívaním koncentrovaných liekov alebo chybným zavádzaním chemikálií do močového mechúra (kyselina chlorovodíková, kyselina octová, alkohol, atď.).

Akútna cystitída.

Hlavné príznaky akútnej cystitídy: poruchy močenia, bolesť, zmeny v moči. Močenie časté vo dne av noci, s nutkaním objavovať sa každých 10-15 minút.

Dysurické javy sa takmer vždy zhoršujú počas menštruácie a znižujú sa po ich ukončení. Funkcia močového mechúra je teda ovplyvnená krvným zásobovaním vnútorných pohlavných orgánov.

Spolu so zvýšeným močením pacienti pociťujú bolesti, ktoré sa zvyšujú na konci močenia, pretože sliznica je v kontakte s močovým mechúrom, kde je vložený veľký počet nervových zakončení. Bolesť vyžarujúca do slabín, hrádze a vagíny.

Na konci močenie je zakalený močom. Terminálna hematuria je spôsobená traumou hrdla močového mechúra a urinárneho trojuholníka. V niektorých prípadoch môže byť hematuria úplná a dokonca aj pri tvorbe krvných zrazenín, čo spôsobuje tamponádu močového mechúra.

U pacientov s terminálnou hematuriou sa objavujú príznaky inkontinencie moču, čo sa vysvetľuje zvýšením tonusu detruzora a znížením funkcie sfinkterov. Charakteristický je náhly nástup a rýchle zvýšenie symptómov uvedených vyššie.

Lézie môžu byť obmedzené alebo difúzne, ale nepresahujú hlbšie ako subepiteliálna sliznica.

Pre rozpoznanie pooperačnej cystitídy je veľmi dôležitý výskum moču, ktorý sa musí vždy vykonať pred inštrumentálnym vyšetrením. Odporúča sa preskúmať dve časti moču, pretože druhá časť neobsahuje patologické nečistoty z pošvy a močovej trubice. Moč je zvyčajne kyslý a obsahuje veľký počet bielych krviniek. Z ostatných vytvorených prvkov sa v ňom detegujú epitelové bunky a proteín, ale ich množstvo nepresahuje 1%.

Diagnóza pooperačnej cystitídy nepredstavuje žiadne osobitné ťažkosti, ale pred liečbou musí predchádzať gynekologické vyšetrenie.

Čo sa týka cystoskopie, neodporúča sa to v prípade akútnej cystitídy, ale v prípade chronického ochorenia je to povinné.

Na zníženie bolesti vyplývajúcej z redukcie močového mechúra predpíšte veľa pitia, antispazmodík a diuretík. Diéta by nemala obsahovať dráždivé potraviny a stimulačné nápoje. Funkcia čriev by sa mala normalizovať. Teplé sedacie vane, sviečky s belladonkou a mikroklystre s antipyrínom pôsobia dobre. V arzenále terapeutických činidiel je možné uviesť chemoterapiu (furagín, čierna, 5-NOK), antibiotiká - tetracyklín, oxacilín, antispazmodiká (papaverín, no-kúpele, atď.) A analgetiká. Po zastavení akútneho procesu sa močový mechúr nainštaluje roztokom dusičnanu strieborného (lapis), začínajúc pri koncentrácii 1: 5000 a privedený na 1: 500, atď. Terapia trvá v priemere 7-10 dní, v dôsledku čoho sa dyzurické javy znižujú a normalizuje moč. Prognóza je zvyčajne priaznivá. Rehabilitácia je kompletná.

Chronická cystitída.

Symptómy chronickej cystitídy sú menej intenzívne, ale sú veľmi tvrdohlavé. Moč je vždy infikovaný. Spolu s pyuriou sa nachádza hematuria, ktorá sa objavuje na konci močenia. Pollakiuria zostáva ako kapacita močového mechúra klesá v dôsledku zapojenia svalovej vrstvy do patologického procesu.

Diagnóza je založená na charakteristických príznakoch ochorenia, zmenách moču a cystoskopických údajoch. Vzhľadom na to, že zadná stena močového mechúra je prevažne ovplyvnená, pacienti pociťujú bolesť počas vaginálneho vyšetrenia.

Cystoskopia je prvoradá. Stanovuje cestu infekcie, charakter a rozsah procesu. Pretože zapálená sliznica je veľmi citlivá na mechanické a tepelné podnety, niekedy sa vykonáva v celkovej anestézii. Zmeny v močovom mechúre sú veľmi rôznorodé. V období menopauzy a po menopauze je sliznica ostro anemická. Forma takzvanej cervikálnej cystitídy je pomerne bežná, keď sa hrdlo močového mechúra a proximálna uretra podieľajú na zápalovom procese. Pri difúznych léziách je sliznica červenkastá a stráca svoj lesklý vzhľad. Nádoby nie sú viditeľné, v niektorých oblastiach viditeľné vláknité prekrytie a soľné usadeniny. Pomerne bežné vzdelávanie so špeciálnymi pojmami: folikulárna, granulovaná a cystická cystitída.

Chronická cystitída, najmä niektoré jej formy, sa často musí odlíšiť od nádoru močového mechúra. Biopsia je rozhodujúca.

Pooperačná cystitída sa môže vyskytovať aj vo forme intersticiálnej a gangrenóznej cystitídy.

Pacienti trpiaci intersticiálnou cystitídou sa obávajú nielen veľmi častých a silne bolestivých močení, ale aj bolesti v bedrovej oblasti v dôsledku poškodenia hlbších vrstiev a vývoja cystického renálneho refluxu. Rosin a kol. (1979) naznačujú, že intersticiálna cystitída je autoimunitné ochorenie, ktoré je mikroskopicky charakterizované infiltráciou z lymfocytov, plazmatických buniek a žírnych buniek.

Gangrenózna cystitída vyplýva z tlaku retroflexu, maternice zväčšenej počas tehotenstva na močovom mechúre. Je charakterizovaná smrťou a odmietnutím sliznice. Klinické príznaky: horúčka a ostrá bolesť brucha.

Ťažké dyzurické príhody môžu byť spôsobené nielen pooperačnou cystitídou, ale aj jednoduchým vredom močového mechúra (ulcus simplex). Diagnóza je potvrdená endoskopickým a morfologickým výskumom. Jednoduchý vred má okrúhly tvar, priemer 15-20 mm, jeho hrany sú rovnomerné, dno je lesklé, obvod je hyperemický. Existuje jednoduchý vred v oblasti močového trojuholníka alebo za záhybom maternice.

Liečba chronického komplexu cystitídy. Primárne dezinfikované zápalové lézie v genitáliách. Antibiotiká, prípravky kyseliny nalidixovej (čierne), sulfónamidy, etazol atď. Sú široko používané.

Pri alkalickej cystitíde je moč okyslený chloridom amónnym, predpísané diuretiká: lasix, kyselina etakrynová (uregit), hypothiazid, furosemid. Minerálne vody majú dobrý terapeutický účinok: Borjom, Naftusia atď.

Keď sa hormonálna deficiencia podáva estrogény, môžete ich priradiť vo forme vaginálnych čapíkov.

Upokojujúce bolesti a dyzurické javy sú antispazmodické činidlá, teplé kúpele, mikroklystre s analgetikami, zariadenia v močovom mechúre rybieho oleja, emulzia syntomycínu, roztoky collargolu a dusičnanu strieborného. Rovnaký účinok má balneoaberekticheskie metódy, diatermia a bahna terapia.

Pri perzistujúcej cystitíde sa používajú antihistaminiká, novocainické blokády, termálne vody a pri vredoch sa postihnuté oblasti odstrihnú hydrokortizónom. Chirurgická liečba sa používa zriedka. Elektro- a chemo-koagulácia sa prejavuje v ulceratívnych a nekrotických procesoch, pri intersticiálnej cystitíde, sakrálnej neurektómii.

V niektorých prípadoch sa človek musí uchýliť k resekcii močového mechúra s jeho nahradením črevným segmentom alebo k transplantácii uretrov do čreva.

A nakoniec, sedatíva sú predpísané, pretože bolesti a dyzurické javy, ktoré trvajú mnoho rokov, vyčerpávajú nervový systém pacientov.

Prognóza je priaznivá pre akútne a niektoré formy chronickej cystitídy. Väčšina pacientov s intersticiálnou cystitídou sa stáva invalidnou, aj keď majú slabé medzery, ale majú krátke trvanie.

Prevencia. Pri popôrodnej a pooperačnej retencii moču sa má katetrizácia vykonávať v najprísnejších aseptických podmienkach. Je potrebné odstrániť gynekologické ochorenia, ktoré prispievajú k rozvoju cystitídy. V štádiu remisie sa odporúča nedovoliť chyby v potrave, dlhodobé vystavenie sa chladu a fyzickej námahe.

Príčinou dyzúrie po gynekologických operáciách sú aj cudzie telesá: náhodné vzplanutie močového mechúra neabsorbovateľnými ligatúrami, ktoré tvoria základ pre ukladanie solí a tvorbu kameňov v mechúre. Kamene močového mechúra u žien sú zriedkavé. Nie viac ako 2-3% všetkých prípadov tohto ochorenia, ktoré je spojené s anatomickými vlastnosťami močového mechúra a močovej trubice. Etiológia kameňov močového mechúra u žien je prevažne spojená s gynekologickou operáciou alebo traumou počas pôrodu. Základom pre ich formovanie sú švy alebo cudzie telá náhodne zachytené v močovom mechúre, menej často sú renálneho pôvodu.

Hlavnými diagnostickými metódami sú prehľad urografie a cystoskopia. Malé kamene, ktoré voľne ležia v močovom mechúre, sa dajú odstrániť operačným cystoskopom a s významnými kameňmi sa používa cystolitotripsia. Na tento účel je lepšie použiť prístroj „Urat-1“, ktorého prúdová sila je 1000 A a doba trvania impulzu je 2 ms.

Ak sú kamene pripevnené k stene močového mechúra, sú odstránené chirurgicky. Je nepraktické vytvoriť vaginálnu časť močového mechúra, pretože existuje riziko tvorby urogenitálnej fistuly. Vysoký prierez močového mechúra je celkom opodstatnený, s následným uložením slepého stehu a zanechaním permanentného uretrálneho katétra alebo pravidelnou katetrizáciou. Túto taktiku sme mnohokrát úspešne využili.

V prípadoch závažnej cystitídy je opodstatnené opúšťať drenáž suprapubického močového mechúra.

Po poranení zvierača močového mechúra, ku ktorému dochádza najmä pri patologickej poruche, sa objavuje stresová inkontinencia moču. Toto ochorenie je dôsledkom deštrukcie svalových prvkov zvieračov močového mechúra, ktoré sú nahradené jazvovým tkanivom, ktoré nemá schopnosť úplne uzavrieť svoj lúmen. Úspešná liečba popôrodnej a pooperačnej cystitídy prispieva k zisteniu ich príčin a výberu správnej metódy liečby.

Vyššie uvedené urologické komplikácie sú teda často veľmi závažné a vyžadujú včasnú a primeranú liečbu.

Na záver treba povedať, že tento problém, napriek dosiahnutému pokroku, je stále veľmi aktuálny.