ANTIBAKTERIÁLNA TERAPIA
INFEKCIE URINÁRNYCH TRAKTOROV V DETIACH

LS Strachunsky, A.N. Shevelev

epidemiológia

Infekcie močových ciest (UTI) patria medzi najčastejšie bakteriálne infekcie u detí. Vyvíjajú sa u 1-5% detí a sú často asymptomatickí. Vo veku 1 roka sa častejšie objavujú UTI u chlapcov kvôli prítomnosti vrodených abnormalít močového systému. Vo veku od 2 do 15 rokov prevládajú dievčatá v pomere 6: 1.

etiológie

Citlivosť patogénov na antibiotiká

Citlivosť patogénov na antibiotiká je rozhodujúca pri výbere lieku na empirickú terapiu. V Rusku existuje vysoká frekvencia rezistencie kmeňov E. coli izolovaných z dospelých jedincov na ampicilín (33%) a co-trimoxazol (18%). Rezistencia voči gentamicínu, nitrofurantoínu, kyseliny nalidixovej a kyseliny pipemidovoy je relatívne nízka a predstavuje 3 až 6%. Najaktívnejšie fluorochinolóny (norfloxacín, ciprofloxacín, pefloxacín atď.), Ktorých úroveň rezistencie je nižšia ako 3%.

Údaje o senzitivite pôvodcov UTI u detí v Rusku sú protichodné a neúplné, čo súvisí s problémami stanovenia citlivosti mikroflóry na antibiotiká. Na konci roku 2000 budú zhrnuté výsledky prvej multicentrickej štúdie v Rusku kauzálnych pôvodcov IMP u detí ARMID-2000, ktorá sa vykonáva v súlade s medzinárodnými štandardmi.

Antibiotická selekcia

Antibiotiká sa predpisujú prevažne empiricky na základe lokálnych údajov o citlivosti uropatogénov.

Pri stredne ťažkej a ťažkej pyelonefritíde u detí sa odporúča hospitalizácia. Použitie fluorochinolónov, ko-trimoxazolu v prvých 2 mesiacoch je kontraindikované u detí. života. Vo vybraných prípadoch s komplikovanou pyelonefritídou spôsobenou P. aeruginosa alebo polyresistantnými gramnegatívnymi patogénmi možno u detí predpisovať fluorochinolóny.

Vzhľadom na to, že pyelonefritída u detí, najmä chlapcov, sa vyvíja na pozadí vývojových abnormalít, je rozhodujúcim faktorom určujúcim účinnosť liečby chirurgický zákrok.

Spôsob podávania antibiotík

Pri miernom a strednom priebehu liečby sa majú podávať perorálne lieky.

V prípade ťažkého priebehu liečby je potrebné začať s parenterálnym podávaním a potom, so zlepšením stavu, prejsť na perorálne podanie (kroková terapia).

Trvanie liečby

S akútnou cystitídou? 7 dní. Liečba jednou dávkou u detí sa neodporúča kvôli častému rozvoju relapsov.
S akútnou pyelonefritídou? najmenej 14 dní.

Prevencia recidívy

Pacientom s rekurentným UTI (> 3 mesiace v roku) sa predpisuje nitrofurantoín v dávke 1-2 mg / kg / deň počas 6-12 mesiacov. Ak sa počas obdobia profylaxie nevyskytnú žiadne epizódy infekcie, liečba sa ukončí. V opačnom prípade sa obnoví.

Typické chyby počas liečby antibiotikami

  • Výber lieku bez zohľadnenia spektra aktivity antibiotika, vlastností jeho farmakokinetiky, nežiaducich reakcií na liek (NLR).

Pri akútnej UTI by deti nemali predpisovať cefalosporíny I generácie, pretože nemajú dostatočne vysokú aktivitu proti gramnegatívnej flóre.

Vymenovanie s pyelonefritis nitrofurantoin, nitroxolín, kyselina pimemidovoy nevhodné kvôli skutočnosti, že lieky nevytvárajú terapeutické koncentrácie v obličkovom parenchýme.

Ko-trimoxazol a ampicilín sa nedajú odporúčať na liečbu MVP infekcií kvôli ich vysokej rezistencii na E. coli a ko-trimoxazol je tiež kvôli vysokému riziku vzniku závažného HLR (Stevenson-Johnson a Lyellov syndróm).

Fluorochinolóny, kvôli riziku vzniku chondropatie u detí, zvyčajne neplatia. Výnimkou je vylučovanie uropatogénov, ktoré sú rezistentné voči iným antibiotikám.

Použitie rastlinných prípravkov na terapeutické a profylaktické účely pre UTI u detí v kontrolovaných klinických štúdiách sa nepreukázalo.

  • Nesprávny spôsob a frekvencia podávania liečiva

V / m zavedenie gentamicínu pri akútnej cystitíde alebo miernej pyelonefritíde v prítomnosti účinných perorálnych antibiotík (amoxicilín / klavulanát); parenterálne podávanie antibiotík na ambulantnom základe; vymenovanie aminoglykozidov 3-krát denne s rovnakou účinnosťou a bezpečnosťou jednej injekcie.

Zvýšenie trvania liečby akútnej cystitídy významne neovplyvňuje účinnosť, ale zvyšuje riziko HLH.

Na druhej strane, liečba antibiotikami by mala trvať najmenej 7 dní. Použitie jednorazovej liečby u detí je neprijateľné.

Antibiotiká na infekciu močových ciest u detí

Liečba infekcií močových ciest sa začína ich prevenciou, ktorá spočíva v identifikácii a eliminácii predispozičných faktorov; Nanešťastie sa často vyskytujú len počas vyšetrení existujúcej choroby. S cieleným výsluchom, môžete identifikovať zápchu, poruchy moču, atď. Ak dieťa s opakovanými infekciami močových ciest pije a močí iba dvakrát denne, odporúča sa zvýšiť príjem tekutín.

Deti so zvýšeným rizikom vezikureterálneho refluxu a infekcií močových ciest (bratia a sestry detí s vezikoureterálnym refluxom, deti s príznakmi dilatačného panvového ultrazvuku v prenatálnom období) by sa mali bezodkladne preskúmať. Ak majú horúčku neznámeho pôvodu, je potrebná kultúra moču.

Pred získaním výsledkov výsadby a stanovenia citlivosti patogénu sa liečba antibiotikami často začína empiricky na základe klinického obrazu a zmien vo všeobecnej analýze moču. Ešte pred výberom liečiva je potrebné rozhodnúť, či je cesta podania vo vnútri alebo parenterálne. Pretože mnoho antibiotík je odvodených glomerulárnou filtráciou a tubulárnou sekréciou, veľmi vysoké koncentrácie sa dosahujú v obličkách a moči.

Preto pri absencii zvracania je príjem lieku celkom prijateľný aj v prípadoch vysokej horúčky, keď je s najväčšou pravdepodobnosťou postihnutý renálny parenchým. Vzhľadom na to, že pôvodca patogénu a jeho citlivosť na antibiotikum nie sú spočiatku známe, je vhodnejšie parenterálne podávanie u dojčiat, malých detí a u veľmi závažných infekcií.

Väčšina infekcií močových ciest bola predtým spôsobená kmeňmi Escherichia coli, ktoré boli citlivé na amoxicilín alebo na trimetoprim / sulfametoxazol. Nedávno, podľa mnohých kliník, prípady rezistencie na tieto lieky sa stali častejšie a empirická antibiotická liečba by mala začať s cefalosporínmi tretej generácie. Pri následnom ošetrení sa berú do úvahy výsledky citlivosti patogénu, ale amoxicilín sa uprednostňuje vždy, keď je to možné - je to oveľa lacnejšie a má užšie spektrum.

Optimálne trvanie liečby nie je presne stanovené. Výskumné údaje o krátkodobých antibiotických liekoch (napríklad užívanie antibiotík raz alebo jeden až tri dni) u detí sú nekonzistentné a nejednoznačné a tento prístup sa neodporúča. Pri nekomplikovanej cystitíde postačuje 7 - 10 dní liečby, zatiaľ čo u detí s pyelonefritídou alebo podozrením na ňu je indikovaná liečba počas 14 dní. Symptómy na pozadí antibiotickej liečby často rýchlo vymiznú, ale môžu pretrvávať niekoľko dní. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie ako 48 hodín, moč by sa mal znovu kultivovať. Kontrolné očkovanie sa môže uskutočniť 72 hodín alebo viac po ukončení antibiotickej liečby.

Predpisuje sa preventívna liečba po infekcii močových ciest u dojčiat so zameraním na výsledky vaskulárnej cystouretrografie. Zvyčajne sa vykonáva u malých detí s vezikoureterálnym refluxom, čiastočnou obštrukciou močových ciest alebo poruchami močových ciest. Prevencia tiež umožňuje prelomiť začarovaný kruh u detí s rekurentnými infekciami močového traktu v neprítomnosti anatomických anomálií. Najlepšie je predpisovať lieky, ktorých účinnosť pri prevencii infekcií močových ciest sa preukázala klinickými skúškami: trimetoprim / sulfametoxazol, nitrofurantoín, sulfafurazol.

Všetky tieto lieky nie sú bez nevýhod: trimethoprim / sulfametoxazol je kontraindikovaný u detí mladších ako 2 mesiace, nitrofurantoín často spôsobuje gastrointestinálne poruchy a sulfafurazol sa má užívať 4 krát denne. V tejto súvislosti sú deťom mladším ako niekoľko mesiacov často predpisované amoxicilín. Je dobre tolerovaný, ale jeho účinnosť nebola dokázaná a infekcia je možná mikroorganizmom, ktorý je voči nemu odolný. Trvanie preventívnej liečby sa volí individuálne. Napríklad u detí s vezikoureterálnym refluxom by sa mala profylaxia vykonávať najmenej 1 - 2 roky alebo normálny model s vaginálnou cystouretrografiou.

V niektorých prípadoch rodičia nesúhlasia s opakovanou cystouretrografiou v mikrácii a potom sa profylaktické antibiotikum zruší, ale opäť sa predpisuje na recidívu. U detí bez vezikoureterálneho refluxu, ale s opakujúcou sa infekciou močového traktu, je žiaduce dosiahnuť remisiu trvajúcu 4 až 6 mesiacov, čo možno dosiahnuť aj profylaktickými antibiotikami. Pri dlhodobej liečbe pacienti často prestanú dodržiavať lekárske predpisy, a preto je veľmi dôležité neustále sledovanie a vedenie vhodných rozhovorov.

Vezikoureterálny reflux sa úspešne eliminuje reimplantáciou ureterov (ureterocystoneostómia). Podľa dostupných údajov však neposkytuje presvedčivé zníženie výskytu infekcií močových ciest a rizika nefrosklerózy. Chirurgická liečba vezikoureterálneho refluxu je indikovaná pre refluxný stupeň 5 a opakuje sa s preventívnou antibiotickou liečbou infekcie močových ciest. Uskutočňujú ho aj deti staršie ako 12 rokov, ktoré trpia pretrvávajúcim vezikoureterálnym refluxom a relapsmi pyelonefritídy, pretože spontánne vezikoureterálny reflux pri dosiahnutí tohto veku je extrémne zriedkavý. U dievčat môže neskôr predisponovať k rozvoju infekcií močových ciest počas tehotenstva.

Príčiny, predispozičné faktory, liečba infekcií močových ciest u detí

Infekcie močových ciest u detí sú veľmi časté. Táto patológia je charakteristická pre mladších pacientov. Je to predovšetkým kvôli nedostatočnej starostlivosti o zdravie dieťaťa.

Často sú choroby asymptomatické, čo vedie k vážnym komplikáciám, ktoré sa ťažko liečia. Článok sa bude zaoberať hlavnými príčinami, metódami diagnostiky a liečby UTI u detí.

Všeobecné informácie

Najprv musíte pochopiť, čo je infekcia močových ciest. Je to zápalový proces v orgánoch zodpovedných za akumuláciu, filtráciu a vylučovanie moču, čo je spôsobené vystavením patogénom. Infekcia u pediatrických pacientov je veľmi častá, najmä pred 2 rokmi.

Najčastejšie patogén vstupuje do močového systému z oblasti genitálií. Medzi mikroorganizmami, ktoré spôsobujú ochorenie, je možné rozlíšiť E. coli, enterokoky, Proteus a Klebsiella.

Ak čas nezačne liečbu, choroba bude postupovať a viesť k vážnym komplikáciám. Pri prvých podozrivých príznakoch musíte dieťaťu ukázať pediatrickému nefrologovi. Pomôže určiť skutočnú príčinu patológie a vybrať účinný liečebný režim.

klasifikácia

Infekcie urogenitálneho systému u detí sú rozdelené do dvoch typov: zostupne a vzostupne. Medzi najbežnejšie ochorenia treba vyzdvihnúť:

  • uretritída (prítomnosť zápalu v močovej trubici);
  • cystitída (bakteriálna lézia sliznice močového mechúra u detí);
  • pyelonefritída (zápal v renálnych tubuloch);
  • ureteritída (zápal je lokalizovaný v močovode);
  • pyelitída (bakteriálna lézia obličkovej panvy v obličkách).

Existuje aj klasifikácia týchto chorôb podľa princípu prítomnosti alebo neprítomnosti symptómov. Často postupujú bez viditeľných znakov. V závislosti od typu patogénu sú patologické stavy močového mechúra, obličiek a močovodu rozdelené na bakteriálne, vírusové a plesňové.

U detí sú veľmi často zistené relapsy, ktoré sú spojené s infekciou, ktorá nie je úplne vyliečená alebo znovu infikovaná. Závažnosť závažnosti miernej, stredne ťažkej a ťažkej UTI.

Každý z nich je sprevádzaný určitými príznakmi. Pri nesprávnej liečbe z akútneho štádia sa ochorenie môže stať chronickým.

Tento stav prináša určité riziko pre zdravie dieťaťa.

Príčiny a predispozičné faktory

Najčastejšou príčinou ochorení močového systému je E. coli. Menej často sú patogénmi streptokoky, stafylokoky, Klebsiella, Proteus alebo huby. Medzi hlavné dôvody patrí aj:

  • vrodené anomálie genitourinárneho systému;
  • vezikoureterálny reflux a iné dysfunkcie moču;
  • znížená imunita;
  • metabolické poruchy;
  • obehové poruchy obličiek;
  • infekcie pohlavných orgánov, ktoré sa pri nesprávnej alebo neskorej liečbe ďalej šíria;
  • helmintické invázie;
  • účinky operácií na močový systém.

Prejav ochorenia je bežnejší u dievčat kvôli zvláštnostiam anatomickej štruktúry: kratšej uretry, jej umiestneniu v blízkosti konečníka. Infekcia v močovej trubici teda okamžite vstupuje do močového systému.

Podľa štatistík sú UTI častejšie u detí vo veku do 12 mesiacov, ale incidencia je odlišná a závisí od pohlavia. U pacientok sú patologické stavy fixované hlavne vo veku 3 až 4 rokov.

Chlapci trpia zápalom častejšie v detstve. Predovšetkým je to spôsobené nesprávnou hygienou vonkajších pohlavných orgánov alebo vrodenými abnormalitami.

Medzi faktory, ktoré prispievajú k rozvoju zápalu u detí, je potrebné zdôrazniť:

  • porušenie normálneho odtoku moču, pretože sa akumuluje v obličkách a prispieva k rozvoju baktérií;
  • obštrukčná uropatia;
  • vezikoureterálny reflux;
  • usadeniny vápnika v obličkách;
  • diabetes mellitus;
  • neurogénna dysfunkcia močového mechúra (keď je narušený proces plnenia a vyprázdňovania);
  • nedodržiavanie hygieny v pooperačnom období.

Pre rozvoj infekcie v močovom systéme stačí mať len jeden faktor. Ako však ukazuje prax v UTI, dieťa má často niekoľko príčin naraz.

Silná hypotermia alebo ochorenia iných orgánov a systémov (napríklad dysbakterióza, kolitída alebo črevné infekcie) často vedú k rozvoju patogénnej mikroflóry.

U mužov môže byť príčinou fimóza (v tomto prípade je diagnostikované silné zúženie predkožky), pre ženy synechia (fúzia stydkých pyskov). Určenie príčiny UTI môže pomôcť len skúsený lekár.

príznaky

Symptómy infekcie močových ciest u detí závisia od miesta infekcie, typu a závažnosti ochorenia. Pre túto kategóriu pacientov sú charakteristickými ochoreniami cystitída, pyelonefritída a asymptomatická bakteriúria.

Príznaky u novorodencov sú nasledovné:

  • strata chuti do jedla;
  • silná podráždenosť a slznosť;
  • opakovaná regurgitácia;
  • poruchy gastrointestinálneho traktu (hnačka alebo zápcha);
  • odfarbenie kože, čo je známkou intoxikácie;
  • úbytok hmotnosti

Charakteristiky prejavu urogenitálnych infekcií u detí závisia od ich veku a pohlavia. Bakteriúria u dievčat mení farbu a vôňu moču. Symptómy cystitídy zahŕňajú:

  • močenie v malých porciách, ktoré je sprevádzané silnou bolesťou a pocitom pálenia;
  • bolesť v oblasti nad pubis;
  • mierne zvýšená telesná teplota.

U dojčiat je prejavom infekcie močových ciest slabé a občasné močenie. Choroba mu spôsobuje nepohodlie, stáva sa náladovým a podráždeným.

Pri akútnej pyelonefritíde sa zvyšuje telesná teplota dieťaťa, pozoruje sa nevoľnosť alebo zvracanie, koža sa stáva bledou, zle jesť a spí. V závažných prípadoch sú možné príznaky neurotoxikózy a podráždenie sliznice mozgu. Existuje aj silná bolesť v bedrovej chrbtici, ktorá sa zvyšuje pri močení.

U detí sú tieto patológie často zamieňané s črevnými alebo žalúdočnými poruchami a v staršom veku môžu byť prvé príznaky podobné príznakom chrípky. To značne komplikuje proces spracovania. V dôsledku toho sú deti už hospitalizované s vážnymi komplikáciami.

S konštantnou retenciou moču sa u dieťaťa môže vyskytnúť prudký opuch končatín. Pyelonefritída sa vyznačuje zvýšením hladiny bilirubínu v krvi, preto je toto ochorenie často zamieňané so žltačkou v ranom štádiu.

Keď sa neskoré ošetrenie tkaniva obličiek začína nahrádzať spojivovým tkanivom, zmenšuje sa veľkosť tela, jeho fungovanie je narušené a to vedie k akútnemu zlyhaniu obličiek.

diagnostika

Aby bolo možné presne určiť diagnózu, dieťa bude musieť podstúpiť sériu povinných štúdií. V prvom rade bude vyšetrený pediatrom, urológom, nefrologom, dievčaťom - gynekológom. Ďalšie vyšetrenie zahŕňa použitie laboratórnych metód na diagnostiku infekcie močových ciest:

  • rozbor moču;
  • všeobecný a biochemický krvný test.
  • bakteriúria vyžaduje urinalýzu na určenie typu patogénnych mikroorganizmov - bakposev. V tomto prípade je tiež možné identifikovať rezistenciu na určité typy antibakteriálnych liečiv. Je potrebné pripomenúť, že patogénna mikroflóra má tendenciu sa rýchlo množiť, takže včasná diagnóza je veľmi dôležitá.
  • Pri vyšetrení pacienta zohráva dôležitú úlohu sérologická analýza krvi. Umožňuje prítomnosť protilátok na určenie typu patogénu.

Z inštrumentálnych výskumných metód predpisujte:

  • ultrazvukové vyšetrenie obličiek, močového mechúra a močovej trubice. Umožňuje určiť veľkosť tela, identifikovať možnú patológiu;
  • vykonávanie vaskulárnej cystografie a iných typov rádiopaknej diagnostiky (len počas opätovnej infekcie);
  • scintigrafia, ktorá pomáha posúdiť stav parenchýmu obličiek;
  • endoskopické metódy (uretroskopia, atď.);
  • Uroflowmetria alebo cystometria na vyšetrenie urodynamiky pacienta.

Je dôležité poznamenať, že endoskopické vyšetrenia sú predpísané len pre chronické infekčné ochorenia. Je potrebné ich vykonávať v období stabilnej remisie.

Liečba infekcií močových ciest u detí

Po získaní výsledkov komplexnej diagnózy sa lekári rozhodnú pre liečebnú schému infekcie močových ciest u dieťaťa. Môže zahŕňať lieky alebo chirurgický zákrok. V prvom rade sa berie do úvahy vek dieťaťa a závažnosť ochorenia.

Pri liekovej terapii infekcií močových ciest sa najčastejšie používajú antibakteriálne lieky. Spravidla sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká. Pre pacientov do 3 rokov sa používajú vo forme sirupu, vo vyššom veku - hlavne v tabletkách.

Lekár si vyberie dávku na základe hmotnosti dieťaťa. Trvanie liečby je v priemere 7-10 dní. V prípade potreby môže kurz trvať 2 týždne. Tieto lieky sú veľmi dôležité na vypitie celého priebehu, aby sa zabránilo recidíve a úplne zabili patogény.

Ak existujú iné príznaky, je možné použiť antipyretiká a uroseptiku. ktoré pomáhajú odstraňovať nahromadený moč. Počas liečby antibiotikami sa predpisujú probiotiká, aby sa zachovala normálna črevná mikroflóra. Odporúča sa tiež užívať vitamíny na posilnenie imunitného systému.

Predpokladom pre infekciu močových ciest je správny pitný režim. Aby sa baktérie v moči rýchlejšie eliminovali, dieťa by malo byť čo najviac pijúce. Súčasne je potrebné pozorne sledovať množstvo odobratého moču: ak je objem menší ako 50 ml, môže byť potrebný katéter.

Dieťa môže byť liečené aj pomocou ľudových prostriedkov. Po zastavení všeobecných príznakov sú zobrazené teplé kúpele s odvarmi liečivých rastlín (ľubovník bodkovaný, harmanček atď.).

Je nevyhnutné prispôsobiť diétu dieťaťa: vylúčiť všetko pikantné, vyprážané, mastné alebo slané. Mliečne výrobky sa odporúčajú na normalizáciu čriev.

Medzi metódami fyzioterapie je potrebné rozlišovať elektroforézu, UHF, parafínové aplikácie a pod.

Je dôležité si uvedomiť, že neskorá liečba môže viesť ku komplikáciám, ako je chronická cystitída alebo pyelonefritída. V tomto prípade má dieťa periodické fázy exacerbácie, ktoré tiež vyžadujú použitie antibakteriálnych liekov a uroseptík.

V závažných prípadoch je indikovaný chirurgický zákrok. Najčastejšie sa vykonáva v prítomnosti vrodených patológií, ktoré vyvolávajú vývoj UTI. U detí sa operácie vykonávajú laparoskopickou metódou.

Má nízky vplyv, už na 3. až 4. deň sa dieťaťu umožňuje ísť domov. Počas rehabilitačného obdobia je veľmi dôležité zabezpečiť, aby sa infekcia nedostala do rán.

Všeobecne platí, že v akútnom štádiu infekčného ochorenia, vďaka dnešným liečivám, môže byť liečený pomocou liekov. Na výber účinného liečiva je potrebné vziať do úvahy výsledky bakteriologickej analýzy moču.

Ako zabrániť chorobe

Ak je pacient neskoro alebo nedostatočne liečený, u pacienta sa vyvinie zlyhanie obličiek, sepsa alebo arteriálna hypertenzia. Relapsy sa vyskytujú veľmi zriedkavo, ak dieťa, ktoré zažilo UTI, neustále navštevuje nefrologa alebo urológa na detskej klinike.

Prevencia je veľmi dôležitá na zníženie rizika infekcie. Hlavnými opatreniami sú: t

  • hygienické pravidlá;
  • dojčenie (to umožňuje dieťaťu poskytnúť telu všetky potrebné látky a stopové prvky);
  • riadne používanie plienok;
  • včasná rehabilitácia zápalového procesu;
  • posilnenie imunity, pravidelné vytvrdzovanie;
  • vyhnutie sa ťažkej hypotermii;
  • nosenie spodnej bielizne len z prírodných tkanín;
  • vhodnú a vyváženú výživu;
  • výber hygienických výrobkov s iba neutrálnou kyslosťou.

Odporúča sa tiež pravidelné vyšetrenie moču a krvi na zistenie zápalu včas. Dodržiavanie týchto jednoduchých podmienok môže významne znížiť riziko vzniku infekcií močových ciest u dieťaťa.

Infekcia močových ciest u detí

Infekcia močových ciest u detí

  • Únia pediatrov Ruska

Obsah

kľúčové slová

  • deti
  • infekcie močových ciest
  • pyelonefritída
  • zápal močového mechúra

Zoznam použitých skratiek

CRP-C-reaktívny proteín

VUR - vezikouretrálny reflux

DMSK - DMSA, kyselina dimerkaptojantárová

Infekcie močových ciest UTI

MEP-urinárny trakt

PMR-vezikoureterálny reflux

Ultrazvuk - ultrazvuk

Systém CLS-Cup-pelvis

Termíny a definície

V týchto klinických pokynoch sa nepoužívajú nové a cielené odborné výrazy.

1. Stručné informácie

1.1 Definícia

Infekcia močových ciest (UTI) - rast baktérií v močovom trakte.

Bakteriúria - prítomnosť baktérií v moči (viac ako 105 jednotiek tvoriacich kolónie (CFU) v 1 ml moču) izolovaných z močového mechúra.

Asymptomatická bakteriúria označuje bakteriúriu, ktorá bola zistená počas pravidelného alebo pravidelného vyšetrenia dieťaťa bez akýchkoľvek ťažkostí alebo klinických príznakov ochorenia močového systému.

Akútna pyelonefritída je zápalové ochorenie obličkového parenchýmu a panvy spôsobené bakteriálnou infekciou.

Akútna cystitída je zápalové ochorenie močového mechúra, bakteriálneho pôvodu.

Chronická pyelonefritída - poškodenie obličiek, prejavujúce sa fibrózou a deformáciou pyeo-panvového systému v dôsledku opakovaných záchvatov infekcie IMP. Zvyčajne sa vyskytuje na pozadí anatomických anomálií močových ciest alebo obštrukcie.

Cystický reflux močovodu (MRR) - retrográdny tok moču z močového mechúra do močovodu.

Refluxná nefropatia je fokálna alebo difúzna skleróza renálneho parenchýmu, ktorej príčinou je vesikoureterálny reflux, ktorý vedie k intrarenálnemu refluxu, opakovaným záchvatom pyelonefritídy a stvrdnutiu renálneho tkaniva.

Urosepsis je generalizovaná nešpecifická infekčná choroba, ktorá sa vyvíja v dôsledku prenikania rôznych mikroorganizmov a ich toxínov z orgánov močového systému do krvného obehu.

1.2 Etiológia a patogenéza

Medzi patogénmi infekcií močového traktu u detí prevláda gramnegatívna flóra, pričom približne 90% sa vyskytuje pri infekcii baktériami Escherichia coli. Gram-pozitívne mikroorganizmy sú najmä enterokoky a stafylokoky (5-7%). Okrem toho nozokomiálne infekcie vyvolané Klebsiella, Serratia a Pseudomonas spp. U novorodencov sú streptokoky skupín A a B relatívne častou príčinou infekcií močových ciest, v poslednom čase došlo k nárastu detekcie Staphylococcus saprophyticus, hoci jeho úloha zostáva kontroverzná.

V súčasnosti sa viac ako polovica kmeňov E. coli v UTI u detí stala rezistentnou na amoxicilín, ale zachováva si strednú citlivosť na amoxicilín / klavulanát.

Medzi početné faktory, ktoré vedú k rozvoju infekcie IMP, majú prioritu biologické vlastnosti mikroorganizmov kolonizujúcich renálne tkanivo a urodynamické poruchy (vezikoureterálny reflux, obštrukčná uropatia, neurogénna dysfunkcia močového mechúra).

Najbežnejší spôsob šírenia infekcie sa považuje za vzostupný. Zásobníkom uropatogénnych baktérií sú konečník, perineum, dolný močový trakt.

Anatomické znaky ženského močového traktu (krátka široká močová trubica, blízkosť anorektálnej oblasti) spôsobujú častejšie výskyt a opakovanie UTI u dievčat a mladých žien.

So vzostupnou cestou infekcie IMP potom, čo baktérie prekonajú vezikureterálnu bariéru, sa rýchlo množia a uvoľňujú endotoxíny. V reakcii je aktivovaná lokálna imunita mikroorganizmu: aktivácia makrofágov, lymfocytov, endotelových buniek, čo vedie k produkcii zápalových cytokínov (IL1, IL2, IL6, faktor nekrózy nádorov), lyzozomálnych enzýmov, zápalových mediátorov; aktivuje sa peroxidácia lipidov, čo vedie k poškodeniu tkaniva obličiek, najmä tubulov.

Hematogénna cesta vývoja infekcie močových ciest je zriedkavá, charakteristická najmä pre novorodenecké obdobie s rozvojom septikémie a pre dojčatá, najmä v prítomnosti imunitných defektov. Táto dráha je tiež zistená, keď je infikovaná druhmi Actinomyces, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Epidemiológia

Prevalencia UTI v detstve je asi 18 prípadov na 1000 detí. Výskyt UTI závisí od veku a pohlavia, pričom deti s väčšou pravdepodobnosťou trpia prvým rokom života. U dojčiat a malých detí je najčastejšou závažnou bakteriálnou infekciou UTI, ktorá sa vyskytuje u 10-15% hospitalizovaných febrilných pacientov tohto veku. Vo veku do 3 mesiacov sú UTI častejšie u chlapcov a staršie u dievčat. Vo veku základných škôl:

7,8% u dievčat a 1,6% u chlapcov. S vekom po prvej epizóde UTI sa zvyšuje relatívne riziko relapsu.

  • 30% počas prvého roka po prvej epizóde;
  • 50% do 5 rokov po prvej epizóde;

- chlapcov - na 15-20% do 1 roka po prvej epizóde.

1.4 Kódovanie na ICD-10

Akútna tubulo-intersticiálna nefritída (N10);

Chronická tubulo-intersticiálna nefritída (N11):

N11.0 - Neobštrukčná chronická pyelonefritída spojená s refluxom;

N11.1 - Chronická obštrukčná pyelonefritída;

N11.8 - Iná chronická tubulo-intersticiálna nefritída;

N11.9 - Nešpecifikovaná chronická tubulo-intersticiálna nefritída;

N13.6 - Absencia obličkového a obličkového tkaniva;

Cystitída (N30):

N30.0 - Akútna cystitída;

N30.1 - Intersticiálna cystitída (chronická).

Iné ochorenia močového systému (N39):

N39.0 - Infekcia močových ciest bez zistenej lokalizácie.

1.5 Klasifikácia

1. Podľa prítomnosti štrukturálnych abnormalít močového traktu:

  • primárny - bez prítomnosti štrukturálnych abnormalít močových ciest;
  • sekundárne - na pozadí štrukturálnych anomálií močových ciest.

2. Lokalizáciou:

  • pyelonefritída (s poškodením obličkového parenchýmu a panvy);
  • cystitída (s porážkou močového mechúra);
  • infekcie močových ciest bez zistenej lokalizácie.
  • aktívna fáza;
  • štádiu remisie.

1.6 Príklady diagnóz

  • Akútna pyelonefritída, aktívna fáza. Uložená funkcia obličiek.
  • Infekcie močových ciest, 1 epizóda, aktívna fáza. Uložená funkcia obličiek
  • Infekcie močových ciest, recidivujúci priebeh, aktívne štádium. Uložená funkcia obličiek.
  • Refluxná nefropatia. Sekundárna chronická pyelonefritída. Štádium remisie. Uložená funkcia obličiek.
  • Akútna cystitída, aktívna fáza. Uložená funkcia obličiek.

2. Diagnóza

2.1 Sťažnosti a anamnéza

U novorodencov a dojčiat: horúčka častejšie na febrilné čísla, vracanie.

U starších detí: stúpa teplota (zvyčajne na febrilné čísla) bez katarálnych symptómov, vracania, bolesti brucha, dyzúrie (časté a / alebo bolestivé močenie, nutkanie na močenie).

2.2 Fyzické vyšetrenie

  • Fyzikálne vyšetrenie odporúča venovať pozornosť: bledosť kože, prítomnosť tachykardie, výskyt príznaku dehydratácie (hlavne u novorodencov a dojčiat), absencia katarálnych symptómov v prítomnosti horúčky (častejšie k febrilným číslam, menej často subfebrile), silný zápach moču, pri akútnej pyelonefritíde - pozitívny symptóm Pasternack (bolestivý pri poklepaní alebo u malých detí - pri stlačení prstom medzi základňou 12. rebra a chrbtice).

2.3 Laboratórna diagnostika

  • Ako diagnostická metóda sa odporúča vykonať klinickú analýzu moču s výpočtom počtu leukocytov, erytrocytov a stanovením dusičnanov [1,2,3,4,5].

(Sila odporúčania A; úroveň dôkazu 2b) t

Poznámky: u detí s horúčkou bez príznakov lézií horných dýchacích ciest je indikovaná všeobecná analýza moču (definícia leukocytúrie, hematurie).

  • Odporúča sa stanoviť hladinu C-reaktívneho proteínu (CRP), keď sa telesná teplota zvýši nad 38 stupňov a prokalcitonín (PCT) - ak je podozrenie na urosepsu.

(Sila odporúčania B; úroveň dôkazu 2a) t

Poznámky: údaje z klinickej analýzy krvi: leukocytóza nad 15x10 9 / l, vysoké hladiny C-reaktívneho proteínu (CRP) (> 10 mg / l) naznačujú vysokú pravdepodobnosť bakteriálnej infekcie renálnej lokalizácie [1,2,3,4,5].

  • Odporúča sa vykonať bakteriologické vyšetrenie: kultúra moču s (v prítomnosti leukocytúrie a pred začiatkom liečby antibiotikami) [1,2,3,4,5].

(Sila odporúčania A; úroveň dôkazov 1a) t

  • Keď sa leukocytúria zistí viac ako 25 na 1 μl alebo viac ako 10 na zorné pole a bakteriúria, viac ako 100 000 mikrobiálnych jednotiek / ml, keď je moč zasiaty na sterilitu, sa za najpravdepodobnejšie považuje diagnóza infekcie močových ciest [1,2,3,4,5].

(Sila odporúčania A; úroveň dôkazu 2b) t

  • Neodporúča sa, aby sa izolovaná pyúria, bakteriúria alebo pozitívny nitrátový test u detí mladších ako 6 mesiacov považovali za príznaky infekcie močových ciest, pretože tieto ukazovatele v tomto veku nie sú spoľahlivými príznakmi tejto patológie [1,2,3,4,5].

(Sila odporúčania B; úroveň dôkazov 3a) t

  • Na vyhodnotenie filtračnej funkcie obličiek sa odporúča biochemický krvný test (močovina, kreatinín) [1,2,3,4,5].

(Sila odporúčania B; úroveň dôkazu 2b) t

Poznámka: Rozdielne diagnostické kritériá pre akútnu cystitídu a akútnu pyelonefritídu sú uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1 - Diferenciálne diagnostické kritériá pre akútnu cystitídu a akútnu pyelonefritídu

Antibiotiká pri liečbe a prevencii infekcií močových ciest u detí

Infekcia močových ciest (UTI) je rast mikroorganizmov v rôznych častiach obličiek a močových ciest (MP), ktoré môžu spôsobiť zápalový proces, lokalizovaný podľa ochorenia (pyelonefritída, cystitída, uretritída atď.). UTI deti

Infekcia močových ciest (UTI) je rast mikroorganizmov v rôznych častiach obličiek a močových ciest (MP), ktoré môžu spôsobiť zápalový proces, lokalizovaný podľa ochorenia (pyelonefritída, cystitída, uretritída atď.).

UTI deti sa vyskytujú v Rusku s frekvenciou približne 1000 prípadov na 100 000 obyvateľov. Pomerne často, UTI majú tendenciu mať chronický, recidivujúci priebeh. Je to spôsobené vlastnosťou štruktúry, krvného obehu, inervácie MP a vekom podmienenej dysfunkcie imunitného systému rastúceho tela dieťaťa. V tejto súvislosti je zvyčajné označiť niekoľko faktorov, ktoré prispievajú k rozvoju UTI:

  • porušenie urodynamiky;
  • neurogénna dysfunkcia močového mechúra;
  • závažnosť patogénnych vlastností mikroorganizmov (adhézia, uvoľňovanie ureázy);
  • vlastnosti imunitnej reakcie pacienta (redukcia bunkami sprostredkovanej imunity, nedostatočná produkcia protilátok proti patogénu, produkcia autoprotilátok);
  • funkčné a organické poruchy distálneho hrubého čreva (zápcha, nerovnováha črevnej mikroflóry).

V detstve sa UTI v 80% prípadov vyvíja na pozadí vrodených anomálií horného a dolného MP, v ktorých dochádza k porušeniu urodynamiky. V takýchto prípadoch hovorte o komplikovaných UTI. Keď nie je definovaná nekomplikovaná forma anatomických porúch a porúch urodynamiky.

Spomedzi najčastejších malformácií močového traktu sa objavuje vezikoureterálny reflux v 30–40% prípadov. Megaureter, neurogénna dysfunkcia močového mechúra je na druhom mieste. Pri hydronefróze sa infekcia obličiek vyskytuje menej často.

Diagnóza UTI je založená na mnohých princípoch. Treba mať na pamäti, že príznaky UTI závisia od veku dieťaťa. Napríklad novorodenci nemajú špecifické príznaky UTI a infekcia je zriedkavo generalizovaná.

Pre malé deti sú charakteristické príznaky ako letargia, úzkosť, príležitostné zvýšenie teploty, anorexia, vracanie a žltačka.

Pre staršie deti sú charakteristické horúčkou, bolesťou chrbta, bruchom a dyzurickými javmi.

Zoznam otázok v zbierke anamnéz obsahuje tieto položky:

  • dedičnosť;
  • sťažnosti počas močenia (zvýšená bolesť, bolesť);
  • predchádzajúce epizódy infekcie;
  • nevysvetliteľný nárast teploty;
  • prítomnosť smädu;
  • množstvo vylúčeného moču;
  • Podrobnosti: namáhanie pri močení, priemer a diskontinuita, urgentnosť, rytmus močenia, inkontinencia moču počas dňa, nočná enuréza, frekvencia čriev.

Lekár by sa mal vždy snažiť presnejšie určiť lokalizáciu možného zdroja infekcie: závisí od neho typ liečby a prognóza ochorenia. Na objasnenie tém lézií močových ciest je potrebné poznať klinické príznaky infekcií infekcií dolných a horných močových ciest. Počas infekcie horných močových ciest je signifikantná pyelonefritída, ktorá predstavuje až 60% všetkých prípadov hospitalizácie detí v nemocnici (tabuľka).

Základom diagnózy UTI sú však údaje z testov moču, v ktorých sú primárne dôležité mikrobiologické metódy. Základom diagnózy je izolácia mikroorganizmu v kultúre moču. Existuje niekoľko spôsobov, ako zbierať moč:

  • oplotenie od strednej časti prúdu;
  • odber moču v pisoári (10% zdravých detí do 50 000 CFU / ml, 100 000 CFU / ml, analýza sa musí zopakovať);
  • katetrizácia cez uretru;
  • suprapubická aspirácia (nepoužíva sa v Rusku).

Bežnou nepriamou metódou na hodnotenie bakteriúrie je analýza dusitanov (dusičnany, normálne prítomné v moči, v prítomnosti baktérií, ktoré sa premieňajú na dusitany). Diagnostická hodnota tejto metódy dosahuje 99%, ale u malých detí v dôsledku krátkeho pobytu moču v močovom mechúre sa významne znižuje a dosahuje 30-50%. Je potrebné pripomenúť, že malí chlapci môžu mať falošne pozitívny výsledok v dôsledku akumulácie dusitanov v predkožnom vaku.

Vo väčšine prípadov je UTI spôsobená jedným typom mikroorganizmu. Stanovenie niekoľkých typov baktérií vo vzorkách sa najčastejšie vysvetľuje porušením techniky zberu a transportu materiálu.

V chronickom priebehu UTI je v niektorých prípadoch možné identifikovať mikrobiálne asociácie.

Ďalšie metódy vyšetrenia moču zahŕňajú zber všeobecnej analýzy moču, Nechiporenko a Addis - Kakovského vzorky. Leukocytúria je pozorovaná vo všetkých prípadoch UTI, ale je potrebné pripomenúť, že to môže byť napríklad vulvitída. Hrubá hematúria sa vyskytuje u 20 - 25% detí s cystitídou. Ak sú prítomné príznaky infekcie, proteinúria potvrdzuje diagnózu pyelonefritídy.

Inštrumentálne vyšetrenia sa vykonávajú pre deti počas procesu remisie. Ich cieľom je objasniť lokalizáciu infekcie, príčinu a rozsah poškodenia obličiek. Vyšetrovanie detí s UTI dnes zahŕňa:

  • ultrazvukové skenovanie;
  • vaginálnu cystografiu;
  • cystoskopia;
  • vylučovacia urografia (obštrukcia u dievčat - 2%, u chlapcov - 10%);
  • rádioizotopová renografia;
  • nefroscintigrafia s DMSA (jazva sa tvorí v priebehu 1–2 rokov);
  • urodynamických štúdií.

Prístrojové a rádiologické vyšetrenia by sa mali vykonávať podľa týchto indikácií: t

  • pyelonefritída;
  • bakteriúria mladšia ako 1 rok;
  • zvýšený krvný tlak;
  • hmatateľná abdominálna hmotnosť;
  • abnormality chrbtice;
  • znížená funkcia koncentrácie moču;
  • asymptomatická bakteriúria;
  • recidívy cystitídy u chlapcov.

Bakteriálna etiológia IC v prípade urologických ochorení má charakteristické znaky v závislosti od závažnosti procesu, frekvencie komplikovaných foriem, veku pacienta a stavu jeho imunitného stavu, podmienok vzniku infekcie (ambulantných alebo hospitalizovaných).

Výsledky výskumu (údaje z NCHS RAMS, 2005) ukazujú, že ambulantní pacienti s UTI v 50% prípadov sú E. coli, v 10% - Proteus spp., V 13% - Klebsiella spp., V 3% - Enterobacter spp., v 2% - Morganella morg. a s frekvenciou 11% - Enterococcus fac. (Obrázok). Iné mikroorganizmy, ktoré tvorili 7% exkrécie a vyskytli sa s frekvenciou nižšou ako 1% boli nasledovné: S. epidermidis - 0,8%, S. pneumoniae - 0,6%, Acinetobacter spp. - 0,6%, Citrobacter spp. - 0,3%, S. pyogenes - 0,3%, Serratia spp. - 0,3%.

V štruktúre nozokomiálnych infekcií zaujímajú UTI druhé miesto po infekciách dýchacích ciest. Je potrebné poznamenať, že u 5% detí v urologickej nemocnici sa vyvinú infekčné komplikácie v dôsledku chirurgického alebo diagnostického zásahu.

U pacientov sa etiologický význam Escherichia coli významne znižuje (až o 29%) v dôsledku zvýšenia a / alebo adherencie takýchto „problémových“ patogénov, ako je Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), koaguláza-negatívne stafylokoky (2,6%), nefermentatívne gramnegatívne baktérie (Acinetobacter spp. - 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia - 1,2%) a iné Citlivosť týchto patogénov na antibakteriálne lieky je často nepredvídateľná, pretože závisí od z mnohých faktorov, vrátane charakteristík nozokomiálnych kmeňov cirkulujúcich v tejto nemocnici.

Niet pochýb o tom, že hlavnými úlohami pri liečbe pacientov s UTI sú eliminácia alebo redukcia zápalového procesu v obličkovom tkanive a MP a úspech liečby je do značnej miery determinovaný racionálnou antimikrobiálnou terapiou.

Prirodzene, pri výbere lieku sa urológ riadi predovšetkým informáciami o infekčnom agens a spektre antimikrobiálneho účinku lieku. Antibiotikum môže byť bezpečné, schopné vytvárať vysoké koncentrácie v parenchýme obličiek a moču, ale ak nie je v jeho spektre žiadna aktivita proti špecifickému patogénu, podávanie takéhoto lieku je bezvýznamné.

Globálnym problémom pri predpisovaní antibakteriálnych liekov je rast odolnosti mikroorganizmov voči nim. A najčastejšie sa vyvíja rezistencia v komunitných a nozokomiálnych pacientoch. Tieto mikroorganizmy, ktoré nie sú zahrnuté v antibakteriálnom spektre akéhokoľvek antibiotika, sa prirodzene považujú za rezistentné. Získaná rezistencia znamená, že mikroorganizmus, ktorý je pôvodne citlivý na špecifické antibiotikum, je rezistentný voči jeho účinku.

V praxi sa často mýlia s nadobudnutou rezistenciou, vzhľadom na to, že jej výskyt je nevyhnutný. Ale veda má fakty, ktoré tento názor vyvracajú. Klinickým významom týchto skutočností je, že antibiotiká, ktoré nespôsobujú rezistenciu, sa môžu použiť bez obáv z ich ďalšieho vývoja. Ak je však vývoj odporu potenciálne možný, potom sa zdá pomerne rýchlo. Ďalšia mylná predstava je, že rozvoj rezistencie je spojený s používaním antibiotík vo veľkých objemoch. Príklady najbežnejšie predpisovaného antibiotika ceftriaxónu na svete, ako aj cefoxitín a cefuroxim, podporujú myšlienku, že používanie antibiotík s nízkym potenciálom pre rozvoj rezistencie v akomkoľvek objeme nepovedie k jeho rastu v budúcnosti.

Mnohí ľudia sa domnievajú, že výskyt antibiotickej rezistencie je charakteristický pre niektoré triedy antibiotík (tento názor sa vzťahuje na cefalosporíny III. Generácie), ale nie na iné. Vývoj rezistencie však nie je spojený s triedou antibiotík, ale so špecifickým liečivom.

Ak má antibiotikum potenciál vyvinúť rezistenciu, príznaky rezistencie voči nemu sa objavujú už počas prvých 2 rokov používania alebo dokonca v štádiu klinických skúšok. Na tomto základe môžeme s istotou predpovedať problémy rezistencie: medzi aminoglykozidmi - to je gentamicín, medzi cefalosporínmi druhej generácie - cefamandolom, treťou generáciou - ceftazidímom, medzi fluorochinolónmi - trovofloxacínom, medzi karbapenémmi - imipenémom. Zavedenie imipenému do praxe bolo sprevádzané rýchlym rozvojom rezistencie kmeňov P. aeruginosa na tento proces, tento proces pokračuje teraz (výskyt meropenému nebol spojený s takýmto problémom a možno tvrdiť, že k nemu nedôjde v blízkej budúcnosti). Medzi glykopeptidy patrí vankomycín.

Ako už bolo uvedené, infekčné komplikácie sa vyvíjajú u 5% pacientov. Preto závažnosť stavu a zvýšenie podmienok zotavenia, zostať na posteli, zvýšiť náklady na liečbu. V štruktúre nozokomiálnych infekcií zaujímajú UTI prvé miesto na druhom mieste - chirurgické (infekcie kože a mäkkých tkanív rán, abdominálne).

Zložitosť liečby nozokomiálnych infekcií v dôsledku závažnosti pacienta. Často existuje asociácia patogénov (dvoch alebo viacerých, s infekciou spojenou s ranou alebo katétrom). Veľmi dôležitý je aj nárast v posledných rokoch, odolnosť mikroorganizmov voči tradičným antibakteriálnym liečivám (na penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy) používané pri infekcii genitourinárneho systému.

Citlivosť nemocničných kmeňov Enterobacter spp. na Amoxiclav (amoxicilín + kyselina klavulanová) je 40%, na cefuroxím - 30%, na gentamycín - 50%, citlivosť S. aureus na oxacilín je 67%, na linomycín - 56%, na ciprofloxacín - 50%, na gentamycín - 50 %. Citlivosť kmeňov P. aeruginosa na ceftazidím v rôznych kompartmentoch nepresahuje 80%, na gentamycín - 50%.

Existujú dva potenciálne prístupy k prekonaniu rezistencie na antibiotiká. Prvou je prevencia rezistencie, napríklad obmedzením používania antibiotík s vysokým potenciálom pre jej rozvoj; rovnako dôležité sú účinné programy epidemiologickej kontroly na prevenciu šírenia nemocničných infekcií spôsobených vysoko rezistentnými mikroorganizmami v nemocnici (monitorovanie pacientov). Druhým prístupom je odstránenie alebo náprava existujúcich problémov. Napríklad, ak sú na jednotke intenzívnej starostlivosti (alebo v nemocnici všeobecne) rezistentné kmene P. aeruginosa alebo Enterobacter spp. Sú časté, potom úplná náhrada foriem antibiotík s vysokým potenciálom pre rozvoj rezistencie na antibiotiká „čistiace prostriedky“ (amikacín namiesto gentamycínu, meropeném namiesto imipenému a atď.) eliminujú alebo minimalizujú antibiotickú rezistenciu gramnegatívnych aeróbnych mikroorganizmov.

Pri liečbe UTI sa dnes používajú: inhibičné penicilíny, cefalosporíny, aminoglykozidy, karbapenémy, fluorochinolóny (obmedzené v pediatrii), uro antiseptiká (deriváty nitrofuránu - Furagin).

Pozrime sa na antibakteriálne lieky pri liečbe UTI podrobnejšie.

Odporúčané lieky na infekcie dolných močových ciest.

  1. Inhibítorom chránené aminopenicilíny: amoxicilín + kyselina klavulanová (Amoxiclav, Augmentin, Flemoklav Solyutab), ampicilín + sulbaktám (Sulbacin, Unazin).
  2. II. Generácie cefalosporínov: cefuroxím, cefaclor.
  3. Fosfomycin.
  4. Deriváty nitrofuránu: furazolidón, furaltadón (furazolin), nitrofurál (furatsilín).

Pri infekciách horných močových ciest.

  1. Inhibítorom chránené aminopenicilíny: amoxicilín + kyselina klavulanová, ampicilín + sulbaktám.
  2. II. Generácie cefalosporínov: cefuroxím, cefamandol.
  3. III. Generácie cefalosporínov: cefotaxím, ceftazidím, ceftriaxón.
  4. IV generácie cefalosporínov: cefepime.
  5. Aminoglykozidy: netilmicín, amikacín.
  6. Karbapenémy: imipeném, meropeném.

Pri infekcii v nemocnici.

  1. Generácie cefalosporínov III a IV - ceftazidím, cefoperazón, cefepím.
  2. Ureidopenitsilín: piperacilín.
  3. Fluorochinolóny: podľa indikácií.
  4. Aminoglykozidy: amikacín.
  5. Karbapenémy: imipeném, meropeném.

Na perioperačnú antibakteriálnu profylaxiu.

  1. Inhibítorom chránené aminopenicilíny: amoxicilín + kyselina klavulanová, tikarcilín / klavulanát.
  2. Generácie cefalosporínov II a III: cefuroxím, cefotaxím, ceftriaxónom, ceftazidímom, cefoperazónom.

Pre antibakteriálnu profylaxiu s invazívnymi postupmi: inhibítory aminopenicilínov - amoxicilínu + kyseliny klavulanovej.

Predpokladá sa, že antibiotická liečba ambulantných pacientov s UTI sa môže vykonávať empiricky na základe citlivosti hlavných uropatogénov cirkulujúcich v určitej oblasti počas daného obdobia na antibiotiká a klinického stavu pacienta.

Strategickým princípom antibiotickej liečby v ambulantnom prostredí je princíp minimálnej dostatočnosti. Lieky prvej línie sú:

  • inhibítorom chránených aminopenicilínov: amoxicilín + kyselina klavulanová (Amoxiclav);
  • cefalosporíny: perorálne cefalosporíny II a III generácie;
  • nitrofuránové deriváty: nitrofurantoín (Furadonín), furazidín (Furagin).

Je chybné používať ampicilín a ko-trimoxazol na ambulantnom základe, kvôli zvýšenej rezistencii voči E. coli. Použitie cefalosporínov prvej generácie (cefalexín, cephradín, cefazolin) je neodôvodnené. Deriváty nitrofuránového radu (Furagin) nevytvárajú terapeutické koncentrácie v obličkovom parenchýme, takže sú predpísané len pre cystitídu. Aby sa znížil rast rezistencie mikroorganizmov, je potrebné ostro obmedziť použitie cefalosporínov tretej generácie a úplne vylúčiť podávanie aminoglykozidov v ambulantnej praxi.

Analýza rezistencie kmeňov patogénov komplikovaných uroinfekcií ukazuje, že aktivita liekov zo skupiny polosyntetických penicilínov a chránených penicilínov môže byť v porovnaní s E. coli a proteusom pomerne vysoká, ale vo vzťahu k enterobaktériám a Pseudomonas bacilli ich aktivita je až 42 a 39%. Preto lieky tejto skupiny nemôžu byť liekmi empirickej liečby závažných hnisavých zápalových procesov močových orgánov.

Aktivita generácií cefalosporínov I a II s ohľadom na enterobacter a Proteus sa tiež ukazuje ako veľmi nízka a pohybuje sa medzi 15 - 24%, s ohľadom na Escherichia coli - mierne vyššia, ale neprekračuje aktivitu polosyntetických penicilínov.

Aktivita generácií cefalosporínov III a IV je významne vyššia ako aktivita generácií penicilínov a cefalosporínov I a II. Najvyššia aktivita bola pozorovaná vo vzťahu k E. coli - od 67 (cefoperazón) do 91% (cefepime). Vo vzťahu k enterobaktéru je aktivita v rozsahu od 51 (ceftriaxón) do 70% (cefepime) a vysoká aktivita prípravkov tejto skupiny je zaznamenaná vo vzťahu k proteínom (65 - 69%). V súvislosti s Pseudomonas aeruginosa je aktivita tejto skupiny liekov nízka (15% v ceftriaxone, 62% v cefepime). Spektrum antibakteriálnej aktivity ceftazidímu je najvyššie vo vzťahu ku všetkým relevantným gram-negatívnym patogénom komplikovaných infekcií (od 80 do 99%). Aktivita karbapenémov zostáva vysoká, od 84 do 100% (pre imipeném).

Aktivita aminoglykozidov je o niečo nižšia, najmä pokiaľ ide o enterokoky, ale s ohľadom na enterobaktérie a protea má amikacín vysokú aktivitu.

Z tohto dôvodu by mala byť antibiotická liečba UTI u urologických pacientov v nemocnici založená na mikrobiologickej diagnostike infekčného patogénu u každého pacienta a jeho citlivosti na antibakteriálne lieky. Počiatočná empirická antimikrobiálna terapia urologických pacientov sa môže podávať len dovtedy, kým sa nedosiahnu výsledky bakteriologického vyšetrenia, po ktorom sa musí zmeniť podľa citlivosti vybraného mikroorganizmu na antibiotikum.

Pri aplikácii antibiotickej liečby v nemocnici by sa mal dodržiavať iný princíp - od jednoduchých až po silné (minimálne použitie, maximálna intenzita). Rozsah použitých antibakteriálnych skupín sa tu výrazne rozširuje:

  • inhibítorom chránených aminopenicilínov;
  • generácie cefalosporínov III a IV;
  • aminoglykozidy;
  • karbapenémy;
  • fluorochinolóny (v závažných prípadoch av prítomnosti mikrobiologického potvrdenia citlivosti na tieto lieky).

Perioperačná profylaxia antibiotikami (pre-, intra- a pooperačne) je dôležitá pri práci pediatrického urológa. Samozrejme by sa nemal zanedbávať vplyv iných faktorov, ktoré znižujú pravdepodobnosť infekcie (skrátenie pobytov v nemocniciach, kvalita spracovateľských nástrojov, katétre, používanie uzavretých systémov na odvodňovanie moču, školenie personálu).

Základný výskum ukazuje, že pooperačné komplikácie bránia vzniku vysokej koncentrácie antimikrobiálneho liečiva v sére (av tkanivách) na začiatku operácie. V klinickej praxi je optimálny čas na profylaxiu antibiotikami 30 - 60 minút pred začiatkom operácie (na základe intravenózneho podávania antibiotika), teda na začiatku anestetických postupov. Výrazné zvýšenie výskytu pooperačných infekcií sa zaznamenalo, ak profylaktická dávka antibiotika bola predpísaná do 1 hodiny pred operáciou. Akýkoľvek antibakteriálny liek podávaný po uzavretí chirurgickej rany neovplyvní pravdepodobnosť komplikácií.

Jediná injekcia adekvátneho antibakteriálneho liečiva na profylaxiu teda nie je menej účinná ako viacnásobná. Len pri dlhodobom chirurgickom zákroku (viac ako 3 hodiny) sa vyžaduje ďalšia dávka. Antibiotická profylaxia nemôže trvať dlhšie ako 24 hodín, ako je to v tomto prípade, použitie antibiotík sa už považuje za terapiu a nie za prevenciu.

Ideálne antibiotikum, vrátane perioperačnej profylaxie, by malo byť vysoko účinné, dobre tolerované pacientmi a malo nízku toxicitu. Jeho antibakteriálne spektrum by malo zahŕňať pravdepodobnú mikroflóru. U pacientov, ktorí sú v nemocnici dlhodobo pred operáciou, je potrebné brať do úvahy spektrum nozokomiálnych mikroorganizmov, berúc do úvahy ich citlivosť na antibiotiká.

Na profylaxiu antibiotík pri urologických operáciách je žiaduce používať lieky, ktoré vytvárajú vysokú koncentráciu v moči. Mnohé antibiotiká spĺňajú tieto požiadavky a môžu sa použiť napríklad cefalosporíny druhej generácie a inhibičné penicilíny. Aminoglykozidy by mali byť vyhradené pre pacientov, ktorí sú ohrození alebo sú alergickí na b-laktámy. Generácie cefalosporínov III a IV, aminopenicilíny chránené proti inhibítorom a karbapenémy by sa mali používať v ojedinelých prípadoch, keď je miesto operácie kontaminované multirezistentnými nozokomiálnymi mikroorganizmami. Napriek tomu je žiaduce, aby menovanie týchto liekov bolo obmedzené na liečbu infekcií s ťažkým klinickým priebehom.

Existujú všeobecné zásady antibiotickej liečby UTI u detí, ktoré zahŕňajú nasledujúce pravidlá.

V prípade febrilnej UTI by liečba mala začať širokospektrálnym parenterálnym antibiotikom (inhibítormi chránené penicilíny, cefalosporíny II., III. Generácie, aminoglykozidy).

Je potrebné zvážiť citlivosť mikroflóry moču.

Trvanie liečby pyelonefritídy je 14 dní, cystitída - 7 dní.

U detí s vezikoureterálnym refluxom je potrebné predĺžiť antimikrobiálnu profylaxiu.

Pri asymptomatickej bakteriúrii nie je indikovaná antibiotická liečba.

Pojem „racionálna liečba antibiotikami“ by mal zahŕňať nielen správny výber lieku, ale aj výber jeho zavedenia. Je potrebné usilovať sa o šetrenie a zároveň o najúčinnejšie metódy predpisovania antibakteriálnych liekov. Pri použití krokovej terapie, ktorá spočíva v zmene parenterálneho užívania antibiotika na perorálne po normalizácii teploty, by si lekár mal zapamätať nasledovné.

  • Perorálna cesta je vhodnejšia pre cystitídu a akútnu pyelonefritídu u starších detí v neprítomnosti intoxikácie.
  • Parenterálna cesta sa odporúča pre akútnu pyelonefritídu s intoxikáciou, v detstve.

Nižšie sú uvedené antibakteriálne liečivá v závislosti od spôsobu podávania.

Prípravky na orálnu liečbu UTI.

  1. Penicilíny: amoxicilín + kyselina klavulanová.
  2. cefalosporíny:

• II generácia: cefuroxím;

• III generácia: cefixím, ceftibuten, cefpodoxím.

Prípravky na parenterálnu liečbu UTI.

  1. Penicilíny: ampicilín / sulbaktám, amoxicilín + kyselina klavulanová.
  2. cefalosporíny:

• II generácia: cefuroxím (Cefurabol).

• III generácia: cefotaxím, ceftriaxón, ceftazidím.

• IV generácia: cefepime (Maxipim).

Napriek prítomnosti moderných antibiotík a chemoterapeutických liečiv, ktoré sa môžu rýchlo a účinne vysporiadať s infekciou a znížiť frekvenciu recidív dlhodobým predpisovaním liekov na nízke profylaktické dávky, liečba recidív UTI je stále pomerne náročná úloha. Je to spôsobené:

  • zvýšená odolnosť mikroorganizmov, najmä pri opakovanom podávaní;
  • vedľajšie účinky liekov;
  • schopnosť antibiotík indukovať imunosupresiu tela;
  • pokles v dôsledku dlhého priebehu užívania drog.

Ako je známe, až 30% dievčat má recidívu UTI do 1 roka, 50% - do 5 rokov. U chlapcov do 1 roka sa relapsy vyskytujú v 15–20%, staršom ako 1 rok - menej recidív.

Uvádzame indikácie na profylaxiu antibiotikami.

a) vezikureterálny reflux;

b) skorý vek; c) časté exacerbácie pyelonefritídy (tri alebo viac za rok) bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť vezikoureterálneho refluxu.

  • Relatívna: časté exacerbácie cystitídy.
  • Trvanie profylaxie antibiotikami sa najčastejšie stanovuje individuálne. Zrušenie liečiva sa uskutočňuje v neprítomnosti exacerbácií počas profylaxie, ale v prípade exacerbácie po zrušení sa vyžaduje nový priebeh.

    Nedávno sa na domácom trhu objavil nový liek, aby sa zabránilo opätovnému výskytu UTI. Tento prípravok je lyofilizovaný proteínový extrakt získaný frakcionáciou alkalického hydrolyzátu niektorých kmeňov E. coli a nazýva sa Uro-Vaks. Uskutočnené testy potvrdili jeho vysokú účinnosť s neprítomnosťou výrazných vedľajších účinkov, čo dáva nádej v jeho široké použitie.

    Dôležitým miestom pri liečbe pacientov s UTI je dispenzárne pozorovanie, ktoré pozostáva z nasledujúceho.

    • Monitorujte testy moču mesačne.
    • Funkčné testy na pyelonefritídu ročne (vzorka Zimnitsky), hladina kreatinínu.
    • Kultúra moču - podľa indikácií.
    • Pravidelne sa meria krvný tlak.
    • Keď vezikoureterálny reflux - cystografia a nefroscintigrafia 1 každé 1-2 roky.
    • Odstránenie ohnísk infekcie, prevencia zápchy, korekcia črevnej dysbiózy, pravidelné vyprázdňovanie močového mechúra.
    literatúra
    1. L. Strachunsky Infekcie močových ciest u ambulantných pacientov // Materiály medzinárodného sympózia. M., 1999. str. 29–32.
    2. Korovina N. A., Zakharova I. N., Strachunsky L. S. a kol., Praktické odporúčania týkajúce sa antibakteriálnej terapie infekcií močového systému komunitného pôvodu u detí // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy, 2002. T. 4. No.. 337-346.
    3. Lopatkin N. A., Derevyanko I. I. Program antibakteriálnej terapie akútnej cystitídy a pyelonefritídy u dospelých Infekcie a antimikrobiálna liečba. 1999. V. 1. č. 2. P. 57–58.
    4. Naber KG, Bergman B., biskup MK a iní Odporúčania Európskej urologickej asociácie na liečbu infekcií močových ciest a infekcií reprodukčného systému u mužov // Klinická mikrobiológia a antimikrobiálna chemoterapia. 2002, zväzok 4. č. 4. P. 347–63.
    5. Pereverzev A.S., Rossikhin V.V., Adamenko A.N. Klinická účinnosť nitrofuranov v urologickej praxi // Zdravie mužov. 2002. №3. 1–3.
    6. Goodman a Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics, Eds. J. C. Hardman, L.E. Limbird., 10. vyd., New York, Londýn, Madrid, 2001.

    S.N. Zorkin, MD, profesor
    NTZZD RAMS, Moskva